ESCOLA DE MILÃO DE TERAPIA FAMILIAR

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1. RESUMO
Este trabalho apresenta um modelo de atendimento em terapia familiar realizado como parte integrante do Curso de Formação em Terapia Familiar Sistêmica. A apresentação é fundamentada nos referenciais teóricos da abordagem sistêmica e com um estudo de caso clínico. A análise é feita a luz da Teoria Sistêmica e das Escolas de Terapia Familiar: Estrutural; Milão e Transgeracional. Além de reflexões acerca de famílias relacionadas a novas configurações familiares, famílias reconstituídas e famílias com padrasto e madrasta. Ficou demonstrado como resultado final que, a partir da aplicação desses conceitos e técnicas sistêmicas, foi possível a reorganização familiar com novas formas de interação e comunicação.
INTRODUÇÃO
Este trabalho de conclusão de curso visa apresentar um relato de um atendimento clínico em Terapia Breve, realizado durante o estágio supervisionado, requisito parcial para formação no curso de Terapia Familiar Sistêmica, que ocorreu no primeiro semestre de 2014. A fundamentação teórica teve como base a Escola Estrutural, conceito de Salvador Minuchin, que enfoca a importância da compreensão das necessidades individuais dentro de uma estrutura familiar; a Escola Milão, utilizando das prescrições de diretivas terapêuticas e discussões com o grupo na pré-sessão, sessão, inter-sessão e pós-sessão, e a Escola Transgeracional de Murray Bowen, que amplia a leitura familiar incluindo, pelo menos, mais três gerações.
Foram analisadas ainda as teorias referentes às famílias contemporâneas que englobam as novas constituições familiares, com ênfase nas famílias reconstituídas, especificando-se desafios pertinentes ao modelo de família com madrastra e/ou padrasto.
O objetivo específico deste artigo é demonstrar a efetividade da teoria sistêmica no processo de terapia breve com enfoque familiar.
Apresenta como método a pesquisa qualitativa e interpretativa embasada nas teorias das escolas de terapia breve que possibilitou a análise e a compreensão das vivências do paciente identificado em suas relações sociais, sobretudo em sua família de origem e suas projeções nos relacionamentos atuais.
Foram realizados sete atendimentos quinzenais com a família, sujeito da pesquisa. As sessões tiveram duração aproximada de uma hora e meia e todas as ações foram pautadas no aprendizado adquirido durante o curso de Terapia Familiar. A cada sessão, os alunos apresentaram relatórios de análise do atendimento e discutiram previamente as estratégias para o próximo atendimento.
No relato do caso, o conteúdo apresentado consiste em sínteses de momentos considerados ilustrativos do modelo de atendimento dos presentes autores. O material apresentado não se encontra em forma literal por uma questão de espaço e para facilitar a compreensão do leitor.
O primeiro capítulo desta pesquisa apresenta um breve histórico da terapia familiar sistêmica e os principais conceitos das escolas de Terapia Familiar Sistêmica, privilegiadas neste estudo. O segundo capítulo diz respeito às particularidades e transformações dos grupos familiares, enfocando os temas trazidos durante o processo terapêutico como as novas configurações familiares, famílias reconstituídas e famílias com padrasto e madrasta. No terceiro capítulo os procedimentos metodológicos, contemplando a descrição das sessões e as análises dos resultados obtidos.  Por fim, foram feitas algumas considerações acerca dos objetivos alcançados.
 TERAPIA FAMILIAR SISTÊMICA
O principal conceito da Terapia Familiar Sistêmica surgiu da contribuição de muitos autores e das mais diversas áreas do saber. Nascida na década de 1950, a Terapia familiar teve como seus principais precursores: pensadores, assistentes sociais e psicólogos, psiquiatras, biólogos, físicos; entre outros. Como exemplo, pode-se citar Salvador Minuchin; médico psiquiatra que, com sua visão da família como um sistema vivo colocou o sistema familiar e delimitou-o em seus subsistemas. Demonstrou assim como sua estrutura impelia resistência à mudança e tendia a buscar constantemente a homeostase, ou seja, a estabilidade do sistema. Essas iniciativas, no entanto, podem ser consideradas apenas como ações isoladas que só posteriormente foram se desenvolvendo.  Nichols e Schwartz (2007) definem as etapas de desenvolvimento da terapia familiar dizendo que ela nasceu na década de 1950, cresceu nos anos 1960 e ficou adulta na década de 1970. Portanto, a terapia familiar recebeu definições e nomenclaturas mais específicas, como sistêmica, estratégica, estrutural, boweniana, experiencial somente a partir da década de 70. (NICHOLS; SCHWARTZ, 2007).
