APENDICITE AGUDA

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Apendicite Aguda e Outras Doenças do Apêndice
ANATOMIA E FISIOLOGIA DO APÊNDICE 
DANI, R; PASSOS M C F. Gastroenterologia essencial. 4. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2011.
O apêndice é uma formação diverticular cilíndrica, localizada no ápice do ceco, na sua porção dorsal e lateral, cerca de 2,5 cm abaixo da válvula ileocecal. Mede de 8 a 10 cm e representa o subdesenvolvimento da porção distal do ceco. 
As tênias do cólon convergem para a base do apêndice, facilitando a sua localização por ocasião de procedimentos cirúrgicos. 
Em cerca de 16% dos casos, o apêndice está fixado em posição retrocecal. 
Nos jovens, o apêndice é caracterizado pela grande concentração de folículos linfoides; porém, com a passagem dos anos, essas estruturas linfoides são gradativamente substituídas por fibrose da parede e total ou parcial obliteração da sua luz. A presença concomitante dos folículos linfoides caracteriza a função fisiológica do apêndice, com participação nos mecanismos imunológicos. 
· O relato de maior incidência de câncer do cólon em pacientes submetidos anteriormente à remoção cirúrgica do apêndice não foi ainda devidamente comprovado. 
APENDICITE AGUDA
Epidemiologia 
Aproximadamente 7% dos indivíduos de países ocidentais apresentam processo de inflamação do apêndice. Nos EUA, são realizadas cerca de 200.000 apendicectomias anualmente, representando, sem dúvida, a mais frequente urgência abdominal cirúrgica. A sua incidência é maior na faixa etária de 10 a 20 anos, com preponderância em indivíduos do sexo masculino, na proporção de 1,4:1. O risco de incidência, ao longo da vida, nos EUA, é de 8,6% para o sexo masculino e de 6,7% para o feminino. 
A apendicite aguda representa também a mais comum das urgências na gravidez, com incidência de 0,15 a 2,10% por 1.000 gestações. O deslocamento do apêndice pelo útero grávido poderá levar a dificuldades e retardo no diagnóstico, com consequente letalidade para o feto, com mortalidade fetal de 20 a 35% nos casos de apendicites com perfuração.
Nos países da África e Ásia, em decorrência de alimentação rica em resíduos vegetais, a incidência de processo inflamatório agudo no apêndice é significativamente menor. 
Etiopatogenia 
Em cerca de 70% dos casos de inflamação aguda do apêndice, a obstrução do lúmen proximal do órgão, provocada por fecalito, parasitos, tumores ou corpo estranho, representa o fator desencadeante do processo, com consequente proliferação bacteriana.
Nos 30% restantes, o fator desencadeante pode ser a hiperplasia linfoide ou, então, um processo catarral. 
O processo infeccioso é iniciado no interior do apêndice, e a suplência sanguínea local é alterada pela atividade bacteriana na sua parede; na sequência, há distensão do lúmen pela formação de secreção purulenta. Gangrena e perfuração poderão ocorrer dentro das 24h após o início do processo, levando a quadro de peritonite, localizada junto ao apêndice ou, então, difusa pelo extravasamento do conteúdo intestinal em peritônio livre, levando a situações de extrema gravidade. 
Manifestações clínicas 
· Sintomas e sinais 
	Habitualmente, o processo de apendicite inicia-se com dor periumbilical ou epigástrica, com posterior localização na fossa ilíaca direita, piorando com a movimentação e deambulação, podendo também ser acompanhada de náuseas e desconforto epigástrico. Nessa fase, aparece a constipação intestinal e, pela indefinição do quadro, é comum a administração de laxativos, no sentido de aliviar os sintomas. Febre moderada, de até 38°C, é também manifestação típica, e a presença de temperaturas mais elevadas poderá sugerir outros diagnósticos ou, então, perfuração do apêndice. 
O exame físico do abdome revela sensibilidade dolorosa junto ao quadrante inferior direito, e, em formas mais avançadas, poderemos perceber massa palpável no local, consequente ao bloqueio do processo pelo epíploon.
· A descompressão brusca dolorosa decorre do comprometimento peritoneal local. 
Complementando o exame do abdome, é também importante o toque retal, para avaliação de eventual coleção em fundo de saco, percebida pelo abaulamento local.
Em algumas situações, devido a variações na localização do apêndice, as manifestações clínicas poderão apresentar-se de forma atípica. 
· Assim, uma localização retrocecal poderá minimizar a sensibilidade dolorosa na parede anterior do abdome, referindo-a então à região do flanco direito. 
· A posição pélvica provocará sintomas urinários e retais, e, nas grávidas, a manifestação clínica poderá ser no quadrante superior direito ou periumbilical, decorrente do deslocamento do apêndice pelo útero grávido. 
· Uma apendicite retrocecal ascendente poderá mimetizar colecistite aguda. 
· É importante também considerar, no indivíduo adulto, o diagnóstico diferencial com a diverticulite do cólon direito que, mesmo sendo doença menos frequente, apresenta as mesmas manifestações clínicas da apendicite aguda. 
	O conjunto de sintomas clínicos, associado ao exame do abdome, permite a suspeita do quadro infeccioso agudo, que deverá ser devidamente confirmado pelos exames complementares.
Entretanto, no idoso, que muitas vezes evolui sem febre e sem leucocitose, há necessidade de elevado nível de suspeita para não deixar passar uma apendicite. 
Exames subsidiários 
· Laboratoriais 
· A leucocitose moderada (10.000 a 20.000 leucócitos/mm3), associada à neutrofilia, juntamente com a elevação de bastonetes, segmentados e da velocidade de hemossedimentação (VHS), caracteriza o chamado hemograma infeccioso, situação característica nos processos agudos do apêndice. 
· A associação de leucocitose, neutrofilia e elevação da proteína C reativa representa também um parâmetro para a identificação do processo de apendicite aguda, 
· A normalidade destes testes obrigará a uma melhor avaliação do diagnóstico. 
· O exame de urina também é importante, no sentido de afastar eventual processo infeccioso de vias urinárias, ou litíase renal (cólica nefrética direita). 
Exames de imagem 
Não existe especificidade nos exames de imagens para afirmação do diagnóstico da apendicite aguda, que deverão ser analisados em conjunto com as manifestações clínicas. 
· Os raios X simples do abdome poderão mostrar: 
· alça intestinal sentinela bloqueando o processo apendicular, 
· além do velamento da margem direita do músculo psoas, decorrente do comprometimento peritoneal.
· A ultrassonografia abdominal, associada à abordagem com o transdutor transvaginal, poderá levar a uma positividade diagnóstica de até 85%, com a grande vantagem de permitir o diagnóstico diferencial com outras doenças pélvicas. 
· A tomografia computadorizada pélvica é de grande valia na demonstração de processos perfurativos e/ou de abscessos periapendiculares. A utilização da tomografia computadorizada helicoidal com administração do contraste venoso e VR representa um método rápido e de grande eficiência no diagnóstico da apendicite aguda. 
· A não opacificação do apêndice representa um critério maior para a sua confirmação do diagnóstico, 
· ou, então, o encontro do órgão espessado (diâmetro superior a 6 mm) e/ou processo periapendicular (plastrão apendicular ocorre em 2% a 6% dos casos de apendicite e resulta de bloqueio do processo inflamatório pelas defesas peritoneais. Surge como massa palpável e dolorosa em fossa ilíaca direita que pode ser diagnosticada pela ultrassonografia ou tomografia computadorizada) 
A tomografia apresenta, de modo geral, sensitividade de 86% e especificidade de 81%. Atualmente, em muitos centros, preconiza-se a realização da tomografia sem uso de qualquer contraste, como suficiente para a determinação do diagnóstico da apendicite aguda. 
O diagnóstico de apendicite em adultos, puramente em bases clínicas, pode ser alcançado em até 80% dos casos. Considerando que a apendicectomia desnecessária cria morbidade e aumenta custos, há muito interesse em otimizar a acurácia diagnóstica. 
Estudos recentes mostraram que o exame ultrassonográfico tem uma sensibilidade de 81% e uma especificidade de 96%, o que ajudabastante no diagnóstico correto da apendicite. A TC, embora em alguns estudos apresente números melhores que a ultrassonografia, é um exame mais caro e, na maioria das vezes, pode ser dispensado, pois os métodos clínicos e de exames subsidiários mais simples já fecharam o diagnóstico. A TC estaria mais indicada em casos de difícil diagnóstico. 
Diagnóstico diferencial 
Em face das mais diversas formas na sua apresentação, a apendicite deverá ser considerada no diagnóstico diferencial de qualquer paciente com quadro abdominal agudo, independentemente de idade e sexo. Cerca de 5 a 10% dos pacientes com o diagnóstico de apendicite aguda apresentam resultado negativo quando submetidos a laparotomia, ou então é encontrada uma outra doença cirúrgica. 
· A utilização de rotina da ultrassonografia e da tomografia computadorizada tem reduzido muito a possibilidade de diagnósticos incorretos; porém, em muitas situações, somente através de laparotomia ou de laparoscopia haverá a confirmação da doença abdominal realmente presente. 
i. As afecções mais frequentemente confundidas com a apendicite aguda são os processos pélvicos ginecológicos ou, então, gastrenterite, cólica renal ou pielonefrite agudas. 
