Deformidades da coluna vertebral

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Ortopedia
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Temos 3 curvas na coluna vertebralDEFORMIDADES DA COLUNA VERTEBRAL
· Cifose (normal = 20-40°)
· Lordose (normal = 40-80°)
· Escoliose 		
A cifose e a lordose são curvas fisiológicas da coluna vertebral, desde que até certo grau. Já a escoliose é sempre anormal, não tendo um grau aceitável, apesar de algumas literaturas considerarem normal quando o desvio é até 10°.
A escoliose é uma deformidade tridimensional, visto que atinge os planos frontal, sagital e rotacional, e pode ser dividida em:
· Funcional causada por alterações em que a coluna sofre uma inclinação lateral, mas não há rotação dos corpos vertebrais, de modo que é uma escoliose de momento.
Um paciente com cálculo renal, por exemplo, para aliviar a dor, pode adotar uma posição antálgica.
· Estrutural necessário que existam vértebras com rotação.
A etiologia da escoliose estrutural pode ainda ser idiopática (hereditária), neuromuscular, congênita, traumática, neurofibromatose, distúrbios mesenquimais.
A idiopática corresponde a 80% dos casos, enquanto dos outros 20%, 10% são só de casos congênitos.
Escoliose idiopática
É a mais comum e é classificada de acordo com a idade do indivíduo no momento do diagnóstico.
· EI infantil – até 2 anos
· EI juvenil – de 3 até 9 anos
· EI adolescente – 10 anos até a maturidade esquelética
· Escoliose do adulto – amadurecimento ósseo do esqueleto
O importante da escoliose não é olhar para a radiografia e apenas identificar uma deformidade/curvatura anormal, mas saber se o paciente tem dor, qual a queixa principal do indivíduo. A maioria dos pacientes não sente dor por causa da escoliose e a literatura afirma que – para que isso seja possível – o grau da curva deve ser acima de 35/40°.
A idade do aparecimento da doença é muito importante, porque quanto mais cedo o paciente desenvolve a doença/tem o diagnóstico, mais reservado é o seu prognóstico, de modo que, se o paciente chega pra você com 15 anos, mas já passou por outros médicos e foi diagnosticado anteriormente com escoliose, por exemplo, aos 8 anos, essa escoliose é juvenil e não da adolescência.
Existem alguns pontos importantes de serem perguntados na anamnese, são eles:
· História médica familiar se há pessoas na família com escoliose e qual o grau de deformidade.
· Revisão de órgãos e sistemas principalmente cardiorrespiratório, porque a escoliose pode causar compressão a nível do tórax, pulmão e coração, causando repercussões nesse sistema.
· Atividades sociais deformidades muito acentuadas, além de afetar a autoestima, podem ser responsáveis pelo isolamento e solidão do indivíduo, havendo toda uma questão psicológica por trás disso. 
· Velocidade de crescimento a escoliose aumenta enquanto o paciente tem condições de crescer, depois que ele para de crescer, se houver progressão do quadro, estaremos diante de escolioses malignas.
· Sinais de puberdade sugerem que está próximo do fim do crescimento e assim o seu amadurecimento ósseo será responsável pelo fim da progressão da escoliose.
· Menarca nas meninas após 6 meses da menarca, a menina geralmente não cresce mais, de modo que assim a escoliose também não terá oportunidade de crescer.
*Escoliose maligna – progride independente de qualquer tratamento, a não ser o cirúrgico
EXAME FÍSICO
· Inspeção 
· Palpação
· Percussão
· Ausculta (do sistema cardiorrespiratório, por exemplo, para avaliar se há comprometimento)
EXAME NEUROLÓGICO é importante, mas em 99% dos casos a escoliose não causa quadro neurológico associado, porém o indivíduo pode ter, além da escoliose, outro quadro que causa esse distúrbio.
AVALIAÇÃO RADIOGRÁFICA por meio da radiografia, podemos identificar se é idiopática, congênita, neuromuscular ou se tem outra alteração de gênese.
TC e RM só se o paciente for passar por algum procedimento cirúrgico ou tiver alterações neurológicas
Como já vimos, é importante avaliar os sinais de puberdade e podemos fazer isso por meio do Índice de Risser e dos sinais de tanner.Classificação de Tanner
O índice de Risser é de extrema importância, porque influenciará no tratamento, no uso ou não de órteses (coletes). Diz respeito à linha que vai da espinha ilíaca anterossuperior até a espinha ilíaca posterossuperior e é reflexo do amadurecimento ósseo.
0 – não aparece nada
1 – 25%
	2 – 50% 
	3 – 75%
	4 – 100%
5 – ossificação completa
AVALIAÇÃO DA RADIOGRAFIA 
É por meio da avaliação radiográfica da coluna vertebral que conseguiremos determinar o grau da curvatura causado pela escoliose, que é chamado de ângulo de Cobb.
