Necrose Tubular Aguda - NTA / Definição, Etiologia, Fisiopatologia, Manejo, Diferenças com IRA pré-renal

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Necrose Tubular Aguda 
É uma nefropatia tubulointersticial. Logo, acomete aspectos histológicos e funcionais dos 
túbulos renais e interstício renal. 
 
Como diferenciar clinicamente uma glomerulopatia de uma nefropatia 
tubulointersticial? ​A nefropatia tubulointersticial é marcada por distúrbios da concentração 
urinária (como a hipostenúria) e do equilíbrio hidroeletrolítico e ácido-básico (hipocalemia, 
acidose metabólica hiperclorêmica) 
 
A Necrose Tubular Aguda 
● É a segunda causa mais comum de IRA em pacientes hospitalizados, e a primeira 
causa mais comum em pacientes críticos 
● Acomete principalmente o TCP e porção ascendente espessa da Alça de Henle (por 
serem áreas de maior taxa metabólica, sofrem primeiro com a depleção de ATP) 
 
A necrose de células epiteliais leva ao desprendimento delas, que “descamam” no lúmen 
tubular, causando plugs obstrutivos capazes de levar à IRA. 
 
Vale ressaltar que o epitélio tubular tem capacidade de regenerar-se. Sobreviventes da 
NTA, geralmente, recuperam a função renal dentro de 7 a 21 dias. Desde então, o paciente 
ainda apresenta poliúria, mas com redução paulatina das escórias nitrogenadas. 
 
Causas de NTA 
Choque 
PAM<80 mmHg por mais de 1 hora pode levar à NTA. O choque, por contar com 
hipoperfusão renal, causa insuficiência pré-renal. Se grave ou prolongada, pode evoluir para 
NTA. 
 
Ocorre, no choque, vasoconstrição reflexa que agrava o quadro renal. 
Vale ressaltar que o choque cardiogênico conta com menor frequência de NTA. Isso se 
deve à produção de Peptídeo Natriurético Atrial e ao declínio do tônus simpático sobre a 
vasculatura renal. 
 
Sepse e SIRS ​(Síndrome com os mesmos sintomas que a sepse; porém sem etiologia 
infecciosa) 
A Sepse e a SIRS levam à liberação de NO, que causa vasodilatação sistêmica. Entretanto, 
no endotélio renal, há hiperativação de leucócitos, sistema complemento e fatores de 
coagulação, o que contribuem para a vasoconstrição do endotélio renal - agravada pela 
produção de leucotrienos e tromboxano A2, bloqueando a liberação de prostaglandinas e 
óxido nítrico. 
 
Pós-Operatório 
Pode ocorrer por depleção volêmica pré ou pós operatória; ação de anestésicos; 
hemotransfusão maciça. Cirurgias cardíacas, correções de aneurisma de aorta abdominal e 
cirurgia hepatobiliar têm riscos aumentados de NTA. 
 
Cirurgias cardíacas muitas vezes contam com circulação extracorpórea, responsável pela 
lise de hemácias e ativação de leucócitos, plaquetas e complemento - podendo provocar, 
assim, injúria renal. 
 
A cirurgia de correção de aneurisma de aorta abdominal requer clampeamento da aorta, o 
que implica em parada temporária da vascularização renal. 
 
A bile é responsável por degradar microrganismos gram negativos intestinais. Na cirurgia 
hepatobiliar, em que a liberação da bile é suspensa, esses microrganismos podem provocar 
injúria, culminando em hipoxemia e lesão renal por endotoxinemia. 
 
Medicamentos 
Drogas que lesam diretamente o epitélio tubular 
 
Aminoglicosídeos: Atuam sobre o TCP. O prejuízo à reabsorção proximal de sódio 
aumenta o aporte deste eletrólito ao néfron distal. Como resultado, há maior excreção renal 
de de potássio, já que o K+ é secretado no néfron distal em troca do Na+ reabsorvido. 
 
O sódio não será devidamente reabsorvido no TCP (devido à ação dos aminoglicosídeos 
sobre esse segmento tubular). Logo, no TCD ocorrerá acúmulo de sódio, que será 
reabsorvido em grandes quantidades em troca de grandes quantidades de potássio (bomba 
Na+/K+ ATPase), por isso o paciente cursará com hipocalemia. 
 
 
Anfotericina B:​ Altera a porção ascendente espessa da alça de Henle, ocorrendo a perda 
urinária de magnésio (segmento tubular encarregado da reabsorção de Mg+). Doses 
superiores a 1g são relacionadas a hipocalemia e hipomagnesemia); 
 
Ifosfamida:​ Implicada na Sd. de Fanconi 
Metotrexato:​ Pode haver deposição tubular do fármaco 
Cisplatina: ​Lesão cursa com hipomagnesemia (Ramo ascendente da Alça de Henle) 
Aciclovir 
 
Drogas que causam vasoconstrição arteriolar e necrose isquêmica secundária 
 
Contraste Iodado: ​Levam à vasoconstrição renal. Devem ser utilizados com cautela, em 
especial em pacientes com DM, IC, Mieloma Múltiplo, Hipovolemia e IRC. 
 
