IATROGENIAS E INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS

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Manuelli Antunes da Silva- Tutoria P8 
TUTORIA 1-MÓDULO 2-INTERMEDIÁRIA 
IATROGENIA 
Objetivo 01: 
Definir iatrogenia, reconhecer seus mecanismos e manifestações mais frequentes. 
(Tratado de geriatria/ Manual geriatria/ CM USP/ Manual prático de geriatria) 
 DEFINIÇÃO 
Define-se iatrogenia como uma ocorrência ou condição não-intencional, justificada ou não, decorrente da intervenção da 
equipe multidisciplinar de saúde, que resulta em prejuízo para a saúde do paciente. Também é considerada iatrogenia a omissão 
de uma conduta ou de intervenção amplamente reconhecida. 
Os efeitos adversos das intervenções médicas (iatrogenia) constituem-se em eventos não intencionais que resultam em dano, 
complicações, incapacidade, aumento do tempo de internamento e morte, os quais resultam de cuidados e gerenciamento de 
saúde, e não da doença de base. 
Iatrogenia é todo prejuízo provocado a um paciente por omissão ou ação dos profissionais de saúde, mesmo que a intervenção 
tenha sido bem indicada e realizada adequadamente. Contudo, cabe ressaltar que sua definição difere de erro médico, que 
consiste no dano provocado ao paciente por ação ou inação do médico, no exercício da profissão, sem a intenção de cometê-lo. 
Há três possibilidades de causar o dano e suscitar o erro: 
■Negligência: não fazer o que deveria ser feito 
■Imprudência: fazer o que não deveria ser feito 
■Imperícia: fazer de forma inadequada o que deveria ser bem feito. 
Um erro médico sempre caracteriza iatrogenia, mas nem toda iatrogenia consiste em erro médico. 
A literatura mostra grande variação na incidência de iatrogenia (6 a 65%) na população de pacientes idosos hospitalizados. 
Aqueles com 65 anos de idade ou mais apresentam risco duas vezes maior de sofrer iatrogenia durante a internação do que os 
pacientes entre 16 e 44 anos. Além disso, 9 a 23% dos idosos internados que sofreram iatrogenia apresentaram comprometimento 
funcional importante, e 5 a 13% evoluíram para óbito durante a internação. 
Estima-se, ainda, que 5 a 78% dos idosos estão sujeitos à polifarmácia, 13 a 58%, a interações medicamentosas, e 2,9 a 38,5%, 
a prescrições médicas impróprias, o que resulta em custos de saúde maiores, morbidade, internações hospitalares e mortalidade. 
A iatrogenia constitui, junto com a incontinência urinária, a imobilidade, a instabilidade postural e a insuficiência cognitiva, os 
5 “Is” da geriatria. Idosos estão predispostos à iatrogenia devido à redução de suas reservas homeostáticas, às várias 
comorbidades e à frequente polifarmácia usada por eles. 
 FATORES DE RISCO 
Entre os fatores de risco para iatrogenia, destacam-se: 
■Idade 
■Número de comorbidades 
■Complexidade das patologias 
■Fragilidade 
■Polifarmácia [As RAM relacionadas com esses medicamentos são as formas mais comuns de iatrogenia, ocorrendo em 25% dos 
idosos acima de 80 anos] 
■Tempo de internação 
■Gravidade da doença no momento da internação e funcionalidade 
■Maior frequência de procedimentos diagnósticos e métodos terapêuticos mais agressivos e sofisticados 
■Uso de medicamentos inadequados 
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■Alterações na farmacocinética e na farmacodinâmica das medicações. 
Os fatores de risco associados às reações adversas são: 
•Seis ou mais condições crônicas simultâneas 
•Número de medicamentos prescritos 
•Reação adversa prévia 
•Baixo peso corporal ou baixo índice de massa corporal (IMC) 
•Idade maior ou igual a 85 anos 
•Clearance de creatinina (ClCr) estimado < 50 mℓ/min. 
 TIPOS DE IATROGENIA 
DIAGNÓSTICA: 
•Resultante de procedimentos: 
■Demora na realização de exames diagnósticos, com internação prolongada 
■Insuficiência renal aguda por uso de contraste iodado 
■Desidratação durante preparo para colonoscopia 
•Resultante de erro diagnóstico: 
■Demora em identificar um estado de delirium 
■Colonoscopia desnecessária 
TERAPÊUTICA: 
•Resultante de procedimentos: 
■Flebite em acesso venoso periférico 
■Atraso para realizar cirurgia, com internação prolongada 
■Complicações decorrentes do uso de sonda nasogástrica (p. ex., aspiração de alimentos, sonda colocada no trato respiratório, 
sinusite) 
■Complicações relacionadas com acesso venoso central (p. ex., infecção, acidente relacionado à punção, pneumotórax) 
■Infecção urinária por uso de sonda vesical de demora 
■Complicações cirúrgicas (p. ex., hemorragia, deiscência anastomótica, hematoma na ferida cirúrgica) 
•Resultante de reações adversas a fármacos: 
■Insuficiência renal aguda causada por inibidores da enzima conversora de angiotensina 
■Hipoglicemia por posologia inadequada de insulina 
■Hipotensão por fármacos anti-hipertensivos 
■Hipoglicemia por hipoglicemiantes orais 
■Insuficiência renal aguda por diuréticos 
POR OCORRÊNCIA: 
•Lesão por pressão 
•Quedas: 
■Sem repercussão 
■Com fratura 
■Com lacerações ou equimoses 
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•Infecção hospitalar não relacionada a procedimento diagnóstico ou terapêutico. 
