7 Reparo tecidual (1)

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REPARO TECIDUAL 
 
O reparo é o processo esperado após uma lesão em que há uma perda de 
grande número de células resultante de um processo inflamatório, do infarto 
tecidual e até mesmo da hemorragia, com o objetivo de restaurar a função 
normal do tecido afetado. Dependendo de fatores como a natureza e extensão 
da lesão, o tipo de tecido afetado, além da genética individual e presença de 
outras doenças, a restauração da função pode ser diminuída, anormal ou até 
mesmo perdida. Em algumas situações, mesmo um dano tecidual sendo 
pequeno pode ocorrer uma fibrose extensa e danificar ou não permitir a 
restauração da função. 
 
Para entendermos melhor como o reparo ocorre, devemos relembrar a 
constituição do tecido, que é de células parenquimatosas (que exercem a 
função referente ao local, como o hepatócito no fígado) e de um estroma, onde 
são encontrados os vasos sanguíneos e linfáticos, a inervação e o tecido 
conjuntivo (conectivo). O tecido conjuntivo é formado por células e pela matriz 
extracelular, cuja constituição e o padrão funcional podem variar de acordo 
com o tipo de tecido conjuntivo (fibroso, elástico, cartilaginoso, ósseo e 
adiposo). Portanto, o reparo depende da interação entre as células, entre estas 
e a matriz extracelular, e dos mediadores químicos que são secretados pelas 
células lesadas, inflamatórias e endoteliais, sendo um processo coordenado. 
 
Representação da pele, mostrando o parênquima e o estroma. 
 
http://es.slideshare.net/luisepacheco/epitelio-dibujos-de-atlas 
 
O reparo consiste no preenchimento da área afetada, e pode ocorrer de 
duas formas: 
 
 Regeneração. Quando as células parenquimatosas é que são afetadas, e o 
estroma (principalmente a membrana basal) é mantido íntegro, fazendo 
com que o reparo ocorra à custa dos tipos celulares perdidos, recuperando 
a estrutura e função normais. 
 
 Cicatrização. Quando a estrutura mais afetada é o estroma, o reparo 
ocorre predominantemente pelo tecido conjuntivo, caracterizando uma 
regeneração atípica, onde pode ocorrer a formação de cicatriz fibrosa. 
 
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Representação da diferença entre regeneração e cicatrização 
 
Robins & Cotran - Bases Patológicas das Doenças 
 
Além da extensão da área afetada, outro fator determinante em relação à 
qual tipo de processo vai ocorrer, está relacionado à capacidade de 
multiplicação celular. Com base nesse critério, as células são classificadas em 
lábeis, estáveis e permanentes. 
 
 As lábeis são aquelas cuja multiplicação faz parte de sua fisiologia, e 
ocorre nos tecidos que se renovam constantemente, como os de 
revestimento (pele, por exemplo), túbulos seminíferos, hematopoiéticos. 
Assim, se a membrana basal for mantida íntegra, o processo esperado é a 
regeneração. 
 
 As estáveis são as células que param de multiplicar quando atingem a sua 
diferenciação, mas a capacidade de divisão é mantida, e quando 
estimuladas são capazes de realizar mitose e repor as células perdidas. 
Estas são a maioria das células parenquimatosas, incluindo os hepatócitos, 
as células tubulares renais e as células endoteliais, além das células do 
tecido conjuntivo. Nas lesões parenquimatosas em que a membrana basal 
é mantida íntegra, o reparo esperado é a regeneração. 
 
 As permanentes são células que perdem definitivamente a capacidade de 
realizar a mitose, e não se dividem mesmo quando estimuladas, e são os 
neurônios e as musculares estriadas (principalmente as cardíacas). No caso 
de morte dos neurônios, o espaço será preenchido pelas células gliais 
(tecido conjuntivo nervoso) e dos músculos cardíacos, por cicatriz fibrosa. 
 