ii. A endometriose do apêndice também poderá simular um quadro de apendicite aguda, assim como outra afecção ginecológica, 
iii. a salpingite aguda, por contiguidade, também poderá envolver o apêndice. 
iv. O comprometimento ileocecal da doença de Crohn, em sua forma aguda, com manifestações no quadrante inferior direito do abdome, deverá também ser considerado no diagnóstico diferencial. 
v. A diverticulite de Meckel, com localização junto ao íleo distal, representa outra situação que poderá levar à confusão diagnóstica, sendo praticamente impossível a diferenciação entre os dois processos infecciosos. Porém, trata-se de situação irrelevante, pois ambas as doenças são de abordagem cirúrgica. 
vi. Uma outra afecção que, às vezes, apresenta grandes dificuldades na elaboração do diagnóstico diferencial é a linfadenite mesentérica. Em relação às mulheres, é preciso estabelecer o diagnóstico diferencial entre abscesso periapendicular e condições como abscesso tubo-ovariano, cisto do ovário torcido, gravidez ectópica rompida e ruptura de cisto folicular do ovário. 
vii. Em situações de vasculite sistêmica, poderá também ocorrer o comprometimento do apêndice, 
viii. bem como a incidência de proliferação neural na síndrome de Van Recklinghause, em que a ocorrência de neuromas poderá obliterar a luz apendicular e desencadear o processo infeccioso agudo. 
Complicações 
	A perfuração do apêndice ocorre em cerca de 20% dos casos e deverá ser sempre considerada em caso s com evolução superior a 24h, além da presença de dor persistente e contínua, com febre elevada e sinais de irritação peritoneal.
· A perfuração poderá estar bloqueada, constituindo abscesso localizado junto ao apêndice, ou, 
· poderá ocorrer a perfuração livre em cavidade abdominal, com consequente processo de peritonite supurativa e concomitante quadro de toxemia desencadeado pela sepse. 
Outras complicações da apendicite aguda são a 
· peritonite, 
· o abscesso periapendicular localizado, 
· a pileflebite com trombose da veia porta, 
· o abscesso hepático 
· e a septicemia.
Tratamento 
a) O tratamento das formas não complicadas da apendicite aguda é sempre cirúrgico, podendo ser realizado através de laparotomia por incisão de McBurney ou, então, por videolaparoscopia. O tempo de realização do procedimento cirúrgico deverá ser o mais breve possível, porém não havendo diferença de incidência de complicações na indicação cirúrgica precoce (menos de 12h do início de sintomas) ou tardia (de 12 a 24h). 
Após 36h de evolução clínica. o índice de perfuração do apêndice varia de 16 a 36%. 
A apendicectornia por via laparoscópica, apesar de ter sua metodologia introduzida no início de 1990, ainda não se tornou procedimento-padrão na abordagem da apendicite aguda. Pesquisa realizada pelo Royal College of Surgeons of England, em 1996, demonstrou que, na Inglaterra, somente em 1 a 2% dos pacientes operados por apendicite aguda a via utilizada foi a laparoscópica. Essa pouca utilização da via laparoscópica talvez se deva ao fato de a operação a céu aberto ser realizada geralmente por residentes, pouco afeitos ainda à cirurgia videolaparoscópica, ou então porque a operação é realizada em horários fora da rotina do centro cirúrgico, quando há redução de pessoal habilitado a manipular os equipamentos de vídeo. Outro fator limitante, também, é o custo do procedimento laparoscópico, nem sempre coberto pelos seguros de saúde, além de o tempo operatório ser superior ao gasto em técnica convencional por laparotomia. Com relação à morbidade, estudos randomizados de 1997 não demonstraram qualquer diferença significativa entre os dois procedimentos. Entretanto, considerando as dificuldades eventuais para o diagnóstico da apendicite aguda, a laparoscopia representa uma possibilidade diagnóstica que pode assumir grande importância em casos selecionados. Se confirmada, o apêndice é removido na mesma sessão. 
A maior incidência de abscessos pélvicos pós-cirurgia laparoscópica continua sendo matéria de discussão; porém, atualmente, admite-se que esta situação não seja influenciada pelo procedimento técnico, mesmo em casos de perfuração do apêndice. Trabalho de Duhamel et al. (1998), em análise retrospectiva de 200 exames histopatológicos de apêndices removidos cirurgicamente, constatou que, quando foi utilizada via laparoscópica, 43% dos casos não demonstraram reação inflamatória aguda, contra 16% na técnica de laparotornia aberta, verificando um impacto na utilização da via laparoscópica de alta incidência de apendicectomias em que o apêndice se mostrou histologicamente normal. 
b) A utilização de antibioticoterapia sistêmica, precedendo a realização da cirurgia, é procedimento já devidamente padronizado, reduzindo o índice de complicações pós-operatórias, principalmente com relação à infecção de parede abdominal. 
· Nas formas não complicadas com perfuração, não há necessidade de antibioticoterapia prolongada, evitando assim as intercorrências pelo uso mais intensivo destas drogas. 
· Nas formas complicadas, com perfuração e/ou formação de abscesso pélvico, é sempre recomendada a via aberta, através da laparotomia. Nessas situações, além de remover o apêndice e drenar coleções, a via aberta facilita a limpeza da cavidade pélvica, através do banho com solução fisiológica. É sempre conveniente a manutenção da antibioticoterapia no pós-operatório nos casos em que o peritônio foi infectado. 
O prognóstico das formas de apendicite não complicadas, operadas, é ótimo; a mortalidade é igualmente baixa. 
No entanto, nas formas perfuradas, sobretudo em pacientes idosos, o índice de mortalidade poderá chegar a 15%. 
O índice de infecções na incisão cirúrgica, nas formas não complicadas, é inferior a 5% e, nas complicadas com perfuração e/ou gangrena, chega a 20%. O uso de antibióticos reduzirá esta incidência. 
	Poderá ocorrer o aparecimento de abscessos intra-abdominais ou pélvicos no período pós-operatório, consequente à contaminação da cavidade abdominal pelo processo apendicular infectado. 
O diagnóstico poderá ser formado pelo quadro clínico (dor local, febre, sepse) e confirmado por ultrassonografia ou tomografia, com abordagem por nova laparotomia, ou, então, por punção transcutânea.
OUTRAS DOENÇAS DO APENDICE 
Apendicite crônica
O aparecimento de dor abdominal crônica, no quadrante inferior direito do abdome, sempre levanta a suspeita de um eventual quadro de apendicite crônica. No entanto, deveremos considerar a existência, na realidade, de crises recorrentes de formas brandas, ou frustas, de apendicite aguda, com resolução espontânea. O reaparecimento das crises dolorosas, em reagudizações do processo, muitas vezes se repete em intervalos de meses, ou até de anos. Assim, a melhor denominação para esse processo seria "apendicite aguda recorrente". 
· A persistência da dor, antesde levantar a possibilidade de uma forma "crônica" de apendicite, deve induzir o médico a pesquisar outras situações, particularmente a doença de Crohn, cuja localização mais frequente é justamente na região do íleo distal-ceco, ou então descartar processos pélvicos ginecológicos ou de vias urinárias, ou, ainda, o cólon espástico e neoplasias. 
	Em algumas eventualidades, o diagnóstico diferencial é bastante difícil, e, nessas situações, a laparotomia e a apendicectomia poderão ser benéficas. 
Entretanto, a laparotomia para elucidação de processos dolorosos crônicos é geralmente improdutiva na ausência de dados objetivos (dor localizada, massa palpável, leucocitose). 
Com o advento dos procedimentos minimamente invasivos, através da videolaparoscopia, por exemplo, esses pacientes poderão ser devidamente avaliados para definir a dor crônica/persistente na região apendicular, reduzindo assim os casos de falso-positivos. Atualmente, este procedimento de abordagem laparoscópica de dor persistente em fossa ilíaca direita encontra-se plenamente estabelecido, encontrando-se, em grande parte dos casos, a presença de um processo responsável pelos sintomas.
Mucocele 
A mucocele é um termo que descreve a presença anormal de muco na luz do apêndice. Conforme a etiologia, as mucoceles classificam-se em forma cística, cistadenoma e cistadenocarcinoma. Na primeira forma, o apêndice encontra-se dilatado e preenchido por mucina, resultando em obstrução crônica de sua luz proximal. Se o conteúdo mucoso é estéril, a contínua produção da secreção pelas células mucosas leva à distensão do órgão e ao consequente aparecimento de sintomas. Nessas situações, a apendicectomia leva à resolução dos sintomas e da doença. 
Mais raramente, a mucocele é decorrente de um cistadenoma, estando a luz apendicular preenchida por mucina, e a parede do apêndice comprometida por epitélio colunar com projeções papilares. Esse tipo de tumor não terá metástases, porém poderá recorrer localmente após a apendicectomia. Esta última forma constitui a apresentação mais comum de mucocele do apêndice. Em algumas situações, o processo degenerará em cistadenocarcinoma mucinoso e a conduta cirúrgica deverá ser a realização da colectomia direita. A mucocele do apêndice é mais comum nas mulheres, em uma proporção de 4:1 em relação aos homens. Pode dar origem à dor abdominal crônica ou apresentar-se agudamente. Em 50% dos casos, palpa-se massa na fossa ilíaca direita, em geral móvel. Quando o apêndice se rompe para a cavidade abdominal, dá origem a pseudomixoma peritoneal e ascite mucinosa. A ultrassonografia e a tomografia computadorizada auxiliam no diagnóstico. O tratamento é cirúrgico. O prognóstico do cisto de retenção e do cistadenoma é de cura, mas o do cistadenocarcinoma é semelhante ao do câncer do ceco. O pseudomixoma peritoneal, sobretudo quando evolui com obstrução intestinal e fístulas, apresenta elevada morbidade. O prognóstico é, naturalmente, ruim se o tumor é maligno. A retirada do apêndice, associada à quimioterapia intraperitoneal, pode melhorar a sobrevida.