Existe uma série de situações trazidas ao consultório que atualmente é relacionada ao atendimento da área da terapia familiar, tais como: relacionamentos disfuncionais com filhos, pais, cônjuges e até amigos, bem como as dificuldades advindas com as diversas fases do ciclo vital e as mudanças nelas contidas. No entanto, antes o foco era mais voltado para o indivíduo que para a família, não sendo comum que problemas fossem relacionados à dinâmica familiar: tratava-se o paciente identificado e praticava-se o afastamento da família. Tanto em hospitais psiquiátricos e até mesmos nos consultórios, o afastamento da família era visto como necessário ao tratamento (NICHOLS; SCHWARTZ, 2007).
Como afirmaram Nichols e Schwartz (2007), os terapeutas familiares acreditavam que as forças dominantes da vida estavam localizadas externamente, na vida familiar. Sendo assim, percebeu-se que foi decisiva a alteração do pensamento dos profissionais quanto ao papel da família no tratamento, surgindo, então, uma terapia que tomou como base a mudança na organização da família para resolução dos problemas trazidos. Essa linha de terapia ainda entendia que, mesmo quando suas atividades focavam a mudança de somente uma pessoa de uma família, todo o sistema familiar seria afetado por ela e sofreria mudanças também.
Portanto, a partir da premissa de que "o todo é sempre maior que a soma das partes", preceito da Teoria Geral dos Sistemas, o modelo sistêmico passou a propor, por exemplo, que para tentar compreender o comportamento de uma criança, era necessário solicitar que ela viesse para a entrevista junto com os demais membros da família nuclear e, algumas vezes, até a família ampliada (pais e avós), eram convidados.
A partir do momento em que a abordagem sistêmica propõe a busca por respostas na interação do indivíduo com sua família, torna-se principal tarefa do terapeuta propiciar o despertar de seus pacientes para a importância dessas interações familiares. Sob a perspectiva sistêmica, a família é vista como o lugar onde as interações e os relacionamentos acontecem de forma repetitiva e em movimentos circulares. Tal sistema é passível de mudanças e elas podem acontecer a partir da mudança de um de seus indivíduos, pois quando um muda, todos mudam; o sistema muda (PARDAL, 2002).
Conquanto possuam essa base em comum, as diversas escolas sistêmicas de atendimento às famílias diferem nas formas com que definem tais famílias, sobre qual tipo de tratamento e as intervenções terapêuticas que são aplicadas para um mesmo caso apresentado. Papp repete o que Lynn Hoffman (1981, p. 9 Apud Papp, 1992) chegou a afirmar a esse respeito: A Terapia Familiar foi, e ainda é, uma Torre de Babel maravilhosa; as pessoas que nelas estão falam várias línguas diferentes.
Por isso, acredita-se que um terapeuta sistêmico deva ter uma abordagem de atendimento em que possa utilizar, como ferramenta, não somente um instrumento proposto por uma determinada escola, mas, estando habilitado em várias ferramentas propostas pelas diversas escolas, selecionar a técnica que seja mais eficiente para tratar a queixa apresentada pela família ou paciente identificado (CORDIOLI, 2009).    
A análise do caso clínico originador deste artigo valeu-se dos conceitos e ferramentas apresentados pelas escolas privilegiadas da Terapia Familiar Sistêmica Estrutural; de Milão e Transgeracional. Dessa forma, faz-se necessário incluir breve revisão dospressupostos por elas defendidos.
ESCOLA DE MILÃO DE TERAPIA FAMILIAR
Em 1975 a Terapia Breve foi desenvolvida por Peggy Papp e Olga Silverstein, nos Estados Unidos, tendo como base a equipe de Milão e os conceitos da Terapia Estratégica (Haley) e da Terapia Estrutural (Minuchin).
