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Sepse DEFINIÇÃO: Anteriormente, na definição de sepsis-2, sepse era definida pela presença de infecção confirmada ou suspeita + SIRS (síndrome da resposta inflamatória sistêmica), com dois pontos ou mais na SIRS. 1) temperatura > 38ºC ou < 36ºC; 2) FC > 90 bpm; 3) FR > 20 irpm ou paCO2 < 32 mmHg; 4) Leucócitos > 12 mil ou < 4 mil ou ainda bastões > 10%. Sepse grave antes era a sepse + disfunção orgânica. Sistema cardiovascular – Hipotensão, taquicardia, TEC > 3s, pele e lactato aumentado. Na pele, avalia-se o livedo reticular. Sistema pulmonar – Sinais de insuficiência respiratória, hipoxemia, hipo/hipercapnia, pO2/FiO2 < 400. Disfunção hepática – icterícia/encefalopatia, aumento de bilirrubinas, coagulopatia. Sistema hematopoiético – petéquias/sangramento, aumento de RNI, plaquetopenia, consumo de fibrinogênio e de fatores de coagulação. Sistema renal – oligúria/anúria, elevação de ureia e creatinina, DHEL (distúrbios hidroeletrolíticos) e acidose metabólica. Sistema nervoso – glasglow < 15, delirium, convulsão. Choque séptico era a sepse grave + hipotensão + sem resposta a volume. Atualmente, sepse é definida como infecção + disfunção orgânica. Não existe mais o conceito de sepse grave. Choque séptico é a sepse + hipotensão (PA < 65 mmHg) + sem resposta a volume (precisa de vasopressor) + aumento de lactato > 2 mmol/L ou 18 mg/dL. FISIOPATOLOGIA: No processo infeccioso ocorre produção de citocinas, óxido nítrico, radicais livres de oxigênio, alterações no processo de coagulação e fibrinólise na tentativa de combater e restringir o foco infeccioso. As disfunções orgânicas provêm de um desequilíbrio entre a resposta inflamatória e a resposta anti-inflamatória. As alterações circulatórias são compostas da vasodilatação e aumento da permeabilidade capilar, fazendo com que haja hipovolemia relativa e hipotensão. Na microcirculação há trombose e outras consequências, ocorrendo, assim, redução da oferta tecidual de oxigênio e desequilíbrio entre oferta e consumo de O2, aumentando o metabolismo anaeróbico e hiperlactatemia. DADOS EPIDEMIOLÓGICOS: As infecções que mais comumente estão associadas à sepse são: pneumonia, infecção intra-abdominal e infecção urinária. Além desses, tem infecção relacionada a cateteres, abcessos de partes moles, meningites e endocardites. O foco infeccioso tem relação com a gravidade da sepse, por exemplo, a sepse oriunda de infecção urinária apresenta menor letalidade se comparada com a sepse advinda de outros focos. Em um estudo no Brasil, os bacilos gram-negativos eram a maior parte de germes causadores de sepse, seguidos por bacilos gram-positivos (Staphylococcus aureus) e os fungos corresponderam a somente 5%. Tanto o perfil do agente agressor quanto as características do hospedeiro são importantes para a modulação da resposta imune, por exemplo, a presença de imunossupressão decorrente de neoplasias, infecção pelo HIV ou uso de imunossupressores são fatores clássicos. Há também características genéticas que estão associadas às respostas inflamatória e anti-inflamatória. A sepse vem crescendo devido ao aumento da população idosa e do número de pacientes imunossuprimidos ou portadores de doenças crônicas (grupo mais suscetível ao desenvolvimento de infecções graves). A elevada mortalidade se justifica pela deficiência no atendimento primário à saúde e pela falta de infraestrutura hospitalar com número inadequado de profissionais para o atendimento. A atuação da sepse no Brasil deve ser feita por 3 frentes: a ciência, as ações políticas e os profissionais e instituições de saúde para que percebam a gravidade da sepse e consigam detectar de forma precoce e, assim, encaminhar os pacientes para os serviços ideiais. QUADRO CLÍNICO: As manifestações clínicas estão associadas ao foco infeccioso. No choque séptico há a presença de hipotensão, o que facilita seu diagnóstico. A taquicardia, na sepse, aparece como uma resposta reflexa à redução da resistência vascular, tentando garantir o débito cardíaco. a) disfunção cardiovascular: é a manifestação mais grave. A hipotensão ocorre devido à vasodilatação. O débito cardíaco pode estar aumentado principalmente após reposição volêmica, mas pode não estar adequado ao aumento da demanda metabólica induzida pela sepse. Depressão miocárdica: redução do débito cardíaco em termos absolutos, processo induzido por mediadores inflamatórios e se caracteriza por redução da contratilidade e diminuição da fração de ejeção. Por conta desses fatores, há comprometimento da perfusão tecidual e redução da oferta tecidual de oxigênio. Redução do enchimento capilar, cianose de