DOENÇAS DO APÊNDICE CECAL
ZATERKA, Schlioma; EISIG, Jaime Natan. Tratado de gastroenterologia: da graduação à pós-graduação. 2. ed. São Paulo: Editora Atheneu, 2016.
INTRODUÇÃO 
O apêndice cecal consiste em uma extensão tubular localizada no ceco e que termina em fundo cego. Por anos, foi descrito como órgão meramente vestigial, sem função definida. Contudo, novas evidências apontam que o apêndice funciona como uma safe house para a flora comensal, facilitando a recolonização intestinal no caso de um clareamento da flora, como ocorre, por exemplo, em diarreias aquosas importantes. 
O apêndice pode ser sede de uma série de afecções, neoplásicas e não neoplásicas (Quadro 74.1). A apendicite aguda é a mais frequente delas. 
ANATOMIA 
O apêndice cecal é uma extensão tubular localizada na convergência das três tênias cólicas no ceco, terminando em fundo cego. Situa-se próximo à válvula ileocecal e é considerado um divertículo verdadeiro do ceco. 
Sua posição no abdome pode variar muito, complicando e retardando o diagnóstico em um eventual processo infamatório. O apêndice pode estar na fossa ilíaca direita nos sentidos medial, lateral, anterior e posterior ao ceco (retrocecal). Também pode ocupar a região pélvica. Sua extensão média é de 9 a 10 cm de comprimento, e seu diâmetro varia de 0,5 a 1 cm. Seu suprimento arterial é feito pela artéria apendicular, ramo da artéria ileocólica. Apresenta abundante tecido linfoide nas camadas mucosa e submucosa da lâmina própria. Sua hiperplasia pode causar obstrução da luz do órgão, provocando infamação aguda. 
Esse tecido linfoide sofre atrofia com o passar dos anos, acompanhando o declínio na incidência da apendicite com a idade. 
APENDICITE AGUDA E CRÔNICA 
Introdução 
Entre as afecções que acometem o apêndice, a apendicite aguda é, sem dúvida, a mais frequente. Reginald Fitz descreveu em 1886 o primeiro caso de apendicite aguda e preconizou de forma pioneira seu tratamento cirúrgico. Desde então, a apendicite é considerada a principal afecção cirúrgica abdominal, com uma incidência de aproximadamente 233 a cada 100 mil habitantes nos Estados Unidos. É responsável por mais de 40 mil admissões hospitalares anuais na Inglaterra. 
A apendicite aguda tem maior incidência em adolescentes jovens (10 aos 19 anos) e nos homens (proporção de homens para mulheres de 1,4:1). 
Nos Estados Unidos, o risco de desenvolver uma apendicite aguda ao longo da vida é de 8,6% nos homens e 6,7% nas mulheres.
Etiologia 
A obstrução da luz apendicular é considerada o principal fator etiológico na apendicite aguda. A obstrução pode ser causada por fecalitos impactados (um endurecimento das fezes em pedras de tamanho variado no interior do cólon, que podem aparecer quando há obstrução do trânsito intestinal, como ocorre no megacólon ou na obstipação crônica). No entanto, várias outras causas podem estar relacionadas. Cálculos, parasitas, hiperplasia linfoide e tumores benignos e malignos também estão envolvidos na patogênese da doença. Contudo, muitos pacientes com fecalitos intraluminais não desenvolvem apendicite, e a maioria dos pacientes não apresenta o fecalito no momento do diagnóstico. 
Os mecanismos de obstrução da luz apendicular variam com a idade. 
· Nos jovens, predomina a hiperplasia linfoide secundária às causas infecciosas. 
· Nos idosos, os fecalitos e as obstruções por tumores como carcinoide, adenocarcinoma e mucocele são mais frequentes. 
· Em áreas endêmicas, prevalecem as causas parasitárias. 
	Uma vez obstruída, a luz do órgão é então preenchida por muco, aumentando a pressão e distendendo o apêndice. Isso leva a estase do fluxo linfático, oclusão de pequenas veias e, por conseguinte, trombose. Decorre, então, a isquemia da parede do apêndice, podendo progredir para necrose e perfuração. O processo infamatório causa uma reação fibrinopurulenta na serosa do apêndice, formação de coleção periapendicular que acarreta irritação peritoneal. 
· O tempo necessário para perfurar o apêndice é variável. Nas primeiras 24 horas dos sintomas, 90% das apendicites apresentam infamação e até necrose, mas não perfuração. Naqueles com sintomatologia de mais de 48 horas, febre alta ou leucocitose acima de 15 mil, a possibilidade de perfuração é acima de 50%. 
A flora bacteriana varia com a fase da apendicite. Bactérias aeróbias predominam na fase inicial da doença. Nas fases avançadas, com necrose e perfuração, a flora é mista, são comuns a Escherichia coli, Bacteroides fragilis e Pseudomonas, o que torna mandatória a antibioticoterapia de amplo espectro, incluindo cobertura para anaeróbios. 
A apendicite pode ser dividida em: 
· Apendicite não complicada: processo inflamatório apendicular, sem gangrena, coleção ou necrose. 
· Apendicite complicada: presença de perfuração, necrose do apêndice ou abscesso periapendicular. 
Quadro clínico 
O quadro clínico clássico inicia-se com dor abdominal difusa, periumbilical ou no epigastro, que em até 24 horas se localizana fossa ilíaca direita, por vezes acompanhada de náuseas e vômitos. Esse quadro clínico, descrito pela primeira vez por Murphy, está presente em apenas 50% dos casos. 
Sintomas inespecíficos como flatulência e alteração do hábito intestinal podem estar presentes. A anorexia habitualmente acompanha o quadro e, apesar de ser um sintoma inespecífico, é o mais frequentemente observado. Deve-se ter cautela ao diagnosticar apendicite em um paciente sem anorexia. Pacientes com quadros iniciais podem não apresentar elevação da temperatura. 
· A presença de febre alta (acima de 39°C) e taquicardia pode sugerir um quadro mais avançado, com perfuração. 
A apresentação clínica da apendicite pode variar com a idade do paciente e a localização do órgão na cavidade abdominal. Crianças e idosos frequentemente têm apresentação atípica, o que retarda o diagnóstico. 
Em relação à localização: 
· o apêndice pode estar retrocecal/retrocólico (75%), com dor típica na fossa ilíaca direita, porém, muitas vezes sem irritação peritoneal pelo bloqueio do cólon. Quando nessas localizações, o sinal do Psoas – caracterizado pela dor na fossa ilíaca direita com a flexão do quadril do mesmo lado – é positivo. 
· Pode ser subcecal ou pélvico (20%), com dor pélvica, diarreia e disúria pela irritação do reto e bexiga, respectivamente. 
· Em 5% dos casos o apêndice é pré ou pós-ileal, com sintomatologia mais inespecífica e presença de vômito e diarreia. 
Os sinais observados ao exame físico são clássicos com 
· dor à palpação de fossa ilíaca direita com descompressão brusca positiva no ponto de McBurney (sensibilidade de 50 a 94% e especificidade de 75 a 86%). 
· A dor à percussão ou durante o esforço de tosse pode representar comprometimento peritoneal. Pacientes com história mais prolongada podem exibir massa (plastrão) quando se examina a fossa ilíaca direita. 
· O sinal de Rovsing, traduzido como dor na fossa ilíaca direita ao comprimir o hemiabdome esquerdo, representa a distensão do ceco e do apêndice pelo conteúdo gasoso e pode estar presente em pacientes com apendicite (sensibilidade de 22 a 68% e especificidade de 58 a 96%). 
· O sinal do Psoas sugere apendicite retrocecal (sensibilidade de 13 a 42% e especificidade de 79 a 97%). 
· Já o sinal do obturador sugere apendicite pélvica, sendo considerado positivo quando existe dor na fossa ilíaca direita à flexão do quadril direito com rotação interna do joelho (sensibilidade de 8% e especificidade de 94%). 
O exame ginecológico e o toque retal podem ser valiosos nos casos de dúvida diagnóstica. 
Exames laboratoriais 
Os exames laboratoriais podem ajudar nos casos em que o quadro clínico não é clássico. Não existe nenhum exame laboratorial específico para o diagnóstico da apendicite. 
O hemograma tem padrão infeccioso em até 80% dos casos, com leucocitose e desvio à esquerda. Entretanto, pode ser normal nos quadros iniciais. 
O exame de urina é importante no diagnóstico diferencial com a infecção urinária, porém, pode apresentar alterações em até 40% dos casos de apendicite aguda. 
O beta-HCG (teste de gravidez) é útil no diagnóstico diferencial das mulheres em idade fértil. 
A proteína C-reativa está normalmente aumentada nos processos inflamatórios e infecciosos, mas também não é específica. 
Escores diagnósticos 
Muitos sistemas de pontuação com parâmetros clínicos e laboratoriais têm sido propostos para aumentar a acurácia do diagnóstico de apendicite aguda. O mais utilizado na prática é o escore de Alvarado, que já foi modificado desde sua descrição. 
Escore de Alvarado modificado 
· Dor irradiada para fossa ilíaca direita (1 ponto); 
· anorexia (1 ponto); 
· náusea/vômito (1 ponto); 
· sensibilidade na fossa ilíaca direita (2 pontos); 
· descompressão brusca na fossa ilíaca direita (1 ponto); 
· febre (T > 37,5°C) (1 ponto); 
· leucocitose (2 pontos). 
