Sepse na Urgência e Emergência

Prévia do material em texto

MÓDULO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA
Faculdade de Medicina de Barbacena – FAME/FUNJOB
Barbacena – MG
SEPSE
INTRODUÇÃO
Nos últimos 20 anos...
MORTALIDADE 
GLOBAL DA 
SEPSE
INCIDENCIA DA 
SÍNDROME
15 MIL ÓBITOS E 
84 MIL 
INTERNAÇÕES 
POR ANO
MORTALIDADE 
DE 20% COM 
DISF. ORGÂNICA
40 A 70% DE 
MORTALIDADE 
NO CHOQUE 
SÉPTICO!
INTRODUÇÃO
DETECÇÃO PRECOCE + 
TRAT RÁPIDO E 
CORRETO 
SIGNIFICATIVA 
REDUÇÃO DA 
MORTALIDADE
O DEPARTAMENTO DE EMERGÊNCIA É UMA DAS MAIS 
IMPORTANTES FERRAMENTAS NO MANUSEIO DA SEPSE !!
DEFINIÇOES 
Sepse é uma síndrome clínica caracterizada por 
alterações biológicas, fisiológicas e bioquímicas do 
hospedeiro, culminando em disfunção no 
funcionamento de órgãos e sistemas, secundária à 
resposta inflamatória desregulada a uma infecção.
DEFINIÇOES 
Sepse 3.0 
Presença de infecção suspeita ou 
confirmada associada com uma alteração 
aguda no escore de SOFA de 2 pontos ou 
mais (assumindo um escore 0 em 
pacientes sem qualquer disfunção 
orgânica preexistente conhecida).
ETIOLOGIA
• Gram-positivos:
- Staphylococcus aureus e Streptococcus pneumonia
• Gram-negativos:
- E.coli, Klebisiella sp. E Pseudomonas aeruginosa
• Fungos
FISIOPATOLOGIA
Patógeno Respostainflamatória Coagulação
Lesão tecidual
qInflamação e coagulação: ativação de uma extensiva rede de
mediadores pró-inflamatórios.
• Redução de anticoagulantes naturais.
• Redução da trombomodulina, fator tecidual.
• Deposição de fibrina na microcirculação.
• Trombose microvascular e piora da inflamação.
FISIOPATOLOGIA
qDesequilíbrio no fluxo microvascular
• Óxido nítrico, fator ativador de plaquetas, prostaciclina,
bradicinina, β-endorfina e mediadores produzidos localmente
geram vasodilatação.
• Contraste com áreas de vasoconstrição microvascular por conta
do aumento de catecolaminas, agregados de plaquetas,
monócitos e neutrófilos, edema das células endoteliais e
diminuição da capacidade de deformação de hemácias.
• Piora da lesão tecidual e formação de lactato
FISIOPATOLOGIA
qResposta endotelial
• Liberação de citocinas, moléculas pró coagulantes e fator
ativador de plaquetas.
• Aumento da permeabilidade vascular
• Aumento da produção de óxido nítrico
FISIOPATOLOGIA
qResposta cardiovascular
• Pressão de pulso e DC aumentados
• Resistência vascular sistêmica baixa
• Hipovolemia functional
• Função cardíaca reduzida
FISIOPATOLOGIA
ACHADOS CLÍNICOS
ACHADOS CLÍNICOS
EXAMES COMPLEMENTARES
• Rotina laboratorial;
• Lactato;
• Leucócitos;
• PCR;
• Pró-calcitonina;
• Função renal;
• Função hepática;
• Coagulograma;
• Gasometria Arterial;
EXAMES COMPLEMENTARES
• Achados Laboratoriais:
Exames Resultados
Hemograma Leucócitos > 12.000 ou < 4000;
Leucócitos normais com mais 10% de formas imaturas;
Plaquetas < 100.000.