[Infecções nosocomiais causadas por microrganismos resistentes são um problema crescente em idosos hospitalizados. Elas 
podem ocorrer em virtude de iatrogenia causada por internações prolongadas, uso de antibióticos de amplo espectro e 
transmissão de bactérias de paciente para paciente pelas mãos contaminadas da equipe de saúde ou equipamento contaminado] 
 MANIFESTAÇÕES DA IATROGENIA 
Todo sinal ou sintoma de instalação subsequente ao 
início de novo medicamento ou ao aumento de dose deve 
levantar a suspeita de ser de causa farmacológica. Outras 
circunstâncias, como o consumo excessivo ou a retirada 
abrupta de fármacos, contribuem constantemente para o 
desenvolvimento de estados confusionais agudos, como 
no caso dos benzodiazepínicos. 
Deve-se pensar em efeito adverso de medicamentos 
quando o paciente idoso apresentar, de forma aguda ou 
subaguda, declínio funcional, confusão mental, déficit 
cognitivo, distúrbios comportamentais, sintomas 
depressivos, queixas de tonturas, hipotensão arterial, 
alterações da marcha e do equilíbrio, quedas repetidas, 
incontinência urinária e/ou fecal. As síndromes 
extrapiramidais também estão relacionadas com o uso de 
medicamentos e a sua ocorrência é mais comum em 
idosos. 
Os efeitos adversos mais frequentes do tipo de interação 
medicamento-medicamento são o distúrbio 
neuropsicológico, a hipotensão e a insuficiência renal 
aguda. 
Medicamentos com maior carga anticolinérgica e 
sedativa comprometem em maior grau a mobilidade e a cognição e, portanto, a funcionalidade em idosos. 
 REAÇÕES MEDICAMENTOSAS ADVERSAS 
A reação medicamentosa é a principal causa de iatrogenia em todas as faixas etárias. Em pacientes hospitalizados, sua 
frequência é 3 a 7 vezes maior em idosos. 
As interações medicamentosas que acontecem na polifarmácia causam: 
•Deslocamento de local ligado a proteínas 
•Interferência no metabolismo de outros medicamentos 
•Efeitos aditivos dos medicamentos na pressão arterial (PA) e na cognição. 
Fatores de risco intrínsecos, como alterações farmacocinéticas e farmacodinâmicas inerentes ao envelhecimento, estão 
relacionados com o surgimento de eventos adversos. 
A polifarmácia propicia o surgimento de interações medicamentosas, uma vez explicadas as ações de determinados 
medicamentos sobre o citocromo P-450 e outras enzimas, o que aumenta ou diminui o metabolismo dessas enzimas e, 
consequentemente, altera as concentrações de outros medicamentos associados. 
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A polifarmácia é um fator de risco independente para fratura de quadril e aumenta a possibilidade de um medicamento ser 
usado para corrigir um evento adverso provocado por outro medicamento, 
e assim sucessivamente. 
Interações medicamento-medicamento ainda mais complexas envolvem 
o uso de 9 ou mais medicamentos, com a presença de 5 ou mais 
comorbidades. Outra categoria é a interação em cascata, queocorre 
quando um medicamento é usado para tratar o efeito adverso de outro, e 
assim sucessivamente. Ex: uso de antiparkinsonianos para tratar 
parkinsonismo induzido por antipsicóticos ou metoclopramida. 
O AGS Beers Criteria® consiste em uma lista explícita de PIM, que devem 
ser normalmente evitados, na maioria das circunstâncias ou em situações 
específicas por adultos mais velhos. Uma outra escala de medicações 
inapropriadas é a STOPP (Screening Tool of Older Person’s Prescriptions). Essa escala apresenta maior flexibilidade em relação ao 
uso de determinados medicamentos em idosos, quando necessário, e identificou maior número de idosos requerendo 
hospitalização em decorrência de RAM. 
5 critérios: Medicamentos potencialmente inapropriados para maioria dos adultos mais velhos / Medicamentos que devem 
normalmente ser evitados em idosos com certas condições / Medicamentos para serem usadas com cautela / Fármacos e 
interações / Ajuste da dose de medicamentos com base na função renal. 
 
 PREVENÇÃO 
As reações iatrogênicas aos medicamentos podem ser evitadas ou reduzidas em intensidade quando levadas em consideração 
algumas normas fundamentais da terapêutica geriátrica, como: diagnóstico correto das afecções; avaliação do estado nutricional 
e das funções hepática e renal; emprego da menor dosagem necessária do medicamento; utilização do menor número possível 
de fármacos. 
Medicamentos não essenciais e que podem determinar, potencialmente, efeitos colaterais neuropsíquicos, como 
anticolinérgicos, anti-histamínicos, antiparkinsonianos e antidepressivos tricíclicos, devem ser suspensos algum tempo antes da 
cirurgia, de modo a permitir sua completa eliminação. 
