HAS, anti-hipertensivos, ICC, DM, hipoglicemiantes, dislipidemias, tratamento de dislipidemias, ECG normal, arritmias, IRC, tireoidopatias, ASA

Prévia do material em texto

CLASSIFICAÇÃO DE HAS
Normotensão
Considera-se normotensão quando as medidas de consultório são ≤ 120/80 mmHg e as medidas fora dele (MAPA ou MRPA) confirmam os valores considerados normais. Define-se HA controlada quando, sob tratamento anti-hipertensivo, o paciente permanece com a PA controlada tanto no consultório como fora dele.
PH
A PH caracteriza-se pela presença de PAS entre 121 e 139 e/ou PAD entre 81 e 89 mmHg. Os pré- hipertensos têm maior probabilidade de se tornarem hipertensos e maiores R de desenvolvimento de complicações CV quando comparados a indivíduos com PA normal, ≤ 120/80 mmHg, necessitando de acompanhamento periódico.
H
Considerando-se que os valores de PA obtidos por métodos distintos têm níveis de anormalidade diferentes, há que se considerar os valores de anormalidade definidos para cada um deles para o estabelecimento do diagnóstico. Quando utilizadas as medidas de consultório, o diagnóstico deverá ser sempre validado por medições repetidas, em condições ideais, em 2 ou + ocasiões, e confirmado por medições fora do consultório (MAPA ou MRPA), excetuando-se aqueles pacientes que já apresentem LOA detectada. HAS não controlada é definida quando, mesmo sob tratamento anti-hipertensivo, o paciente
permanece com a PA elevada tanto no consultório como
fora dele por algum dos 2 métodos (MAPA ou MRPA).
ANTI-HIPERTENSIVOS
Redução do V intravascular
Diuréticos
Embora os diuréticos tenham sido, há muito tempo, um dos pilares da terapia anti-hipertensiva, seu mecanismo de ação na HAS ainda não está totalmente elucidado. Os diuréticos diminuem o V intravascular ao aumentar a excreção R de Na+ e H2O. Entretanto, a depleção de V por si só provavelmente não explica por completo o efeito anti-hipertensivo dos diuréticos.
Tiazídicos
Constituem os fármacos natriuréticos + comumente prescritos para tratamento de HAS. Em virtude de suas características farmacocinéticas e farmacodinâmicas, são agentes especialmente úteis no tratamento da HAS C. Eles apresentam alta disponibilidade oral e ação de longa duração. O efeito anti-hipertensivo inicial parece mediado pela diminuição do V intravascular. Logo, os tiazídicos mostram-se particularmente efetivos em pacientes com HAS baseada no V, como os que apresentam D R primária e pacientes afro- americanos. Esses fármacos induzem diminuição inicial do V intravascular, que tem por efeito reduzir a PA ao diminuir o DC. Entretanto, a diminuição do DC estimula o SRAA, levando a retenção de V e atenuação do efeito dos tiazídicos sobre o estado do V. Foi aventada a hipótese de que tais agentes exercem efeito vasodilatador que complementa a depleção de V compensada, acarretando redução sustentada da PA. Essa hipótese é corroborada pela observação de que o efeito anti- hipertensivo máximo dos tiazídicos é frequentemente obtido com doses + baixas do que as necessárias para produzir efeito diurético máximo. Sendo assim, esses fármacos exercem seus efeitos sobre a PA ao influenciar tanto o DC quanto a RVS. O algoritmo de “Cuidados por etapas” da JNC sugere o uso de diuréticos tiazídicos como fármacos de 1ª escolha para a maioria dos pacientes, a não ser que haja indicação específica para outro agente anti-hipertensivo (como IECA em paciente com DM). Essa recomendação provém dos resultados dum ensaio clínico de grande escala, que observou desfechos favoráveis e redução de custo associados à terapia tiazídica. No momento, a prática consiste em iniciar a terapia com tiazídicos em baixas doses (p. ex., 12,5 a 25mg/d); essa recomendação representa redução significativa da dose quando comparada com interações anteriores das diretrizes da JNC.
Diuréticos de alça
(p. ex., furosemida) são raramente prescritos para tratamento de HAS leve ou moderada. Tipicamente, apresentam duração de ação relativamente curta (4 a 6 h) e, a despeito da acentuada diurese após sua administração, sua eficácia anti-hipertensiva é, com f, modesta. Acredita-se que esse efeito sobre a PA seja devido à ativação de respostas compensatórias envolvendo reguladores neuro-humorais de V intravascular e RVS. Todavia, existem várias situações C bem conhecidas nas quais os diuréticos de alça são preferíveis aos tiazídicos, incluindo HAS maligna e HAS baseada no V em pacientes com DRC avançada.
Diuréticos poupadores de K+
(p. ex., espironolactona, triantereno, amilorida) são menos eficazes do que tiazídicos e diuréticos de alça e são utilizados principalmente em associação a outros diuréticos, com a finalidade de atenuar ou corrigir a caliurese (excreção de K+) induzida por fármaco e o consequente desenvolvimento de hipopotassemia. Uma exceção é a espironolactona, antagonista dos R de aldosterona, particularmente efetiva no tratamento da HAS secundária ao hiperaldosteronismo. A hipopotassemia constitui efeito adverso metabólico comum dos diuréticos tiazídicos e de alça, que inibem a reabsorção de Na+ nos segmentos proximais do néfron e aumentam, portanto, o aporte de Na+ e água aos segmentos distais. O aporte distal de Na+ resulta em aumento compensatório da reabsorção de Na+ no túbulo distal, acoplado a aumento da excreção de K+. Como este último efeito é mediado pela aldosterona, os diuréticos poupadores
de K+ o atenuam, portanto ajudam a manter os níveis séricos normais de K+. É preciso ressaltar que pode haver necessidade de diminuir ou eliminar tanto IECA (que diminuem a atividade da aldosterona e a excreção de K+) quanto suplementos de K+ em pacientes em uso de diuréticos poupadores de K+, visto que foi relatada hiperpotassemia potencialmente fatal com essa interação medicamentosa. Tais agentes devem ser usados com muita cautela em pacientes com ° até mesmo leves de IR.
Infra regulação do tônus S
Os fármacos simpaticolíticos tratam a HAS por meio de 2 mecanismos principais: redução de RVS ou redução do DC. Do ponto de vista C, esses agentes são amplamente divididos em antagonistas dos R β-adrenérgicos, antagonistas dos R α-adrenérgicos e simpatolíticos centrais.
Antagonistas dos R β -adrenérgicos
(p. ex., propranolol, metoprolol, atenolol, nebivolol) são agentes comumente prescritos no tratamento da HAS. Seus efeitos cronotrópicos e inotrópicos negativos (e as reduções da FC, do VS e do DC) são responsáveis pelo efeito anti-hipertensivo inicial dos antagonistas β. Foi também relatada diminuição do tônus vasomotor, com consequente redução da RVS, no tratamento + prolongado. A redução do tônus vasomotor induzida pelos antagonistas β pode parecer paradoxal, tendo em vista que R β2-adrenérgicos na vasculatura P medeiam a vasodilatação. Todavia, o antagonismo dos R β1-adrenérgicos no rim diminui a secreção de R, portanto reduz a produção do vasoconstritor potente, a AT II. Este último efeito provavelmente predomina, mesmo quando são administrados antagonistas não seletivos dos R β. Embora os antagonistas β reduzam efetivamente a PA em pacientes hipertensos, tipicamente não produzem hipotensão em indivíduos com PA normal. O aumento da atividade simpática basal nos pacientes hipertensos pode explicar, em parte, a eficácia dos antagonistas β na redução da PA nesses indivíduos. Em contrapartida, a ativação basal dos R β em indivíduos normais pode ser baixa o suficiente para que os antagonistas do R exerçam pouco efeito hemodinâmico. O tratamento com antagonistas β tem sido associado a elevação dos níveis séricos de triglicerídeos e redução dos níveis de HDL; a importância C desses efeitos metabólicos potencialmente prejudiciais ainda não foi esclarecida. Os efeitos adversos não cardíacos do tratamento com antagonistas β podem incluir exacerbação de intolerância à glicose (hiperglicemia), sedação, impotência, depressão e broncoconstrição. Dispõe-se de antagonistas α-β mistos (p. ex., labetalol) em formulações tanto orais quanto
parenterais. A administração IV de labetalol provoca considerável redução da PA e tem ampla aplicação no tratamento de emergências hipertensivas. O labetalol oral também é utilizado no tratamento a longo prazo da HAS. Uma vantagem potencial desse fármaco reside no fato de quea redução da PA obtida pela diminuição da RVS (por meio de antagonismo dos R α1) não está associada a aumento reflexo da FC ou do DC (visto que os R β1 cardíacos também são antagonizados), que pode ocorrer quando são utilizados agentes vasodilatadores puros como monoterapia. Nos últimos a, antagonistas dos R β-adrenérgicos têm sido usados com menos f no tratamento inicial da HAS, devido a dados C que sugerem não serem eles tão eficazes quanto diuréticos ou inibidores do SRAA. Todavia, esses fármacos são ainda importantes no tratamento da HAS quando existem outras indicações C para um antagonista do R β-adrenérgico, como DAC ou IC. Em geral, tais antagonistas são eficazes no tratamento da HAS em pacientes + jovens.
Antagonistas dos R α-adrenérgicos
(p. ex., prazosina, terazosina, doxazosina) também são utilizados no tratamento da PA elevada. Eles inibem o tônus vasomotor periférico, reduzindo a vasoconstrição e diminuindo a RVS. A ausência de efeitos adversos sobre o perfil dos lipídios séricos durante o tratamento a longo prazo com antagonistas α1-adrenérgicos é
frequentemente citada como notável vantagem desses fármacos em relação a outros medicamentos anti- hipertensivos. Todavia, o benefício a longo prazo dessa vantagem, se houver, ainda não foi estabelecido em ensaios C randomizados. Além disso, num estudo C de grande porte, comparando diferentes agentes anti- hipertensivos, houve incidência aumentada de IC no grupo randomizado para doxazosina. Antagonistas α- adrenérgicos não seletivos (p. ex., fenoxibenzamina, fentolamina) não são utilizados em tratamento a longo prazo de HAS, visto que seu uso prolongado pode resultar em respostas compensatórias excessivas. P. ex., o antagonismo dos R α2-adrenérgicos centrais desinibe o efluxo S, provocando taquicardia reflexa sem oposição. Todavia, esses agentes estão indicados para o tratamento C do feocromocitoma.