- 0 a 3 pontos: baixo risco, o paciente pode ser liberado com orientações a retornar se houver persistência ou piora dos sintomas. 
- 4 a 6 pontos: internação e reavaliação. O tratamento cirúrgico é recomendado na persistência dos sintomas por mais de 12 horas. 
- 7 a 9 pontos: tratamento cirúrgico – apendicectomia. 
Estudos apontam uma sensibilidade de 95% e uma acurácia de 83% para o diagnóstico de apendicite aguda em pacientes com escore de Alvarado ≥ 7. Naqueles com escore entre 4 e 6, exames de imagem são recomendados – ultrassonografia ou tomografia computadorizada. Entretanto, o escore tem maior acurácia nos homens em comparação às mulheres. Dessa forma, pacientes do sexo feminino, não gestantes, devem ter preferência pela laparoscopia diagnóstica com apendicectomia, conforme os achados, dada a maior incerteza diagnóstica utilizando-se o escore de Alvarado. 
Diagnóstico por imagem 
O diagnóstico da apendicite aguda é predominantemente clínico. Entretanto, os avanços no campo da radiologia têm contribuído muito no aumento da acurácia diagnóstica, principalmente nos casos de apresentação clínica não habitual e nos grupos de maior difculdade como crianças, idosos, obesos e pacientes imunocomprometidos. Isso tem relação direta na diminuição das taxas de apendicectomias “brancas” ou não terapêuticas. 
a) A radiografa simples do abdome (decúbito dorsal horizontal, ortostática e cúpulas) pode mostrar:
· distensão do ceco, 
· formação de níveis líquidos em posição ortostática na fossa ilíaca direita, 
· apagamento da linha do Psoas 
· e até pneumoperitônio nos casos avançados. 
A imagem radiopaca de fecalito na topografa do apêndice reforça o diagnóstico. 
· Entretanto, esses achados podem ser encontrados em outras causas de abdome agudo infamatório e não há evidências na literatura médica sobre o papel da radiografa no diagnóstico dos pacientes com apendicite aguda. 
b) A ultrassonografia (US) do abdome apresenta elevada sensibilidade, especificidade e acurácia no diagnóstico de apendicite. Pode mostrar o apêndice espessado, não compressível e doloroso, com mais de 6 mm de diâmetro (Figura 74.1). Apresenta vantagens em relação à tomografia computadorizada (TC), como rapidez na realização do exame, não exposição à radiação e não necessidade de uso do contraste. Os fatores limitantes são experiência do operador, índice de massa corpórea e condições clínicas do paciente como distensão abdominal, causando interposição gasosa.
c) A TC é considerada o padrão de referência no diagnóstico de imagem das afecções do apêndice (Figura 74.2). Em uma metanálise que reuniu 26 estudos em crianças encontrou uma sensibilidade de 88% e especificidade de 94%. A tomografia, por sua vez, apresentou maiores taxas de sensibilidade e especificidade: 94% e 95%, respectivamente. A mesma metanálise também contou com 31 estudos em adultos, nos quais foram encontrados os valores de 83% de sensibilidade e 93% de especificidade no diagnóstico de apendicite com uso de US. Também nos adultos, a tomografia superou a ultrassonografia em termos de sensibilidade e especificidade, sendo de 94% e 94%, respectivamente. Entretanto, a US não expõe o paciente à irradiação, o que deve ser considerado nas crianças e nos adultos jovens. Além disso o US, por não expor o paciente à radiação, é recomendado como exame de triagem nos pacientes do sexo feminino, jovens e de baixo índice de massa corpórea. 
A grande maioria dos protocolos dos serviços de radiologia preconiza a TC de abdome com o uso do contraste via oral (VO) e intravenosa (IV) para a suspeita de abdome agudo infamatório. Entretanto, alguns estudos mostram resultados semelhantes no diagnóstico da apendicite aguda apenas com uso do contraste IV, para os serviços que dispõem de TC de alta resolução com 64 canais (64-MDCT). 
d) A ressonância nuclear magnética (RNM) do abdome fica reservada aos casos em que o paciente não deva ser submetido à radiação, como na gestação, e que ainda haja dúvida diagnóstica mesmo após realização do US (Tabela 74.1).
 Diagnóstico diferencial (Quadro 74.2)
Tratamento cirúrgico 
O tratamento cirúrgico deve ser indicado diante do diagnóstico firmado. Reginald Herbert Fitz, em 1886,foi o primeiro autor a publicar a necessidade do diagnóstico e da cirurgia precoces na apendicite aguda. 
Não existe diferença nas complicações no tratamento cirúrgico quando é feito antes de 12 horas dos sintomas ou até 24 horas depois. No entanto, a taxa de perfuração do apêndice chega a 36% quando o tratamento ocorre após as primeiras 36 horas de início dos sintomas. Tradicionalmente, aceitavam-se até 15% de apendicectomias “brancas” ou não terapêuticas. Entretanto, com o aumento da qualidade dos exames de imagem, esse número diminuiu para 5 a 10%. 
Cuidados pré-operatórios 
Hidratação IV e pronta correção de eventuais distúrbios eletrolíticos.
· Antibioticoterapia 
A antibioticoterapia, com cobertura para bactérias aeróbias e anaeróbias, é altamente recomendada e deve ser iniciada até 60 minutos antes da operação, diminuindo-se a incidência de infecção de ferida operatória e abscesso intracavitário. 
· Nos casos de apendicite não complicada (sem perfuração ou coleção abdominal) os antibióticos podem ser prescritos de forma profilática em dose única ou mantidos até 24 horas após o procedimento. 
· A cefalosporina de segunda geração (cefoxitina sódica) é uma opção válida. 
· Contudo, nos casos em que houver perfuração do apêndice ou coleção intracavitária a antibioticoterapia deve ser terapêutica por pelo menos sete dias. 
· Após o uso empírico com antibióticos de amplo espectro, o tratamento deve ser, sempre que possível, orientado por cultura da secreção abdominal. 
Os seguintes esquemas são sugeridos: 
· Cefalosporina de terceira geração (ceftriaxona) ou fuoroquinolona (ciprofoxacino ou levofoxacino) + metronidazol. A associação de ampicilina deve ser feita quando bactérias Gram-positivas são identificadas nas culturas. 
Também aceitas: 
· Monoterapia com ampicilina/sulbactam ou piperacilina/tazobactam ou ticarcilina/clavulanato.
· Monoterapia com carbapenêmicos, imipenem ou ertapenem. 
- Solicitar teste de gravidez nas mulheres em idade fértil. 
- Definir via de acesso, com sondagem vesical de demora conforme a via ou preferência do cirurgião. 
Cirurgia convencional (AC) ou laparoscópica (AL) 
A apendicectomia pode ser realizada através de uma incisão de McBurney ou transversa na fossa ilíaca direita ou por meio de laparoscopia. 
A escolha da via de acesso deve levar em conta a dúvida ou não no diagnóstico, história de cirurgias anteriores, idade, sexo e índice de massa corpórea dos pacientes. As diferenças e comparações entre as duas vias são amplamente descritas na literatura, com resultados conflitantes. 
A laparoscopia torna possível a melhor inspeção da cavidade, reconhece outros eventuais diagnósticos e permite a remoção do apêndice com segurança, bem como a adequada limpeza da cavidade abdominal. Uma revisão sistemática com 45 estudos randomizados demonstrou a redução das complicações de ferida operatória em 50% com a laparoscopia, porém, com um aumento de três vezes na incidência de abscessos intracavitários quando comparada à via laparotômica. O tempo cirúrgico foi mais prolongado e os custos da sala de cirurgia são superiores pela a via laparoscópica. No entanto, os pacientes apresentaram menor dor pós-operatória, menor permanência hospitalar e retorno mais precoce às atividades. Uma recente metanálise concluiu que a via laparoscópica é segura e efetiva no tratamento da apendicite aguda, com os resultados relacionados com a experiência do centro e do cirurgião. 
A via convencional também apresenta benefícios, como menor incidência estatisticamente significativa de coleções intra-abdominais pós-operatórias. 
Outros dois grandes estudos comparativos, um norte-americano e outro inglês, apontam maiores taxas complicações pós-operatórias e de readmissão hospitalar para a laparoscopia. Segundo os autores, apesar da segurança no tratamento cirúrgico da apendicite pela via laparoscópica, esta deve ser reservada para alguns grupos de pacientes. 
A laparoscopia apresenta incontestáveis vantagens para aqueles pacientes com dúvida diagnóstica, reduzindo de forma significativa as taxas de apendicectomias não terapêuticas. Os grupos que apresentam maior benefício com a via de acesso são: mulheres em idade fértil, obesos e idosos, pela qualidade superior do pós-operatório imediato. 
· No Brasil, tem-se utilizado a via laparoscópica de rotina, considerando-a segura e efetiva no tratamento da apendicite aguda, com resultados pós-operatórios superiores aos da via laparotômica. Acredita-se que a escolha da via de acesso depende das preferências do cirurgião e do paciente. 
Cuidados pós-operatórios 
· Nos casos não complicados, a dieta pode ser liberada logo no pós-operatório imediato – independentemente da via de acesso – e os pacientes recebem alta hospitalar com 24 a 48 horas de internação. A antibioticoterapia nesses casos é profilática. 
· Nos casos complicados, por sua vez, a dieta deve ser postergada até o retorno da atividade intestinal. Não é infrequente o íleo pós-operatório, especialmente nos idosos. Os pacientes permanecem com antibioticoterapia intravenosa (IV) e recebem alta, em média, entre o 5º e o 7º dia pós-operatório. 
A profilaxia de trombose venosa profunda (TVP) deve ser considerada de acordo com fatores de risco. 
