SEPSE

Prévia do material em texto

Inflamação e Infecção → Sepse
Definição
É uma síndrome clínica por resposta inflamatória desregulada a uma infecção, levando a disfunção no funcionamento de órgãos e sistemas. 
ANTIGO CONCEITO → infecção generalizada X NOVO CONCEITO → foco infeccioso com resposta sistêmica descontrolada
Continuum de gravidade → infecção não complicada → sepse → choque séptico → síndrome de disfunção de múltiplos órgãos (SDMOS) → morte.
Epidemiologia
Brasil → 600.000 casos/ano, 25% dos pacientes em UTI – causa mais comum de óbito 
→ mortalidade de 55%
→ 85% dos casos de sepse e óbitos em países em desenvolvimento
Obs: 1/2 dos casos no mundo são na faixa etária pediátrica (20 milhões). 
Incidência → aumento global devido aos seguintes fatores:
1. aumento de imunossuprimidos (transplantados, quimioterapia, HIV/AIDS).
2. microrganismos multirresistentes.
3. aumento da expectativa de vida (> 65 anos – 60 a 85% dos casos).
Fatores de risco: 
Morbidade → hipotrofia muscular, impacto cognitivo, ansiedade, depressão, infecções recorrentes, exacerbação de disfunções prévias ( DPOC, DRC e IC) + impacto na reintegração sociolaboral.
Escore Mottling
Livedo reticular → resposta vasoespástica superficial da derme – redução da RVP.
Fisiopatologia
Etiologia:
A causa mais comum de sepse é pneumonia → 48% das evoluções.
→ pulmão (63,5%), abdome (19,6%), corrente sanguínea (15,1%), trato urinário (14,3%), pele (6,6%), uso de cateter (4,7%) e sistema nervoso central (2,9%). 
→ > 100% +1 de um sítio de infecção. 
Origem → comunidade (>80% dos casos), ambiente hospitalar (nosocomial) ou associada a cuidados de saúde. 
Microrganismos mais comuns → Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae e Streptococcus pneumoniae.
Patogenia → resposta pró-inflamatória generalizada, de causa multifatorial:
1. efeito direto dos microrganismos ou dos produtos tóxicos 
→ parede celular bacteriana – endotoxina, peptideoglicano, ácido lipoteicóico
→ toxinas bacterianas – enterotoxina estafilocócica B, exotoxina A de Pseudomonas e proteína M de estreptococos hemolíticos do grupo A. 
2. liberação exagerada de mediadores pró-inflamatórios → TNF-alfa e IL- 1
3. ativação do sistema complemento
4. suscetibilidade genética individual – hiperprodução de IL-10 (anti-inflamatória) → resposta imune protetora por feedback negativo com o TNF-alfa
· SUPERANTÍGENOS → antígenos bacterianos que se ligam ao MHC classe II. 
Resultado → ligação forte, pouco reversível e estimula a produção de uma grande tempestade de citocinas pelos linfócitos T.
→ intensa resposta inflamatória: vasodilatação, redução da resistência vascular periférica, choque e dano ao endotélio vascular.
Ex: toxina-1 da síndrome tóxica estafilocócica (TSST-1), exotoxina pirogênica estreptocócica (SPE), exotoxina estafilocócica (SE) e exotoxinas da E. coli enterotoxigênica (ETEC). 
Mecanismo: inflamação intravascular descontrolada, não regulada e autossustentável → lesão celular (precursor da disfunção orgânica).
→ isquemia tecidual e lesão citopática – disfunção mitocondrial e indução de apoptose. 
Os mediadores inflamatórios também estão implicados na coagulação intravascular disseminada (CIVD) → microtromboses e hemorragias.
Alterações hemodinâmicas
Alterações ventilatórias
Dificuldade das trocas gasosas → diminuição da relação PaO2/FiO2 (<300).
RX de tórax → preenchimento alveolar bilateral, poupando ápices pulmonares, com eventuais broncogramas aéreos + derrame pleural (80%).
Alterações cardiológicas
Redução do cronotropismo e inotropismo + aumento da troponina I (não por obstrução coronariana) – injúria miocárdica.