Entre as complicações iatrogênicas não diretamente relacionadas com procedimentos diagnósticos e terapêuticos, estão as 
úlceras de decúbito, por isquemia tecidual decorrente de compressão prolongada em local com saliência óssea, ou escaras. 
Facilita-se a ocorrência de escara quando se associam condições, como permanência prolongada no leito, imobilidade, alterações 
tróficas da pele, desnutrição e incontinência esfinctérica. Medidas preventivas são de grande importância e podem reduzir em até 
50% sua incidência. Essas medidas visam a eliminar fatores de risco e, sobretudo, mobilizar o paciente constantemente. 
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As quedas e as fraturas podem ser evitadas com grades nos leitos, corrimãos nas paredes dos quartos, nos corredores e nos 
banheiros, além de pisos antiderrapantes. 
A lavagem sistemática das mãos constitui uma simples e eficaz prevenção de infecções nosocomiais iatrogênicas. Outros 
cuidados envolvem a prevenção de pneumonias em pacientes sob uso de ventiladores mecânicos, prevenção de infecções 
urinárias em pacientes em uso de cateteres de longa permanência e infecções intravasculares pela falta de cuidados regulares 
com o acesso venoso. 
Objetivo 02: 
Definir interação medicamentosa, diferenciar as formas farmacocinéticas e farmacodinâmicas, entender os mecanismos de 
indução e inibição enzimática do p450 e listar as principais medicações metabolizadas pelos CYP3A4 e CYP2C19. 
(Tratado de geriatria/ CM USP/ Atlas fármaco/ Farmacologia ilustrada) 
 DEFINIÇÃO 
A interação medicamentosa pode ser definida quando os efeitos de dois ou mais medicamentos são modificados por outros 
fármacos, alimentos, bebidas ou produtos químicos presentes no ambiente. 
Em decorrência de múltiplas exposições, duas alternativas podem ocorrer: indiferentismo farmacológico, ou seja, quando cada 
uma das substâncias associadas age independentemente das demais, e interação farmacológica, quando um fármaco interfere 
com os demais, alterando o efeito esperado. Se a alteração apresentada for qualitativa, a resposta farmacológica é 
completamente diversa dos efeitos habituais do medicamento; se for quantitativa, o efeito próprio do fármaco pode aumentar 
(sinergia), diminuir (antagonismo parcial) ou cessar (antagonismo total e antidotismo). 
As sinergias podem ser de adição (quando os efeitos dos fármacos isolados são somados na associação), ou de potencialização 
(quando o efeito resultante é maior que a simples soma dos efeitos isolados). 
Interações benéficas justificam a utilização de associações medicamentosas para aumentar a eficácia (sinergia) ou corrigir algum 
efeito indesejável (antagonismos: efeito corretivo ou antidotismo). 
Evidencia-se maior propensão para interações indesejáveis em grupos específicos, como idosos, pacientes com insuficiência 
renal ou hepática e portadores de doenças crônicas, como diabetes mellitus, asma. 
A incidência de interações medicamentosas aparece entre 3 e 5% dos pacientes em uso de alguns medicamentos, aumentando 
para 20% ou mais em doentes que usam de 10 a 20 medicamentos. Isso adquire significado especial em pacientes hospitalizados, 
que dificilmente estão em monoterapia farmacológica. 
 CLASSIFICAÇÃO DAS INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS 
Existem vários mecanismos pelos quais os fármacos podem interagir; todavia, esses mecanismos podem ser, em sua grande 
maioria, classificados em interações farmacêuticas (incompatibilidades in vitro), interações farmacocinéticas (absorção, 
distribuição, biotransformação e excreção), interações farmacodinâmicas (mesmo receptor ou enzimas) e interações de efeito, 
que ocorrem quando os fármacos associados, por meio de mecanismos diversos, exercem efeitos similares ou opostos sobre uma 
mesma função do organismo, sem interagir diretamente um sobre o outro. 
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INTERAÇÕES FARMACÊUTICAS: 
-As interações farmacêuticas, 
também chamadas de 
incompatibilidades 
farmacológicas, que ocorrem 
quando dois ou mais 
medicamentos são administrados 
na mesma solução ou misturados 
no mesmo recipiente e o produto 
obtido é capaz de inviabilizar a 
terapêutica clínica. Ocorrem antes 
da administração dos fármacos no 
organismo. 
-Resultam em reações físico-
químicas com alterações dos 
caracteres organolépticos 
(alteração de cor, sabor, odor, 
floculação, precipitação). Pode 
ainda diminuir ou inativar um ou mais fármacos originais, formar-se um 
novo composto (inócuo, tóxico ou ativo) e finalmente aumentar a 
toxicidade de um ou mais dos fármacos originais. 
INTERAÇÕES FARMACOCINÉTICAS: 
-Mudanças na quantidade e na duração da disponibilidade dos sítios 
receptores do fármaco. Assim, uma interação farmacocinética 
representa um efeito alterado de um ou possivelmente de ambos os 
fármacos envolvidos e é previsível a partir do conhecimento do que 
podem fazer individualmente. 
