TCC para TOC - Tharso

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TCC para o Transtorno 
Obsessivo-Compulsivo 
Introdução 
• TOC – caracterizado pela presença de sintomas obsessivos e/ou 
compulsivos, que tomam tempo, causam prejuízo significativo e/ou 
sofrimento 
 
• Medo, ansiedade, culpa, depressão, evitações, indecisão, lentidão 
motora, pensamentos de conteúdo negativo ou catastrófico 
também costumam estar presentes 
 
• Sintomas OC são relativamente comuns na população em geral – 
sem prejuízo significativo (nível subclínico) 
 
• Considerado um transtorno grave, geralmente acomete os 
indivíduos de forma precoce e, se não tratado, tende a cronicidade 
Obsessões 
• Pensamentos, imagens ou impulsos repetitivos e persistentes 
 
• Intrusivos – invadem a mente contra a vontade do indivíduo; 
são difíceis de controlar ou de afastar 
 
• Indesejados – desagradáveis, causam desconforto, ansiedade 
ou medo e se referem a temas como perigo, ameaça ou 
desastre 
 
Obsessões 
• Provocam resistência – induzem o indivíduo a lutar contra, 
tentar afastar, ignorar, suprimir ou neutralizar 
– Tentam afastar o pensamento indesejado transformando-o em 
obsessão 
 
• Egodistônicos – seu conteúdo é indesejado e provoca 
desprazer, medo e angústia; pode ser estranho ao indivíduo, 
contrariando seus valores morais ou seus desejos 
 
• Afetam significativamente a vida do indivíduo, suas relações 
sociais e qualidade de vida 
 
 
Obsessões 
• São ativadas por situações triviais (como usar o banheiro, 
tocar em objetos como dinheiro), avaliadas como ameaça ou 
como possibilidade que ocorra alguma falha ou desastre 
 
• Induzem o indivíduo a fazer algo ou evitar contato, com 
objetivo de afastar a “ameaça”, reduzir o risco ou eliminar um 
desconforto (rituais e evitações) 
 
• Não são específicas do TOC – podem ser identificadas em 
outras psicopatologias (depressão, transtornos alimentares e 
do impulso) 
 
 
Compulsões 
• Compulsões, rituais ou rituais compulsivos 
 
• Comportamentos repetitivos (como organizar, verificar, 
limpar, armazenar) ou atos mentais (como rezar, contar) que a 
pessoa se sente compelida a fazer em resposta a obsessões 
ou em virtude de regras que devem ser seguidas rigidamente 
 
• Objetivo – afastar ameaças, reduzir riscos, aliviar um 
desconforto físico; neutralizar, remover, prevenir ou 
enfraquecer uma obsessão ou o sofrimento associado 
 
Compulsões 
• Atos voluntários, estereotipados; condutas claramente 
excessivas, as quais a pessoa dificilmente consegue resistir 
 
• São precedidos por um senso interno de pressão para agir, 
decorrente de uma distorção cognitiva, desconforto físico ou 
de um fenômeno sensorial 
 
• Aprendidos e mantidos por reforço negativo – alívio obtido 
com a realização das compulsões 
 
Compulsões 
• Fortalecem as crenças subjacentes (intermediárias) – “de fato 
havia uma ameaça, que foi afastada pela execução do ritual” 
 
• Importante – apesar do alívio imediato, não são conduta 
executadas por prazer 
 
 
 
• TOC deixou o grupo dos transtornos de ansiedade, passando a 
constituir uma nova categoria 
 
 
 
Dimensões do TOC 
• Transtorno heterogêneo – difere significativamente no seu 
modo de apresentação 
 
• Estudos psicométricos – identificaram 5 dimensões do TOC 
– Contaminação/limpeza 
– Dúvidas e verificações 
– Pensamentos repugnantes (agressivos/sexuais/blasfemos) 
– Simetria/ordem 
– Acumulação compulsiva (colecionismo) 
 
• ±25% não se encaixam nessas categorias, apresentando 
obsessões e compulsões diversas, denominada “miscelânea” 
 
Características do TOC 
• Comportamentos de Segurança (comportamentos evitativos ou 
evitação) 
 
– Relacionados a condutas voluntárias e repetitivas, com o mesmo 
objetivo das compulsões – impedir o contato direto ou imaginário com 
objetos, locais, situações, pensamentos/imagens percebidos como 
perigosos ou indesejáveis 
 
– Frequentemente, as evitações são as principais responsáveis pelo 
comprometimento ou incapacitação que o transtorno acarreta 
 