Alterações renais
Alterações neurológicas
Encefalopatia associada à sepse (ES):
1. aguda → delirium e mudanças agudas/subagudas do nível de consciência + agitação, sonolência, alucinações, alterações do ciclo sono-vigília e coma. 
2. crônica → memória, atenção, fluência verbal e função executora + depressão, ansiedade e estresse pós-traumático.
→ Não há tratamento específico para essa disfunção.
Alterações gastrointestinais
Hiperbilirrubinemia total e direta → marcador de maior correlação com a mortalidade 
Obs: Os hepatócitos raramente sofrem insuficiência aguda, então as transaminases estão geralmente pouco alteradas.
→ O estado toxêmico e pró-inflamatório impede o estímulo vagal parassimpático.
Alterações hematológicas
Trombose microvascular → CIVD – coagulação intravascular disseminada. 
→ múltiplas disfunções orgânicas sem necessariamente uma trombose visível ou sangramento exteriorizado. 
→ hemácias deformadas pelos microtrombos – esquizócitos – resultados da hemólise intravascular microangiopática.
→ alargamento do tempo de tromboplastina parcial (TTPA) e aumento do tempo de protrombina (TP) 
Obs: A sepse causada por gram-negativos têm maior capacidade de resultar em CIVD, pela presença do LPS (lipopolissacarídeo) – superantígeno.
· anemia
Alterações endócrinas
1. Disfunção adrenal → redução da secreção de mineralocorticoides e glicocorticoides – aumento do choque distributivo.
→ primária (por redução da perfusão do córtex adrenal) ou secundária (IL-1β e o TNFα inibem a secreção de CRH pelo hipotálamo e do ACTH pela hipófise,).
Choque refratário + suspeita de insuficiência adrenal → doses baixas de hidrocortisona. 
2. hiperglicemia → resistência periférica à insulina + gliconeogênese hepática.
Manifestações clínicas
Os sinais e sintomas podem ser relacionados à infecção, à resposta inflamatória sistêmica ou à disfunção ou falência orgânica.
Choque séptico → disfunção hemodinâmica e metabólica associada à sepse.
ATENÇÃO! Alguns achados podem ser modificados por doenças ou medicações:
→ idosos e uso de betabloqueadores – ausência de taquicardia. 
→ jovens – taquicardia grave, mas sem hipotensão até descompensação grave.
→ hipertensos crônicos → hipoperfusão crítica com PA mais elevada.
Exames complementares
Todos os pacientes com suspeita → 2 pares de hemoculturas (anaeróbio e aeróbio) de 2 sítios diferentes – preferencialmente antes da administração de antibióticos.
Ultrassonografia point-of-care (USPOC) → indicação do diagnóstico etiológico (pneumonia, pielonefrite, apendicite), presença de complicações (disfunção miocárdica) e orientar o tratamento (reposição volêmica).
Diagnóstico
ANTES:
Ferramentas para triagem de pacientes no departamento de emergência:
1. SIRS ≥ 2 pontos: alta sensibilidade, mas baixa especificidade 
2. qSOFA ≥ 2 pontos: baixa sensibilidade, alta especificidade 
Obs: Esse critério não é recomendado para a triagem de sepse no DE. 
3. NEWS ≥ 4 pontos: melhor acurácia no DE (AUC 0,91) sensibilidade do SIRS e especificidade do qSOFA. 
Tratamento
Estabilização:
1. Suplementação de O2 – alvo de SatO2 ≥ 94%.
2. Intubação orotraqueal e ventilação mecânica invasiva:
→ rebaixamento de nível de consciência incapaz de proteger via aérea
→ hipoxemia refratária a suplementação não invasiva de oxigênio
→ esforço ventilatório
3. Acesso venoso periférico 
→ objetivo – não atrasar a infusão de volume, antibioticoterapia e drogas vasoativas (até a inserção de um cateter venoso central (CVC).
Antimicrobianos:
Antibioticoterapia precoce → até 1h da apresentação do paciente no DE. 
→ controvérsias em relação aos benefícios (redução da mortalidade na SEPSE).
→ Benefício comprovado no CHOQUE SÉPTICO (-7,6%/hora de atraso).
A recomendação inicial são drogas ou associação de amplo espectro, considerando:
ATENÇÃO! O espectro deve ser ajustado conforme a determinação do microrganismo e do padrão de sensibilidade. 