-Interação na absorção: 
*A absorção pode ser aumentada 
ou diminuída, acelerada ou 
retardada, dependendo de 
fatores relativos ao fármaco e ao 
sistema de veiculação. 
*A absorção gastrintestinal de 
fármacos pode ser afetada pelo 
uso concomitante de outros 
agentes que apresentem grande 
área de superfície sobre a qual o 
fármaco pode ser adsorvido, 
tenham capacidade de ligação ou 
quelação, alterem o pH gástrico e 
a motilidade gastrintestinal ou 
afetem as proteínas de 
transporte, como a P-
glicoproteína. 
*A absorção geral do fármaco 
pode ser reduzida e sua atividade 
terapêutica comprometida, ou a 
absorção pode ser tardia, 
embora a mesma quantidade de 
fármaco seja eventualmente 
absorvida. 
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*Motilidade - A prolongada permanência de fármacos no meio ácido estomacal tem efeito dual conforme a natureza deste 
fármaco: retarda a dissolução dos ácidos e acelera a dos básicos, ou a própria dilatação no tempo de permanência do fármaco no 
estômago, sendo responsável por um decréscimo de absorção de ácidos lábeis ou sensíveis às enzimas digestivas. 
*Quando o esvaziamento gástrico é retardado, osfármacos são absorvidos no intestino, seja por absorção passiva ou por 
transporte ativo, podendo ter um índice de absorção maior por transitarem a uma velocidade menor pelo sítio de absorção 
intestinal. 
*No intestino, a absorção de formas ionizadas e não-ionizadas de fármacos é maior a partir de soluções hipotônicas que de 
hipertônicas [pode diluir]. 
*Por outro lado, o esvaziamento gástrico também pode ser acelerado, o que, via de regra, concorre para absorção mais rápida e 
maior toxicidade de fármacos. 
*Pelo aumento da motilidade no trato gastrintestinal (TGI), metoclopramida ou um catártico pode acelerar a passagem do 
fármaco, resultando em decréscimo da absorção, sobretudo de fármacos que requerem contato prolongado com a superfície de 
absorção e daqueles que são absorvidos apenas em um local particular ao longo do TGI. 
*Por meio do decréscimo da motilidade no TGI, anticolinérgicos podem reduzir a absorção, pelo retardo da dissolução e lentidão 
do esvaziamento gástrico, ou pelo aumento da absorção, conservando o fármaco por um período mais longo na área de absorção 
ótima. 
*Alteração na presença do alimento: Frequentemente, o alimento torna o esvaziamento gástrico mais lento, mas também pode 
afetar a absorção ligando-se com outros fármacos, diminuindo o seu acesso aos locais de absorção, alterando suas taxas de 
dissolução ou o pH dos conteúdos do TGI. 
*Alimentos quentes, soluções de elevada viscosidade, teor de gordura e osmolaridade, substâncias ácidas e, secundariamente , 
dietas ricas em proteínas e carboidratos favorecem o retardo do esvaziamento gástrico. Líquidos aumentam o esvaziamento 
gástrico. 
*Alteração no PH: As variações do pH exercem influência sobre o grau de ionização e, consequentemente, sobre a absorção e 
compartimentalização dos fármacos e pode modificar a estabilidade do fármaco. 
*IDOSOS: Há, porém, doenças e/ou circunstâncias comuns nessa faixa etária com potencial de interferir na absorção, como 
moléstia diverticular, gastrectomia prévia, estenose pilórica, pancreatite e síndromes de má absorção. 
-Interação na distribuição: 
*Essa distribuição de fármacos depende, entre outros fatores, da capacidade de se ligar a proteínas plasmáticas, do fluxo 
sanguíneo local e do tipo de transporte para os tecidos. 
*Os fármacos ácidos fixam-se principalmente à albumina e as bases fracas, e substâncias não-ionizáveis lipofílicas ligam-se às 
lipoproteínas e a alfaglicoproteína ácida. A forma livre é farmacologicamente ativa e as moléculas ligadas às proteínas 
permanecem como reservatórios, sendo liberadas à medida que as moléculas livres são metabolizadas, formando um equilíbrio. 
*Os mecanismos pelos quais as interações medicamentosas alteram a distribuição dos fármacos incluem competição pela ligação 
às proteínas plasmáticas, deslocamento dos sítios de ligação nos tecidos e alterações das barreiras teciduais locais, como a inibição 
da P-glicoproteína na barreira hematoencefálica. 
*IDOSOS: a albumina sofre reduções significativas em idosos portadores de quadros de desnutrição e de fragilidade, enquanto a 
alfa-1 glicoproteína ácida – marcador de doenças inflamatórias – aumenta principalmente em quadros agudos comumente 
observados nessa faixa etária. 
-Interação no metabolismo/biotransformação: 
*A maior parte deles sofre uma série de reações químicas que visam transformá-los em substâncias mais polares e hidrossolúveis 
para facilitar sua excreção, principalmente renal. 
*Indução enzimática: Aumenta a velocidade de biotransformação dos fármacos pelo aumento da atividade do sistema oxidase de 
função mista, também conhecido como enzimas microssômicas ou citocromo P-450. A auto-indução enzimática é responsável 
pelo desenvolvimento de tolerância após uso prolongado do fármaco, sendo necessário aumentar a dose para a obtenção do 
efeito terapêutico. 
