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CLÍNICA COMPLEMENTAR AO DIAGNÓSTICOI - 2020 HEMOSTASIA Conjunto de eventos fisiológicos e bioquímicos que permitem que o sangue se mantenha fluido dentro do vaso, sem coagular (trombose) nem extravasar (hemorragia). São os mecanismos que o organismo tem para coibir hemorragias !!!! HEMOSTASIA LESÃO H. PRIMÁRIA H. TERCIÁRIA H. SECUNDÁRIA ENDOTÉLIO ÍNTEGRO TEM FUNÇÃO ANTICOAGULANTE HEMOSTASIA • HEMOSTASIA PRIMÁRIA Parede vascular/endotélio, plaquetas, Fatores de adesão/agregação (Colágeno e Fator de Von Willebrand) • HEMOSTASIA SECUNDÁRIA Fatores de coagulação e Fixação do tampão plaquetário - Ação da Fibrina • HEMOSTASIA TERCIÁRIA Anticoagulação e fibrinólise Plasmina e vasos sanguíneos Ativação pela exposição do receptor de Colágeno do endotélio e FvW Ativação na lib. tromboplastina (FIII) e XII Ativação pela lib. FIII e XII no plasminogênio - - -> plasmina http://www.youtube.com/watch?v=e4cQw70owYA http://www.youtube.com/watch?v=8af1Cpustf0&NR=1 HEMOSTASIA ADESÃO AGREGAÇÃO HEMOSTASIA PRIMÁRIA HEMOSTASIA PRIMÁRIA Parede vascular/endotélio, plaquetas, Fatores de adesão/agregação (FvW e Colágeno) • Petéquias • Equimoses (até 3 cm) • Lesões múltiplas e difusas (traumas e cirurgias) • Sangramento discretos, imediato e pronlogado (nos casos de punção venosa/art.) • Hemorragia de pele e mucosas – Melena, hematúria, epistaxe. Trombocitopenia Deficiência de FvW Lesão vascular / vasculite HEMOSTASIA PRIMÁRIA Exame Físico: QUAIS SÃO OS SINAIS CLÍNICOS DE HEMOSTASIA PRIMÁRIA? DISFUNÇÃO DA HEMOSTASIA PRIMÁRIA • Contagem de plaquetas • TSMO (Tempo de Sangramento da Mucosa Oral) <5min • Fator de Von Willebrand •Punção de MO Testes laboratoriais... HEMOSTASIA PRIMÁRIA QUANDO? SUSPEITA DE DISTÚRBIO NA HEMOSTASIA PRIMÁRIA COM CONTAGEM DE PLAQUETAS NORMAL QUANDO? TROMBOCITOPENIA; BICITOPENIA OU PANCITOPENIA SEM ORIGEM APARENTE HEMOSTASIA SECUNDÁRIA HEMOSTASIA SECUNDÁRIA Fatores de coagulação Transformar Fibrinogênio em Fibrina Fixação do tampão plaquetário Tempo de Tromboplastina Parcial Ativada Tempo de Atividade da Protrombina Figura Esquema simplificado da cascata da coagulação e suas vias. Os exames laboratoriais que trazem informações sobre a origem dos problemas que afetam a hemostasia. Fibrinogênio • Sufusões (> 3cm) • Hematomas • Hemorragia em tecido SC, músculos e articulações. • Sangramento tardio e localizado • Sangramento cavitário (tórax e abdomem) Coagulopatia adquirida ou hereditária Consumo excessivo Exame Físico: QUAIS SÃO OS SINAIS CLÍNICOS DE HEMOSTASIA SECUNDÁRIA? HEMOSTASIA SECUNDÁRIA Pacientes são avaliados por causa de colapso, intolerância ao exercício, dispneia, distensão abdominal ou massas. Colapso e intolerância ao exercício: devido a anemia (hemorragia intracavitária). Claudicação devido a hemartrose. Normalmente a gravidade da hemorragia é ligada a gravidade do distúrbio. HEMOSTASIA SECUNDÁRIA HEMOSTASIA SECUNDÁRIA FATORES DE COAGULAÇÃO c Testes laboratoriais... HEMOSTASIA SECUNDÁRIA • Tempo de protrombina (TP) - (8 a 12 seg) • Tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPa) - (16 a 25 seg) • Tempo de coagulação ativada (TCa) - com Kit • Tempo de coagulação (TC) - (3 a 13min) • Dosagem de fatores específicos (VII, VIII, X, IX, fibrinogênio - I) HEMOSTASIA TERCIÁRIA INIBIDORES DA COAGULAÇÃO FIBRINÓLISE O equilíbrio entre a coagulação e a fibrinólise é importante, uma vez que deles depende a manutenção do sangue dentro dos vasos e a sua fluidez por dentro dos mesmos. ESTÍMULOS EXCESSIVOS LIBERAÇÃO DE SUBSTÂNCIAS ATIVADORAS DA COAGULAÇÃO • Coagulação intravascular disseminada (CID) • Trombose Áreas de hipóxia - rins, coração, fígado, pulmões, membros Exame Físico - QUAIS SÃO OS SINAIS CLÍNICOS DE HEMOSTASIA TERCIÁRIA? HEMOSTASIA TERCIÁRIA • Produto/Fatores de degradação da fibrina (PDF’s) em excesso inibem agregação plaquetária. Este teste é feito no exterior e demora 30d. • Fibrinogênio Testes laboratoriais... HEMOSTASIA TERCIÁRIA • Cuidado na colheita da amostra • Processamento rápido Avaliação laboratorial do paciente hemorrágico .. EXAMES LABORATORIAIS DISTÚRBIOS HEREDITÁRIOS DA COAGULAÇÃO HEMOSTASIA