Esse ângulo será encontrado da seguinte maneira:
1. Pegaremos a base da vértebra inferior mais curvada e traçaremos uma perpendicular a ela;
2. Em seguida, faremos o mesmo só com que o ápice da vértebra superior mais curvada, traçando também sua perpendicular; 
3. O encontro dessas duas perpendiculares será o ângulo de Cobb.
A vértebra do ápice da curva inferior é a mesma da base da curva superior.
ÁPICE
ÂNGULO DE COBB
BASE
TRATAMENTO
Conservador: está indicado nos casos em que o grau é menor que 40°
Observação (exercícios físicos para fortalecimento) – escolioses até 20 graus
Até 20° a gente não usa nenhum tipo de órteses, de modo que o tratamento se resume a fisioterapia, musculação, exercícios físicos com alongamento e reforço muscular, visto que quem sustenta a estrutura óssea é o sistema muscular e não o contrário.
Órtese – curva entre 20 e 40 graus em um esqueleto imaturo na escoliose idiopática (de 6 até 12m de crescimento esquelético remanescente).
Só utilizamos órteses nas escolioses idiopáticas e, eventualmente, nas neuromusculares (no pós operatório). Não utilizamos órteses nas escolioses congênitas. 
NUNCA utilizamos gesso.
Cirúrgico – lembrar que, apesar da indicação, quem decide acerca da cirurgia são os pais/responsáveis da criança, mesmo que o grau de escoliose esteja acima de 40°
O tratamento cirúrgico não está indicado em casos de escoliose idiopática abaixo de 40°, desde que não seja progressiva na idade adulta, ou seja, se ela for < 40°, mas continuar crescendo, mesmo na idade adulta, poderemos indicar a cirurgia.
ÓRTESES
Temos 2 tipos de órtese: OCTLS (cervico-toraco-lombossacral ou milwaukee) e OTLS (toracolombossacral ou boston).Boston
Milwaukee
A utilização de órteses depende de 2 fatores:
· Escolioses entre 20 e 40 graus
· Índice de Risser ≤ 3 
Podemos utilizá-las em escolioses maiores que 40 graus quando, por exemplo, a cirurgia não é permitida pelos pais.
O COLETE NÃO CORRIGE ESCOLIOSE, ele tenta evitar a progressão dessa escoliose. NÃO existe nenhum tratamento clínico que reverta o quadro de escoliose. LEMBRAR DE SEMPRE associar a exercícios físicos, para dar toda a sustentação necessária para essa coluna.
Quando usar OCTLS e OTLS
· Quando o ápice da curva da escoliose estiver em T7 ou acima dela: utilizamos milwaukee. 
Só tira a órtese para tomar banho (20-23 horas/dia, inclusive o paciente dorme com o colete).
· Quando o ápice estiver abaixo de T7: utilizamos boston.
*Não existe aquela história de “Ah, tenho escoliose, não posso fazer atividade física!”, muito pelo contrário, esse paciente precisa de exercícios, para fortalecer a musculatura, que sustenta a coluna vertebral, ajudando também na não progressão do quadro. Portanto, não existe contraindicação a exercícios físicos, desde que sejam feitos com moderação. (Evitar ginástica olímpica profissional)
*NÃO ESQUECER de sempre buscar a dor em casos de escoliose, porque muito provavelmente ela não será proveniente da escoliose.
CONTRAINDICAÇÕES
· Curvas > 45 graus ou Índice de Risser >3.
· Retificação da coluna torácica: quando a curva da coluna torácica é menor que 20°, visto que temos uma cifose fisiológica nessa região (absoluta)
· Paciente maduro esqueleticamente (absoluta).
TRATAMENTO CIRÚRGICO – Escolioses idiopáticas
· Geralmente, a partir dos 10 anos de idade. 
· Dor lombar que não passa e a causa é a escoliose
Não decidir operar apenas pelo grau da curva de escoliose, considerar o diâmetro AP do tórax, retificação da coluna torácica e riscos cardiorrespiratórios.CLASSIFICAÇÃO DE KING E MOE
· Não é importante para o médico generalista, apenas para o ortopedista, que irá tratar a escoliose.
· Indicação de quanto devemos abordar cirurgicamente a coluna.
· Vai do nível I ao V
CIFOSE 
Normal entre 20 e 40 graus (do ápice da T3 até a base da T12 – vista de perfil)
· < 20 graus – retificação da coluna torácica
· > 40 graus – hipercifose
HIPERCIFOSE
· Dorsocurvoflexível: se fizer atividade física, a tendência é recuperar, voltar a cifose fisiológica;
· Doença de Scheuermann: alteração que ocorre na vértebra, no alinhamento dela, de modo que temos mais de 2 vértebras acunhadas (a parte posterior é mais alta). Geralmente atinge acima de T7.
* Acunhamento da vértebra é quando a vértebra perde altura na parte anterior e continua crescendo na parte posterior.
Tratamento
· Entre 40 e 60° de cifose + índice de risser até 3 = Colete de milwaukee (observamos de 3 em 3 meses, até o amadurecimento ósseo).
· Até 60 ° e índice de Risser 4 e 5 – não usamos o colete, fazemos exercício. 
· >60° - Tratamento cirúrgico.
O colete tenta estabilizar a cifose.