extremidades e livedo reticular são marcadores de hipoperfusão. Os tecidos então passam a produzir energia de forma anaeróbia e os níveis de lactato se elevam. b) disfunção respiratória: taquipneia, dispneia e comprometimento nas trocas gasosas com hipoxemia geram lesão pulmonar na sepse. Reduz a complacência pulmonar porque ocorre colapso alveolar secundário ao aumento da permeabilidade vascular e diminuição de surfactante. A oxigenação então fica inadequada apresentando redução na relação PaO2/FiO2. c) disfunção neurológica: alterações no nível de consciência. d) disfunção renal: a hipotensão e a hipovolemia são as responsáveis pela disfunção. Ocorre diminuição do débito urinário e aumento de ureia e creatinina. e) disfunção hematológica: a trombose na microcirculação ocorre pois o endotélio se torna pró-coagulante. A trombose + hipoperfusão + disfunção orgânica geram a coagulação intravascular disseminada (CIVD). Pode ocorrer anemia por perda sanguínea. f) disfunção gastrointestinal: colestase trans-infecciosa secundária ao comprometimento da excreção canalicular de bilirrubina, expressando-se por elevação das enzimas canaliculares, fosfatase alcalina e gamaglutamiltransferase. Insuficiência hepática é rara, exceto quando há comprometimento prévio. Gastroparesia e íleo adinâmico são frequentes. g) disfunção endocrinológica: podem ocorrer disfunções tireoidiana, de suprarrenal e distúrbios glicêmicos. A disfunção adrenal pode contribuir para a vasodilatação e hipotensão, e os distúrbios hidroeletrolíticos como hiponatremia e hipercalemia são mais difíceis de serem observados devido a infusão de líquidos. DIAGNÓSTICO: A avaliação para diagnóstico se dá através do score SOFA. Ele avalia diversas disfunções como: respiratória (PaO2/FiO2), de coagulação (plaquetas), hepática (bilirrubina), cardiovascular (pressão), nervosa (Glasgow), renal (creatinina e débito urinário). Quick SOFA (qSOFA) - é a presença de dois ou mais dos três critérios a seguir: · PAS < 100 mmHg; · Glasgow < 15; · FR > 22 irpm. O qSOFA é usado apenas para identificação do paciente com sepse e aqueles com maior probabilidade de óbito. EXAMES: TRATAMENTO: Nos casos de sepse com hipotensão arterial ou hiperlactatemia é necessária reposição volêmica. A reposição volêmica melhora e normaliza a oferta tecidual de oxigênio. Se os pacientes permanecerem hipotensos mesmo após a administração de cristaloides é necessário então entrar com vasopressores (não é necessário esperar a passagem de acesso central). Assim que a hipotensão for corrigida retira-se os vasopressores. A dobutamina pode ser utilizada para restabelecimento hemodinâmico principalmente em pacientes com depressão miocárdica absoluta (contratilidade reduzida e débito cardíaco baixo após otimização volêmica). Além desses, pode ser utilizado também transfusão de hemácias para aumentar a oferta tecidual. - Cristaloides: soro fisiológico e ringer lactato. Dose: 30 ml/kg em 3 horas. Coloides como a albumina. O coloide é mais caro que os cristaloides. Amidos não se usam porque causam mais disfunção renal e aumento da mortalidade. - Culturas: 2 pares em dois sítios diferentes e com intervalo de 30 minutos. Deve ser colhida antes da administração da ATB. - Antibioticoterapia: dentro da primeira hora; ATB de amplo espectro; direcionado ao foco; avaliar comorbidades; comunidade ou flora hospitalar; ajustar posteriormente de acordo com a cultura. - Constrictores:norepinefrina, vasopressina, epinefrina, dopamina. - Cateter venoso central: até 48 horas, pode se iniciar no periférico, vaso calibroso e evitar extremidades. - Controle de foco: remoção de cateteres venosos infectados, apendicectomia nos casos em que ela se faz necessária, desobstrução de via urinária em pielonefrite obstrutiva, drenagem biliar em colangite. - Corticoide: apenas em casos refratários. Em casos de sepse pode ocorrer uma insuficiência adrenal relativa e, por isso, a adrenal não produz corticoide suficiente para manter o metabolismo, sendo necessária suplantar com corticoide extra. Indicação: PAS < 90 mmHg por mais de 1 hora após ressuscitação volêmica adequada + vasopressores. Riscos de gerar hiperglicemia, hipernatremia e fraqueza muscular. Hidrocortisona 50 mg 6/6 horas por 5 a 7 dias EV. Transfusão em geral somente com Hb < 7, cardiopatas Hb < 8 ou 8,5 A IMPORTÂNCIA DA COLETA DE LACTATO: Deve ser colhido pois níveis acima do normal são considerados como disfunção e por isso definem a presença de sepse. A hiperlactatemia na sepse é atribuída ao metabolismo anaeróbio secundário à má perfusão tecidual. Dia 13 de setembro é o dia mundial da sepse.
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