Simpatolíticos centrais
Os agonistas α2-adrenérgicos metildopa, clonidina e guanabenzo reduzem o efluxo S do bulbo, com consequente redução de FC, contratilidade e tônus vasomotor. Estão disponíveis em formulações orais (clonidina também é encontrada em adesivo transdérmico) e foram amplamente utilizados no passado, a despeito de seu desfavorável perfil de efeitos adversos. A disponibilidade de múltiplos agentes alternativos, bem como a atual tendência a utilizar esquemas de múltiplos fármacos em doses submáximas, diminuíram consideravelmente o papel C dos agonistas α2 no tratamento da HAS. Os B ganglionares (p. ex., trimetafan, hexametônio) inibem a atividade nicotínica colinérgica nos gânglios S. São extremamente efetivos em reduzir a PA. Todavia, o interesse neles é apenas histórico, em virtude dos graves efeitos adversos de bloqueio P e S combinado (p. ex., constipação intestinal, visão turva, disfunção sexual e hipotensão ortostática). Alguns agentes simpaticolíticos (p. ex., reserpina, guanetidina) são captados em terminações de neurônios adrenérgicos pós-ganglionares, onde induzem depleção prolongada do neurotransmissor das vesículas sinápticas contendo norepinefrina. Esses agentes reduzem a PA ao diminuir a atividade do SNS. Todavia, reserpina e guanetidina desempenham pequeno papel atualmente no tratamento da HAS, por causa de seu perfil de efeitos adversos significativos, que incluem depressão grave (reserpina), hipotensão ortostática e disfunção sexual (guanetidina).
Modulação do tônus do m. liso V
O tônus V depende do ° de contração do m. liso V. Os vasodilatadores reduzem a RVS, visto que atuam sobre o m. liso arteriolar ou o endotélio V. Os principais mecanismos de ação desses agentes consistem em bloqueio dos C de Ca2+ e abertura dos C de K+ metabotrópicos.
BCC
(p. ex., verapamil, diltiazem, nifedipino, anlodipino) são agentes orais amplamente utilizados no tratamento a longo prazo da HAS. Apresentam uma variedade de efeitos hemodinâmicos, refletindo os múltiplos locais em que o Ca está envolvido nos eventos elétricos e mecânicos do ciclo C e na regulação V. Esses fármacos podem atuar como vasodilatadores A, agentes inotrópicos negativos ou agentes cronotrópicos negativos. Os fármacos dihidropiridínicos nifedipino e anlodipino funcionam principalmente como vasodilatadores. Ao contrário, os não dihidropiridínicos, como verapamil e diltiazem, atuam principalmente como agentes inotrópicos e cronotrópicos negativos, diminuindo, assim, contratilidade do M, FC e condução de impulsos. Por conseguinte, os BCC podem reduzir a PA por meio da redução da RVS e do DC. Com f, são usados em associação a outros fármacos cardioativos, seja como componentes de esquema anti-hipertensivo de múltiplos fármacos ou para tratamento anti-hipertensivo e antianginoso combinado em pacientes com cardiopatia isquêmica (CI). Tendo em vista os efeitos farmacodinâmicos distintos dos diferentes BCC, os efeitos adversos potenciais da terapia que os utiliza (incluindo interações adversas com outros tratamentos
CV são específicos de cada agente. Os não dihidropiridínicos devem ser usados com cautela em pacientes que apresentam comprometimento da função S VE, 1x que esses fármacos podem exacerbar a IC S. Eles também devem ser utilizados com cautela em pacientes com D do S de condução, visto que podem potencializar anormalidades funcionais dos nós SA e AV. O cuidado em ambas as situações é particularmente relevante para pacientes submetidos a tratamento concomitante com antagonistas β.
Ativadores dos C de K+
Minoxidil e hidralazina são vasodilatadores A disponíveis por VO utilizados ocasionalmente no tratamento a longo prazo da HAS. Minoxidil é ativador do C de K+ metabotrópico, que hiperpolariza as células musculares lisas V, atenuando, assim, a resposta celular a estímulos despolarizantes. Hidralazina é vasodilatador menos poderoso, cujo mecanismo de ação permanece incerto. Ambos podem causar retenção compensatória de Na+ e H2O, bem como taquicardia reflexa; esses efeitos adversos são + frequentes e + graves com minoxidil do que com hidralazina. O uso concomitante de antagonista β e diurético pode atenuar esses efeitos adversos. A administração de hidralazina é limitada pela ocorrência frequente de tolerância e taquifilaxia ao fármaco. Além disso, aumentos em sua dose diária total podem associar-se a S de L induzida por fármaco. Em virtude do perfil de segurança + favorável dos BCC, o uso do minoxidil é, hoje em d, em grande parte restrito a pacientes com HAS grave refratária a outros tratamentos farmacológicos. É interessante assinalar que a hidralazina (associada a dinitrato de isossorbida) surgiu atualmente como terapia adjuvante (i. e., em pacientes já recebendo IECA e antagonista β) para IC S em afro-americanos.
Modulação do SRAA
Os B do SRAA incluem inibidor da R (alisquireno), IECA (p. ex., captopril, enalapril, lisinopril) e antagonistas do R de AT (AT1) (p. ex., losartana, valsartana). Esses fármacos estão sendo cada vez + usados no tratamento da HAS.
Inibidor da R
Alisquireno é inibidor competitivo da R, E que cliva angiotensinogênio em AT I. Esse bloqueio de estágio inicial do SRAA pode, teoricamente, resultar em redução + efetiva da PA e regressão da hipertrofia VE, em comparação com aquelas obtidas com IECA ou B dos R de AT. Em ensaios C, alisquireno reduziu a PA de modo tão efetivo quanto outros inibidores do SRAA; são aguardados dados C a longo prazo relativos ao seu benefício sobre mortalidade.
IECA
Impedem a conversão de AT I em AT II mediada pela ECA, resultando em diminuição dos níveis circulantes de AT II e aldosterona. Ao diminuir os níveis de AT II, esses inibidores reduzem a RVS e, assim, diminuem a impedância à E VE. Ao diminuir os níveis de aldosterona, eles também promovem natriurese e, consequentemente, reduzem V intravascular. Os IECA também diminuem a degradação da bradicinina, e o consequente aumento nos níveis circulantes dessa substância provoca vasodilatação. Tais inibidores são efetivos em pacientes com HAS hiperreninêmica, porém também reduzem a PA em pacientes com níveis circulantes baixos e normais de R. A eficácia anti-hipertensivadesses agentes em pacientes com atividade baixa e normal de Rp pode ser atribuída à potencialização dos efeitos vasodilatadores da bradicinina, embora essa hipótese ainda não tenha sido comprovada. O tratamento com IECA é tão efetivo quanto o uso de diuréticos tiazídicos ou antagonistas β no tratamento da HAS. IECA são agentes anti-hipertensivos interessantes, visto que parecem ter benefícios exclusivos (p. ex., diminuição da perda da função R em pacientes com DRC) e relativamente poucos efeitos adversos (não aumentam o R de hipopotassemia nem provocam elevação dos níveis séricos de glicose ou lipídios). Apesar dessas características atraentes, é preciso ressaltar que, pelo menos num grande ensaio C comparativo, os diuréticos tiazídicos foram + cardioprotetores do que os IECA. IECA devem ser administrados com cautela a pacientes com depleção do V 
intravascular. Estes podem apresentar redução da Q R em condições basais, levando a aumento compensatório de R e AT II. Esse aumento de AT II constitui um dos mecanismos fisiológicos pelos quais a TFG é mantida quando há hipoperfusão R relativa. A administração de IECA a esses pacientes pode romper tal mecanismo autorregulador, acarretando o desenvolvimento de IR. Esse mesmo mecanismo autorregulador constitui a b para a contraindicação de IECA a pacientes com estenose bilateral da a. R (ou estenose unilateral em pacientes com rim único). Apesar dessas observações quanto à necessidade de cautela, convém salientar que os IECA são considerados fármacos preferidos no tratamento do paciente diabético hipertenso, visto que foi constatado que retardam o início e a progressão da D G diabética por meio de seus efeitos favoráveis sobre a P intraglomerular.
Antagonistas do AT1 | BRA
Antagonistas do R de AT II (AT1) (também conhecidos como BRA) são agentes anti-hipertensivos orais que antagonizam competitivamente a ligação da AT II a seus R AT1 cognatos. Dentre seus representantes, destacam-se losartana, valsartana e irbesartana. Além do efeito anti-hipertensivo, esses fármacos também podem diminuir a proliferação reativa da íntima arteriolar. À semelhança dos IECA, mostram-se efetivos na redução da PA e, algumas vezes, substituem esses inibidores em pacientes com tosse induzida por tais medicamentos. A tosse, que constitui efeito adverso comum do tratamento com IECA, resulta de aumento dos níveis de bradicinina induzido por esses fármacos; com f, esse efeito leva à falta de adesão do paciente ao
tratamento ou à sua interrupção. Como os antagonistas do AT1 não afetam a atividade da EC responsável pela degradação da bradicinina, tosse não é considerada efeito adverso de terapia com BRA.
CLASSIFICAÇÃO IC
De acordo com a FE
A principal terminologia usada historicamente para definir IC baseia-se na FEVE e compreende pacientes com FEVE normal (≥ 50%), denominada ICFEp, e aqueles com FEVE reduzida (< 40%), denominados ICFEr. Por outro lado, pacientes com FE entre 40 e 49% sempre foram considerados como “zona cinzenta da FE” e não recebiam denominação específica. No entanto, + recentemente, passaram a ser definidos como ICFEi (ou mid-range). A diferenciação dos pacientes de acordo com a FEVE tem particular importância, 1x que eles diferem em relação às suas principais etiologias, às comorbidades associadas e, principalmente, à resposta à terapêutica. A maioria dos estudos C diferenciam sua população de acordo com a FEVE e, até o momento, somente pacientes com ICFEr têm demonstrado de fato redução consistente da morbimortalidade com o tratamento farmacológico instituído. Tanto o diagnóstico quanto o tratamento de pacientes com ICFEp são desafiadores e merecem atenção especial. Pacientes com ICFEi podem representar diferentes fenótipos, incluindo pacientes em transição da ICFEp para ICFEr, ou vice-versa, quando ocorre recuperação da FE após tratamento adequado da ICFEr. Estes pacientes podem ser classificados como ICFEi ou até ICFEp, quando há recuperação total da FE, porém devem ser avaliados com cuidado, 1x que mantêm R adicional de eventos C adversos.
