BILIRRUBINA E COLELITÍASE - TABELA

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Ester Paiva – P5M2 2022/2 
 
BILIRRUBINA E COLELITÍASE 
 
METABOLISMO DA 
BILIRRUBINA 
• Os pigmentos biliares são o principal produto de degradação da hemoglobina, da mioglobina e das hemoproteínas*. 
• A principal fonte de bilirrubina é a hemoglobina proveniente da quebra de eritrócitos maduros, a qual contribui com cerca de 80-85% da 
produção total. 
• Em adultos, são quebrados diariamente cerca de 35g de hemoglobina, resultando na produção de 300 mg de bilirrubina. 
• Dentro das células fagocíticas ocorre a lise dos eritrócitos e a degradação da hemoglobina. O produto resultante é a biliverdina não 
conjugada (Lipossolúvel/Indireta), que é convertida em bilirrubina pela enzima biliverdina redutase. 
• A bilirrubina não conjugada ou indireta liga-se reversivelmente à albumina, forma pela qual é transportada no plasma. 
• Ressalta-se que as sulfonamidas e salicilatos competem com a bilirrubina pela ligação com a albumina. 
• A bilirrubina não conjugada tem afinidade pelo tecido nervoso e, quando em concentrações elevadas no sangue em recém-nascidos, 
impregna os gânglios da base causando kernicterus. 
• O fígado ocupa papel central no metabolismo da bilirrubina, sendo responsável por sua captação, conjugação e excreção. 
• Uma vez transferida para dentro do hepatócito, a bilirrubina se liga, pelo menos em parte, a uma proteína citoplasmática denominada 
ligandina. 
• No retículo, a bilirrubina não conjugada, que é lipossolúvel e indireta, é convertida pela ação da enzima UDP-glicuronosil transferase em 
compostos solúveis em água (monoglicuronato e diglicuronato de bilirrubina). 
• O processo de excreção de bilirrubina para o canalículo biliar requer energia. 
o Quando esse passo do metabolismo da bilirrubina é comprometido, ocorre a diminuição da excreção de bilirrubina para a bile e 
regurgitação da bile para o sangue. 
o No sangue, a bilirrubina conjugada também se liga à albumina, entretanto, isso se faz tanto de forma reversível como não reversível. 
• Da ligação não reversível resulta a formação de complexos que não são filtrados pelos rins e podem ser detectados na circulação durante 
várias semanas após a resolução do processo causador da icterícia. 
• Uma vez excretada do hepatócito, a bile é transportada: canalículos biliares - dúctulos - ductos interlobulares - ductos septais - dois principais 
ductos hepáticos que emergem dos lobos direito e esquerdo do fígado. Os dois ductos formam o ducto hepático comum, que se une com o 
ducto cístico e formar o ducto biliar comum e desemboca no duodeno. 
• A bilirrubina conjugada ou direta é polar e não absorvida pelo intestino delgado. 
• No íleo e cólon, a bilirrubina (direta) é hidrolisada (hidrossolúvel) por enzimas bacterianas (beta-glicuronidases) formando-se o 
urobilinogênio. 
o Em situação de disfunção hepática, a reexcreção biliar de urobilinogênio pode diminuir, aumentando a parcela eliminada na urina 
o Em condições em que há diminuição da excreção de bilirrubina ao intestino ou diminuição da flora intestinal (uso de antibióticos, por 
exemplo) pode haver diminuição da produção de urobilinogênio. 
• As fezes normais de um indivíduo adulto contêm uma mistura de urobilinogênio e seu produto de oxidação correspondente, de cor laranja, 
a urobilina. 
o A diminuição ou ausência de excreção de bilirrubina na luz intestinal provoca alterações na cor das fezes tornando-as mais claras (hipocolia 
fecal) ou esbranquiçadas (acolia fecal). 
• A bilirrubina conjugada/direta, por ser solúvel em água, penetra mais facilmente em fluidos corpóreos e é capaz de provocar graus mais 
acentuados de icterícia que a bilirrubina não conjugada. 
Ester Paiva – P5M2 2022/2 
 
• A bilirrubina não conjugada/indireta/lipossolúvel, como é firmemente ligada à albumina, não é filtrada pelos glomérulos renais e, não sendo 
também secretada pelos túbulos renais, não é excretada na urina. 
• Uma fração da bilirrubina conjugada/direta/hidrossolúvel permanece não ligada, sendo filtrada pelos rins e eliminada na urina. Tal fração é 
responsável pela mudança da cor da urina, a qual pode ser cor de chá forte ou mesmo cor de coca-cola (colúria), na dependência da 
quantidade de bilirrubina presente. 
 