 
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Fases didáticas do reparo 
 
De uma forma geral, podemos dividir didaticamente o reparo em fases 
(baseando-se em uma ferida na pele, com o processo de cicatrização): 
limpeza, retração, tecido de granulação e reepitelização. Essas etapas são 
coordenadas e praticamente presentes desde o início do processo, sendo uma 
mais evidente que a outra, de acordo com a evolução da lesão, e o tecido de 
granulação é a fase proeminente na cicatrização. Apesar da referencia ser a 
pele, o processo é basicamente o mesmo em todos os tecidos. 
 
1. Limpeza 
 
Em consequência da lesão são liberados os mediadores inflamatórios, que 
desencadeiam a inflamação aguda, com objetivo de circunscrever a área 
afetada e remover as células mortas e o fator de agressão (quando presente). 
O exudato fibrinoso resultará na formação da crosta ("casquinha"), pois o 
fibrinogênio exudado, no tecido, sofre polimerização e forma a fibrina, que em 
contato com o ar resseca e forma a crosta. Esta crosta, na evolução do reparo, 
tem como função conter a hemorragia, proteger a ferida de contaminação 
externa. 
 
Caso a inflamação persista, tornando-se crônica por não ter sido realizada a 
limpeza, o processo de reparo não será concluído. 
 
2. Retração 
 
Nessa fase, os miofibroblastos (do tecido conjuntivo) se proliferam e formam 
um arcabouço de células contráteis, que são responsáveis em reduzir o 
tamanho da ferida em até 50-70%, por aproximar as bordas da lesão. A 
aproximação das bordas é de suma importância, pois a reepitelização ocorre 
das bordas para o centro da lesão, e quanto mais próximas estiverem, menor 
será a proliferação do tecido conjuntivo. 
 
3. Tecido de granulação 
 
Esse tecido é transitório no processo de reparo tecidual, sedo característico 
do processo de cicatrização, e responsável por preencher a área lesionada. 
 
O tecido de granulação é formado pelo estroma, sendo inicialmente 
abundante de matriz extracelular edemaciada, e é caracterizado pelo processo 
de angiogênese (formação de novos vasos). A formação de novos capilares é 
fundamental, pois a circulação sanguínea é responsável em levar até o local os 
elementos necessários para que o reparo possa ocorrer. Os capilares recém-
formados são frágeis (o que faz com que esse tecido sangre com facilidade), 
permeáveis em excesso (o que auxilia no acúmulo de água no estroma - 
edema) e se dirigem para superfície da lesão (o que dá o aspecto granulado do 
tecido). O predomínio de ácido hialurônico na matriz favorece o aspecto 
edemaciado do tecido de granulação. 
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Posteriormente inicia um processo de remodelagem do tecido de 
granulação, onde o estroma torna-se mais denso. A quantidade de ácido 
hialurônico diminui e de fibras de colágeno aumentam, os capilares tornam-se 
menos proeminentes (e vão desaparecendo até manterem-se apenas os 
normais do tecido) e a reorganização das terminações nervosas também são 
tardias. Assim, conforme as fibras de colágeno se organizam, ocorre a 
mudança do aspecto do tecido de um padrão frouxo para um mais compacto. 
Normalmente, durante a remodelagem, a cobertura da ferida já está completa, 
pelo processo de reepitelização. 
 
4. Reepitelização 
 
O crescimento do epitélio está presente desde o início da lesão, e ocorre da 
borda da ferida para o centro, inclusive por baixo da crosta, até desloca-la. 
Quanto mais distantes forem as bordas, mais demorada é a reepitelização. 
Quando esta fase está completa, o processo de reparo está concluído. 
 
Quando as lesões são de pequena extensão, sem comprometimento da 
membrana basal, em tecidos capazes de repor células parenquimatosas, essa é 
a fase predominante, e não ocorre a formação de tecido de granulação, tendo 
em vista o estroma não ter sido afetado, sendo então o processo ás custas de 
regeneração. 
 