De acordo com a gravidade dos sintomas
A classificação funcional de acordo com a NYHA continua sendo a classificação usada para descrever e classificar a gravidade dos sintomas. Esta classificação se baseia no ° de tolerância ao exercício e varia desde a ausência de sintomas até a presença de sintomas mesmo em repouso. Ela permite avaliar o paciente clinicamente, auxilia no manejo terapêutico e tem relação com o prognóstico. Pacientes em classe funcional da NYHA III a IV apresentam condições C progressivamente piores, internações hospitalares + frequentes e maior R de mortalidade. Por outro lado, embora pacientes em NYHA II apresentem sintomas + estáveis e internações menos frequentes, o processo da doença nem sempre é estável, e estes pacientes podem apresentar morte súbita sem piora dos sintomas. Tal R pode ser reduzido pela otimização terapêutica, de modo que o tratamento C deve ser otimizado da mesma forma que em pacientes com sintomas + graves.
De acordo com a progressão da doença
Enquanto a classificação 2º a NYHA valoriza a C para o exercício e a gravidade dos sintomas da D, a classificação por estágios da IC proposta pela ACC/AHA enfatiza o desenvolvimento e a progressão da D. Esta classificação inclui desde o paciente com R de desenvolver IC, cuja abordagem deve ser feita no sentido de prevenir seu desenvolvimento, quanto o paciente em estágio avançado da D, que requer terapias específicas, como transplante cardíaco ou dispositivos de assistência V. Pacientes com IC em estágio C (doença estrutural com sintomas de IC) são o principal foco desta diretriz.
TRATAMENTO DA IC
IECA e BRA
Os IECA constituem um grupo de fármacos com comprovados benefícios na evolução de pacientes com ICFEr, tanto em relação à morbidade, como à mortalidade, além de conferirem melhora na qualidade de vida. Esta afirmação baseia-se em numerosos ensaios randomizados, placebo-controlados ou comparativos, que testaram os benefícios desses fármacos nos diferentes estágios evolutivos da IC e de disfunção V S. O uso de IECA está fundamentado para diferentes etiologias de IC, bem como em pacientes com disfunção VE pós- IAM. O uso de IECA em pacientes com disfunção de VE assintomática (estágio B) também está bem documentado. Os BRAs são alternativa com eficácia comparável aos IECA, e estão indicados em pacientes intolerantes ou com alergia documentada a esta classe de fármacos. O uso concomitante de IECA implica aumento discreto, mas significativo de efeitos adversos. Em estudo randomizado, associou-se à redução adicional do desfecho combinado de mortalidade CV e hospitalização por IC. No entanto, a associação do IECA ao BRA deve ser evitada nos pacientes já em uso de antagonista mineralocorticoide pelo R aumentado de hiperpotassemia e eventos adversos. Alguns aspectos práticos na utilização de IECAs e BRAs em pacientes com IC devem ser considerados: 
• Intolerância aos IECAs é definida como a presença de tosse persistente e debilitante (que ocorre em aproximadamente 10 a 20% dos casos) ou a ocorrência de angioedema (achado incomum; < 1%). O uso de BRA é uma alternativa nestes casos. A taxa de outros efeitos adversos, como hipotensão, hipercalemia ou disfunção R, é semelhante entre IECAs e BRAs. Nos casos de hipercalemia persistente e recorrente ou perda de função R com IECAs/BRAs, a terapia vasodilatadora alternativa deve ser considerada (em geral, associação de nitrato e hidralazina). 
• Devido ao R de piora da função R, hipercalemia e hipotensão A, os IECAs/BRAs devem ser introduzidos em doses baixas (especialmente nos pacientes com PA limítrofe) e titulação progressiva, até atingir as doses- alvo, que garantem os benefícios documentados nos grandes estudos C multicêntricos.
• Aceita-se aumento de até 50% da C basal, ou valor absoluto de até 3 mg/dL, ou clearance da C estimado > 25 mL/min/m², sem necessitar reduzir a dose dos fármacos (IECA ou BRA). Nestes casos, é recomendável estreita vigilância da função R e dos níveis de K. Se o K ultrapassaros valores de 5,5 mEq/L, ou a C ultrapassar os valores de 3,5 mg/dL, ou clearance estiver < 20mL/min/m² deve ser considerada a suspensão do IECA ou do BRA. 
• Não se deve administrar a combinação IECA e BRA em pacientes em uso de antagonistas de aldosterona, pelo R de efeitos colaterais, em especial de hipercalemia. 
BB
Os BB também são considerados fármacos de 1ª linha no tratamento da ICFEr, pois determinam benefícios C na mortalidade global, na morte por IC e por morte súbita, além de melhorarem sintomas e reduzirem taxas de re-hospitalizações por IC em inúmeros estudos clínicos. Estes resultados foram demonstrados de forma consistente com o uso de carvedilol, bisoprolol e succinato de metoprolol. O nebivolol, um BB com propriedades vasodilatadoras, foi testado em pacientes com IC, acima de 70a e com ICFEp, ICFEi e ICFEr. O nebivolol reduziu o desfecho C primário (mortalidade total e hospitalização CV), porém sem impacto estatisticamente significativo em mortalidade total isoladamente. O benefício C sobre o desfecho primário foi semelhante em magnitude em diferentes estratos de FEVE. Alguns aspectos fundamentais devem ser salientados em relação ao uso dos BB na ICFEr sintomática. O remodelamento reverso e aumento da FEVE, e a consequente melhora dos sintomas de IC ocorrem apenas algumas semanas ou meses após a introdução do BB. Desta forma, deve-se iniciar o tratamento com doses baixas, com aumento progressivo a cada 2 semanas, mediante monitoração de bradicardia ou piora dos sintomas de IC. Caso haja acentuação dos sintomas, ajuste de diuréticos e vasodilatadores deve ser tentado antes de se considerar a redução da dose ou suspensão do BB. BB são indicados também em pacientes com disfunção de VE assintomática, além de serem considerados fármacos de escolha para o controle de f V em pacientes com ICFEr e FA crônica, embora existam evidências controversas sobre o impacto na redução de re-hospitalizações ou mortalidade CV neste cenário. Alguns aspectos práticos na utilização de BB em pacientes com IC devem ser considerados: 
• Os benefícios esperados com o uso de BB podem se tornar aparentes apenas após vários meses de uso e, em alguns pacientes, ocorrer tardiamente (após 12 meses). 
• No início do tratamento com BB, alguns pacientes podem referir piora funcional discreta, mas devem ser encorajados a manter o uso da medicação. 
• A maioria dos pacientes com ICFEr, particularmente aqueles em classe funcional menos avançada, devem ser tratados com BB por médicos não especialistas em IC. 
• Pacientes em classes funcionais + avançadas devem ser reavaliados com visitas + frequentes quando os BB são iniciados, podendo ter benefício de avaliação por especialista em IC. 
• Pacientes com pneumopatia − e mesmo os asmáticos − podem ser tratados com BB, dando-se preferência para aqueles com maior seletividade β1 (como bisoprolol e nebivolol). 
• Na presença de BAV, deve-se, primeiramente, reduzir ou suspender outros fármacos que atuem no nodo AV, como digoxina e amiodarona.
Antagonistas dos R mineralocorticoides
Os antagonistas dos R mineralocorticóides (espironolactona/eplerenona) estão indicados em pacientes sintomáticos com disfunção S do VE, em classes funcionais II a IV da NYHA, associados ao tratamento padrão, apresentando efeitos contundentes sobre mortalidade e taxas de re-hospitalização. O 1º estudo que demonstrou benefício C foi o ensaio clínico RALES, em 1999, que estudou pacientes em classes funcionais III a IV da NYHA. A dose inicial recomendada de espironolactona é de 25 mg/d, podendo ser aumentada para 50 mg/d, caso os níveis séricos de K estejam adequados, ou reduzida para 12,5 mg/d ou em d alternados, na eventualidade de níveis elevados de K. O estudo EMPHASIS-HF expandiu esta indicação para pacientes com IC em classes funcionais menos graves, testando 25 a 50 mg/d de eplerenona (um antagonista mineralocorticoide seletivo), adicionados ao tratamento C otimizado, levando à redução de 24% na mortalidade geral e de 37% em eventos combinados (óbito CV e hospitalizações por IC). O estudo EPHESUS, por outro lado, avaliou pacientes no período pós-IAM, com disfunção do VE (FEVE < 40%) e sinais C de IC (90% dos pacientes arrolados). O uso de eplerenona reduziu de forma significativa a mortalidade total, a morte súbita e o desfecho combinado de mortalidade CV ou hospitalização por IC. A eplerenona não é disponível no mercado brasileiro, mas houve consenso entre os especialistas que participaram desta diretriz de que os resultados verificados com eplerenona possam ser extrapolados para a espironolactona. Alguns aspectos práticos na utilização da espironolactona em pacientes com IC devem ser considerados: 
• Não se deve administrar a combinação de antagonista da aldosterona, IECA e BRA, pelo R de efeitos colaterais, em especial de hipercalemia. 
• O uso de espironolactona em pacientes com IR e níveis séricos limítrofes de K deve ser feito com cautela, necessitando-se de monitorização frequente e periódica da função R e de eletrólitos. 
• Deve-se evitar o uso de espironolactona em pacientes com IR avançada (C > 2,5 mg/dL) e em pacientes com hipercalemia persistente (em geral K > 5,9 mmol/L).
