ANAMNESE ocupacional

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ANAMNESE
Nome: ____________________________________________________________________
Data de Nascimento: _____ / _____ / _____ Idade: ________ RG:_________________
Setor de Trabalho:______________________________ Função: ____________________
Data: _____/_____/20___
HISTÓRIA CLÍNICA:
1. Você acha que sua audição é:
Orelha direita: ( ) Boa ( ) Regular ( ) Ruim
Orelha esquerda: ( ) Boa ( ) Regular ( ) Ruim
2. Se regular ou ruim, há quanto tempo? ____________________________________
3. Infecção ou dor de ouvido na infância ou na vida adulta? ( ) Não ( ) Sim
4. Se sim, qual a frequência dos episódios?
( ) Menos de 1 por ano ( ) 1 por ano ( ) 2 ou mais por ano
5. Alguém na família com perda auditiva?
( ) Não ( ) Sim Grau de parentesco: _____________________
6. Teve alguma das seguintes doenças diagnosticadas por médico?
Doenças pregressas – Sarampo ( ) Caxumba ( ) Meningite ( ) Hipertensão ( ) Diabetes ( )
Toma remédio para controlede alguma dessas ou de outra doença? ( 1 ) Não ( 2 ) Sim
Qual?_______________________________________________________
7. Já fez cirurgia no ouvido? ( ) Não ( ) Sim Qual lado?__________________
8. Exerce alguma atividade barulhenta fora do trabalho? ( ) Não ( ) Sim.
Se sim, descreva: ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
9. Já sofreu algum estouro ou explosão perto do ouvido que tenha lhe causado dor, zumbido ou
perda de audição? ( ) Não ( ) Sim Há quanto tempo? _______________________
10. Sente zumbido nos ouvidos? ( ) Nunca ( ) Às vezes ( ) Sempre
11. Se sim, qual a localização? ( ) Direita ( ) Esquerda ( ) Bilateral ( ) Não sabe
12. Tem dificuldade para entender conversação em ambientes ruidosos ou com mais
interlocutores? ( ) Não ( ) Sim
13. Apresenta incômodo a sons intensos? ( )Sim ( )Não. Há quanto tempo? ____________
14. Faz uso de fones de ouvidos ou ouve músicas em alta intensidade ?
( ) Sim ( ) Não ( ) Frequência: _______________________
Onde? ( ) casa ( ) carro ( )shows
15. Possui algum tipo de experiência musical? ( )Sim ( )Não
Qual?_______________________________
ANAMNESE CLÍNICO-OCUPACIONAL 
HISTÓRIA OCUPACIONAL
13. Há quanto tempo você trabalha nessa empresa? _______ anos ________meses
14. Qual a sua função atual e o que você faz?
___________________________________________________________________________
15. Tempo de trabalho na função atual?____________________________________
16. Acha que tem ruído na sua função atual? ( ) Não ( ) Sim
17. Utiliza protetor auditivo? ( ) Não ( ) Sim Tipo de protetor? ( )Plug ( ) Concha
( ) ambos Nº de horas diárias de uso:____________
18. Já trabalhou em outra função nessa empresa? ( ) Não ( ) Sim
Função: _____________________________________ Tempo: _______________
Ruído: ( ) Não ( ) Sim
Função: _____________________________________________ Tempo: ________
Ruído: ( ) Não ( ) Sim
19. Durante as exposições utilizava protetor? ( ) Não ( ) Sim
N° de horas diárias de uso: ______________________
20. Você trabalhou em ambientes ruidosos antes desse seu emprego atual? 
( ) Não ( ) Sim
Empresa: _________________________________ Ramo: _____________________
Função: _____________________________Total de anos de exposição: ______________
Protetor auditivo? ( ) Não ( ) Sim ( ) Parcialmente
Empresa: ________________________________ Ramo: __________________________
Função: ______________________________Total de anos de exposição: ______________
Protetor auditivo? ( ) Não ( ) Sim ( ) Parcialmente
Empresa: _______________________________ Ramo: ___________________________
Função: _____________________________Total de anos de exposição: ______________
Protetor auditivo? ( ) Não ( ) Sim ( ) Parcialmente
21. Utiliza ou utilizou produtos químicos em algum dos seus trabalhos? ( ) Não ( ) Sim
22. Se sim, quais e por quanto tempo? _____________________________________
Observações:
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Funcionário- Declaro serem verídicas as informações por mim prestadas.
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Fonoaudiólogo- Audiologista