Proteína C- Reativa > 2 desvios padrão do valor normal
Pró – calcitonina plasmática > 2 desvios padrão
Creatinina > 0,5 mg/dL da creatinina basal
Tempo de protrombina INR> 1,5 pode ocorrer grandes aumentos se CIVD
TTpa > 60 segundos
EXAMES COMPLEMENTARES
• Achados Laboratoriais:
Exames Resultados
Bilirrubina Total > 4,0 mg/dL
Glicemia >140mg/dL em DM e insulina em > 180mg/dL
Gasometria PaO2/FiO2 <300
Cultura sangue, urina e outros focos Positiva
Lactato sérico > 18mg/dL
Gasometria venosa central SvO2 < 70% 
Troponina e BNP Marcadores de gravidade 
Outros Insuficiência adrenal e síndrome do eutireiódeo doente 
EXAMES COMPLEMENTARES
• Raio-X à Não há achado radiológico específico;
• POCUSà Orienta reposição volêmica e detecta depressão sistólica ou 
diastólica cardíaca.
EXAMES COMPLEMENTARES
• Pesquisa de foco infeccioso:
Focos 
2 pares de hemocultura de punções diferentes
Urina e urocultura
Cultura de secreção traqueal
Radiografia de tórax
Ultrassonografia de abdome 
TC de tórax
Líquor
TC de crânio
DIAGNÓSTICO
• Sepse é definida pela presença de disfunção orgânica ameaçadora à 
vida secundária a resposta desregulada do organismo a infecção. 
• Essa disfunção orgânica ameaçadora é diagnosticada pelo aumento 
em 2 ou mais pontos no Escore SOFA (Sequential Organ Failure
Assessment). 
DIAGNÓSTICO
SOFA Escore 0 1 2 3 4
Respiração PaO2 / FiO2 
mmHg
>400 <400 <300 <200 <100 
Hematológico
Plaquetas/µL
>150.000 <150.000 <100.000 <50.000 <20.000
Hepático 
Bilirrubinas mg/dL
<1.2 1.2 – 1.9 2.0 – 5.9 6.0 – 11.9 >12.0 
Cardiovascular
µ/Kg/min
PAM > 70 PAM < 70 Dopamina 
≤5 ou 
Dobutamina
Dopamina
5,1 – 15 ou 
noradrenalina 
ou adrenalina 
< 0,1
Dopamina >15 
ou Adrenalina
ou 
Noradrenalina 
> 0,1
SNC Escala de coma de 
Glasgow
15 13-14 10-12 6-9 <6
Renal
Creatinina mg/dL
Débito Urinário mL/dia
<1,2 1,2-1,9 2,0-3,4 3,5-4,9
<500
>5,0
<200
DIAGNÓSTICO
• As disfunções orgânicas mais comumente associada ao quadro séptico 
são síndrome do desconforto respiratório agudo, injuria renal aguda e
coagulação intravascular disseminada.
• O qSOFA (quick SOFA) com pontuação de ≥ 2 pode ser utilizado para 
identificar disfunções orgânicas em pacientes em que se suspeita de 
infecção. Não faz diagnóstico de sepse.
Sistema Escore
Alteração do nível de consciência 1
FR ≥ 22/min 1
PAS ≤ 100 mmHg 1
DIAGNÓSTICO
• Critérios de Síndrome de Resposta Inflamatória Sistêmica 
(SIRS) com pontuação ≥ 2
• Funciona como instrumento de rastreio de sepse em pacientes 
com suspeita de infecção 
Temperatura < 36ºC ou > 38ºC
Frequência respiratória > 20/min ou PaCO < 32 mmHg
Frequência cardíaca > 90 bpm
Leucócitos < 4000 ou > 12000 ou > 10% de bastões 
DIAGNÓSTICO
• Em 2017, foi publicado uma metanálise que comparou o uso 
dos critérios do qSOFA e SIRS no departamento de emergência 
e na admissão em unidade de terapia intensiva, concluindo:
• Diagnóstico de sepse: SIRS foi mais sensível e superior que qSOFA
• Mortalidade intra-hospitalar: qSOFA foi melhor que SIRS
• Tanto os critérios SIRS quanto o qSOFA não podem ser 
utilizados para mulheres grávidas
• Os parâmetros normais de gravidade se sobrepõem aos critérios para 
sepse
• Nessa população é usado outro instrumento: Sepse Escore em 
Obstetrícia.