INRA (sacubitril/valsartana)
O sacubitril/valsartana representa uma nova classe terapêutica, que atua simultaneamente no SRAA e na endopeptidase neutra (INRA). O 1º fármaco da classe é o LCZ696, que é uma molécula que combina a valsartana e o sacubitril (inibidor da N) numa única substância. Ao inibir a N, a degradação de PN, da bradicinina e de outros P é diminuída. O estudo PARADIGM-HF investigou os efeitos em longo prazo do sacubitril/valsartana, em comparação com enalapril, sobre morbidade e mortalidade em pacientes com ICFEr sintomática A, com terapia C otimizada, e que persistiam com FEVE ≤ 40%, níveis elevados de PN p e clearance de C estimado ≥ 30 mL/min/1,73 m² . Nesta população, sacubitril/valsartana foi superior ao IECA, na redução das internações por piora da IC, mortalidade CV, morte súbita e mortalidade geral. Ainda, o tratamento com sacubitril/valsartana foi + seguro que com o IECA, sobretudo em relação à função R. A partir dos resultados do PARADIGM-HF, recomenda-se a troca de IECA/BRA para o sacubitril/valsartana nos pacientes com ICFEr que persistem sintomáticos, mesmo após o emprego de doses otimizadas dos B neuro- hormonais. A dose inicial recomendada de sacubitril/valsartana é de 49/51 mg, respectivamente, a cada 12 h, para pacientes em uso de doses altas de IECA/BRA, com PA p (acima de 100 mmHg). Naqueles pacientes com PA r, idosos, ou que toleram apenas doses baixas de IECA/BRA, a dose inicial deve ser 24/26 mg a cada 12 h. As doses devem ser aumentadas progressivamente a cada 2 a 4 semanas, mediante monitoração da função R e eletrólitos, e sintomas hipotensivos, até a dose alvo de 97/103 mg a cada 12 h. É muito importante respeitar um período de 36h livres de tomada de IECA antes de se iniciar o sacubitril/valsartana. Naqueles pacientes que vinham em uso de BRA, não é necessário período de washout. O R de angioedema no estudo PARADIGM-HF foi pequeno, revelando taxa de 0,4% no grupo sacubitril/valsartana e 0,2% no grupo que usou enalapril. Entretanto, o nº de pacientes afro-americanos, que estão em maior R de angioedema, foi relativamente pequeno neste estudo. Para minimizar o R de angioedema causado pela sobreposição de IECA e IN, o IECA deve ser suspenso pelo menos 36 h antes de iniciar o sacubitril/valsartana, e o tratamento combinado com um IECA (ou BRA) e sacubitril/valsartana está contraindicado. Existem preocupações adicionais dos efeitos sobre a degradação do P beta amiloide no cérebro, o que, teoricamente, pode acelerar a deposição amilóide. Embora o perfil de segurança demonstrado no estudo PARADIGM-HF tenha sido excelente, a segurança em longo prazo precisa ser ainda melhor definida.
Ivabradina
A FC elevada é um marcador de eventos em IC, podendo ser considerada um alvo terapêutico. A ivabradina inibe seletivamente a corrente If no tecido do nó SA, reduzindo a FC. No estudo SHIFT,a ivabradina, quando adicionada ao tratamento medicamentoso usual em pacientes em ritmo sinusal, sintomáticos, com FC ≥ 70 bpm e FEVE ≤ 35% foi associada à redução do desfecho combinado de morte CV ou hospitalização por IC, redução de hospitalização total, redução de hospitalização por IC e morte por IC. No entanto, não se observou-se efeito estatisticamente significativo sobre a mortalidade por qualquer causa. Metanálise também demonstrou benefício da ivabradina na mortalidade CV e hospitalização por IC. Análises post hoc demonstraram benefício com ivabradina em diversos cenários C: na DPO quando BB foi menos prescrito, com melhora de remodelamento reverso; nos pacientes sem adequada adesão ao tratamento; nos pacientes que não utilizavam BB, com sugestão de redução de mortalidade naqueles com FC ≥ 75 bpm; e em pacientes chagásicos, com melhora da classe funcional, com relação de R/benefício favorável. Em análise post hoc do estudo SHIFT, a ivabradina reduziu a re-hospitalização em pacientes que receberam ivabradina na fase vulnerável após alta hospitalar. A incidência de efeitos colaterais no estudo SHIFT foi pequena no grupo ivabradina, mas 5% apresentaram bradicardia. A ivabradina foi associada a pequeno aumento na incidência de FA, e sua indicação deve ser repensada em pacientes que apresentam FA paroxística. Entretanto, ivabradina, em estudos preliminares, reduziu a FC na FA. A ivabradina não deve ser usada durante gravidez.
Digitálicos
A indicação de digoxina em pacientes com ICFEr foi documentada no estudo DIG, publicado em 1997, após aproximadamente 200 a de uso desta droga. Este ensaio randomizou 6.800 pacientes com ICFEr (com FE ≤ 45%) sintomáticos e ritmo sinusal para receberem digoxina ou placebo. Não houve diferença na mortalidade total após 37 meses de seguimento. Houve, no entanto, redução nas hospitalizações por IC e redução em mortes relacionadas à IC. Uma revisão sistemática da Cochrane Database, que incluiu 13 estudos com nº total de 7.896 pacientes, sendo 88% destes participantes do DIG, demonstrou resultados semelhantes. O efeito de digoxina diante do tratamento contemporâneo da IC, incluindo terapia tripla (IECAs, BB e antagonistas da aldosterona), INRA, cardio desfibriladores e ressincronizadores, é virtualmente desconhecido. Existe controvérsia considerável sobre a segurança do uso da digoxina em pacientes com FA, embora este fármaco seja eficaz para redução de f V. Subanálise recente de grande ensaio C sugere que níveis séricos acima de 1,2 ng/mL estão associados com R aumentado de morte em pacientes com FA.
Diuréticos de alça e tiazídicos
Os diuréticos são a classe terapêutica + largamente utilizada em pacientes com IC para alívio de congestão. Isto se justifica pelo óbvio efeito terapêutico ao provocar diurese e alívio da sobrecarga volêmica. No entanto, não há ECR que tenha demonstrado aumento de sobrevida com uso de diuréticos em pacientes com IC crônica ambulatorial. O DOSE até hoje é o único ensaio C multicêntrico que avaliou diferentes estratégias de uso de diuréticos, porém envolveu apenas pacientes com IC agudamente descompensada. Estudos observacionais têm demonstrado potenciais efeitos deletérios do uso C e continuado de diuréticos sobre o SRAA, sugerindo associação com piores desfechos C. Desta forma, mesmo considerando os vieses de estudos observacionais, recomenda-se sempre o uso da menor dose terapêutica necessária com o uso continuado de diuréticos. Atenção constante deve ser dada à possibilidade de azotemia pré-renal e consequente progressão de S cardiorrenal. Porém, nenhum ensaio CR de grande monta, com desfechos C, foi conduzido até hoje em pacientes com IR. O uso de tiazídicos em pacientes com pouca resposta a doses crescentes de diurético de alça tem sido recomendado em estudos observacionais ou ensaios de pequeno porte.
Nitrato e hidralazina
A associação de nitrato e hidralazina foi a 1ª estratégia vasodilatadora que demonstrou efeitos benéficos sobre desfechos C em pacientes com IC. Embora tenha se mostrado inferior ao uso de IECAs,195 estudos posteriores sugeriram que poderiam existir diferenças raciais relacionadas à eficácia dos diferentes vasodilatadores usados no tratamento da IC. O estudo A-HeFT demonstrou que a associação nitrato- hidralazina melhorou a qualidade de vida e reduziu em 33% a taxa de hospitalizações por IC e em 43% a mortalidade total em pacientes autodeclarados negros em classe funcional III-IV da NYHA, já em tratamento C otimizado. A associação pode ainda ser indicada para pacientes que apresentam piora da função R ou hipercalemia com uso de IECA/BRAs, para aqueles que não evoluem bem na vigência do tratamento medicamentoso otimizado ou que, em avaliação, documente-se que persistem com sinais de RP elevada. 
TRATAMENTO DO DM
DM1
Em DM1, usa -se insulina, que, idealmente, deveria mimetizar a secreção normal endógena, que consiste em 2 componentes: nível basal + baixo, secretado entre refeições, durante a noite e em jejum; nível + alto pós- prandial. Tenta-se alcançar esse perfil empregando-se esquema intensivo de múltiplas doses, administradas em terapia basal (1 ou 2 injeções diárias de insulinas de ação intermediária ou prolongada) e terapia prandial
(múltiplas injeções diárias de insulinas de ação rápida, geralmente administradas junto às refeições). Uma alternativa consiste em bomba de infusão de insulina acompanhada de automonitoramento da glicemia capilar. O objetivo é manter o controle glicêmico, sem muitas oscilações (hiper- e hipoglicemias). A comparação de múltiplas doses SC diárias vs infusão contínua SC mostrou que essa última foi modestamente + eficaz em melhorar o controle glicêmico em DM1.
DM2
O tratamento do DM2 se inicia com medicamentos orais em monoterapia, utilizando antidiabéticos cujos mecanismos de ação visam aumentar a secreção de insulina ou reduzir a R insulínica. A premissa de uso é haver secreção endógena de insulina suficiente para a ação desses medicamentos. Por ser DM2 uma D progressiva, com perda de função das células beta pancreáticas no decorrer dos anos, é usual a necessidade de instituição de insulinoterapia em algum ponto do curso C da D para atingir o alvo terapêutico. Até o momento, nenhum dos medicamentos disponíveis para tratamento de DM2 preservou a função da célula beta em humanos ou alterou a perda inexorável de função pancreática. Como a maioria dos pacientes não alcança controle glicêmico ideal com medidas não farmacológicas, a ADA sugere iniciar metformina no momento do diagnóstico do DM. Em DM2, geralmente a resposta inicial é satisfatória com antidiabéticos orais. Quando isso não ocorre, diz-se que há falha primária. Quando o controle glicêmico é satisfatoriamente alcançado e posteriormente piora, diz-se que há falha secundária, que ocorre em 5 a 10% dos pacientes/a. São causas de
falha não adesão à prescrição (dieta e medicamentos), falta de atividade física regular, progressão da D e estresse subjacente (infecção, gestação, DCV), situação em que o uso temporário de insulina deve ser considerado. Superada a intercorrência, a reinstituição de terapia com antidiabéticos orais pode ter sucesso. Além de adesão a dieta hipocalórica e exercício físico regular, a utilização de fármacos para obesidade contribui para alcançar perda de P em indivíduos com sobrepeso e obesidade. Seu uso se associa a melhor controle metabólico no DM2, sendo ex. sibutramina (redução de 0,3% na HbA1c), orlistat (redução de 1% na HbA1c) e topiramato (redução de 0,5% na HbA1c). Em associação ao tratamento da hiperglicemia, pacientes
com DM devem ser rastreados e tratados para FR CV (obesidade, HAS, dislipidemia, suspensão do tabagismo), pois sua associação amplifica o R CV elevado desses pacientes. Intervenção múltipla (antidiabéticos, IEC e AAS) foi testada em pacientes microalbuminúricos com o objetivo de atingir HbA1c < 6,5%, PA < 130/80 mmHg, colesterol total < 175 mg/dl e triglicerídeos < 150mg/dl. Reduziu eficazmente R de complicações microvasculares em aproximadamente 60%, de eventos CV em 53% e de mortalidadegeral e CV em aproximadamente 50%.