O uso de dreno não é recomendado na literatura, mesmo nos casos complicados. 
Complicações 
A apendicectomia é considerada um procedimento seguro, com taxa de mortalidade de 0,8 a cada mil operações. 
Nos casos em que houver perfuração do apêndice, esse número aumenta para 5,1 em mil cirurgias. 
· A perfuração ocorre em 16 a 30% dos casos, especialmente nos idosos e crianças, geralmente pelo retardo no diagnóstico. 
As principais complicações da apendicectomia são as infecciosas, entre elas as infecções de parede abdominal e os abscessos intracavitários. Estas são minimizadas com uma adequada técnica operatória, devida limpeza da cavidade e parede abdominal, além do uso de antibioticoterapia IV. 
· A taxa de infecção de ferida operatória é diretamente proporcional ao estádio da apendicite e varia de menos de 5% nas fases iniciais e até 20% nos casos perfurados e com necrose. 
· O abscesso intracavitário pode ter sintomatologia tardia, que pode ser confirmado por exames de imagem. Muitas vezes, a drenagem percutânea guiada por US ou TC e o uso de antibióticos evita a reoperação. 
Existe espaço para tratamento clínico na apendicite aguda? 
A apendicectomia é o tratamento-padrão realizado para a apendicite aguda ao longo dos últimos 120 anos. Anualmente, cerca de 300 mil apendicectomias são realizadas nos Estados Unidos, com morbidade aceitável e mortalidade praticamente nula. Apesar de o tratamento clínico com antibióticos ser considerado seguro e efetivo em doenças como diverticulite, salpingite e enterocolite neonatal, o tratamento não operatório da apendicite aguda tem sido motivo de controvérsia na literatura. Um estudo prospectivo e randomizado envolvendo 252 homens tratados de apendicite aguda com antibióticos ou cirurgia concluiu que o tratamento clínico pode ser efetivo nos casos não complicados e iniciais. O risco de recorrência da apendicite foi o mesmo da taxa de complicações pós-operatórias, 14%. Outro estudo randomizado comparou os tratamentos clínico e cirúrgico em indivíduos adultos de ambos os sexos (369) com apendicite aguda. A eficácia foi de 90,8% para o tratamento com antibióticos e 89,2% nos casos cirúrgicos. A recorrência dos sintomas, como no estudo anterior, foi de 14%. Entretanto, as taxas de complicações maiores foram três vezes superiores no grupo tratado com cirurgia. Não houve diferença em relação às complicações menores. Em ambos os estudos os pacientes tratados clinicamente receberam antibióticos de amplo espectro IV por 24 a 48 horas e completaram o tratamento VO por 10 dias. O tratamento conservador da apendicite aguda parece ser possível nos casos não complicados se for adotado como uma opção para centros de saúde distantes sem suporte para intervenções cirúrgicas. As taxas de complicações apresentadas até o momento são semelhantes àsdo tratamento cirúrgico, com recorrência dos sintomas em até 15% dos casos. Sem dúvida, um número maior de estudos de qualidade será necessário para mudar a conduta no tratamento dos pacientes com apendicite aguda. Até o momento, não existem evidências na literatura de que o tratamento clínico seja superior ao cirúrgico nesses pacientes. 
Situações especiais 
Apêndice normal 
Apesar de toda a tecnologia disponível nos dias atuais, o diagnóstico da apendicite aguda pode gerar dúvidas em raras situações. Estudos da década passada ainda relatavam taxas de apendicectomias brancas ou não terapêuticas em torno de 15%. Atualmente, esse número gira em torno de 5%. O cirurgião, ao se deparar com um apêndice cecal de características macroscópicas normais, deve procurar causas que expliquem os sintomas apresentados pelo paciente. Estas incluem ileíte terminal, diverticulite de Meckel ou do cólon (ceco e sigmoide), adenite mesentérica e causas ginecológicas (moléstia infamatória pélvica ou doenças ovarianas). Alguns quadros iniciais de infamação intramural ou da serosa podem revelar um apêndice de características normais. Na ausência de outras causas que justifiquem o quadro clínico, a apendicectomia deve ser realizada, seja pela via aberta ou laparoscópica.48 
Apendicite crônica ou recorrente 
A apendicite crônica ou recidivante ocorre nos pacientes após um primeiro quadro de apendicite que regride espontaneamente. Novas crises mais leves ocorrem com dor localizada na fossa ilíaca direita. Nesses pacientes, o enema opaco pode revelar um fecalito no interior do apêndice ou a não contrastação deste. 
O diagnóstico é confirmado pela histopatologia, a qual mostrará fibrose da parede, redução do lúmen com ulceração ou área cicatricial com infiltrado de células infamatórias. 
São critérios aceitos para definir a apendicite crônica: 
· sintomas por pelo menos quatro semanas, 
· confirmação histopatológica de inflamação apendicular 
· e melhora dos sintomas após a apendicectomia. 
Massa ou plastrão apendicular 
Pacientes com sintomatologia prolongada podem apresentar-se com massa palpável na fossa ilíaca direita, que é confirmada com US ou TC de abdome. 
Aproximadamente 10% dos pacientes com apendicite aguda desenvolverão um plastrão apendicular. 
Devem-se excluir doença de Crohn e as neoplasias nos idosos, com colonoscopia e acompanhamento clínico. 
Apesar do pequeno número de estudos, o tratamento inicial preconizado para os pacientes que assim se apresentam e estão clinicamente estáveis é o conservador, com hidratação e antibióticos IV. Normalmente, o processo infamatório regride em dias e há diminuição do plastrão apendicular. Os casos recorrentes devem ser encaminhados para a cirurgia programada, por via laparoscópica ou laparotômica. Essa conduta é questionável nos pacientes assintomáticos.
Idosos 
A resposta inflamatória diminui a intensidade com o passar dos anos, o que resulta em um quadro clínico menos evidente e, em geral, mais prolongado. Assim, o diagnóstico de apendicite aguda no idoso pode ser mais trabalhoso e tardio. A incidência de perfuração é maior e, consequentemente, maiores são as taxas de morbidade e mortalidade, também relacionadas às possíveis comorbidades. 
Diagnósticos diferenciais que devem ser lembrados são a diverticulite aguda e a neoplasia de cólon – a TC de abdome útil nesses casos. 
A via laparoscópica é considerada factível e segura no tratamento da apendicite, complicada ou não, na população idosa. Mesmo associada a maior tempo cirúrgico e maior índice de conversão, a laparoscopia apresenta menor mortalidade, menor tempo de hospitalização e menor número de complicações quando comparada à cirurgia convencional. Portanto, deve ser considerada a via de acesso de eleição nos idosos com apendicite aguda. 
Gestação 
A apendicite é a doença cirúrgica de urgência mais comum da gestação e a principal causa operatória não obstétrica de perda fetal. O risco de uma mulher gestante desenvolver apendicite é o mesmo de uma não gestante e ocorre a cada 1.500 a 2.000 gestações. 
O quadro clínico é o mesmo, mas com algumas peculiaridades. A incidência é praticamente idêntica nos três trimestres, com discreto aumento no segundo. 
Dor na fossa ilíaca direita é o sintoma mais comum. 
Alterações laboratoriais podem ser fisiológicas, uma vez que leucocitose (até 16 mil) é um achado comum. Alteração do hábito intestinal, náuseas e vômitos também são encontrados com frequência e podem confundir o quadro clínico. Existindo a suspeita clínica, exames de imagem devem ser solicitados para que não ocorra retardo no diagnóstico. 
Casos não complicados de apendicite resultam em 5% de morte fetal. Esse número aumenta para 20 a 25% naqueles em que haja perfuração, com até 4% de mortalidade materna. 
A US é um método seguro e deve ser o primeiro exame a ser solicitado. O apêndice inflamado é visualizado como uma estrutura tubular não compressível que termina em fundo cego no quadrante inferior direito. Seu diâmetro deve ser superior a 6 mm. Caso o exame seja positivo, um cirurgião deve ser chamado. Caso negativo ou inconclusivo, o próximo passo é a RNM de abdome. 
A RNM é segura para o feto e a mãe, tornando-se um excelente método naqueles casos em que a história clínica é positiva e a US é inconclusiva. Uma metanálise encontrou 80% de sensibilidade e 99% de especificidade para a RNM nessas pacientes. 
A TC, em virtude dos potenciais riscos da radiação ao feto, deve ser solicitada nos casos complicados ou naqueles em que a história clínica é positiva, a US é inconclusiva e a RNM não está disponível. Em estudos retrospectivos apresenta sensibilidade de 85% e especificidade de 97%. 
Gestantes com história clínica positiva e exames de imagem positivos, independentemente dos achados laboratoriais, devem ser prontamente assistidas por um cirurgião. O retardo no tratamento cirúrgico aumenta o risco de perfuração, que pode ocorrer em 14 a 43% dos casos, aumentando significativamente o risco de perda fetal. Uma vez feito o diagnóstico, o tratamento cirúrgico não deve ser retardado. Deve ser realizado, de preferência, pela via convencional após hidratação e início de antibioticoterapia. 
· Se o diagnóstico é muito provável, a apendicectomia deve ser realizada por incisão transversa ou de McBurney. 
· Se o diagnóstico é menos provável, a incisão de escolha é a mediana. 
Uma recente revisão sistemática sobre laparoscopia versus cirurgia aberta na apendicectomia de gestantes concluiu que a laparoscopia, apesar de factível e apresentar baixa taxa de complicações nos três trimestres, está associada a uma maior mortalidade fetal. 
