parte escrita, NP (1)

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A nutrição parenteral é uma modalidade de terapia nutricional indicada a pacientes adultos e pediátricos que não podem ingerir alimentos pelo sistema digestório, ou seja, por via oral, o que leva à necessidade de se utilizar sondas para administrar o alimento diretamente por via venosa com acesso central ou periférico.”
A NP pode ser conceituada como solução ou emulsão, composta basicamente de carboidratos, aminoácidos, lipídios, vitaminas e minerais, estéril e apirogênica, acondicionada em recipiente de vidro ou plástico, destinada à administração intravenosa em pacientes desnutridos ou não, em regime hospitalar, ambulatorial ou domiciliar, visando à síntese ou manutenção dos tecidos órgãos ou sistemas. (BRASIL, 1998). 
Segundo a Portaria MS/SNVS nº. 272, de 1998, que regulamenta os requisitos mínimos para o uso da NP, todos os pacientes que recebem essa terapia nutricional devem ser controlados quanto à eficácia do tratamento, efeitos adversos e modificações clínicas que possam influenciar na qualidade da dieta. 
monitorizar cuidadosamente as concentrações séricas de certas substâncias: níveis séricos de eletrólitos, glicose, nitrogênio urético, creatinina, albumina, transferrina, cálcio, fósforo, cobre, e ferro. (GRANT, 1996). 
“A monitorização nutricional e metabólica sequencial torna-se fundamental na detecção precoce de desnutrição e na avaliação da adequação da terapia nutricional”. (DELGADO; FALCÃO; CARRAZZA, 2000). 
Deve-se monitorar constantemente os eletrólitos como sódio, potássio, cálcio, fósforo, magnésio, zinco para, se necessário, adequar a oferta a fim de manter níveis séricos normais. Parâmetros e frequências dos controles clínicos e laboratoriais, são necessáriospara acompanhar clinicamente um paciente em nutrição parenteral. 
A avaliação nutricional é importante no sentido de detectar alterações na composição corporal. Para tal, são obtidos dados da anamnese e exame físico, além de testes laboratoriais e medidas antropométricas. Os dados devem ser pesquisados e registrados a cada semana. Eles têm três finalidades: permitir a avaliação nutricional inicial, assegurar suporte nutricional adequado, e monitorar a resposta do paciente à terapia nutricional instituída. (CAMPOS et al., 2007). 
Segundo Grant (1996), a avaliação final deve-se procedida da seguinte forma: antes da interrupção/suspensão da NP o paciente deve ser avaliado em relação à: a) capacidade de atender às suas necessidades nutricionais por via digestiva; b) presença de complicações que ponham o paciente em risco de vida; c) possibilidade de alcançar os objetivos propostos, conforme normas médicas e legais.
Atualmente, a ANVISA regulamenta a formação de Equipe Multidisciplinar de Terapia Nutricional (EMTN), obrigatória nos hospitais brasileiros - pelo menos um profissional médico, farmacêutico, enfermeiro, nutricionista, habilitado e com treinamento específico. 
Faz parte das atribuições da EMTN: definir metas técnico-administrativas, realizar triagem e vigilância nutricional, avaliar o estado nutricional, indicar terapia nutricional e metabólica, assegurar condições ótimas de indicação, prescrição, preparação, armazenamento, transporte, administração e controle dessa terapia; educar e capacitar a equipe; criar protocolos, analisar o custo e o benefício e traçar metas operacionais da EMTN.
De acordo com a Portaria MS/SNVS nº 272, de 8 de abril de 1998: O farmacêutico é responsável pela avaliação farmacêutica, manipulação, controle de qualidade, conservação e transporte de soluções e emulsões para NP.
(relato de caso) Paciente do sexo masculino, oito anos, com Linfoma não-Hodgkin de células B de alto grau fez uso de NP desde sua admissão hospitalar (D1), devido a uma fístula entero-cutânea de alto débito. Pesando 17.3 Kg, seu gasto energético foi estimado em 1400 kcal/dia. 
O papel do profissional farmacêutico na equipe multidisciplinar enriquece a qualidade do atendimento nutricional, ao identificar corretamente os pacientes que requerem suporte nutricional, reduzindo as complicações metabólicas e infecciosas relacionadas aos procedimentos utilizados na NP e também ao favorecer um melhor gerenciamento dos recursos humanos e materiais.