– Aumentam o grau das obsessões por tornar o indivíduo hipervigilante ao 
estímulo aversivo 
 
– Impedem o contato, enfrentamento e exposição aos medos obsessivos 
(evitar banheiros públicos, usar luvas, não utilizar roupas de determinada cor...) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Características do TOC 
• Neutralizações 
 
– Outras estratégias comportamentais ou cognitivas deliberadas, 
menos repetitivas, menos estruturadas e menos estereotipados 
 
– Utilizadas para remover, prevenir ou atenuar uma obsessão ou o 
desconforto associado 
 
– Constituem um conjunto mais amplo e flexível de condutas 
ocasionais, geralmente encobertas (distração, tentativas de 
autoconvencimento, anulação de pensamentos negativos com pensamentos 
positivos, justificar-se, ruminações, questionamentos...) 
Características do TOC 
• Hipervigilância 
 
– Evitação e hipervigilância – sintomas característicos da ansiedade 
e seus transtornos 
 
– Consequência do medo; objetiva aumentar a sensação de 
controle sobre os potenciais riscos e ameaças 
 
– Tende a apresentar um efeito rebote, ou seja, “quanto mais se 
tem preocupações, por exemplo, com sujeira, mais se vê sujeira” 
 
 
 
 
 
Características do TOC 
• Fusão Pensamento-Ação (FPA) 
 
• Crença de que pensar sobre algo aumenta as 
chances/probabilidade de que ele ocorra 
 
• Crença de que pensar sobre algo é o mesmo que executar o ato 
na realidade (moralidade) 
 
• Outras características presentes no TOC são a lentidão 
obsessiva e a indecisão, que interferem significativamente na 
rotina dos indivíduos 
Epidemiologia 
• Prevalência – até 2% da população 
 
• Brasil – ± 4 milhões de indivíduos com TOC 
 
• OMS (2008) – TOC está na lista das dez doenças que causam 
incapacidade social 
 
Epidemiologia 
• Na infância e depois dos 40 anos é raro o surgimento do TOC 
– É mais comum na adolescência ou no final da fase adulta 
 
• Em homens desenvolve-se mais precocemente (entre 13-15 
anos); entre as mulheres surge entre 20-24 anos 
 
• Os sintomas e características do TOC são universais – 
independentes de fatores geográficos, étnicos, culturais e 
econômicos 
 
 
Epidemiologia 
• Infância – mais comum entre meninos e tende a ser mais 
grave, geralmente associado a tiques/transtorno de Tourette 
ou TDAH 
 
• Adultos – ligeiramente mais frequente entre as mulheres 
 
• 90% das pessoas sem TOC têm os mesmos tipos de 
pensamentos e imagens (Leahy, 2011) 
 
 
Etiologia, Curso e Prognóstico 
• Pode surgir de forma gradual ou como uma resposta aguda a um 
evento de vida estressor 
 
• É um transtorno de início precoce e com tendência à cronicidade, 
com baixas taxas de remissão espontânea (apesar de apresentar 
oscilações dos sintomas) 
 
• Poucas pessoas buscam tratamento; essa procura geralmente 
ocorre com período de latência muito grande – até 7 anos 
 
• Insight mais pobre é vinculado a pior evolução no longo prazo 
 
Comorbidades 
• Até 70% dos sujeitos com TOC apresentam comorbidades 
 
• Mais comuns – transtornos de humor (depressão), outros 
transtornos de ansiedade, dependência química e transtornos do 
impulso 
– ±50% apresentam outro transtorno de ansiedade 
– ±40% depressão comórbida 
– Entre 28-63% síndrome de Tourette 
 
• Conduta suicida – fortemente associada ao TOC, principalmente nos 
casos de comorbidades e desesperança 
Psicodiagnóstico 
• Devem ser analisados múltiplos aspectos da vida do cliente 
como o 
1. Surgimento dos sintomas e o seu curso 
2. Histórico familiar de sintomas OC 
3. Existência de alguma doença médica 
4. Realização de tratamento medicamentoso pelo cliente 
5. Existência de obsessões e compulsões 
6. Fatores que podem desencadear ou diminuir os sintomas 
7. Tempo que o cliente perde em função dos SOC 
8. Grau de insight 
Psicodiagnóstico 
• Entrevista Clínica Estruturada para o DSM-IV (SCID) 
• Inventário Obsessivo-Compulsivo (OCI) – esua versão revisada (OCI-R) 
• Escala de Fusão Pensamento-Ação (FPA) 
• Questionário de Crenças Metacognitivas 
• Questionário de Crenças Obsessivas (OBQ) 
• Escala de Sintomas Obsessivos-Compulsivos de Yale-Brown (Y-BOCS) 
• Inventário Obsessivo-Compulsivo de Clark-Beck (CBOCI) 
• Inventário de Pádua (PI) 
• Inventário Obsessivo-Compulsivo de Vancouver (VOCI) 
Vulnerabilidade 
• Crenças estáveis sobre vulnerabilidade pessoal, 
imprevisibilidade, necessidade de controle, alto traço de 
afetividade negativa, autoavaliação ambivalente (incerteza 
sobre o próprio valor) 
 