A apendicectomia convencional parece ser uma opção mais segura para as gestantes com apendicite aguda.
Resumo e pontos de interesse 
· A apendicite aguda é a principal causa de urgência cirúrgica abdominal não traumática. 
· O diagnóstico precoce e a cirurgia sem retardo são fundamentais no sucesso do tratamento. 
· Nem todos os pacientes apresentam sintomatologia típica, por diversos fatores, entre eles a posição variável do apêndice no abdome. 
· Os sintomas clássicos 
i. são dor na fossa ilíaca direita, 
ii. anorexia, 
iii. febre, 
iv. náuseas e vômitos. 
· Exames de imagem devem ser solicitados quando o quadro clínico não é conclusivo.
· A TC com contraste VO e IV ou somente IV apresenta maiores sensibilidade e especificidade que a US para o diagnóstico da apendicite aguda. 
· Pacientes nos extremos de idade ou imunossuprimidos têm índices de morbidade e mortalidade maiores pela apresentação mais tardia e não habitual.
· Os cuidados pré-operatórios com hidratação, correção de distúrbios eletrolíticos e uso imediato de antibióticos não devem protelar o tratamento cirúrgico. 
· A cirurgia aberta e a laparoscópica são apropriadas. A via laparoscópica está ocupando um espaço cada vez maior e tem ótima indicação nos pacientes obesos, idosos e naqueles com dúvida diagnóstica, especialmente mulheres em idade fértil.
· O tratamento do plastrão apendicular é inicialmente conservador, com cirurgia programadadependendo da sintomatologia futura. 
· Se durante o ato cirúrgico o apêndice for considerado normal, é mandatória a inspeção da cavidade na busca de outras causas que expliquem a sintomatologia do paciente (ileíte terminal, diverticulite de ceco ou sigmoide, diverticulite de Meckel, adenite mesentérica e causas ginecológicas). Nessa situação, a remoção do apêndice é altamente recomendada.
Mucocele de apêndice 
Sob essa denominação encontram-se três entidades distintas no que tange os aspectos clínicos e patológicos: mucocele ou cisto de retenção, caracterizada por alterações degenerativas epiteliais por obstrução e distensão, geralmente assintomáticas, encontradas em 0,3% das apendicectomias e mais comumente achado incidental de tomografias; cistadenoma mucinoso, benigno histologicamente e morfologicamente semelhante aos pólipos adenomatosos do cólon; cistoadenocarcinoma mucinoso. O tratamento é sempre cirúrgico, pois mesmo lesões aparentemente benignas podem apresentar-se histologicamente como cistoadenocarcinoma. A apendicectomia simples é terapêutica para os cistos de retenção e cistoadenocarcinomas sem invasão de mesentério ou estruturas adjacentes. Hemicolectomia direita é indicada nas mucoceles com envolvimento de ceco ou íleo terminal. O tratamento com uso de vídeo laparoscopia parece factível para lesões sem sinais de malignidade evidente. Indícios de lesão peritoneal devem ser indicativos de conversão da laparotomia para ressecção agressiva. Há relatos de associação entre mucocele de apêndice e outros tumores do trato digestório, mama, ovário e rins. O adenocarcinoma de cólon sincrônico aparece em até 20% desses pacientes.
CLASSIFICAÇÃO LAPAROSCÓPICA DA APENDICITE AGUDA. CORRELAÇÃO ENTRE GRAUS DA DOENÇA E AS VARIÁVEIS PERIOPERATÓRIAS
GOMES, C A; NUNES, T A. CLASSIFICAÇÃO LAPAROSCÓPICA DA APENDICITE AGUDA. CORRELAÇÃO ENTRE GRAUS DA DOENÇA E AS VARIÁVEIS PERIOPERATÓRIAS. Rev Col Bras Cir, Juiz de Fora – MG, v. 33, n. 5, p. 289-293, set/out, 2006.
RESUMO: 
Objetivo: Apresentar a classificação laparoscópica da apendicite aguda e verificar a relação entre os graus da doença com o (a) tempo de sintomas, (b) tempo operatório, (c) permanência hospitalar, (d) complicações infecciosas e (e) uso de antimicrobianos.
· A doença foi classificada em grau 0 - Normal; 1 - Hiperemia e edema; 2 - Exsudato fibrinoso; 3 - Necrose segmentar; 4A - Abscesso; 4B - Peritonite regional; 4C - Necrose da base do apêndice; 5 - Peritonite difusa. 
Resultados: A distribuição dos pacientes segundo a classificação foi: grau 0 (10,4%); 1 (40%); 2 (29,5%); 3 (2,9%); 4A (1,9%); 4B (4,8%); 4C (3,8%) e 5 (6,7%). 
O tempo médio de início de sintomas acima de 40h correlacionou-se com possibilidade de necrose e peritonite. 
O tempo operatório variou de 18 a 126 minutos, média de 31,4 minutos. 
A permanência hospitalar variou de 12 a 192h, média de 39,5h.
A maior incidência de complicações Infecciosa ocorreu nos graus 4 e 5. 
O antimicrobiano foi de uso profilático graus 0, 1 e 2 e terapêutico nos demais. A laparotomia foi necessária duas (1,9%) vezes e não houve óbito. 
Conclusão: A classificação laparoscópica da apendicite aguda contemplou todas as formas clínicas da doença, possibilitou correlação com os tempos início de sintomas, operatório e de permanência hospitalar. Permitiu ainda, prever complicações infecciosas e racionalizar o uso de antimicrobianos.
INTRODUÇÂO 
A laparoscopia tem sido confirmada como abordagem segura e eficaz no diagnóstico e tratamento de doenças abdominais agudas. Realizada pela primeira vez em 1981, por Kurt Semm a apendicectomia laparoscópica tornou-se uma opção atraente e alternativa à laparotomia no tratamento da apendicite aguda. Estudos que comparam apendicectomia laparoscópica com laparotômica demonstram resultados favoráveis à primeira, sobretudo com relação à redução da dor pós-operatória, menores taxas de infecção do sítio cirúrgico, melhor resultado estético e retorno mais rápido ao trabalho. 
Nos últimos anos, o tratamento cirúrgico da apendicite aguda sofreu poucas modificações. As complicações pós-operatórias permaneceram em torno de 10%, sendo a infecção do sítio cirúrgico responsável por um terço delas e com repercussões mais graves quando se empregam laparotomias amplas. Assim, destaca-se a importância da abordagem laparoscópica, também como alternativa para reduzir as complicações e sequelas. 
A classificação de doenças de acordo com estágio de evolução é importante para avaliar a gravidade e o prognóstico, além de permitir a elaboração de protocolos de orientação terapêutica e de pesquisa. A laparoscopia possibilitou visão ampla da cavidade abdominal e do apêndice, contribuindo para o inventário operatório. Proporcionou imagens “in situ” de vísceras, processos inflamatórios e secreções purulentas com mínimos traumatismos. Foi capaz de identificar as fases clínico-cirúrgicas da apendicite aguda, com base no processo inflamatório que envolve o apêndice ou toda a cavidade abdominal. Observa-se que as classificações da apendicite aguda utilizadas, tanto para o procedimento laparotômico, quanto para o laparoscópico, permitem a adição de novos subgrupos representativos da abordagem em estudo, contribuindo na proposição de classificação mais abrangente. 
O objetivo da pesquisa é apresentar classificação laparoscópica da apendicite aguda e verificar as relações entre os graus da doença com o tempo de início de sintomas, tempo operatório, permanência hospitalar, complicações infecciosas e uso de antimicrobianos.
RESULTADOS
Relação entre os graus da apendicite aguda e uso de antimicrobianos. 
Todos receberam antibioticoterapia perioperatória com amoxacilina-clavulanato (2g) na indução anestésica. 
· O antimicrobiano foi mantido por no máximo 24 h em 84 pacientes (80%), classificados nos graus 0, 1 e 2. 
· Naqueles 21 pacientes (20%), classificados nos graus 3, 4 e 5, foram empregados ceftriaxona (2 g / dia) e metronidazol (1,5 g / dia) por via venosa, com finalidade terapêutica por 5 a 10 dias, média de 7,38 ± 2,6 dias.
Relação entre o tempo médio de sintomas da doença e os graus da apendicite aguda. 
Houve diferença no tempo médio de sintomas da apendicite aguda, entre os graus 1 e 2 (p < 0,0001) e entre o grau 2 e os demais (p < 0,0005). 
Desenhou-se, portanto, três patamares contendo graus com tempos semelhantes 
· (primeiro patamar: graus 0 e 1), 
· (segundo: grau 2 isolado), 
· (terceiro: graus 3, 4A, 4B, 4C e 5). (Figura 1).
Relação entre o tempo médio operatório e os graus da apendicite aguda. 
O tempo médio operatório de acordo com os graus da apendicite aguda foi agrupado em patamares com tempos semelhantes. Os graus 1 e 2 constituíram o primeiro patamar (p = 0,988). Os graus 0, 3 e 4A, o segundo (p = 0,736). Os graus 4B e 4C representam o último (p = 0,843). Houve aumento significativo (p < 0,0001) do tempo médio operatório entre os patamares estabelecidos. O grau 5 apresentou tempo médio operatório superior a todos (p < 0,0001) (Figura 2).
Relação entre a permanência média hospitalar e os graus da apendicite aguda. 
A permanência média hospitalar de acordo com os graus da apendicite aguda foi também agrupada em patamares. Os graus 0 e 1 com médias semelhantes (p = 0,998), formaram o primeiro patamar. Os graus 2 e 3 e 4A (p = 0,998) constituíram o segundo. Da mesma forma, houve aumento significativo destes tempos (p < 0,0001) entre os patamares estabelecidos. 
A permanência média hospitalar dos graus 4B, 4C e cinco diferiram entre si e entre os patamares (p < 0,0001) (Figura 3). 
Incidência de complicações infecciosas de acordo com o grau da apendicite aguda. 
A infecção do sítio operatório foi a complicação infecciosa mais frequente, diagnosticada em sete (6,7%) pacientes, sendo três do grau 2; um do grau 4B; dois do grau 4C e um do grau 5. Quatro (3,7%) pacientes apresentaram coleção intra-abdominal, sendo um do grau 4B e três do grau 5.