*Inibição enzimática: Diminuição da taxa de metabolismo de certos fármacos, levando ao seu acúmulo no organismo com 
exacerbação de efeito terapêutico ou tóxico. 
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*IDOSOS: a progressiva redução do fluxo sanguíneo do fígado durante o envelhecimento afeta principalmente medicamentos 
com alto grau de DH. Estima-se que após os 70 anos de idade, o volume e a atividade do complexo enzimático citocromo P-450 
encontra-se reduzido em cerca de 30%. 
-Interação na excreção: 
*Muitos fármacos são excretados ativamente na bile. Estes, assim como seus metabólitos, podem competir com outros pela 
excreção biliar. 
*A circulação êntero-hepática pode atrasar a excreção de alguns fármacos, determinando maior tempo de sua permanência no 
organismo. 
*As interações medicamentosas na excreção renal ocorrem por alterações dos mecanismos fisiológicos responsáveis pela 
formação da urina, ou seja, filtração glomerular, reabsorção e secreção tubular, alteração do fluxo sanguíneo renal. 
INTERAÇÕES FARMACODINÂMICAS: 
-Incluem a administração concorrente de medicamentos com ações farmacológicas semelhantes (ou opostas) e a alteração da 
sensibilidade ou da responsividade do tecido a um fármaco por outro. 
-Sinergismo: 
*Adição: interações aditivas ocorrem quando dois fármacos possuem mecanismos de ação semelhantes [dipirona e AAS]. 
*Somação: efeito final é igual a soma dos efeitos isolados de cada agente, no caso, atuam por mecanismos diferentes [codeína e 
paracetamol]. 
*Potenciação: o efeito combinado 
é maior que a soma dos efeitos 
isolados, geralmente os dois 
fármacos não agem pelo mesmo 
mecanismo [álcool e 
tranquilizante]. Pode também 
ocorrer potenciação da toxicidade 
[canamicina e diuréticosurdez]. 
-Antagonismo: 
*Farmacológico: Ocorre quando 
os fármacos atuam no mesmo 
receptor, dificultando a 
formação do complexo fármaco-
receptor. 
*Competitivo reversível: neste 
caso, o antagonista compete 
com o agonista pelos mesmos 
sítios do receptor, formando um 
complexo inativo que obedece à 
lei de ação das massas, isto é, 
aumentando-se a quantidade de agonista, consegue-se desfazer o bloqueio. 
*Competitivo irreversível: este tipo de antagonismo ocorre quando o antagonista dissocia-se do receptor muito lentamente ou 
não se dissocia. Assim, o aumento da concentração do agonista não desloca o antagonista do sítio receptor. 
*Não-competitivo: interferem em algum ponto da cadeia após a ligação fármaco-receptor, ou ligando-se a sítios que alteram o 
receptor, interferindo, assim, com a capacidade do agonista de se ligar. 
*Fisiológico: Ocorre quando duas substâncias apresentam efeitos opostos por mecanismos independentes que se contrapõem. 
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 GRUPOS DE RISCO 
Nos idosos a degeneração dos sistemas orgânicos, o excesso de medicamentos prescritos, o tempo de tratamento, a prática da 
automedicação e os inúmeros distúrbios de órgãos ou sistemas responsáveis pela farmacocinética dos medicamentos são alguns 
dos itens que ampliam a possibilidade de interações adversas. 
 
Os portadores de doenças crônicas como cardiopatias, hepatopatias, nefropatias; os com afecções que acometem o sistema 
imunológico tais como câncer, síndrome da imunodeficiência adquirida, lúpus, artrite reumatóide ou que são submetidos à terapia 
com agentes imunossupressores são expostos a protocolos de tratamento com múltiplos medicamentos e por tempo prolongado. 
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Os usuários de cateteres venosos centrais e os de sonda para dieta enteral são frequentemente portadores de distúrbios do 
sistema digestório capazes de afetar o movimento e aproveitamento das moléculas dos medicamentos no organismo. 
Nos pacientes de unidades de terapia intensiva a infusão contínua de medicamentos vasoativos e a administraçãointermitente 
de outros. 
A maceração de comprimidos ou drágeas, como forma de administração dos medicamentos pela sonda enteral pode facilitar a 
associação de agentes não compatíveis entre si, causando reações indesejadas. Além disto, os nutrientes da dieta podem interferir 
na ação dos medicamentos. 
 GRAVIDADE DA INTERAÇÃO 
Menor: efeitos são considerados brandos na maioria dos casos, não necessitando de maiores intervenções, bastando, por vezes, 
espaçar a posologia. [Quinolona fluorada versus sais de alumínio e magnésio]. 
Moderada: requer intervenção no tratamento, como a substituição de um dos fármacos, prevenindo a ocorrência de falha 
terapêutica e/ou outras conseqüências. [Fluconazol e varfarina] 
Maior: os efeitos são potencialmente letais, necessitando de hospitalização, intervenção médica e substituição dos 
medicamentos no esquema terapêutico. [Fenitoína e varfarina] 
 MANEJO DAS INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS 
Suspensão de fármacos/ Revisão do perfil farmacoterapêutico do paciente, dados clínicos, laboratoriais e fatores de risco / 
Evitar esquemas complexos/ Avaliar interações potenciais na literatura/ Sugerir proposta terapêutica alternativa/ Orientar o 
paciente em relação aos esquemas posológicos/ Efetuar o seguimento de forma ativa. 