 
Ester Paiva – P5M2 2022/2 
 
 
MECANISMOS PARA O 
DESENVOLVIMENTO 
DA 
HIPERBILIRRUBINEMIA 
o Se a produção de bilirrubina está aumentada, se houver prejuízo em um ou mais processos de metabolização ou excreção, pode haver 
elevação dos níveis séricos de bilirrubina - HIPERBILIRRUBINEMIA. 
 
HIPERBILIRRUBINEMIA NÃO CONJUGADA, Indireta, Lipossolúvel (Há icterícia, porém sem colúria ou hipo/acolia fecal) 
1. Maior produção de bilirrubina (até 4mg/100ml) por hemólise (anemia crônica, por exemplo) ou eritropoese ineficaz. 
2. Diminuição da captação hepática/transporte de bilirrubina por jejum, sepse ou drogas (rifampicina, por exemplo) 
3. Distúrbio da conjugação (bilirrubina-albumina) por deficiência hereditária (Sd. De Gilbert e de Crigler-Najjar I e II) ou desordem adquirida 
(Drogas, doença hepatocelular, sepse). 
 
 
HIPERBILIRRUBINEMIA CONJUGADA, Direta, Hidrossolúvel (Há icterícia, colúria e pode ter hipocolia/acolia) 
1. Defeito na excreção de bilirrubina (defeitos intra-hepáticos) 
 
2. Obstrução biliar EXTRA hepática: obstrução mecânica das vias biliares extra hepáticas por cálculo, estenose e tumores 
3. Multifatorial: cirrose, hepatite, sepse, icterícia neonatal (Bilirrubina 6-8mg/100ml, com predomínio da fração não conjugada) 
 
 
CALCULOSE 
BILIAR 
OU COLELITÍASE 
• Caracteriza-se presença de concreções, sejam elas cálculos (> 3 mm) ou barro biliares (< 3 mm) na vesícula, nos ductos biliares ou em ambos. 
• Mais comum em mulheres do que em homens, muito rara em crianças e pouco frequente em adolescentes. 
• Pode ocorrer por mutações nos genes MDR3, ABCB4, ABCB11, 7-alfa-H, 4-colesten-3 e latosterol. 
FATORES DE RISCO: 
• Não evitáveis: idade, sexo, fator genético, etnia 
• Evitáveis: obesidade, perda rápida de peso, gravidez, multiparidade, nutrição parenteral, uso de hormônios femininos, síndrome metabólica, 
uso de cefalosporinas de 3ª geração, fumo, álcool, sedentarismo... 
CARACTERÍSTICAS: 
• Cerca de 60 a 85% dos portadores de calculose biliar são assintomáticos e não requerem tratamento preventivamente, exceto em condições 
de risco. 
• Após o primeiro episódio de cólica biliar, a chance de recorrência dos sintomas é de 70%. 
• Presença de febre, icterícia ou colúria durante as crises indica complicações, como: colangite (inflamação e infecção das vias biliares por 
obstrução do ducto), colecistite (inflamação da vesícula biliar) e coledocolitíase (presença de cálculos nos ductos biliares); Leucocitose, 
aumento de TGO e TGP, aumento de gamaglutamiltranspeptidase (GGT), fosfatase alcalina e hiperbilirrubinemia conjugada. 
• Os cálculos vesiculares puros de colesterol são os principais responsáveis pelos episódios de cólica biliar; 
• Os cálculos marrons, de conteúdo predominantemente pigmentar, formam-se principalmente nos ductos biliares, raramente na vesícula! 
Geralmente associado à infecção por E. coli mas pode ser por infecção parasitária... 
• Os cálculos pigmentares negros formam-se exclusivamente na vesícula, mais associado a doença hemolítica (talassemia...) 
Ester Paiva – P5M2 2022/2 
 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS: 
• Dor abdominal recorrente em hipocôndrio direito 
• Febre, às vezes com icterícia (colangite) 
• Náuseas e vômitos* 
DIAGNÓSTICO: 
• USG: o exame mais utilizado e eficaz, principalmente na colelitíase 
• US-EDA (endoscópica): para diagnóstico de microlitíase 
• Colangiopancreatografia retrógrada (CPRE): para avaliar a árvore biliar 
• TC: avalia a árvore biliar quando a CPRE não é possível 
• Colangiopancreatografia por ressonância nuclear magnética (CPRNM): substitui a CPRE no diagnóstico 
 