DISCUSSÃO 
A classificação da apendicite aguda em graus partiu da riqueza de informações obtidas com a laparoscopia na exploração dacavidade abdominal. Os fenômenos constituintes do processo inflamatório foram definidos de forma clara e concisa, no processo de graduação. Preocupou-se, também, em sistematizar o tratamento operatório, além de avaliar a possibilidade do desenvolvimento de complicações infecciosas pós-operatórias. 
Todos os pacientes receberam antibioticoterapia perioperatória com amoxacilina-clavulanato (2g) na indução anestésica. Os antimicrobianos apresentam atividade contra germes aeróbicos gram negativos e anaeróbios. 
· Nas operações potencialmente contaminadas (graus 0, 1, 2), o antimicrobiano foi suspenso até 24 horas. 
· Nas infectadas (graus 3, 4 e 5), o esquema de ceftriaxona e metronidazol foi utilizado por 5 a 10 dias. 
Desta forma, preservou-se os antimicrobianos de largo espectro para uso terapêutico, utilizando-se dos de espectro menos estendido para a profilaxia. É crescente, a prescrição de dose única para profilaxia antimicrobiana, entretanto esta conduta não foi padronizada na pesquisa. 
Em relação a distribuição dos pacientes de acordo com a classificação proposta, 
· pacientes classificados nos graus 0, 1 e 2, apresentaram condução peroperatória padronizada, evolução previsível e bom prognóstico. Corresponderam às formas de apendicite aguda não complicadas referidas em outras publicações. 
· Em contrapartida, os classificados nos graus 4A, 4B, 4C e 5, registraram diversidades tanto de condutas intra-operatórias quanto dos resultados. Corresponderam às apendicites complicadas ou perfuradas de outras classificações, que não exploraram tal estratificação na dimensão possibilitada pela laparoscopia. 
· Os pacientes classificados no grau 3, apresentaram boa evolução pós-operatória a despeito da presença de necrose segmentar do apêndice. 
A incidência de apêndice vermiforme com exame anatomopatológico normal (grau 0) foi de 10,4%, valores dentro dos observados em outras referências (9% para o sexo masculino e 19% para o feminino). 
O tempo médio de sintomas da apendicite aguda, entre 40h e 50h relacionou-se com a possibilidade de necrose, abscesso e peritonite. Esses resultados são comparáveis aos da literatura, cujo tempo de início dos sintomas foi 2,5 vezes maior naqueles pacientes com apendicites agudas complicadas. Ademais, pacientes com diagnóstico pós-operatório de apendicite aguda complicada, apresentaram retardo no atendimento hospitalar, duas vezes maior que quadros não complicados. 
A infecção do sítio operatório ocorreu em 6,7% dos pacientes e foi a principal complicação pós-operatória. Ela é citada entre 0 a 15% para o procedimento laparotômico e entre 0 a 10% para o procedimento laparoscópico, e acredita-se que a retirada do apêndice envolto por dispositivo coletor contribua para redução de sua frequência. 
Coleções de líquidos intra-abdominais foram diagnosticadas em quatro pacientes (3,7%), que se submeteram à drenagem percutânea guiado pelo ultrassom. Somente em dois (1,9%) casos foi confirmada a presença de pus. 
A frequência de abscessos intra-abdominais após apendicectomia laparoscópica tem sido relatada entre 0 e 28%. Dentre os fatores considerados de risco para o desenvolvimento da complicação destacam-se a apendicite aguda gangrenada ou perfurada, e a disseminação de material infectado durante irrigação da cavidade abdominal. Dentre os cuidados para redução dos abscessos intra-abdominais incluem-se: implementação de serviços de cirurgia laparoscópica, dissecção e exposição da base apendicular sem deixar resíduos ou lacunas, uso de dispositivos coletores, inspeção e sucção de líquidos no fundo de saco peritoneal. 
O tempo operatório e a permanência hospitalar apresentaram comportamento semelhante, aumentaram à medida que pacientes foram classificados em graus sucessivamente mais elevados. O tempo médio operatório de 31,40 minutos, aqui observado, situou-se dentro dos publicados na literatura, verificados entre 20 e 43 minutos, para apendicite aguda não complicada, e 81 a 114 minutos, para complicada. 
· O maior tempo médio operatório observado nos pacientes classificados no grau 0, comparativamente aos graus 1 e 2, decorreu da necessidade de nova exploração da cavidade abdominal, à procura de outras afecções abdominais, que justificasse o diagnóstico clínico de abdome agudo. 
A permanência hospitalar variou de 12 a 192h, média de 39,5h. O tempo é inferior aos observados em outros trabalhos, situados entre 48 e 52,8h. 
Assim, embora o número de pacientes classificados nos graus 3, 4 e 5 seja pequeno, verifica-se relação entre a classificação proposta e o comportamento das variáveis estudadas. 
Os graus 4 e 5 apresentaram maiores tempos médios e maiores possibilidades de complicações infecciosas. Neste aspecto a classificação contribuiu também, para avaliação da gravidade e prognóstico da doença. A laparotomia foi necessária em dois (1,9%) pacientes classificados como 4C e 5. No primeiro foi realizada a cecorrafia vídeo-assistida, devido a necrose da base apendicular e, no segundo, foi empregada a laparotomia longitudinal mediana para a dissecção do acentuado processo inflamatório. 
A introdução do grau 4C (necrose da base) à classificação, é oportuna pelas dificuldades adicionadas ao tratamento laparoscópico do coto apendicular por meio de posicionamento de clipes. A cecorrafia laparoscópica, embora seja alternativa atraente, não foi realizada nesta pesquisa. O uso de grampeadores endoscópicos não foi usado em virtude do elevado custo. 
Portanto, a classificação laparoscópica da apendicite aguda contemplou todas as fases de evolução da doença. Relacionou os graus da doença com tempo de sintomas, tempo operatório e a permanência hospitalar. Permitiu ainda, prever o desenvolvimento de complicações infecciosas pós-operatórias e racionalizar o uso de antimicrobianos. Paralelamente abre caminho para novas pesquisas, tanto no sentido de validar as conclusões, quanto avaliar protocolos terapêuticos de pacientes classificados em graus semelhantes.
Há várias ferramentas de decisão validadas usadas para o diagnóstico de apendicite. Elas incluem os escores de Alvarado, AIR e RIPASA.
O escore de Alvarado é comumente usado e já foi submetido a estudos de validação. O escore AIR apresentou bons resultados em uma revisão sistemática de regras de predição clínica. O escore RIPASA foi mais sensível que o escore de Alvorado, com melhores razões de chances diagnósticas, mas com menor especificidade. 
Índice de Alvarado (MANTRELS) 
O índice baseia-se nas características clínicas dos pacientes. Quanto mais alto o índice, com um máximo de 10, maior a chance de ter apendicite aguda.
M: Migração da dor para o quadrante inferior direito = 1 ponto.
A: Anorexia = 1 ponto.
N: Náuseas e vômitos = 1 ponto
T: Sensibilidade no quadrante inferior direito = 2 pontos.
R: Dor à descompressão brusca = 1 ponto.
E: Temperatura elevada = 1 ponto.
L: Leucocitose = 2 pontos.
S: Desvio da contagem leucocitária para a esquerda = 1 ponto.
Escore da resposta inflamatória da apendicite (Appendicitis Inflammatory Response [AIR]) 
Vômitos = 1 ponto.
Dor na fossa inferior direita = 1 ponto.
Dor à descompressão brusca: leve = 1 ponto; média = 2 pontos; intensa = 3 pontos.
Temperatura corporal ≥38.5 = 1 ponto.
Leucócito polimorfonuclear: 70% a 84% = 1 ponto; ≥85% = 2 pontos.
Contagem leucocitária: 10.0 a 14.9 ×10⁹/L = 1 ponto; ≥15.0 ×10⁹/L = 2 pontos.
Concentração de proteína C-reativa: 10g/L a 49 g/L = 1 ponto; ≥50 = 2 pontos.
(Máximo de 12 pontos.)
Soma 0 a 4 = probabilidade baixa. Acompanhamento ambulatorial, se a condição geral não for alterada.
Soma 5 a 8 = grupo indeterminado. Observação ativa de pacientes internados com nova classificação/exame de imagem ou laparoscopia diagnóstica, de acordo com as tradições locais.
Soma 9 a 12 = alta probabilidade. A exploração cirúrgica é proposta.
Escore RIPASA para apendicite aguda
Quanto mais alto o índice, com um máximo de 16, maior a chance de ter apendicite aguda. O escore foi desenvolvido para populações asiáticas.
Mulher = 0.5 ponto.
Homem = 1 ponto.
Idade <39.9 anos= 1 ponto.
>40 anos de idade = 0.5 ponto.
Dor na fossa ilíaca direita = 0.5 ponto.
Migração da dor para a fossa ilíaca direita = 0.5 ponto.
Anorexia = 1 ponto.
Náuseas e vômitos = 1 ponto.
Duração dos sintomas <48 horas = 1 ponto.
Duração dos sintomas >48 horas = 0.5 ponto.
Sensibilidade na fossa ilíaca direita = 1 ponto.
Rigidez = 2 pontos.
Dor à descompressão brusca = 1 ponto.
Sinal de Rovsing = 2 pontos.
Febre = 1 ponto.
Leucócitos elevados = 1 ponto.
Análise da urina negativa = 1 ponto.
(Máximo de 16 pontos.)
Índice de avaliação de fisiologia aguda e doença crônica II (APACHE II) 
O índice APACHE é comumente usado para estabelecer a gravidade da doença na unidade de terapia intensiva (UTI) e prever o risco de morte.[ Sistema de escore APACHE II ] Há um alto risco de morte se o índice for 25 ou superior.
Há vários outros modelos que foram desenvolvidos para uso na UTI, inclusive o APACHE III, Escore de Mortalidade por Sepse no Pronto-Socorro, Escore Fisiológico Agudo Simplificado, Escore de Determinação de Falência Orgânica Relacionada à Sepse e Modelo de Probabilidade de Morte II. 
Apendicite Aguda e Outras Doenças do Apêndice
 