PRIMÁRIA Doença de von Willebrand... O fator de vW é uma glicoproteína multimérica produzida por megacariócitos e cels endoteliais que facilita a adesão da plaqueta ao colágeno e vaso sanguíneo, a agregação plaquetária e, no plasma se associa com o fator VIII estabilizando-o • Sangramento de mucosas • Raras petéquias e equimoses • Identificação no pós-cirúrgico ou traumas • Perda dentária, estro, hipotireoidismo. • Mortalidade perinatal e aborto HEMOSTASIA PRIMÁRIA Quais são os sinais clínicos e alterações da DvW? • Contagem plaquetas -Normal •TP -Normal • TTPA -Normal • TSMO -Prolongado •Contagem de FvW – Deficiênte ou Normal Qual a incidência ? Cães machos ou fêmeas Histórico materno de sangramento Raças Doberman, Hottweiler, Schnauzer DEFICIÊNCIA CONGÊNITA DE FATOR DE COAGULAÇÃO HEMOSTASIA SECUNDÁRIA Hemofilia A: deficiência do fator VIII Hemofilia B: deficiência do fator IX Deficiência de fator VII: Beagle Deficiência de fator XII: Poodle, Pointer Alemão e Shar Pei Deficiência de fator XI: bovinos da raça holandesa Deficiência de fator X: Cocker Spaniel e Jack Russel Terrier Deficiência de fator I (fibrinogênio) • Hematomas • Hemartrose • Sangramento pelo TGI • Sangramento localizado Quais são os sinais clínicos e alterações da HEMOFILIA? HEMOSTASIA SECUNDÁRIA • TP -Normal • TTPA -Prolongado • TSMO -Normal • Contagem de plaquetas - Normal Cães Hemof.A Pastor, Labrador, Setter Cães Hemof.B Cocker, Sheepdog, São Bernardo DISTÚRBIOS ADQUIRIDOS DA COAGULAÇÃO 1. DIMINUIÇÃO NA PRODUÇÃO: leucemia, drogas, plantas tóxicas, doença infecciosa (Leishmania, Ehrlichia sp) 2. CONSUMO OU PERDA: CID, hemorragia severa 3. DESTRUIÇÃO: Agentes infecciosos (Rangelia vitalii, Anaplasma platys...), neoplasia, TIM 4. SEQUESTRO: Organomegalia, Neoplasia, Endotoxemia 5. ALTERAÇÕES FUNCIONAIS ADQUIRIDAS : Processos infecciosos, tóxicos ou metabólicos: doença renal com uremia, mieloma múltiplo... OU AINES: AAS, ibuprofeno, indometacina, penicilinas, fenilbutazona. HEMOSTASIA PRIMÁRIA Anormalidades quantitativas das plaquetas... TROMBOCITOPENIA Hepatopatias crônicas e Insuficiência Hepática • Deficiência de fator de coagulação (congênito ou adquirido) • Deficiência de vitamina K (intoxicação por rodenticidas dicumarínicos ou picada de aranha marrom) DISTÚRBIOS DA HEMOSTASIA 2ª SINAIS CLÍNICOS • Colapso, intolerância ao exercício • Dispneia, distensão abdominal • Claudicação, massas TP e TTPA estarão PROLONGADOS OU NORMAIS – dependendo da produção e capacidade hepática Fatores DP de Vit K: VII, IX e X Quais são os sinais clínicos? HEMOSTASIA SECUNDÁRIA • Hemorragias externas ou intracavitárias • Tosse, dor torácica e dispneia/distensão abdominal • Hematúria, hematemese • Anemia e hipoproteinemia • Sinais neurológicos, morte por sangramento SNC 5h até 3 DIAS APÓS INGESTÃO MAS DEPENDE DA DOSE HEMOSTASIA SECUNDÁRIA - RODENTICIDAS • Até 2 horas pós ingestão: induzir êmese • Poucas horas pós-intoxicação: Carvão ativado • Período prolongado Sangue total fresco ou plasma fresco congelado (PFC) Vit. K1 SC: dose inicial 5mg/kg e depois de 24h: 2,5 – 5 mg/kg a cada 8-12h VO 5mg/kg em refeição gordurosa e depois 2,5mg/Kg divididos a cd 8 IM: hematomas • Monitorar Coagulograma (8h, 24h, 48h) Tratamento... ATIVAÇÃO DA COAGULAÇÃO → TROMBOSE MICROCIRCULATÓRIA → CONSUMO EXAGERADO DE PLAQUETAS E FATORES → HEMORRAGIA → ESTÍMULO HIPERCOAGULAÇÃO!!! HEMOSTASIA TERCIÁRIA HEMOSTASIA TERCIÁRIA • TP - aumentado • TTPA - aumentado • Contagem de plaquetas - baixo • Fibrinogênio - baixo • PDFs – aumentado •Tempo de Sangramento - aumentado HEMOSTASIA TERCIÁRIA - CID Quais exames eu devo solicitar e quais são osresultados esperados? ...E assim começam todas as manifestações clínicas!!!!!! • Petéquias, equimoses, sufusão, hematoma • Sangramento espontâneo e profuso • Hematúria • Hemorragia TGI • Sinais decorrentes da anemia • Sinais decorrentes de tombose de órgãos • Sinais decorrentes da causa primária Quais são os sinais clínicos? HEMOSTASIA TERCIÁRIA - CID CASOS CLÍNICOS - 01 CASOS CLÍNICOS - 01 CASOS CLÍNICOS 02 CASOS CLÍNICOS - 02 CASOS CLÍNICOS - 02 CASOS CLÍNICOS - 03 CASOS CLÍNICOS - 03 CASOS CLÍNICOS - 03 APOIO DIDÁTICO