DIAGNÓSTICO
Variável Valor Anormal Alto Normal Valor Anormal Baixo
Escore +4 +3 +2 +1 0 +1 +2 +3 +4
Temperatura (ºC) > 40,9 39-49,9 38,5-38,9 36-38,4 34-35,9 32-33,9 30-31,9 <30
Pressão arterial sistólica 
(mmHg)
> 90 70-90 < 70
Frequência cardíaca 
(bpm)
> 179 150-179 130-149 120-129 ≤ 119
Frequência respiratória 
(irpm/min)
> 49 35-49 25-34 12-24 10-11 6-9 ≤ 5
SatO2(%) ≥ 92 90-91 85-89 < 85
Leucócitos (/uL) > 39,9 25-39,9 17-24,9 5,7-16,9 3-5,6 1-2,9 < 1
Formas jovens de 
neutrófilos (%)
≥ 10 < 10
Lactato (mmol/L) ≥ 4 < 4
SEPSE ESCORE EM OBSTETRÍCIA
DIAGNÓSTICO
• Pacientes com diagnóstico de sepse podem evoluir 
desfavoravelmente para disfunção circulatória, metabólica e celular 
com aumento das chances de morte -> Choque Séptico
• Choque séptico é definido como necessidade de vasopressor para 
manter PAM ≥ 65 mmHg e Lactato sérico > 18 mg/dL na ausência de 
hipovolemia.
• Os sinais clínicos da má perfusão sistêmica devem ser pesquisados e 
reconhecidos precocemente. 
Pele fria, pálida e pegajosa
Aumento do tempo de enchimento capilar
Livedo
Cianose de extremidades
Estado mental alterado
Oliguria
TRATAMENTO
OBJETIVOS
Identificação precoce de risco de Sepse
Diagnóstico precoce de Sepse
Atendimento em emergência
Monitorização não invasiva
Suporte de oxigênio 
Antibioticoterapia precoce adequada
Acesso venoso
Ressuscitação volêmica
Utilização de vasopressor
Investigação de foco infeccioso
Transferência para unidade de terapia intensiva
• 30 mL/Kg de peso de solução cristaloide nas primeiras 3h, com 
preferência para Ringer Lactato;
• Resposta a ressuscitaçao: TREC < 3s, DU> 0,5mL/Kg/h, PAM >65 mmHg, 
Usg POC;
• Slç salina x Slç cristalóide balanceada x Slç amido x Slç de albumina.
TRATAMENTO
Ressuscitação Volêmica
• A droga de escolha é a Noradrenalina
(0,05-2mcg/Kg/min);
• Outras: Vasopressina, adrenalina, Dobutamina, Dopamina
TRATAMENTO
Drogas Vasopressoras• Iniciada precocemente (primeira hora), após a coleta de culturas, com 
cobertura de amplo espectro e posterior desescalonamento. 
TRATAMENTO
Antibioticoterapia
• Corticosteroide: Hidrocortisona 50mg EV 6/6h;
• Transfusao de hemácias: Hb < 7 g/dL;
• Intubaçao orotraqueal: Quetamina e Etomidato;
• Controle glicemico: Glicemia sérica <180mg/dL, se necessário insulina 
NPH.;
• Profilaxia de úlcera de estresse: ranitidina 50mg EV 8/8h ou Omeprazol
40mg EV 1x;
• Profilaxia TVP: Enoxaparina 40mg SC 1x ou heparina 5.000 U SC 3x.
TRATAMENTO
Outras Medidas
SEGUIMENTO
• A unidade de internação preferível:
• Individualidade
• Disponibilidade
• UTI x Leito de internação
• Valley et al. (2015). Paciente, 65, pneumonia.
• Admissão UTI - menor mortalidade em 30 dias.
• Sem diferenças significativa nos gastos.
REFERÊNCIA
• Medicina de emergência: abordagem prática 13. ed.