ANATOMIA E FISIOLOGIA DO APÊNDICE 
 
DANI
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PASSOS
 
M
 
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. 
Gastroenterologia essencial
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4. 
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Rio de Janeiro:
 
Guanabara 
Koogan, 2011.
 
 
O 
apêndice
 
é uma 
formação diverticular cilíndrica
, 
localizada no ápice do c
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, 
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porção dorsal e lateral
, 
cerca de 2,5 
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m abaixo da válvula ileocecal
. 
Mede de 8 a 10 
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representa o subdesenvolvimento da porção dista
l
 
do ceco
.
 
 
As tênias do cólon convergem para a base do apêndice, facilitando a sua localização por ocasião
 
de procedimentos cirúrgicos. 
 
Em cerca de 16% dos casos, o apêndice está fixado em posição retrocecal
. 
 
Nos jovens
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apêndice
 
é caracterizado pela 
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rande concentração de folículos linfoides
; 
porém, 
com a passagem dos anos
, 
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gradativamente 
substituídas por fibrose da parede e total ou parcial obliteração da sua luz
. A 
presença 
concomitante 
dos folículos linfoides caracteri
za a função fisiológica do apêndice, com 
participação nos mecanismos imunológicos
. 
 
*
 
O relato de maior inci
dência de câncer do cólon em pacientes submetidos anteriormente à 
remoção cirúrgica do apêndice 
não foi ainda devidamente comprovado
. 
 
APENDICITE AGUD
A
 
Epidemiologia
 
 
Aproximadamente 
7% dos indivíduos de países ocidentais apresentam
 
processo de 
inflamação 
do apêndice
. Nos EUA, são realizadas cerca de 200.000 apendicectomias 
anualmente, representando, sem dúvida, a mais freq
uente urgência abdominal cirúrgica. 
A sua 
incidência é maior na faixa etária de 
10
 
a 20 anos, com preponderância em indivíduos do 
sexo m
asculino, na proporção de 1,4:1
. O risco de incidência, ao longo da vida, nos EUA, é de 
8,6% para o sexo masculino e de
 
6,7% para o feminino. 
 
A apendicite aguda representa também a mais comum das urgências na gravidez, com 
incidência de 0,15 a 2,10% por 1
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gestações
.
 
O deslocamento do apêndice pelo útero 
grávido poderá levar a dificuldades e retardo no diagnóstico, com consequent
e letalidade 
para o feto, com mortalidade fetal de 20 a 35% nos casos de apendicites com perfuração
.
 
Nos países da 
África e Ás
ia, em decorrência de 
alimentação rica em resíduos vegetais
, a incidência 
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.
 
 
Etiopatogenia
 
 
Em cerca de 70% dos 
casos de inflamação aguda do apêndice
, 
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obstrução do lúmen
 
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N
os 30% restantes, o fator desencadeante pode ser a 
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ou, então, um 
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O 
processo infeccioso é iniciado no interior do apêndice, e a suplência sanguínea local é 
alterada pela atividade bacter
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na sequência, há distensão do lúmen pela 
formação de secreção purulenta
. 
Gangrena e perfuração poderão ocorrer d
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h 
após o início do processo, levando a quadro de peritonite, localizada junto ao apêndice ou, 
então, difusa pel
o extravasamento do conteúdo intestinal em peritônio livre
, levando a 
situações de extrema gravidade. 
 
Manifestações clínicas 
 
¾
 
Sintom
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Habitualmente, o 
processo de apendicite inicia
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se com 
dor periumbilical ou epigástrica
, 
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ação na fossa ilíaca direita
,
 
piorando com a movimentação e 
deambulação
, 
podendo também ser acompanhada de 
náuseas e desconforto epigá
strico
. 
Nessa fase, 
aparece a constipação intestinal
 
e, pela indefinição do quadro, é comum a 
administração de laxativos, 
no sentido de aliviar os sintomas. 
Febre moderada, de até 38°C
, é 
também manifestação típica, e a 
presença de temperaturas mais elevad
as poderá sugerir 
outros diagnósticos ou, então, perfuração do apêndice
. 
 
Apendicite Aguda e Outras Doenças do Apêndice 
ANATOMIA E FISIOLOGIA DO APÊNDICE 
DANI, R; PASSOS M C F. Gastroenterologia essencial. 4. ed. Rio de Janeiro: Guanabara 
Koogan, 2011. 
 
O apêndice é uma formação diverticular cilíndrica, localizada no ápice do ceco, na sua 
porção dorsal e lateral, cerca de 2,5 cm abaixo da válvula ileocecal. Mede de 8 a 10 cm e 
representa o subdesenvolvimento da porção distal do ceco. 
As tênias do cólon convergem para a base do apêndice, facilitando a sua localização por ocasião 
de procedimentos cirúrgicos. 
Em cerca de 16% dos casos, o apêndice está fixado em posição retrocecal. 
Nos jovens, o apêndice é caracterizado pela grande concentração de folículos linfoides; 
porém, com a passagem dos anos, essas estruturas linfoides são gradativamente 
substituídas por fibrose da parede e total ou parcial obliteração da sua luz. A presença 
concomitante dos folículos linfoides caracteriza a função fisiológica do apêndice, com 
participação nos mecanismos imunológicos. 
 O relato de maior incidência de câncer do cólon em pacientes submetidos anteriormente à 
remoção cirúrgica do apêndice não foi ainda devidamente comprovado. 
APENDICITE AGUDA 
Epidemiologia 
Aproximadamente 7% dos indivíduos de países ocidentais apresentam processo de 
inflamação do apêndice. Nos EUA, são realizadas cerca de 200.000 apendicectomias 
anualmente, representando, sem dúvida, a mais frequente urgência abdominal cirúrgica. A sua 
incidência é maior na faixa etária de 10 a 20 anos, com preponderância em indivíduos do 
sexo masculino, na proporção de 1,4:1. O risco de incidência, ao longo da vida, nos EUA, é de 
8,6% para o sexo masculino e de 6,7% para o feminino. 
A apendicite aguda representa também a mais comum das urgências na gravidez, com 
incidência de 0,15 a 2,10% por 1.000 gestações. O deslocamento do apêndice pelo útero 
grávido poderá levar a dificuldades e retardo no diagnóstico, com consequente letalidade 
para o feto, com mortalidade fetal de 20 a 35% nos casos de apendicites com perfuração. 
Nos países da África e Ásia, em decorrência de alimentação rica em resíduos vegetais, a incidência 
de processo inflamatório agudo no apêndice é significativamente menor. 
Etiopatogenia 
Em cerca de 70% dos casos de inflamação aguda do apêndice, a obstrução do lúmen 
proximal do órgão, provocada por fecalito, parasitos, tumores ou corpo estranho, representa 
o fator desencadeante do processo, com consequente proliferação bacteriana. 
Nos 30% restantes, o fator desencadeante pode ser a hiperplasia linfoide ou, então, um 
processo catarral. 
O processo infeccioso é iniciado no interior do apêndice, e a suplência sanguínea local é 
alterada pela atividade bacteriana na sua parede; na sequência, há distensão do lúmen pela 
formação de secreçãopurulenta. Gangrena e perfuração poderão ocorrer dentro das 24h 
após o início do processo, levando a quadro de peritonite, localizada junto ao apêndice ou, 
então, difusa pelo extravasamento do conteúdo intestinal em peritônio livre, levando a 
situações de extrema gravidade. 
Manifestações clínicas 
 Sintomas e sinais 
Habitualmente, o processo de apendicite inicia-se com dor periumbilical ou epigástrica, 
com posterior localização na fossa ilíaca direita, piorando com a movimentação e 
deambulação, podendo também ser acompanhada de náuseas e desconforto epigástrico. 
Nessa fase, aparece a constipação intestinal e, pela indefinição do quadro, é comum a 
administração de laxativos, no sentido de aliviar os sintomas. Febre moderada, de até 38°C, é 
também manifestação típica, e a presença de temperaturas mais elevadas poderá sugerir 
outros diagnósticos ou, então, perfuração do apêndice.