Antidiabéticos orais
Melhoram efetivamente o controle glicêmico, têm boa aceitação pelos pacientes, e sua prescrição é simples, constituindo-se em 1ª escolha no tratamento de pacientes com DM2. Sua escolha se baseia em eficácia, segurança, facilidade de uso e custo. Estudos que avaliem desfechos primordiais são escassos, mas a eficácia de metformina na prevenção de desfechos macrovasculares em pacientes com DM2 e obesidade confere-lhe primazia de escolha em monoterapia e em associações de antidiabéticos. Metformina e sulfonilureias melhoram o controle glicêmico de forma similar, com redução em tomo de 1-2% na HbA1c, enquanto repaglinida e tiazolidinedionas chegam a 0,5-1,5% e nateglinida e inibidores da alfa-glicosidase intestinal são menos eficazes. Metformina e inibidores da alfa-glicosidase não se associam a ganho de P, sulfonilureias apresentam as maiores taxas de hipoglicemias, e tiazolidinedionas se associam a IC. Não há evidências atuais que permitam recomendar uma classe de antidiabéticos ou uma associação específica entre eles, quando considerados seus efeitos em prevenção de complicações C do DM. Em pacientes com pior controle glicêmico (HbA1c > 9%), sugere-se iniciar tratamento com associação de antidiabéticos orais ou insulina. Após seleção do antidiabético oral, a menor dose eficaz deve ser prescrita, podendo ser aumentada a cada 1 ou 2 semanas, até que controle glicêmico desejado ou dose máxima sejam alcançados. Atingida a dose máxima sem lograr o efeito desejado, associa-se o 1º a outro antidiabético oral de grupo farmacológico diverso. Se o controle glicêmico não for alcançado com a associação de 2 ou + medicamentos, terapia insulínica é o passo seguinte. Em DM2, a maioria dos estudos com novos antidiabéticos orais é metodologicamente inadequada, apresentando comparações apenas com placebo. Apesar da demonstração de sua eficácia concentrar-se em desfechos intermediários (controlar níveis glicêmicos e manter aceitáveis valores de HbA1c), os novos antidiabéticos estão em sua maioria comercializados no Brasil.
Metformina
É a única biguanida disponível. Inibe gliconeogênese hepática, por reduzir R à insulina em fígado e tecido adiposo. Estimula a captação de glicose em tecidos periféricos, por reduzir a R à insulina em tecido muscular. Têm efeito principal sobre a glicemia de jejum. Como não aumenta a secreção de insulina, não se associa a hipoglicemia. Além de eficácia no controle da hiperglicemia do DM2, associou-se a redução de IAM, mortalidade em pacientes obesos e desfechos macrovasculares em usuários de insulina. Meta-análise mostrou que metformina foi o único agente oral associado a redução de mortalidade cardiovascular. Em pacientes com DM1, o uso de metformina não apresenta benefício comprovado para controle glicêmico, embora possa determinar redução de dose de insulina e de P dos pacientes. 
Sulfonilureias
São secretagogos de insulina, ligando-se a R (subunidade SUR1 do C de K) em células beta pancreáticas. Em DM2, reduzem glicemia similarmente à metformina, tendo rápido início de ação, custo-benefício favorável e boa tolerabilidade. Representam a 2ª opção de tratamento para pacientes com controle inadequado de hiperglicemia após uso de metformina e dieta ou que não toleram metformina. Sua eficácia isolada em prevenção de desfechos primordiais macrovasculares não foi ainda claramente demonstrada.
Tiazolidinedionas
Têm como representantes disponíveis rosiglitazona e pioglitazona, que atuam por meio de ligação a R nuclear PPAR-gama e modulação de transcrição de genes específicos, resultando em melhora de sensibilidade à insulina nos tecidos periféricos (m. esquelético e tecido adiposo). São similarmente eficazes em melhorar o controle glicêmico. A incidência de falha cumulativa em 5a à monoterapia foi menor com rosiglitazona (15%) em comparação a metformina (21%) e gliburida (34%), representando redução de R de 32% e 63% para rosiglitazona comparada a metformina e gliburida, respectivamente (P < 0,001 para ambas as comparações). Pioglitazona apresenta efeito benéfico no perfil lipídico (redução de LDL-colesterol e triglicerídeos, aumento de HDL-colesterol), enquanto rosiglitazona não interfere nesses parâmetros. Esses fármacos são administrados em dose única diária e apresentam baixa taxa de hipoglicemia. Sua eficácia na prevenção de
desfechos primordiais macrovasculares não foi demonstrada. Adicionalmente, associam-se a IC, ganho de
P, edema e fraturas.
Glinidas
Repaglinida e nateglinida, da classe das glinidas, são secretagogos de insulina, com sítio de ligação na célula beta pancreática diferente daquele a que se ligam sulfonilureias. Têm ação rápida, o que favorece o controle de glicemia pós-prandial. Apresentam menores taxas de hipoglicemia e ganho de P em comparação a sulfonilureias. Meta-análise mostrou efeito similar sobre o controle glicêmico entre repaglinida e nateglinida. Podem ser utilizadas como monoterapia ou em combinação com outros antidiabéticos orais e insulina, à exceção da associação a sulfonilureias, que não resulta em vantagem sobre o controle glicêmico. Desconhece-se sua eficácia em prevenção de desfechos primordiais.
Inibidor da alfa-glicosidase
Acarbose é agente inibidor da alfa-glicosidase, inibindo o último passo da digestão dos CHO (degradação de polissacarídeos em monossacarídeos) e com isso retardando sua absorção, com consequente redução de glicemia pós-prandial. Não aumenta P e hipoglicemia. No estudo STOP-NIDDM, acarbose reduziu o R de desfechos CV combinados e a incidência de HAS em pacientes com tolerância diminuída à glicose. Esses benefícios não foram observados em pacientes com DM2 tratados com esse medicamento.
Incretinas
(GLP 1, glucagon-like peptide-1, e GIP, glucose-dependent insulinotropic peptide) são H liberados de células intestinais quando da ingestão de alimentos. Estimulam a secreção de insulina, reduzem a hiperglucagonemia, retardam o esvaziamento gástrico, reduzem o apetite, além de apresentarem possíveis propriedades anti apoptóticas nas células beta pancreáticas. No DM2 há redução dos efeitos promovidos pelas incretinas, o que é F contribuinte na patogênese da hiperglicemia. Exenatida (análoga de GLP 1) tem efeito principal em glicemia pós-prandial, estando indicada para pacientes com DM2 sem controle ideal da glicemia. Associa-se a perda de P, em parte devido aos seus efeitos adversos GI. Liraglutida e albiglutida, agentes miméticos de incretina, têm eficácia comparável à de exenatida, metformina e glimepirida. Em ensaio C de fase III, realizado em pacientes com DM2 inicial, liraglutida (1,2 mg ou 1,8 mg) foi comparada a glimepirida (8 mg) por 52 semanas. Liraglutida em ambas as doses reduziu significativamente + HbA1c. A perda de P com liraglutida é menos pronunciada do que com exenatida. Desconhece-se a eficácia desses agentes na prevenção de desfechos primordiais, tendo sido liberada no Brasil, até o momento, apenas
exenatida.
DPP IV
Vildagliptina, fosfato de sitagliptina e saxagliptina monohidratada são inibidores da E DPP IV responsável pela degradação de GLP 1. Por isso impedem esse processo, amplificando o efeito de GLP 1 sobre secreção de insulina e glucagon, com consequente melhora do controle glicêmico. Podem ser utilizadas em monoterapia ou em combinação com outros antidiabéticos orais. São administradas por VO, em dose única diária, e têm
baixa f de efeitos GI e ausência de ganho de P. Desconhece-se sua eficácia na prevenção de desfechos primordiais. Adicionalmente, têm alto custo.
Amilina
É H neuroendócrino secretado junto com insulina por células beta pancreáticas. Suas ações incluem promoção de saciedade, retardo em esvaziamento gástrico e redução de secreção de glucagon, com consequente redução de glicemia. Nos pacientes com DM2, a secreção de insulina e amilina está reduzida. Pranlintida é análogo sintético de amilina, podendo ser utilizada em pacientes com DM1 e DM2 em uso de insulina, sulfonilureias ou metformina. Em DM1, seu uso se acompanha de modestas reduções de HbA1ce P (embora significativas em comparação a placebo) e maior taxa de hipoglicemias. É administrada por V SC imediatamente antes de cada refeição principal para obter máximas reduções na glicose pós-prandial. Não se conhece sua eficácia nem prevenção de desfechos primordiais.
CLASSIFICAÇÃO DISLIPIDEMIA
- Hipercolesterolemia isolada
Aumento do colesterol total ou do colesterol LDL.
- Hipertrigliceridemia isolada
Aumento dos triglicerídeos.
- Hiperlipidemia mista
Aumento do colesterol total e dos triglicerídeos.