A administração empírica de antifúngicos não é justificada em não neutropênicos. 
Neutropênicos/forte suspeita → equinocandinas (Candida) ou voriconazol (Aspergillus).
Ressuscitação volêmica:
Sinais de má perfusão → reposição volêmica inicial com 30 mL/kg de solução cristalóide (solução fisiológica ou ringer lactato).
→ início em até 1 hora da apresentação e fim nas primeiras 3 horas.
→ administração em bolus, infusãorápida (Ex: 500mL aberto).
Obs: Idealmente, deve-se avaliar a responsividade antes de cada infusão. 
Fluidorrespondedor → aumento de 15% do débito cardíaco (avaliação pelo ECO) com a manobra de elevação passiva das perna.
→ na impossibilidade de avaliação – análise da resposta clínica-hemodinâmica e a presença ou ausência de congestão pulmonar antes e após cada bolus.
Lactato (não é um marcador direto) → >2 mmol/L (> 18 mg/dL) na admissão – 2ª dosagem 2-4 h após o início da RV.
→ avaliação das medidas já implantadas e indicação prognóstico.
Escolha das soluções → não há evidências de diferenças em relação a mortalidade, disfunção orgânica ou tempo de internação hospitalar e em UTI entre soluções de albumina ou cristaloides (1ª escolha pelo custo-efetividade).
→ preferências pelas balanceadas – ringer lactato (não aumenta o lactato sérico).
A RV restritiva ao cloreto está associada à redução de injúria renal aguda e necessidade de terapia renal substitutiva.
Obs: Ainda há necessidade de mais estudos para descartar a solução fisiológica no DE. 
ATENÇÃO! Evitar as soluções de amido → aumento da mortalidade e a necessidade de terapia substitutiva renal em pacientes com choque séptico.
CONTROVÉRSIA! Bicarbonato de sódio → apenas em pacientes com acidose metabólica grave (pH < 7,1 e BIC < 7 mEq/L). 
→ BIC 8,4% em bolus de 1-2 mEq/kg, diluído em SG 5% 850 mL + NaHCO3 8,4% 150 mL). 
→ eletrólitos (principalmente Ca) e nova gasometria após 30-60 minutos da infusão. 
Drogas vasoativas:
Alvo de pressão arterial média (PAM) no choque séptico → 65 mmHg.
→ hipertensos crônicos – PAM entre 80- 85 mmHg.
→ a principal droga vasoativa é a noradrenalina (NA)
Noradrenalina precoce (diagnóstico) → durante a RV – controle mais rápido do choque 
Adição de 2ª ou 3ª droga à NA → dados controversos na seleção do agente. 
Suporte adicional:
1. Uso de corticosteroides → ainda controverso. 
2. Transfusões de hemácias → hemoglobina ≤ 7 g/dL. 
Exceções → choque hemorrágico concomitante ou isquemia miocárdica ativa. 
3. Intubação traqueal – evitar drogas cardiodepressoras ou hipotensoras como o midazolam, fentanil e o propofol 
→ quetamina e etomidato (*pacientes críticos).
4. Ventilação mecânica → ventilação protetora. 
5. Injúria renal induzida pela sepse → o início do suporte renal agudo (SRA) deve ser discutido com o nefrologista. 
6. Controle glicêmico → glicemia sérica < 180 mg/dL, se necessário com insulina de ação rápida.
7. Profilaxia de tromboembolismo venoso (TEV) → pacientes com mobilidade reduzida com enoxaparina 40 mg SC 1x/dia ou heparina 5.000 U SC 3x/dia.
8. Profilaxia de úlcera gástrica → recomendada pela Campanha de Sobrevivência a Sepse (controvérsias pelo aumento da incidência de pneumonia hospitalar).
Síndrome de disfunção de múltiplos órgãos e refratariedade ao tratamento → reavaliação de hipótese diagnóstica e plano + terminalidade e cuidados paliativos. 
Seguimento:
Escolha da unidade de internação → características individuais. 
1. choque séptico ou insuficiência respiratória + vasopressores ou ventilação mecânica → UTI. 
2. sem choque e responsivo à antibioticoterapia → leito de internação. 
3. limítrofes → avaliação cuidadosa e o limiar baixo para escolha da UTI.