• Crenças metacognitivas sobre a importância e controle do 
pensamento 
 
• Sensibilidade da autoestima nas esferas de moralidade ou de 
competência profissional 
Modelo Cognitivo do Transtorno 
Obsessivo-Compulsivo 
Modelo Cognitivo do TOC 
• Considera as obsessões como fenômeno primário no TOC e os 
demais sintomas (rituais, evitações, neutralizações, 
hipervigilância e indecisão) como respostas comportamentais 
que o sujeito executa para reduzir a ansiedade/desconforto 
 
• O perfil cognitivo do TOC é caracterizado por pensamentos 
contínuos relativos à segurança e ações recorrentes para 
prevenir-se de ameaças 
 
 
 
 
 
 
Modelo Cognitivo do TOC 
Crenças Relacionadas ao TOC 
Modelo Cognitivo do TOC 
(Cordioli & cols., 2014) 
Livro de Regras do TOC 
(Leahy, 2011) 
1. Trate seus pensamentos e sentimentos como singularmente estranhos 
2. Monitore seus pensamentos e sentimentos – certifique-se de que você dá conta de todos eles 
3. Examine o conteúdo de suas obsessões intrusivas 
4. Avalie seus pensamentos como sendo bizarros, maus, loucos ou perigosos 
5. 
Presuma que seus pensamentos levarão à ação ou que seus pensamentos são a mesma coisa 
que a realidade 
6. Tente suprimir todos os pensamentos indesejados 
7. Suprima ou elimine esses pensamentos; caso não consiga, é um mau sinal 
8. Presuma que seu retorno a esses pensamentos indica que você perdeu todo o controle 
9. Continue tentando neutralizar 
10. Mantenha a neutralização até você sentir uma sensação de completude ou finalização 
11. 
Reforce sua crença compulsiva antes de precisar ritualizar ou se livrar de pensamentos 
perigosos 
12. Evite quaisquer situações que acionem suas obsessões 
Tratamento 
• Baixos resultados estão associados a 
– Baixa motivação 
– Expectativas negativas em relação ao sucesso do tratamento 
– Presença de comorbidades 
– Ausência de insight da natureza excessiva e/ou irracional dos sintomas 
 
• TCC diminui os sintomas do TOC em 70%-90% dos clientes 
 
• Geralmente a intervenção é de curto prazo (±15 sessões) 
 
 
Terapêutica para TOC 
• Psicoeducação 
• Diferenciação entre estimativas e obsessões 
• Reestruturação cognitiva 
• Explicação alternativa 
• Prevenção de resposta 
• Experimentação comportamental 
• Modificação de crenças centrais 
• Prevenção de recaída 
Psicoeducação 
• O que é o TOC? O que são obsessões, compulsões, compulsões 
mentais e comportamentos associados? 
 
• As causas, o curso, os prejuízos associados, tratamento, prognóstico 
 
• Familiarização com o modelo cognitivo-comportamental 
 
• Como a TCC pode provocar a redução dos sintomas? 
 
• O fenômeno da habituação da ansiedade (EPR) e a correção de 
crenças distorcidas 
 
• É importante que familiares sejam psicoeducados sobre o 
transtorno e o tratamento 
Técnica: Exposição e Prevenção de Resposta 
(EPR) 
• Baseada no fenômeno da habituação 
 
• Objetiva interromper com o circulo vicioso (obsessão – compulsão – 
baixa de ansiedade) 
 
• Utiliza-se a exposição prolongada a estímulos ou situações que 
desencadeiam os sintomas obsessivos e a prevenção dos rituais 
 
• É elaborada uma lista de sintomas (checklist), graduados entre 0-4 
 
• Para isso, é de extrema importância o paciente compreender bem 
os conceitos de obsessões e compulsões 
Técnica: Exposição e Prevenção de Resposta 
(EPR) 
• Criar 3 listas separadas dos sintomas 
1. Sintomas com graus de ansiedade 1 e 2 (leve) 
2. Sintomas com graus de ansiedade 3 (moderada) 
3. Sintomas com graus de ansiedade 4 (grave ou muito grave) 
 