 MECANISMOS DE INDUÇÃO E INIBIÇÃO DO P450 
O CYP450 é uma importante família de monooxigenases envolvida no metabolismo de medicamentos. As isoenzimas CYP1A2, 
CYP2B6, CYP2C19, CYP2D6, CYP2E1 e CYP3A4, entre as enzimas que integram o CYP450, são as que parecem contribuir com maior 
frequência no metabolismo da maioria dos medicamentos. 
CYP3A4 e CYP2D6 são as isoenzimas do CYP450 mais significativas na metabolização de medicamentos. Quatro isoenzimas são 
responsáveis pela ampla maioria das reações catalisadas pelo P450: CYP3A4/5, CYP2D6, CYP2C8/9 e CYP1A2. 
A natureza, extensão, e relevância clínica dessas interações medicamentosas, dependem se o fármaco exerce atividade de 
substrato, indutor e/ou inibidor de enzimas CYP450. 
A inclusão de indutores do CYP450 no regime terapêutico do paciente pode ter como principal consequência clínica a redução 
da efetividade de um dos medicamentos. Por outro lado, as consequências da inibição incluem aumento da toxicidade do 
medicamento afetado pela interação, ou redução da efetividade, quando o medicamento é um pró-fármaco e depende da 
atividade de enzimas do CYP450 para ser ativado. 
VARIABILIDADE GENÉTICA: Clopidogrel tem a advertência de que os pacientes que são maus biotransformadores pela CYP2C19 
têm maior incidência de eventos cardiovasculares (p. ex., choque ou infarto do miocárdio) quando usam esse fármaco. O 
clopidogrel é um pró-fármaco, e a ativação pela CYP2C19 é necessária para convertê-lo no metabólito ativo. Embora a CYP3A4 
exiba uma variabilidade entre indivíduos maior que 10 vezes, nenhum polimorfismo foi identificado para essa isoenzima P450. 
A biotransformação de 
fármacos pode ser dividida 
em duas fases: as reações de 
fase I [hidrólise de um 
fármaco, juntamente com 
oxidação, redução, 
alquilação e desalquilação] e 
as de fase II 
[sintéticasformam os 
produtos de conjugação do 
próprio fármaco ou de seus 
metabólitos produz um composto polar em geral mais hidrossolúvel e terapeuticamente inativo]. Uma grande parcela das 
reações de fase I são catalisadas por hemoproteínas, as denominadas enzimas citocromo P450. A maior parte das enzimas CYP 
está localizada no fígado e na parede intestinal; portanto, é nesses órgãos que acontece a maior parte da biotransformação de 
fármacos. 
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Quando vários fármacos são biotransformados pela mesma isoenzima CYP, podem ocorrer importantes interações clínicas. 
Substratos (fármacos biotransformados pela CYP) podem ser diferenciados de inibidores (fármacos que se ligam à CYP, com a qual 
tem alta afinidade, que retardam a hidrólise dos substratos e que, eles próprios, são lentamente biotransformados). Inúmeras 
substâncias endógenas e exógenas, bem como fármacos, podem aumentar a expressão das enzimas CYP e, assim, atuar como 
indutores de CYP. Muitos desses indutores ativam fatores de transcrição específicos no núcleo dos hepatócitos, os quais ativam a 
síntese de RNAm de isoenzimas CYP (e a subsequente produção de proteínas). Alguns indutores de CYP também aumentam a 
expressão dos transportadores de glicoproteínas-P. 
As consequências do aumento da biotransformação de fármacos incluem 1) menor concentração do fármaco no plasma; 2) 
menor atividade do fármaco, se o metabólito é inativo; 
3) aumento da atividade, se o metabólito é ativo; e 4) 
redução do efeito terapêutico do fármaco. 
 MEDICAÇÕES METABOLIZADAS PELO CYP3A4 
E CYP2C19 
 
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Objetivo 03: 
Identificar resumidamente os principais riscos potenciais de interação e iatrogenia das principais medicações do caso 
(Sinvastatina, anlodipino, losartana, AAS, clopidogrel, diclofenaco, fluconazol,omeprazol, metformina). 
(Farmacologia ilustrada/ Range e Dale/ Atlas farmaco) 
 SINVASTATINA 
Sinvastatina, lovastatina e pravastatina são inibidores competitivos, específicos e reversíveis da HMG-CoA redutase, com 
valores de Ki de aproximadamente 1 nmol/ℓ. 
A diminuição da síntese hepática de colesterol suprarregula (upregulates) a síntese do receptor de LDL, aumentando a remoção 
de LDL do plasma para os hepatócitos. Também há certa redução dos triglicerídios plasmáticos e aumento do HDL. As vantagens 
terapêuticas incluem estabilização das placas, melhora da função endotelial coronariana, inibição da formação do trombo 
plaquetário e atividade anti-inflamatória. 