- Diminuição isolada do colesterol HDL ou associada a aumento dos triglicerídeos e do colesterol LDL
TRATAMENTO DA DISLIPIDEMIA
Inibidores da síntese de colesterol
Os inibidores da HMG-CoA redutase, comumente conhecidos como estatinas, inibem competitivamente a atividade dessa E, que limita a V na síntese de colesterol. A inibição dessa E resulta em diminuição modesta e transitória da [ ] celular de colesterol. A diminuição da [ ] de colesterol ativa uma cascata de sinalização celular, que culmina na ativação da SREBP 2, um F de transcrição que supra regula a expressão do gene que codifica o R de LDL. A expressão aumentada do receptor de LDL provoca aumento na captação de LDL do plasma e, consequentemente, diminui a [ ] plasmática de colesterol LDL. Cerca de 70% dos R de LDL são expressos pelos hepatócitos, e o restante, por uma variedade de tipos de células no organismo. Em numerosos ensaios C, foi constatado que as estatinas reduzem significativamente a mortalidade após a ocorrência de IAM. Essa ação é referida como prevenção secundária. Estudos recentes também concluíram que a redução das LDL com o uso de estatinas pode diminuir a mortalidade, mesmo na ausência de D CV franca, constituindo a denominada prevenção primária. Apesar dessas reduções convincentes na % de R em
estudos C de prevenção tanto secundária quanto primária, é preciso assinalar que o uso de estatinas está associado a uma redução maior de R absoluto na prevenção secundária; o motivo pode ser o fato dos pacientes nesse grupo de tratamento apresentarem maior R absoluto de morte e obterem, portanto, um benefício maior das estatinas. É também importante assinalar que as estatinas demonstraram ser efetivas na redução do R de DCV em pacientes de alto R (p. ex., pacientes diabéticos) com níveis de colesterol LDL médios ou até mesmo abaixo da média. A magnitude da redução do colesterol LDL depende da eficácia e da dose da estatina administrada. Em geral, as estatinas reduzem as [ ] de colesterol LDL em cerca de 60%. As estatinas aumentam as [ ] de colesterol HDL em 10%, em média, e reduzem as [ ] de triglicerídios em até 40%, dependendo da dose de estatina e do ° de hipertrigliceridemia. O efeito das estatinas sobre os níveis de triglicerídios é mediado pela produção diminuída de VLDL e depuração aumentada de lipoproteínas remanescentes pelo fígado. A relação dose-resposta das estatinas não é linear: o maior efeito é observado com a dose inicial. Cada duplicação subsequente da dose produz, em média, uma redução adicional de 6% nos níveis de LDL, às vezes, referida como “regra dos 6”. Além de reduzir as [ ] de colesterol LDL, as estatinas apresentam várias outras consequências farmacológicas, designadas, em seu conjunto, como efeitos pleiotrópicos, que consistem em: diminuição da inflamação, reversão da disfunção E, diminuição da T e melhor estabilidade das placas ateroscleróticas. As evidências de redução da inflamação durante o tratamento com estatinas consistem na diminuição dos reagentes de fase aguda, as pp que sofrem aumento durante os estados inflamatórios e podem desempenhar um papel na desestabilização das placas ateroscleróticas. O reagente de fase aguda + bem caracterizado é a p C reativa. Em recente ensaio C R de grande porte, realizado em pacientes com R moderado de desenvolver DCV e com níveis basais elevados de PCR, o emprego duma estatina reduziu a morbidade e a mortalidade CV, mesmo quando esses pacientes não apresentavam [ ] elevadas de colesterol LDL. Como evidência de reversão da disfunção E durante a terapia com estatinas, observa-se melhora na resposta vasodilatadora do endotélio ao NO. A melhora de vasodilatação pode ajudar a evitar a isquemia. As evidências de redução da T durante o tratamento com estatinas incluem diminuição na ativação da trombina e na produção do F tecidual. Como a T está na raiz da
maioria das SCA, sua redução pode contribuir para o benefício das estatinas no que diz respeito a sobrevida. Por fim, a estabilidade da placa aumenta durante a terapia com estatinas, na medida em que o revestimento fibroso da placa rica em lipídios torna-se + espesso. Esse efeito pode ser atribuível a uma diminuição da infiltração de macrófagos e inibição de proliferação do m. liso V. É importante ressaltar que esses efeitos pleiotrópicos das estatinas foram demonstrados, em sua maioria, apenas in vitro ou em modelos animais, de modo que sua relevância nos seres humanos não está bem definida. Os dados C indicam que a redução da
morbidade e da mortalidade CV em decorrência do uso de estatinas pode ser principalmente atribuída à diminuição nas [ ] p de colesterol LDL. Na atualidade, 7 estatinas – lovastatina, pravastatina, sinvastatina, fluvastatina, atorvastatina, rosuvastatina e pitavastatina – estão aprovadas para uso em hipercolesterolemia e
dislipidemia mista. Esses fármacos são considerados terapia de 1ª linha para níveis aumentados de LDL, e seu uso é respaldado por vários ensaios C demonstrando que as estatinas diminuem tanto a mortalidade CV quanto a taxa de mortalidade total. O AVE também é reduzido. Acredita-se que todas as estatinas atuem pelo mesmo mecanismo. As principais diferenças são atribuíveis à P e aos parâmetros farmacocinéticos. Entre as estatinas, a fluvastatina é a menos potente, ao passo que a atorvastatina e a rosuvastatina são as + potentes. Além de sua C de reduzir as [ ] de colesterol LDL, a importância C dessas diferenças de P ainda não foi estabelecida. As diferenças farmacocinéticas entre as estatinas resultam do metabolismo diferencial do citocromo P450. Lovastatina, sinvastatina e atorvastatina são metabolizadas pela P4503A4, enquanto fluvastatina e pitavastatina são metabolizadas por outras vias mediadas pelo citocromo P450. Pravastatina e
rosuvastatina não são metabolizadas pela V do citocromo P450. As vias de metabolismo das estatinas têm implicações importantes nas interações medicamentosas. Em geral, as estatinas são bem toleradas; a incidência de efeitos adversos é + baixa com as estatinas que com qualquer uma das outras classes de fármacos hipolipemiantes. O principal efeito adverso consiste em miopatia ou miosite com rabdomiólise, consistindo esta última em complicação muito rara, que ocorre principalmente com altas doses das estatinas + potentes. Por conseguinte, os níveis p de CK (um marcador de lesão muscular) não são úteis para o monitoramento rotineiro de pacientes tratados com estatinas. Certos pacientes que herdaram uma variante molecular dum transportador de ânions orgânicos responsável pela captação de estatinas são suscetíveis a maior R de desenvolver miopatia induzida por estatinas. As estatinas de alta P também podem causar elevações nos níveis séricos de transaminases (i. e., ALT e AST). Na maioria dos casos, essas elevações comumente observadas na ALT e na AST refletem, com + P, uma resposta adaptativa do fígado a alterações na homeostasia do colesterol. A ocorrência de hepatotoxicidade verdadeira é indicada por elevações da ALT e da AST acompanhadas de elevações das [ ] séricas de bilirrubina. Se uma estatina em monoterapia não for suficiente para reduzir os níveis de LDL para valores alvo, ela pode ser associada efetivamente a outros fármacos. A combinação duma estatina com um sequestrador de A biliares ou com um inibidor da absorção de colesterol resulta em diminuição aditiva das LDL e não está associada a interações medicamentosas significativas. A combinação de niacina e duma estatina pode ser muito útil para pacientes com níveis elevados de colesterolLDL e baixos níveis de colesterol HDL. Entretanto, como a coadministração de niacina e estatina pode aumentar ligeiramente o R de miopatia, é preciso monitorar cuidadosamente esses pacientes quanto ao desenvolvimento de efeitos adversos. Foi também relatada a eficácia de fibratos e estatinas em associação. Todavia, certos fibratos inibem tanto o transporte quanto a glicuronidação das estatinas no fígado, diminuindo, assim, sua depuração. Por conseguinte, esses agentes podem elevar as [ ] p de estatinas e aumentar o R de rabdomiólise. Esse efeito, que foi documentado com genfibrozila, não ocorre
com fenofibrato. Por fim, em pacientes que necessitam de redução dos níveis de LDL e que estão fazendo uso de fármacos que são metabolizados pelo citocromo P450 – como determinados ATB, BCC, varfarina e inibidores da protease –, é preferível administrar uma estatina que não seja metabolizada por E do citocromo P450.
Inibidores da absorção de A biliares
Os sequestradores de A biliares são resinas poliméricas catiônicas, que se ligam de modo não covalente a A biliares de carga negativa no intestino delgado. O complexo resina-ácido biliar não pode ser reabsorvido no íleo distal, sendo, portanto, excretado nas fezes. A reabsorção diminuída de A biliares pelo íleo interrompe parcialmente a circulação êntero-hepática de A biliares, de modo que os hepatócitos passam a supra regular a 7α-hidroxilase, a E que limita a V de síntese de A biliares. O aumento na síntese de A biliares diminui a [ ] de colesterol dos hepatócitos, resultando em expressão elevada do R de LDL e aumento da depuração das LDL da circulação. A eficiência dos sequestradores de A biliares na depuração de LDL do plasma é parcialmente compensada pela supra regulação concomitante da síntese hepática de colesterol e triglicerídios, que estimula a produção de partículas de VLDL pelo fígado. Em consequência, os sequestradores de A biliares também podem elevar os níveis de triglicerídios e devem ser, portanto, usados com cautela em pacientes com hipertrigliceridemia. Os 3 sequestradores de A biliares disponíveis são colestiramina, colesevelam e colestipol. Esses fármacos apresentam eficácia semelhante e produzem reduções de até 28% nos níveis de LDL em [ ] terapêuticas. Para maximizar a ligação desses agentes aos A biliares, a administração do fármaco deve ter sua h programada, de modo que esteja presente no intestino delgado depois duma refeição (i. e., após o esvaziamento da vesícula biliar). Como os sequestradores de A biliares não sofrem absorção sistêmica, eles têm pouco potencial de toxicidade grave. Entretanto, a adesão do paciente ao tratamento é frequentemente limitada pela ocorrência de distensão abdominal significativa e dispepsia. Os sequestradores de A biliares podem diminuir a absorção das vitaminas lipossolúveis, e, em determinadas ocasiões, foi relatada a ocorrência de sangramento decorrente da deficiência de vitamina K. Além disso, podem ligar-se a certos fármacos co administrados, como digoxina e varfarina, diminuindo, assim, a biodisponibilidade dos agentes co administrados. Essa interação pode ser eliminada pela administração do sequestrador de A biliares pelo menos 1 h antes ou 4 h depois dos outros fármacos. O colesevelam é + seletivo e parece evitar esse problema. Dada a eficácia C demonstrada e a tolerabilidade das estatinas, os sequestradores de A biliares foram relegados a agentes de 2ª linha para a redução de lipídios. Na atualidade, os sequestradores de A biliares são utilizados principalmente no tratamento da hipercolesterolemia em pacientes jovens (< 25 a de idade), bem como naqueles em que o uso isolado de estatina não produz uma redução suficiente dos níveis p de LDL. Algumas autoridades preferem os sequestradores de A biliares para pacientes jovens (p. ex., pacientes com hipercolesterolemia familiar), 1x que esses fármacos não são absorvidos e, em geral, são considerados seguros para uso a longo prazo. No entanto, outros especialistas preferem utilizar uma estatina para tratamento inicial em crianças.