Técnica: Exposição e Prevenção de Resposta 
(EPR) 
• Planejar as primeiras tarefas concentrando-se nos rituais e 
evitações 
 
• Começar pelos exercícios mais fáceis (lista de sintomas 1 e 2) 
 
• Escolher com o paciente o mínimo de 4 tarefas de EPR por semana 
 
• Incentivar o paciente a praticar os exercícios até a aflição diminuir 
ou pelo maior tempo possível 
 
• Alertar o paciente sobre as manobras disfarçadas de neutralização 
(rituais mentais ou encobertos) 
 
Técnica: Exposição e Prevenção de Resposta 
(EPR) 
• Revisar com o paciente situações gatilho para auxiliá-lo desenvolver 
estratégias de enfrentamento, programando os exercícios com 
antecedência 
 
• As tarefas devem ter objetivos específicos e claros 
– Não lavar as mãos ao chegar em casa da rua 
– Verificar a porta apenas uma vez antes de dormir 
– Demorar no máximo 10 minutos no banheiro 
– Sentar diariamente durante 30 minutos na roupa de cama 
 
 
Modelação 
• O terapeuta realiza a demonstração dos exercícios de EPR 
 
• Observar pessoas realizando tarefas de risco ajuda a diminuir 
a ansiedade 
 
• O terapeuta pode ter no consultório uma caixa de objetos 
“sujos” e “contaminados” 
 
• Os exercícios servem para ilustrar o fenômeno de habituação 
Reestruturação cognitiva 
• Avaliação exagerada do risco 
– Pergunte ao paciente qual a probabilidade necessária para contrair 
uma doença infecciosa tocando na maçaneta de um banheiro público 
– Calcule os riscos ou as probabilidades de cada um dos eventos 
– Compare os resultados 
 
 
Reestruturação cognitiva 
• Balança Decisória (vantagens e desvantagens) 
 
• Continuum Cognitivo 
 
• Descatastrofização 
 
• Duplo-Padrão 
 
• Consulta a especialistas 
 
• Reatribuição de Responsabilidades (torta/pizza) 
Colecionismo 
• Características 
– Dificuldade de descartar objetos 
– Movido pelo medo de perder coisas importantes 
– “Necessidades” futuras 
– Apego emocional 
 
• O sentimento do colecionista ao se deparar com a 
necessidade de colocar as coisas fora é de luto, raiva e, 
algumas vezes, ansiedade 
 
Colecionismo 
1. Pedir que o paciente estabeleça uma meta realista 
 
2. Fazer a avaliação do problema de armazenamento 
– Que coisas você guarda? 
– Quais são as razões para guardar estes objetos? 
– Quanto o seu problema afeta sua relação com a sua família? 
 
3. Prevenção de rituais de verificação e contagem: abster-se de 
verificar, contar ou certificar-se que nada foi extraviado 
 
Colecionismo 
4. Estabelecer limites para novas aquisições; não adquirir 
nenhum item novo enquanto não chegar aos objetivos 
 
5. Estabelecer plano de organização do quarto (casa) – revisar o 
quanto do espaço esta sendo utilizado, que porcentagem 
está desorganizada ou ocupa espaço demais com coisas não 
utilizadas 
 
6. Decidir por onde começar: listar o que deve ser descartado. 
Identificar objetos e papéis inúteis – Desconfie de tudo que 
guarda a muito tempo e nunca usa! 
Referências Bibliográficas 
• American Psychiatric Association – APA. (2014). DSM-5: Manual diagnóstico e 
estatístico de transtornos mentais. 5ª edição. Porto Alegre: Artmed. 
 
• Barlow, D. (2016). Manual clínico dos transtornos psicológicos. 5ª Edição. Porto Alegre: 
Artmed. 
 
• Clark, D. A. & Beck, A. T. (2012). Terapia Cognitiva para os Transtornos de Ansiedade. 
Porto Alegre: Artmed. 
 
• Cordioli, A. V. & cols. (2014). TOC: manual de terapia cognitivo-comportamental para o 
transtorno obsessivo-compulsivo. 2 ed. Porto Alegre: Artmed. 
 
• Hofmann, S. G. (2014). Introdução à Terapia Cognitivo-Comportamental 
Contemporânea. Porto Alegre: Artmed. 
 
• Rangé, B. & cols. (2011). Psicoterapias Cognitivo-Comportamentais: um diálogo com a 
psiquiatria. 2ª ed. Porto Alegre: Artmed.