Farmacocinética: As estatinas de ação curta são administradas por via oral, à noite, para reduzir o pico matinal de síntese de 
colesterol. São bem absorvidas e extraídas pelo fígado, seu local de ação, e sofrem extenso metabolismo pré-sistêmico por meio 
das vias citocromo P450 e glicuronidação. A sinvastatina é um profármaco inativo de lactona; é metabolizada no fígado dando 
origem à sua forma ativa, o ácido graxo beta-hidroxilado correspondente. 
O esgotamento do colesterol intracelular leva a célula a aumentar, na superfície, o número de receptores específicos de LDL-C 
que podem ligar o LDL-C circulante e internalizá-lo. 
EA: dor muscular (mialgia), desconforto gastrintestinal, elevação das concentrações plasmáticas de enzimas hepáticas, insônia 
e rash cutâneo. São raros e graves o dano do músculo estriado (miosite que, quando é grave, é descrita como rabdomiólise) e 
angioedema. Esse risco aumenta na associação com fibratos. Na maioria desses casos, os pacientes tinham insuficiência renal ou 
estavam tomando fármacos como eritromicina, genfibrozila ou niacina. A sinvastatina é biotransformada pelo CYP3A4, e 
inibidores dessa isoenzima podem aumentar o risco de rabdomiólise. Os inibidores da HMG-CoA também podem aumentar o 
efeito da varfarina. Esses fármacos são contraindicados durante a gravidez e a lactação. 
-Potenciais interações medicamentosas: Inibidores da CYP3A4/ Genfibrozila, ciclosporina ou danazol/ Ácido fusídico/ 
Amiodarona/ Bloqueadores do canal de Ca/ Daptomicina/ Inibidores da proteína transportadora OATP1B1/ Inibidores da BCPR/ 
Ácido nicotínico/ Colchicina. 
 ANLODIPINO 
Di-hidropiridinas: Esta classe de BCCs inclui nifedipino (o protótipo), anlodipino, felodipino, isradipino, nicardipino e nisoldipino. 
Todas as di-hidropiridinas apresentam muito maior afinidade pelos canais de cálcio vasculares do que pelos canais de cálcio do 
coração. Elas são, por isso, particularmente benéficas no tratamento da hipertensão. As di-hidropiridinas tem a vantagem de 
interagir pouco com outros fármacos cardiovasculares, como a digoxina ou a varfarina, que são frequentemente usadosem 
conjunto com BCCs. 
Manuelli Antunes da Silva- Tutoria P8 
Os antagonistas de canais de cálcio bloqueiam a entrada de cálcio por se ligarem aos canais de cálcio do tipo L no coração e nos 
músculos lisos dos vasos coronarianos e arteriolares periféricos. Isso causa o relaxamento do músculo liso vascular, dilatando 
principalmente as arteríolas. 
Eles são úteis no tratamento de pacientes hipertensos que também têm asma, diabetes e/ou doença vascular periférica porque, 
diferentemente dos β-bloqueadores, eles não têm potencial de afetar adversamente essas condições. Indicados na angina de 
peito e hipertensão essencial. 
EA: Tontura, cefaleia e sensação de fadiga causada pela redução da pressão arterial ocorrem mais frequentemente com di-
hidropiridinas. Edema periférico [pré-tibial] é outro efeito adverso comumente registrado desta classe. Nifedipina e outras di-
hidropiridinas podem causar hiperplasia gengival. 
-Potenciais interações medicamentosas: Diclofenaco/ Ibuprofeno/ Sinvastatina/ Suco de grapefruit/ Diltiazem, cetoconazol, 
itraconazol, ritonavi (Inibidores de CYP3A4- Aumentam o efeito do anlodipino)/ Claritromicina [risco de hipotensão] 
 LOSARTANA 
Os BRAs são compostos ativos por via oral que são antagonistas competitivos do receptor de angiotensina II tipo 1. Os BRAs 
não afetam os níveis de bradicinina. 
Usados no tratamento de IC (Se o paciente não responder bem ao IECA). 
Farmacocinética: A losartana difere dos demais, pois sofre extensa biotransformação de primeira passagem pelo fígado, 
incluindo a conversão em seu metabólito ativo. Os demais fármacos apresentam metabólitos inativos. 
EA: Hipotensão postural, insuficiência renal, hiperpotassemia, tosse seca persistente e angiedema [menos que 
IECA].Contraindicados na gestação. 
-Potenciais interações medicamentosas: Hidroclorotiazida/ Nifedipina/ Clonidina/ Espironolactona [Risco de 
hipercalcemiaArritimia, falência renal, paralisia muscular e assistolia]/ Propanolol/ AAS/ Diclofenaco/ Dipirona/ Furosemida/ 
Anlodipino/ Metildopa/ Sabultamol/ Enalapril [Hipercalcemia, prejuízo da função renal, hipotensãoArritimia, falência renal, 
paralisia muscular e assistolia]. 
 ÁCIDO ACETILSALICÍLICO 
O ácido acetilsalicílico (AAS) inibe a síntese do tromboxano A2 por acetilação do resíduo serina no centro ativo da COX-1, 
inativando irreversivelmente a enzima. O efeito inibitório é rápido, e a supressão da tromboxano A2 e a consequente supressão 
da aglutinação das plaquetas induzida pelo AAS persistem por toda a vida da plaqueta, que é 7 a 10 dias aproximadamente. 