Inibidores da absorção de colesterol
Reduzem a absorção do colesterol pelo intestino delgado. Embora essa ação inclua a absorção reduzida do colesterol dietético, o efeito + importante consiste na redução da reabsorção do colesterol biliar, que constitui a maior parte do colesterol intestinal. Enquanto as estatinas e os sequestradores de A biliares reduzem os níveis de colesterol LDL principalmente aumentando a depuração das LDL por meio dos R de LDL, os
inibidores da absorção de colesterol também parecem reduzir o colesterol LDL ao inibir a produção hepática de VLDL. Os 2 inibidores disponíveis da absorção de colesterol são os esteróis vegetais e a ezetimiba. Os esteróis e os estanóis vegetais estão naturalmente presentes em vegetais e frutas e podem ser consumidos em maiores quantidades por meio de suplementos nutricionais. Esses agentes vegetais assemelham-se ao colesterol em sua estrutura molecular, porém são consideravelmente + hidrofóbicos. Em consequência, deslocam o colesterol das micelas, aumentando a excreção de colesterol nas fezes. Os esteróis e os estanóis vegetais em si são pouco absorvidos. Com b em seu mecanismo de ação, são necessárias quantidades da ordem de g dessas substâncias vegetais para reduzir as [ ] p de colesterol LDL em aproximadamente 15%. Como a dieta média contém de 200 a 400 mg de esteróis e estanóis vegetais, essas moléculas precisam ser altamente enriquecidas com suplementos dietéticos (de cerca de 2 g) para serem efetivas. A ezetimiba diminui o transporte de colesterol das micelas para os enterócitos por meio da inibição seletiva da captação de colesterol por uma p da borda em escova, denominada NPC1L1. Em [ ] terapêuticas, a ezetimiba diminui aproximadamente pela ½ a absorção intestinal de colesterol, sem reduzir a absorção de triglicerídeos ou de
vitaminas lipossolúveis. O resultado final da absorção diminuída de colesterol, obtida por essas substâncias, consiste na redução das [ ] p de colesterol LDL. A redução na absorção de colesterol diminui presumivelmente o conteúdo de colesterol dos quilomícrons e reduz, portanto, o movimento do colesterol do intestino para o fígado. No interior do fígado, o colesterol derivado dos remanescentes de quilomícrons contribui para o colesterol acondicionado nas partículas de VLDL. Por conseguinte, a inibição de absorção de colesterol pode reduzir sua incorporação em VLDL e diminuir as [ ] p de colesterol LDL. É importante ressaltar que a redução do conteúdo hepático de colesterol também leva à supra regulação do R de LDL, que contribui
para o mecanismo de redução das LDL por inibidores da absorção de colesterol. A ezetimiba, em dose única diária, reduz as [ ] de colesterol LDL em até cerca de 20%, além de diminuir as [ ] de triglicerídios por volta de 8% e elevar em pequeno ° (aproximadamente 3%) o colesterol HDL. Sua eficácia em associação principalmente a uma estatina se justifica pelo seguinte motivo: a diminuição do conteúdo hepático de colesterol decorrente da inibição de sua absorção leva a um aumento compensatório da síntese hepática de colesterol, parcialmente compensada pelos benefícios da redução de sua absorção. A associação de ezetimiba a uma estatina impede o aumento compensatório na síntese hepática de colesterol. Essa abordagem diminui as [ ] de colesterol LDL em + 15%, em comparação com o efeito da estatina administrada isoladamente. O efeito é semelhante em toda a faixa de dosagem das estatinas. Diferentemente dos sequestradores de A biliares (que não são absorvidos), a ezetimiba é rapidamente absorvida pelo enterócito e sofre glicuronidação extensa, de modo que é possível medir as [ ] sistêmicas das formas tanto não modificadas quanto glicuronadas. A ezetimiba sofre circulação êntero-hepática várias vezes/d em associação a refeições. Os inibidores da absorção do colesterol têm apresentado um perfil de segurança satisfatório, com poucos efeitos adversos ou nenhum. A ezetimiba pode aumentar as [ ] p de ciclosporinas, que devem ser monitoradassempre que os 2 fármacos forem coadministrados.
Fibratos
Ligam-se ao R ativado pelo PPARα, um R nuclear expresso em hepatócitos, m. esquelético, macrófagos e coração, ativando-o. Após sua ligação ao fibrato, o PPARα sofre heterodimerização com o RXR. Esse heterodímero liga-se a ERPP nas regiões promotoras de genes específicos, ativando a transcrição desses genes e aumentando, assim, a expressão de p. A ativação do PPAR α pelos fibratos resulta em inúmeras alterações no metabolismo dos lipídios, as quais atuam em conjunto para diminuir os níveis p de triglicerídeos e aumentar o nível p de HDL. A redução dos níveis p de triglicerídios é produzida, em parte, por uma expressão aumentada da lipoproteína lipase no m., uma expressão hepática diminuída da apo CIII e um aumento da oxidação hepática de A graxos. A expressão aumentada da LPL no m. resulta em maior captação de lipoproteínas ricas em triglicerídios, com consequente redução dos níveis p de triglicerídios. Como a apoCIII funciona normalmente para inibir a interação das lipoproteínas ricas em triglicerídios com seus R, a diminuição na produção hepática de apoCIII pode potencializar o aumento de atividade da LPL. Os mecanismos pelos quais a ativação do PPARα mediada por fibratos eleva os níveis p de HDL dependem, ao menos em parte, da produção hepática aumentada de apo AI. Deve-se esperar que isso contribua diretamente para o aumento dos níveis p de HDL. A supra regulação de ABCA1 nos macrófagos promove, presumivelmente, o efluxo de colesterol dessas células in vivo. Os hepatócitos também elevam a expressão de SR-B1 em resposta à ativação do PPARα, proporcionando uma V para o aumento do transporte reverso de
colesterol, com excreção subsequente do colesterol na bile. Os fibratos também reduzem modestamente os níveis de LDL. Os níveis + baixos de LDL resultam dum desvio mediado pelo PPARα do metabolismo do hepatócito para a oxidação de A graxos. O PPARα eleva a expressão de diversas E envolvidas no transporte e na oxidação de A graxos, aumentando, assim, o catabolismo dos A graxos e diminuindo a síntese de triglicerídios e a produção de VLDL. A ativação do PPARα também resulta em partículas de LDL de maior tamanho, que parecem ser captadas de modo + eficiente pelos R de LDL. Muitos dos efeitos do PPARα sobre o metabolismo dos lipídios continuam sendo objeto de pesquisa básica e C, podendo levar ao desenvolvimento de agonistas + seletivos do PPARα, capazes de atuar especificamente em aspectos seletivos do metabolismo dos lipídios. Por fim, os fibratos têm efeito AI benéfico, diminuindo a vulnerabilidade das placas ateroscleróticas à ruptura. Os fibratos são indicados no tratamento da hipertrigliceridemia, bem como da hipertrigliceridemia com níveis baixos de HDL. Esses fármacos reduzem os níveis de triglicerídios em até 50%, elevam as HDL em até 20% e diminuem as LDL em até 15%. Além disso, os fibratos constituem a terapia preferida para pacientes com disbetalipoproteinemia. Por causa de sua maior eficácia, as estatinas são preferidas aos fibratos para o tratamento dos níveis elevados de LDL. Todavia, os fibratos (p. ex., fenofibrato) podem ser empregados em associação a estatinas nos casos de hiperlipidemia combinada, ou quando o nível de colesterol HDL encontra-se reduzido. O desconforto GI constitui o efeito adverso + comum dos fibratos. Os efeitos adversos raros incluem miopatia e arritmias. Em cerca de 5% dos pacientes, observam-se elevações das T hepáticas. Os distúrbios GI e a miopatia são menos comuns com o
fenofibrato que com a genfibrozila. Os fibratos deslocam a varfarina dos sítios de ligação da albumina, resultando em [ ] aumentadas de varfarina livre. Por conseguinte, é necessário monitorar a resposta à varfarina quando se coadministra um fibrato. A formação de cálculos biliares associada ao uso de genfibrozila representa, presumivelmente, uma consequência do aumento da excreção biliar de colesterol induzido pelos fibratos. Entretanto, não se recomenda a triagem para cálculos biliares. 
Niacina
A niacina (A nicotínico, vitamina B3) é uma vitamina hidrossolúvel. Em [ ] fisiológicas, trata-se dum substrato na síntese de NAD e de NADP, que são cofatores importantes no metabolismo intermediário. O uso farmacológico da niacina exige grandes doses (1.500 a 3.000 mg/d) e não depende de conversão do A nicotínico a NAD ou NADP. A niacina diminui as [ ] p de colesterol LDL e triglicerídios, além de aumentar o colesterol HDL. Estudos recentes identificaram um R acoplado à p G nos adipócitos, que parece mediar as alterações metabólicas associadas à administração de niacina. A estimulação desse R pela niacina diminui a atividade da lipase sensível a hormônio dos adipócitos, resultando em menor catabolismo dos triglicerídios nos tecidos periféricos e, portanto, em fluxo diminuído de A graxos livres para o fígado. Isso reduz a taxa de síntese hepática de triglicerídeos e a produção de VLDL, ocasionando diminuição dos triglicerídeos (em até 45%) e das LDL (em até 20%). A niacina também eleva a ½ vida da apoAI, a principal apo das HDL. O aumento da apoAI p eleva as [ ] p de HDL em até 30% e, presumivelmente, aumenta o transporte reverso de colesterol. Doses farmacológicas de niacina estão disponíveis em agentes orais para administração diária. Os principais efeitos adversos da niacina consistem em rubor C e prurido. O rubor é mediado pelo R de niacina acoplado à p G e envolve a liberação das PG D2 e E2 na pele. Pode ser evitado mediante pré- tratamento com AAS ou outro AINE. Esses efeitos adversos habitualmente desaparecem após várias semanas de uso da niacina. As formulações de liberação prolongada de niacina estão associadas a menos rubor C que a forma posológica de liberação imediata. Além do rubor e do prurido, os efeitos adversos importantes da niacina consistem em hiperuricemia, comprometimento da sensibilidade à insulina, hepatotoxicidade e possibilidade de miopatia induzida por estatinas. A hiperuricemia pode precipitar gota. O comprometimento da sensibilidade à insulina pode levar ao desenvolvimento de DM em pacientes de alto R, e a niacina deve ser utilizada com cautela nos pacientes diabéticos. Raramente, a niacina pode provocar miopatia. A administração concomitante de niacina com uma estatina aumenta ligeiramente o R de miopatia. A niacina está indicada para pacientes com elevações de triglicerídios e colesterol, comumente em associação a uma estatina. Por ser, no momento atual, o + efetivo disponível para elevar os níveis de HDL, pode constituir também o fármaco de escolha para pacientes com elevação modesta das LDL e níveis diminuídos de HDL. Não se sabe ao certo se os efeitos de redução das LDL e de elevação das HDL induzidos por niacina contribuem na obtenção de melhores desfechos C.