Cicatrização por intenção 
 
Quando as bordas da ferida estão próximas, a formaçãode tecido de 
granulação é menos intensa e a reepitelização da ferida é rápida, 
caracterizando uma cicatrização de primeira intenção. 
 
Cicatrização de primeira intenção 
 
http://143.107.206.201/restauradora/laser/Luciana/fibroblasto.html 
 
Quando as bordas estão afastadas, a formação do tecido de granulação é 
mais intensa, para manter o preenchimento do defeito, e a reepitelização é 
mais lenta, sendo portando um processo de segunda intenção. 
 
 
 
 
 
Cicatrização de segunda intenção 
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http://143.107.206.201/restauradora/laser/Luciana/fibroblasto.html 
 
Tipos de reparo 
 
De acordo com o que apresentamos, podemos concluir que, de uma forma 
geral, o reparo pode ocorrer das seguintes formas: 
 
 Reparo com regeneração. Quando apenas as células parenquimatosas são 
afetadas, sem danos na membrana basal, as células são repostas e o tecido 
retorna a sua arquitetura e função normais. 
 
 Reparo com certo grau de regeneração. Ocorre comprometimento do 
estroma, e o processo ocorre dependente do tecido conjuntivo, e mesmo 
ocorrendo a reposição das células parenquimatosas, a estrutura e função 
do tecido estão prejudicadas, sendo esta uma regeneração atípica. É o que 
ocorre no fígado quando a estrutura lobular é afetada (com destruição da 
membrana basal), os hepatócitos proliferam, mas não conseguem se 
organizar, então podemos dizer que ocorreu uma cicatrização com 
regeneração nodular dos hepatócitos (cirrose). Outro exemplo é o que 
ocorre em revestimento glandular, que durante o processo de reposição de 
células ocorre o preenchimento com epitélio simples ou pavimentoso. Em 
ambas as situações ocorrem reposição de células parenquimatosas, mas o 
tecido não retorna a sua arquitetura e função. 
 
Representação do reparo com certo grau de regeneração no fígado 
(Cirrose) 
 
 
https://www.google.com.br/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwiBzeizq
b_OAhWJkJAKHczXAckQjRwIBw&url=http%3A%2F%2Fwww.fisioterapiaparatodos.com%2Fp%2Fsintomas%2Fascite-
barriga-d-agua%2F&bvm=bv.129422649,d.Y2I&psig=AFQjCNEwAZ04jH-
vNmkwON0AM4Gyz05wdw&ust=1471209612906930 
A aproximação das bordas de ferida (sutura), seja acidental ou cirúrgica, 
tem como objetivo favorecer o processo por primeira intenção. 
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 Reparo com cicatriz fibrosa. Ocorre em processos extensos com reparo de 
segunda intenção ou em tecidos de células permanentes, em que, durante 
a remodelagem, as fibras de colágeno ficam retidas no tecido fibroso, e no 
caso da pele formam uma cicatriz proeminente. 
 
Reparo com cicatriz fibrosa 
 
https://www.google.com.br/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwjThNG9
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caseiro-para-cicatriz&bvm=bv.129422649,d.Y2I&psig=AFQjCNHUWULikwW_E21R2hCFAyNSL-
cZrw&ust=1471208902494767 
 
Fatores que interferem no reparo 
 
São condições que interferem no reparo, podendo ser fatores locais ou 
gerais. 
 
Dentre os fatores gerais podemos destacar o estado nutricional, o estresse, 
a idade e doenças sistêmicas. 
 
 Estado nutricional. Um bom estado nutricional irá fornecer os nutrientes 
necessários para defesa contra infecções e produção de um novo tecido. 
Por exemplo, a síntese de proteínas envolvidas, sejam enzimas, colágeno, 
anticorpos e hormônios; oferta de vitaminas, como a vitamina C que 
participa da organização e fortalecimento do colágeno (cuja deficiência 
causa o escorbuto, com cicatrização defeituosa) e oferta de zinco que é um 
importante cofator enzimático. 
 