Ciclosporina e Tacrolimo: ​Também podem causar vasoconstrição renal. 
 
Rabdomiólise 
A mioglobina tem ação tóxica sobre os túbulos renais, e a doença pode cursar com 
vasoconstrição arteriolar. 
 
Hemólise 
Hb livre, filtrada pelos glomérulos, tem toxicidade direta. NTA por hemólise é rara e 
geralmente provocada por reação transfusional hemolítica; Deficiência de G6PD e Malária. 
 
Envenenamento 
Etilenoglicol → Precipitação de cristais de oxalato de cálcio nos túbulos → IRA 
Peçonha de jararaca ou cascavel. 
 
A hidratação vigorosa sempre é útil no manejo da nefrotoxicidade! O fluido 
intratubular é um meio ​concentrado e ​acidificado​, que pode “solidificar” substâncias 
potencialmente nocivas ao túbulo ou agravar a toxicidade do elemento causador da 
NTA. Logo, a hidratação vigorosa pode ajudar a “lavar” esses elementos nocivos. 
 
Fisiopatologia da NTA 
 
● Menor reabsorção de NaCl no TCP → Fluido rico em sódio chega ao TCD → 
Feedback por meio da mácula densa entende que há muito cloreto de sódio por 
filtração “excessiva” → Vasoconstrição da arteríola aferente. 
 
● Plugs obstrutivos 
 
● Blackleak - Vazamento do conteúdo do lúmen tubular ao sangue, “levando” escórias 
nitrogenadas ao plasma. 
 
Quadro Clínico da NTA 
 
● Oligúria (em geral, ausente na NTA por insulto direto aos túbulos, como ação de 
aminoglicosídeos) 
● Aumento de escórias nitrogenadas 
● Pode ocorrer evolução para síndrome urêmica! (Diálise necessária) 
 
A NTA oligúrica pode ser confundida com IRA pré-renal. Uma das maneiras de 
diferenciá-las é por meio da administração de 1000 mL de cristaloide ao paciente. A 
IRA pré-renal responde à prova de volume, ao contrário da ​NTA​. 
 
Na IRA pré-renal, os rins estão ávidos para reabsorver sódio e água. Assim, a urina é 
pobre em sódio e pobre em água (BEM CONCENTRADA). Na ​NTA, ​a deficiência 
tubular faz com que a urina seja diluída (d<1,015) e rica em sódio! 
 
A fração excretora de sódio é >1% nos pacientes com NTA e <1% nos pacientes com 
IRA pré-renal. 
 
 
A fração excretora de ureia é superior a 50% na NTA e inferior a 35% nos pacientes 
com azotemia pré-renal. 
 
 
EAS na NTA: Cilindros epiteliais e granulosos pigmentares. Hematúria, piúria, cilindros 
hemáticos ou piocitários sugerem outra causa de lesão renal. 
 
Manejo da NTA 
● Não há tratamento específico. O mais importante é prevenir: 
● Manter euvolemia 
● Prestar atenção a sinais urêmicos (encefalopatia, pericardite, edema agudo de 
pulmão, HA grave, hipercalemia, Sd. metabólica) 
 
A ​furosemida tem função polêmica nesse caso, mas ainda é utilizada, mesmo sem estudos 
clínicos que comprovem sua eficácia. 
Por aumentar o débito urinário, deve ser iniciada após prova terapêutica com reposição 
volêmica, na dose de 0,4 a 0,6 mg/kg/h em infusão. A resposta à furosemida indica lesão 
renal mais branda. A furosemida pode transformar a IRA oligúrica em não oligúrica (“menos 
grave” do que a oligúrica) 
 
Evolução Natural da NTA 
1. Fase inicial (ainda reversível) 
2. Fase de manutenção (dano renal estabelecido, queda expressiva da TFG, até valor 
mínimo de 5 a 10 mL/min). Em geraldura de 7 a 21 dias, podendo se arrastar por 
até 1 ano 
3. Fase de recuperação (epitélio tubular começa a regenerar. Em geral, paciente cursa 
com poliúria, hipocalemia e estabilização do débito urinário) 
 
Fatores de Mau Prognóstico no Paciente com NTA 
● Sepse 
● Oligúria (diurese < 500mL em 24h) 
● Refratariedade à furosemida 
● Síndrome Nefrótica 
● Disfunção Orgânica Múltipla