APENDICITE AGUDA
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APENDICITE AGUDA


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Apendicite Aguda e Outras Doenças do Apêndice
ANATOMIA E FISIOLOGIA DO APÊNDICE 
DANI, R; PASSOS M C F. Gastroenterologia essencial. 4. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2011.
O apêndice é uma formação diverticular cilíndrica, localizada no ápice do ceco, na sua porção dorsal e lateral, cerca de 2,5 cm abaixo da válvula ileocecal. Mede de 8 a 10 cm e representa o subdesenvolvimento da porção distal do ceco. 
As tênias do cólon convergem para a base do apêndice, facilitando a sua localização por ocasião de procedimentos cirúrgicos. 
Em cerca de 16% dos casos, o apêndice está fixado em posição retrocecal. 
Nos jovens, o apêndice é caracterizado pela grande concentração de folículos linfoides; porém, com a passagem dos anos, essas estruturas linfoides são gradativamente substituídas por fibrose da parede e total ou parcial obliteração da sua luz. A presença concomitante dos folículos linfoides caracteriza a função fisiológica do apêndice, com participação nos mecanismos imunológicos. 
· O relato de maior incidência de câncer do cólon em pacientes submetidos anteriormente à remoção cirúrgica do apêndice não foi ainda devidamente comprovado. 
APENDICITE AGUDA
Epidemiologia 
Aproximadamente 7% dos indivíduos de países ocidentais apresentam processo de inflamação do apêndice. Nos EUA, são realizadas cerca de 200.000 apendicectomias anualmente, representando, sem dúvida, a mais frequente urgência abdominal cirúrgica. A sua incidência é maior na faixa etária de 10 a 20 anos, com preponderância em indivíduos do sexo masculino, na proporção de 1,4:1. O risco de incidência, ao longo da vida, nos EUA, é de 8,6% para o sexo masculino e de 6,7% para o feminino. 
A apendicite aguda representa também a mais comum das urgências na gravidez, com incidência de 0,15 a 2,10% por 1.000 gestações. O deslocamento do apêndice pelo útero grávido poderá levar a dificuldades e retardo no diagnóstico, com consequente letalidade para o feto, com mortalidade fetal de 20 a 35% nos casos de apendicites com perfuração.
Nos países da África e Ásia, em decorrência de alimentação rica em resíduos vegetais, a incidência de processo inflamatório agudo no apêndice é significativamente menor. 
Etiopatogenia 
Em cerca de 70% dos casos de inflamação aguda do apêndice, a obstrução do lúmen proximal do órgão, provocada por fecalito, parasitos, tumores ou corpo estranho, representa o fator desencadeante do processo, com consequente proliferação bacteriana.
Nos 30% restantes, o fator desencadeante pode ser a hiperplasia linfoide ou, então, um processo catarral. 
O processo infeccioso é iniciado no interior do apêndice, e a suplência sanguínea local é alterada pela atividade bacteriana na sua parede; na sequência, há distensão do lúmen pela formação de secreção purulenta. Gangrena e perfuração poderão ocorrer dentro das 24h após o início do processo, levando a quadro de peritonite, localizada junto ao apêndice ou, então, difusa pelo extravasamento do conteúdo intestinal em peritônio livre, levando a situações de extrema gravidade. 
Manifestações clínicas 
· Sintomas e sinais 
	Habitualmente, o processo de apendicite inicia-se com dor periumbilical ou epigástrica, com posterior localização na fossa ilíaca direita, piorando com a movimentação e deambulação, podendo também ser acompanhada de náuseas e desconforto epigástrico. Nessa fase, aparece a constipação intestinal e, pela indefinição do quadro, é comum a administração de laxativos, no sentido de aliviar os sintomas. Febre moderada, de até 38°C, é também manifestação típica, e a presença de temperaturas mais elevadas poderá sugerir outros diagnósticos ou, então, perfuração do apêndice. 
O exame físico do abdome revela sensibilidade dolorosa junto ao quadrante inferior direito, e, em formas mais avançadas, poderemos perceber massa palpável no local, consequente ao bloqueio do processo pelo epíploon.