 
COLESTASE 
Alteração da secreção biliar hepatocelular, envolvendo todos os componentes da bile (Popper). Geralmente, ela representa um obstáculo ao 
fluxo biliar, dificultandoou impedindo a chegada da bile ao duodeno. Qualquer doença (colelitíase, CA, pancreatite crônica) que interrompa o 
fluxo de bile do fígado ao duodeno. 
 
INTRA-HEPÁTICA: 
• Metabólica: sem lesão é hepatocelular é mais frequente. Reação aos anticoncepcionais e esteroides anabolizantes, gravidez... 
• Mecânica: colestases secundárias a obstáculo ao fluxo biliar intra hepático. Cirrose biliar primária, metástases hepáticas, Doença de Hodgkin... 
 
EXTRA-HEPÁTICA: 
• Geralmente sem lesão hepatocitária; Coledocolitíase e CA de pâncreas... 
• A icterícia é produzida por um obstáculo situado entre a bifurcação do hepático comum e a papila de Vater, dentro ou fora do tronco biliar. 
 
QUADRO CLÍNICO: 
• A icterícia é o dado clínico dominante e a cor da pele vai de amarelo pálido até verde intenso (icterícia verdínica). 
• Prurido, xantomas em pescoço, mãos e pálpebras (hiperlipemia>3m) 
• Febre (colangite, neoplasia, infecções secundárias...) 
• Má absorção de vitaminas lipossolúveis (ADEK) por ausência de sais biliares 
• Aumento de fosfatase alcalina*, de TGO e TGP, de GGT... 
• Intra-hepática: bem-estar, astenia e prurido 
• Extra-hepática: tríade de Charcot: dor, febre e icterícia. 
 
A colestase intra-hepática é classificada em hepatocanalicular (intra-lobular), ductular e ductal (interlobular) 
• A colestase hepatocanalicular ou intra-lobular resulta de defeito secretor em organelas intracelulares do hepatócito ou lesão ao nível do 
canalículo biliar. As principais causas são: hormônios sexuais, anabolizantes, doenças metabólicas, bactérias, nutrição parenteral, hepatites 
virais, hepatite alcoólica, drogas (simples ou puras) 
Ester Paiva – P5M2 2022/2 
 
• Na colestase ductular, pequenos ductos são afetados; geralmente transitória; drogas incriminadas: alopurinol, carbamazepina, captopril; 
doenças genéticas ou de desenvolvimento, imunológicas (cirrose biliar primária, sarcoidose, colangite auto-imune), infecciosas, isquêmicas, 
neoplásicas, tóxicas, idiopáticas... 
• Nos defeitos de desenvolvimento da placa ductal, as lesões resultam de destruição (atresia = ausência; hipoplasia = redução) dos ductos 
durante o desenvolvimento embrionário, muitas vezes provocada por agentes externos, sobretudo infecciosos. Síndrome de Allagille: 
hipoplasia de ductos biliares, face triangular característica, vértebras em borboleta, xantomose, retardo mental, prurido... Pode não ser por 
causas sindrômicas (fibrose cística e deficiência de alfa-1 antitripsina). 
 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
 
USG – Ductos dilatados 
Suspeita clínica: 
• Cálculo em colédoco (eco-endoscopia CPRE) 
• CA de pâncreas (TC) 
• Outras (CPRM, CPRE, CPT) 
 
USG – Ductos não dilatados 
Suspeita clínica: 
• Cálculo em ducto biliar (CPRM, eco-endoscopia CPRE, biópsia) 
• Doença intra-hepática (Biópsia hepática) 
 
A eco-endoscopia, quando disponível, define melhor o diagnóstico e permite de imediato a papilotomia terapêutica, através da CPRE (colangio-
pancreatografia retrógrada endoscópica) 
 
CPRM: colangio-pancreatografia por ressonância magnética. 
 
CPT: Colangiografia percutânea transhepática. 
Ester Paiva – P5M2 2022/2