A graxos ômega-3
Os A graxos ômega-3, o A EPA e o A DHA, também conhecidos como óleos de peixe, mostram-se efetivos na redução, em até 50%, dos níveis p de triglicerídios nos pacientes que apresentam hipertrigliceridemia. O provável mecanismo de redução dos triglicerídios envolve a regulação de F de transcrição nucleares, incluindo SREBP-1c e PPARα, produzindo uma redução na biossíntese de triglicerídios e um aumento da oxidação de A graxos no fígado. Os A graxos ômega-3 estão disponíveis na forma de suplementos nutricionais de venda livre, como etil ésteres de A graxos. A Lovaza®, uma forma de A graxos ômega-3, obtida com prescrição, também se tornou disponível. A Lovaza® é enriquecida (84%) com EPA e DHA, enquanto os suplementos dietéticos contêm, em sua maioria, 13 a 63% de óleos de peixe. A dose recomendada de Lovaza® é de 4 g, 1 vez/d. Em geral, os A graxos ômega-3 são acrescentados ao tratamento quando as [ ] p de triglicerídios ultrapassam 500 mg/dℓ. A influência do uso de A graxos ômega-3
sobre os desfechos C não está bem definida.
ECG NORMAL
Inicialmente o traçado deve ser identificado com o nome do paciente, a data com a h do registro, o sexo, a idade, o biotipo, a condição C e a medicação em uso, se necessário. O papel do registrodo ECG é quadriculado e a distância entre cada 2 traços horizontais ou verticais é de 1 mm, então, cada quadradinho tem 1 mm de lado. De 5 em 5 traços a linha é + forte, tanto a horizontal como a vertical. A V com que o papel se desloca sob a agulha (máquina) é normalmente de 25 mm/s. Então, 25 mm é a distância percorrida em 1 s, portanto 1 mm (o quadradinho) será percorrido em 0,04 segundos. Então, a medida horizontal de cada quadradinho, no papel de registro, corresponde a 0,04 s. Para V maiores, diminuirá o t. Quanto à A das deflexões, o + comum é que se estabeleça a correspondência 1mm – 0,1 mV (medida feita na vertical). Então, a distância vertical entre 2 traços fortes 10 mm que corresponde à diferença de P de 1 mV. Como esta é a padronização + comum, chamamos de padrão N. Algumas vezes, pela existência de deflexões muito amplas, pode ser necessário recorrer a uma padronização N/2, em que a diferença de P captada é registrada na ½ da distância vertical usual, ou seja, a 1 mV vão corresponder apenas 5 mm. E, se as ondas são registradas pequenas, é válido usar uma padronização 2N, em que 1 mV equivale a 20 mm. Assim, no papel de registro do ECG, há um sistema cartesiano, em que no eixo das abscissas se marcam os t e no eixo das ordenadas as diferenças de P. O ritmo deve ser sinusal com onda P precedendo o QRS. O ECG normal consta dum ciclo elétrico P – PR – QRS – ST – T. Às vezes, após a onda T se inscreve uma pequena deflexão arredondada, a onda U. A FC deve ser calculada dividindo-se 1500 pela distância entre uma onda R e a próxima onda R. A f normal, com ritmo sinusal, deve oscilar entre 60 e 100 bpm.
Onda P
Na onda P devemos analisar o seu eixo elétrico médio, sua duração, A e forma. A duração da onda P varia com a idade (menor nas crianças) e com a FC (menor na T). Em crianças até 10 a de idade a duração é de até 0,09 s, para crianças de 10 à 15 anos a duração é de até 0,1s e para pacientes acima de 15 anos a duração é de até 0,11 s. A amplitude da onda P deve ser medida em D2 no plano F e o valor não deve exceder 2,5 mm. No plano horizontal a A da onda P pode ser medida em V1, onde ela também não deve exceder 2,5 mm a 3mm. A onda P é arredondada, geralmente monofásica, podendo ter ocasionalmente pequenos entalhes menores que 0,03 s. A onda P deve ser observada também em V1. Nessa D ela pode ser bifásica, do tipo mais-menos, sendo a fase positiva + demorada que a fase negativa. O V de P situa-se em torno de 60º no plano F. O eixo elétrico médio de P pode oscilar entre -30º a 90º. Em 97% dos casos ela está entre 30º e 70º.
Biotipo 
Longilíneo – eixo desviado para a D 60º a 80º.
Brevilíneos, gestantes e obesos – eixo desviado para a E entre 60º e 30º.
Intervalo PR
O intervalo PR é medido do início da onda P até o início da 1ª onda do QRS. Deve ser medido na D bipolar dos membros onde ele se apresenta + longo. A duração varia entre 0,12 s e 0,20 s, sendo menor em crianças (0,09 s).
Segmento PR
O segmento PR é o segmento inscrito do final da onda P até o início do QRS e deve ser nivelado com a linha de b do traçado (linha isoelétrica). Pode ter desnivelamentos inferiores (infradesnível) menores que 0,8 mm e supradesníveis menores que 0,5 mm.
Complexo QRS
No complexo QRS também devemos analisar o eixo elétrico médio, a forma, a A, a duração, a zona de transição, t de ativação V e análise de ondas Q. A duração do complexo QRS está entre 0,06 e 0,1 s nas D bipolares. Não deve ser medida nas precordiais. Diz-se que existe baixa voltagem se em nenhuma das 3 bipolares se registra pelo menos uma deflexão, positiva ou negativa, maior do que 5 mm. No plano horizontal ela será aceita se a A da maior deflexão não ultrapassa 8 mm. A forma dos complexos QRS nas diversas D do plano F depende das rotações do coração em torno dos 3 eixos bem como da posição elétrica por elas definida. Entalhes presentes no traçado do QRS podem ser normais ou patológicos (alteram a duração do complexo ou presentes em muitas D, presença de V anômala ou ° iniciais de distúrbios de condução). O V médio de QRS pode situar-se, em indivíduos normais, entre – 30º e 120º. O V médio de QRS está dirigido normalmente para baixo, para a E e algo para trás. Indivíduos brevilíneos, os obesos e as gestantes tendem a apresentar eixo elétrico com ligeiro desvio para a E, até – 30º. Indivíduos longilíneos, com coração em gota, tendem a apresentar pequeno desvio do eixo elétrico para a D, até 120º.
Zona de transição
Normalmente são as D V3 e V4 que registram os complexos transicionais do tipo RS. Em V1 e V2, a morfologia é do tipo rS (morfologia unipolar epicárdica de VD) e a morfologia em V5 e V6 é do tipo qR ou qRs (morfologia unipolar epicárdica de VE).
TAV
É a medida do t de aparecimento da deflexão intrinsecóide. Mede-se do início do complexo QRS até o vértice da onda R e deve ser no máximo de 0,045 s em precordiais E e não deve ultrapassar 0,03 nas precordiais D.
Análise de onda Q
Os limites de profundidade e duração foram estabelecidos para a onda Q como sendo de 3 mm e 0,03 s, respectivamente. Uma regra geral é que a profundidade da onda Q deve ser menor do que 25% da onda R que a sucede. Mas essa regra pode falhar em D3, aVR e aVL.
Análise do segmento ST
O segmento ST começa no ponto J, ponto onde termina a inscrição do complexo QRS. Já o final do segmento ST não é bem definido, porque ela se continua insensivelmente com o R ascendente da onda T. No ECG normal não se determinam o eixo do segmento ST (é um segmento normalmente isoelétrico nas 12 D) nem sua duração (que se examina englobada no intervalo QT).
Análise da onda T
A variação do V médio de T, no plano F, oscila de 0º a 90º. A onda T normal é assimétrica: o seu R ascendente é lento e o seu R descendente é rápido. A amplitude deve ser menor que 6 mm. Ela deve ser menor que a amplitude do QRS. 
Duração
Normalmente a duração da onda T não é medida, mas sim incluída na medida do QT. Intervalo QT representa a S elétrica V e é medido do início do QRS até o final da onda T. Recomenda-se que seja medido em aVL. O limite superior do normal varia, sendo maior em mulheres e inversamente correlacionado com a FC. Para limites de FC entre 45 -115 b, o intervalo QT está entre 0,46-0,3s.
Análise da onda U
É uma deflexão pequena, com a mesma polaridade da onda T, que se segue a esta.
Cálculo do eixo
D é a linha que une 2 eletrodos. A D pode ser bipolar (D1, D2 e D3) ou unipolar (aVR, aVF e aVL) – 2 dos M são conectados ao terminal negativo (-) do eletro por meio de R elétricas, e o 3º M é conectado ao terminal positivo (+).
D bipolares
D1 – braço D negativo (-) e braço E positivo (+).
D2 – braço D negativo (-) e perna E positiva (+).
D3 – braço E negativo (-) e perna E positiva (+).
D unipolares
aVR – quando o terminal positivo (+) está no braço D.
aVL – quando o terminal positivo (+) está no braço E.
aVF – quando o terminal positivo (+) está na perna E.
1º passo
Deslocar as 3 D bipolares para o C do triângulo, criando 6 sextantes. Sempre do pólo (-) para o (+).
2º passo
Adicionar as D unipolares aumentadas.
3º passo
Dispor as polaridades positivas lembrando-se que a ½ da D onde está o eletrodo explorador (+) é sempre positiva. Dividir os valores de 30 em 30º.
4º passo
Para calcular o eixo de QRS, verificar a polaridade do QRS em D1 e aVF. 
5º passo
Procurar a D bipolar que não esteja neste Q.
6º passo
Procure a D unipolar que é perpendicular à D3. Se D3 fosse positiva, o eixo estaria entre 30º e 90º.
7º passo
Passe para a D unipolar que não está no Q.
8º passo
Procure a D unipolar que é perpendicular à aVL. Se aVL for negativo, o eixo estará entre 60º e 90º.
ARRITMIAS
TPSV
Tipo de TSV encontrada em indivíduos com coração estruturalmente normal. Causada por mecanismo de reentrada, que ocorre em paroxismos ou crises – com início e término súbitos. FC 150-250 bpm.
Tipos de reentrada
Reentrada nodal (60%), AV por V acessória (30%) e outros (10%).
Flutter A
Taquiarritmia por ativação A com f de 220 – 360 bpm. Atividade A + organizada que a fibrilação A.
ECG
Atividade A apresenta aspecto