· A descompressão brusca dolorosa decorre do comprometimento peritoneal local. 
Complementando o exame do abdome, é também importante o toque retal, para avaliação de eventual coleção em fundo de saco, percebida pelo abaulamento local.
Em algumas situações, devido a variações na localização do apêndice, as manifestações clínicas poderão apresentar-se de forma atípica. 
· Assim, uma localização retrocecal poderá minimizar a sensibilidade dolorosa na parede anterior do abdome, referindo-a então à região do flanco direito. 
· A posição pélvica provocará sintomas urinários e retais, e, nas grávidas, a manifestação clínica poderá ser no quadrante superior direito ou periumbilical, decorrente do deslocamento do apêndice pelo útero grávido. 
· Uma apendicite retrocecal ascendente poderá mimetizar colecistite aguda. 
· É importante também considerar, no indivíduo adulto, o diagnóstico diferencial com a diverticulite do cólon direito que, mesmo sendo doença menos frequente, apresenta as mesmas manifestações clínicas da apendicite aguda. 
	O conjunto de sintomas clínicos, associado ao exame do abdome, permite a suspeita do quadro infeccioso agudo, que deverá ser devidamente confirmado pelos exames complementares.
Entretanto, no idoso, que muitas vezes evolui sem febre e sem leucocitose, há necessidade de elevado nível de suspeita para não deixar passar uma apendicite. 
Exames subsidiários 
· Laboratoriais 
· A leucocitose moderada (10.000 a 20.000 leucócitos/mm3), associada à neutrofilia, juntamente com a elevação de bastonetes, segmentados e da velocidade de hemossedimentação (VHS), caracteriza o chamado hemograma infeccioso, situação característica nos processos agudos do apêndice. 
· A associação de leucocitose, neutrofilia e elevação da proteína C reativa representa também um parâmetro para a identificação do processo de apendicite aguda, 
· A normalidade destes testes obrigará a uma melhor avaliação do diagnóstico. 
· O exame de urina também é importante, no sentido de afastar eventual processo infeccioso de vias urinárias, ou litíase renal (cólica nefrética direita). 
Exames de imagem 
Não existe especificidade nos exames de imagens para afirmação do diagnóstico da apendicite aguda, que deverão ser analisados em conjunto com as manifestações clínicas. 
· Os raios X simples do abdome poderão mostrar: 
· alça intestinal sentinela bloqueando o processo apendicular, 
· além do velamento da margem direita do músculo psoas, decorrente do comprometimento peritoneal.
· A ultrassonografia abdominal, associada à abordagem com o transdutor transvaginal, poderá levar a uma positividade diagnóstica de até 85%, com a grande vantagem de permitir o diagnóstico diferencial com outras doenças pélvicas. 
· A tomografia computadorizada pélvica é de grande valia na demonstração de processos perfurativos e/ou de abscessos periapendiculares. A utilização da tomografia computadorizada helicoidal com administração do contraste venoso e VR representa um método rápido e de grande eficiência no diagnóstico da apendicite aguda. 
· A não opacificação do apêndice representa um critério maior para a sua confirmação do diagnóstico, 
· ou, então, o encontro do órgão espessado (diâmetro superior a 6 mm) e/ou processo periapendicular (plastrão apendicular ocorre em 2% a 6% dos casos de apendicite e resulta de bloqueio do processo inflamatório pelas defesas peritoneais. Surge como massa palpável e dolorosa em fossa ilíaca direita que pode ser diagnosticada pela ultrassonografia ou tomografia computadorizada) 
A tomografia apresenta, de modo geral, sensitividade de 86% e especificidade de 81%. Atualmente, em muitos centros, preconiza-se a realização da tomografia sem uso de qualquer contraste, como suficiente para a determinação do diagnóstico da apendicite aguda. 
O diagnóstico de apendicite em adultos, puramente em bases clínicas, pode ser alcançado em até 80% dos casos. Considerando que a apendicectomia desnecessária cria morbidade e aumenta custos, há muito interesse em otimizar a acurácia diagnóstica. 
Estudos recentes mostraram que o exame ultrassonográfico tem uma sensibilidade de 81% e uma especificidade de 96%, o que ajuda