 O AAS é usado no tratamento profilático da isquemia cerebral transitória, para reduzir a incidência de IAM recorrente e para 
diminuir a mortalidade nas situações de prevenção do IAM primário e secundário. 
EA: O tempo de sangramento é alongado com o tratamento com AAS, causando complicações que incluem aumento da 
incidência de acidente cerebral hemorrágico e sangramento gastrintestinal (GI), especialmente com dosagens mais elevadas. Anti- 
-inflamatórios não esteroides, como o ibuprofeno, inibem a COX-1 por competição transitória no centro catalítico. 
-Potenciais interações medicamentosas: Cetorolaco [aumenta sangramento]/ Cidofovir [nefrotoxicidade]/ Probenecida [diminui 
efeitos uricosúricos]/ Os salicilatos deslocam de sua ligação proteica a sulfolinureia, penicilina, tiroxina, tri-iodotironina, fenitoína 
e naproxeno, potencializando seus efeitos/ O uso simultâneo com outros analgésicos anti-inflamatórios não esteroides pode 
aumentar o risco de hemorragias devido à inibição adicional da agregação plaquetária/ Os salicilatos potencializam o efeito dos 
anticoagulantes orais e de probenecida. 
 CLOPIDOGREL 
Ticlopidina, clopidogrel, prasugrel e ticagrelor são inibidores do receptor P2Y12 ADP, o que também bloqueia a aglutinação das 
plaquetas. 
Esses fármacos inibem a ligação do ADP aos seus receptores nas plaquetas e, assim, inibem a ativação dos receptores de GP 
IIb/IIIa necessários para que as plaquetas se liguem ao fibrinogênio e umas as outras. 
O clopidogrel é aprovado para a prevenção de eventos ateroscleróticos em pacientes com IAM ou acidente vascular encefálico 
(AVE) recentes e naqueles com doença arterial periférica estabelecida. Ele também está aprovado para a profilaxia de eventos 
trombóticos na síndrome coronária aguda (angina instável ou IAM sem elevação do segmento ST). Além disso, o clopidogrel é 
usado para prevenir eventos trombóticos associados com intervenção coronária percutânea (ICP) com ou sem stent coronário. 
Manuelli Antunes da Silva- Tutoria P8 
O clopidogrel é um pró-fármaco, e sua eficácia terapêutica depende totalmente do metabólito ativo produzido via 
biotransformação pela CYP2C19. O polimorfismo genético da CYP2C19 leva a respostas clínicas diminuídas em pacientes que são 
“maus biotransformadores” de clopidogrel. 
EA: PTT. 
-Potenciais interações medicamentosas: Outros fármacos que inibem a CYP2C19, como omeprazol e esomeprazol, não devem ser 
administrados junto com o clopidogrel/ Varfarina/ ISRS/ Rifampicina [indutor CYP2C19]. 
 DICLOFENACO 
É um derivado do ácido acéticoque atua inibindo as enzimas cicloxigenase que catalisam o primeiro estágio da biossíntese de 
prostanoides. Isso leva à redução da síntese de PGs, com efeitos desejados e indesejados. Tem ação anti-inflamatória, analgésica 
e anti-pirética. 
-Potenciais interações medicamentosas: Duloxetina [Risco de sangramento]/ Lítio e digoxina [aumenta concentrações 
plasmáticas]/ Diuréticos [Pode inibir ação]/ AINES [Aumentar EA]/ Metrotrexate [Aumento da toxicidade]/ Ciclosporina 
[Nefotoxicidade]/ Quinolonas [Convulsão]. 
 FLUCONAZOL 
Os efeitos adversos mais comuns com o fluconazol são náuseas, êmese, cefaleia e urticária. Pode ocorrer hepatotoxicidade, e 
o fármaco deve ser usado com cautela em pacientes com disfunção hepática. 
-Potenciais interações medicamentosas: Derivados do ergot [Aumenta níveis]/ Terfenadina [cardiotoxicidade]/ Tioridazina/ 
Alprazolam [toxicidade]/ Amiodarona e anti-arrítmicos [cardiotoxicidade]/ Amitriptilina/ Citalopram/ Cloroquina/ Clorpromazina/ 
Claritromicina/ Droperidol/ Enflurano/ Eritromicina/ Fentanil/ Fluoxetina/ Haloperidol/ Levofloxacina/ Risperidona/ Sulfa + 
trimetropina/ Anlodipino/ Carbamazepina/ Glicazida [efeito hipoglicemiante]/ Prednisona 
 OMEPRAZOL 
-Potenciais interações medicamentosas: Clopidogrel [Redução do efeito anti-agregante plaquetário]/ Sinvastatina [inibição p450, 
aumentando os níveis de sinvastatina]/ Digoxina/ Midazolam/ Furosemida. 
 METFORMINA 
-Potenciais interações medicamentosas: Enalapril, captopril, ramipril, anlodipino/ Glibenclamida, glimepirida/ Propranolol, 
atenolol/ Levotiroxina/ Digoxina/ Insulina/ Vildagliptina.