O profissional farmacêutico tornou-se legalmente o responsável pela manipulação das formulações nutritivas devido, principalmente, à sua formação acadêmica, que lhe dá habilidade de avaliar as características físico-químicas dos componentes, as possíveis interações químicas entre os nutrientes e os fármacos, assegurando uma perfeita estabilidade química e esterilidade do produto elaborado. A preparação da NP envolve a avaliação farmacêutica da prescrição, a manipulação, o controle de qualidade, a conservação e o transporte da NP, exige a responsabilidade e a supervisão direta do farmacêutico, devendo ser realizada, obrigatoriamente, na farmácia habilitada para este fim, de acordo com as recomendações das Boas Praticas de Preparação de Nutrição Parenteral (BPPNP).
A avaliação farmacêutica da prescrição da NP, quanto à sua adequação, concentração e compatibilidade físico-química tanto de seus componentes como dosagem de administração deve ser realizada pelo farmacêutico antes do início da manipulação. Qualquer alteração na prescrição, que se fizer necessária em função da avaliação farmacêutica deve ser discutida com o médico da equipe que é o responsável por sua alteração formal. Após a manipulação, a NP deve ser submetida à inspeção visual para garantir a ausência de partículas, precipitações, separação de fases e alterações de cor, bem como deve ser verificada a clareza e a exatidão das informações do rótulo. O farmacêutico é responsável pela manutenção da qualidade da NP até a sua entrega ao profissional responsável pela administração e deve orientar e treinar os funcionários que realizam o seu transporte.
É comum que paciente em âmbito hospitalar façam uso de polifármacia. A interação entre medicamentos e a nutrição parenteral é pouco estudada, assim, pouco conhecida. Entretanto, alguns relatos indicam que a administração de NP pode alterar significativamente a fração livre de alguns medicamentos. Alterações na fração de droga livre causada pela coadministração de fluidos de NP pode ser clinicamente significativo e exigir uma reavaliação cuidadosa de doses de medicamentos em pacientes que recebem esses regimes. A monitorização de concentrações de droga livre pode ser útil, especialmente para aquelas drogas que são fortemente ligadas a proteínas. (HELDT, 2013)
O desenvolvimento de hiperglicemia durante a NP no hospital está independentemente associado a taxas mais altas de mortalidade, infecções, disfunção de órgãos e tempo de internação.45–48 Pacientes com doença aguda, cirurgia ou trauma têm um risco aumentado de desenvolver hiperglicemia devido a aumento da produção hepática de glicose e aumento da resistência periférica à insulina com uso reduzido de glicose. Não há ensaios clínicos específicos para avaliar o efeito dos níveis de glicose em pacientes hospitalizados em NP; no entanto, a ASPEN recomenda um alvo de glicose no sangue de 140 a 180 mg / dL.(LAPPAS, 2018) Pode ser interessante suspender ou trocar, quando possível e em acordo com a equipe multiprofissional, a utilização de medicamentos que aumentem a glicemia do paciente, como alguns diuréticos e corticosteroides. (vozes da minha cabeça) 
As precauções tomadas durante a inserção do acesso ao cateter venoso central diminuem bastante as taxas de infecção da corrente sanguínea associada à linha central (CLABSI). Em um estudo prospectivo multicêntrico, um pacote incluindo lavagem das mãos, precauções de barreira total durante a inserção, antissepsia com clorexidina, remoção de cateteres desnecessários e evitação do local femoral resultou em uma redução de até 66% na incidência de CLABSI. Foi demonstrado que o bloqueio de etanol (70%) reduz a taxa de CLABSI de 10,1 para 2,9 por 1000 dias de cateter em uma série de 31 pacientes com HPN. No entanto, seu uso regularnão foi endossado, pois existe a preocupação de que esta solução possa aumentar o risco de oclusão do cateter e trombose venosa. (LAPPAS, 2018) É competência do farmacêutico hospitalar participar da seleção dos antimicrobianos e dos agentes antissépticos, desinfetantes e esterilizantes a serem padronizados no hospital, em conjunto com a Comissão de Farmácia e Terapêutica (CFT) da instituição. (QUIRINO, 2016). Assim, talvez seja possível, em conjunto com os outros profissionais da equipe multiprofissional e do controle de infecções hospitalares fazer treinamentos para as pessoas habilitadas a fazer a inserção do acesso, além de deixar sempre disponível material antisséptico para utilizar com esses pacientes, etc. (vozes da minha cabeça)
A PN a longo prazo está associada a complicações biliares, incluindo colelitíase, lodo biliar e colecistite acalculosa. Um estudo observacional mostrou que 50% dos participantes em NP desenvolveram lodo após 4 semanas e 100% desenvolveram lodo após 6 semanas. A falta de alimentação enteral impede a liberação de colecistocinina (CCK), necessária para estimular a contração e o esvaziamento da vesícula biliar. (LAPPAS, 2018). Quando possível e em acordo com a equipe multiprofissional, não seria melhor evitar fármacos usam a excreção biliar?