 Estresse. Sobre esta condição, a produção de corticoides está aumentada, 
e este hormônio é um modulador de resposta inflamatória e imune, logo, 
se em excesso, pode prejudicar a produção de mediadores químicos 
importantes nessas respostas orgânicas. 
 
 Idade. É sabido que em crianças e adultos jovens o processo é mais rápido 
devido a maior capacidade de proliferação celular, e vai ficando mais lento 
com o avançar da idade. 
 
 Doenças sistêmicas. Onde podemos destacar a diabete melito, onde os 
indivíduos são mais propensos às infecções, além das microangiopatias 
(que prejudicam a circulação local) e do excesso de glicose nos tecidos 
(que prejudica a coordenação dos eventos). 
 
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Como fatores locais, temos a presença da crosta que só deve ser removida 
sobre intervenção cuidadosa, pois ela é uma estrutura de proteção contra 
sangramentos (que prolongam a cicatrização) e infecções. A presença de 
corpos estranhos e a contaminação por bioagentes (infecção) prolongam a 
inflamação e também retardam o processo cicatricial. Uma boa vascularização 
(perfusão) é fundamental para chegada das células inflamatória e nutrientes 
ao local, dando suporte à inflamação e ao reparo, tanto que feridas com 
bordas desvitalizadas (consequência de comprometimento vascular) devem ter 
as células mortas removidas (debridação), para favorecer o reparo. 
 
Reparo prejudicado 
 
O reparo pode ser prejudicado em qualquer uma de suas etapas, seja na 
limpeza, no preenchimento e na recuperação da área afetada. As complicações 
mais comuns no reparo são: 
 
 Ulceras. Apresentam-se como lesões abertas na pele e mucosas, o que 
favorece a contaminação por microrganismos, com aspecto circunscrito e 
profundo, e são formadas em consequência de baixa perfusão no local da 
lesão, o que retarda o reparo. Como exemplo, temos as úlceras gástricas 
como complicação de gastrites. 
 
Representação de úlcera gástrica 
 
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ulceras-
estomago%2F&bvm=bv.129422649,d.Y2I&psig=AFQjCNGCAov05h4hNp7el1NUekUjqTlfMQ&ust=1471209989257
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 Deiscência. É o rompimento ou abertura da ferida em consequência de uma 
matriz extracelular frágil e um colágeno ineficiente, o que predispõe à 
infecção secundária. É uma complicação que pode ocorrer em linhas de 
sutura e locais em que ocorre estresse mecânico. 
 
Deiscência de sutura no abdome 
 
 
 
 
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 Quelóide. São formações resultantes de produção excessiva de colágeno, 
formando cicatrizes hipertróficas que ultrapassam a área da lesão e que 
não regridem ou o faz muito lentamente, sendo um reparo ineficiente (as 
cicatrizes hipertróficas ficam limitadas à área da lesão e regridem com o 
tempo, diferente do quelóide). É frequente em indivíduos jovens negros ou 
amarelos. 
 
Quelóide em cicatriz pós operatória 
 
 
 
 
 
 
 
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 Adesões (aderências). São conexões fibrosas onde as fibras de colágeno 
conectam estruturas em cavidades serosas, como o peritônio, fazendo com 
que os órgãos abdominais percam a motilidade, com nas aderências do 
intestino, bexiga e ovários. 
 
Aderência na cavidade abdominal 
 
https://www.google.com.br/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwjm1qPBsL_OAhXEfZAKHejPBVcQjRwIBw&url=http%3A%2F%2Fwww.endometriose.net.br%2Fdor-pelvica%2Faderencias-
pelvicas%2F12&bvm=bv.129422649,d.Y2I&psig=AFQjCNFHB3IPnPdVF8DDjW8sKj298pe8EQ&ust=1471211592532412