O grupo original da escola de Milão era composto pelos psiquiatras e psicanalistas milaneses Mara Selvini Palazzoli, Luigi Boscolo, Gianfranco Cecchin e Giuliana Prata; que descreveram um modelo terapêutico para o tratamento de famílias com pessoas esquizofrênicas que, tanto pela alta efetividade como pela curta duração, em terapia breve superava as abordagens até então conhecidas. Esse grupo de estudiosos afastou-se da psicanálise na década de 1970 e dava ênfase ao tratamento da família como um todo, dando ênfase ao sistema familiar e seus subsistemas, buscando conectar o sintoma ao sistema familiar.
Existe uma tendência de as famílias resistirem às mudanças, de modo a manter um estado constante, denominado homeostase familiar. Mudar pode ter o preço da perda desse estado de equilíbrio constante e regular, ainda que esse equilíbrio tenha sido encontrado dentro da doença (NICHOLS; SCHWARTZ, 2007).
Situações que instauram esse tipo de impasse podem gerar a necessidade de busca de ajuda terapêutica, como expressado por: Mudar ou não mudar pode criar um dilema tão doloroso para a família e para os que com ela convivem que uma terapia pode ser necessária. Sob essa ótica, fica cheia de significado a frase que é dita por Oscar Wilde: Há duas tragédias nesta vida: uma é não conseguir o que se quer, a outra é conseguir.  (CALIL, 1987, p. 61)
Quando a família traz sua queixa, a equipe terapêutica buscará encontrar o que está tornando essa família disfuncional, podendo ser consideradas disfunções as inabilidades de adaptação às mudanças que impedem a família de prosseguir em seu ciclo vital. O conceito de ciclo vital está relacionado ao fato de que, na trajetória de existência de todas as famílias, há passos normais da vida (nascimentos, crescimento, casamentos, etc.) e há também as dificuldades ocasionais como doenças, acidentes, desemprego, entre outros. Todas essas etapas podem provocar ou exigir grandes mudanças nos relacionamentos pessoais. É importante considerar que a decisão sobre as mudanças deve ocorrer no âmbito interno do sistema familiar e que, nesse sentido, a atuação dos terapeutas só pode ocorrer de fora para dentro e com poucas interferências. (CALIL, 1987). 
Uma ferramenta poderosa nessa abordagem é a conotação positiva, que significa um resgate das qualidades e competências do outro, em que os terapeutas reforçam na família seus pontos fortes.  Em geral, as famílias tornam-se especialistas em ver no que o outro não é bom, sendo uma tendência humana focar sempre no que é mais negativo. A intenção da conotação positiva é a de treinar a família a buscar ver no outro o que é bom, reforçando melhoras em um convívio familiar mais harmônico e saudável. Sendo assim, a conotação positiva pode ser usada pelo terapeuta como uma técnica de dupla função: promover a coesão familiar e evitar a resistência à terapia. (COSTA; PENSO, 2008)
Outras ferramentas foram desenvolvidas para auxiliar as famílias a lidar com as mudanças. Papp (1992), por exemplo, desenvolveu e utilizou-se de diversas ferramentas para levar a família a perceber como seria o viver depois das mudanças, considerando como objetivo principal de toda terapia alcançar a transformação em si. Algumas das ferramentas utilizadas por ela foram a escultura de família, coreografia de casais, o uso de cerimônia, ritual, paradoxo, metáforas, humor e inversões.
Uma das técnicas mais marcantes utilizadas é o "coro grego". Nessa técnica, o grupo de terapeutas e a família desenvolvem um triângulo terapêutico, em que o grupo observa ou por trás de um espelho unidirecional, ou no próprio espaço terapêutico, a condução da sessão por um terapeuta e depois este grupo é requisitado a discutir e dar um feedback, sempre de forma positiva, como sentiu a família. Assim pode-se criar estratégia onde um terapeuta defende uma mudança e seus colegas do grupo terapêutico, em contrapartida, defendem outro tipo de mudança, ficando a cargo da família eleger quais das mudanças aplicará em sua dinâmica familiar; sempre visando o crescimento do sistema familiar. (GERSHONI, 2008).
A escola de Milão busca na terapia breve um dos fundamentos para o atendimento baseada na queixa que a família traz. Matias (2017) sintetiza o procedimento de terapia breve explicando que se baseia em quatro fases conhecidas como: pré-sessão, a sessão, a inter-sessão (diagnóstico) e a discussão na pós-sessão. Em resumo, as características da terapia breve, além do atendimento semanal ou quinzenal por um período de até 10 sessões, são a focalização no problema e nas tentativas de solução; a ação do terapeuta com sugestões, em lugar de dar ordens; e por último, a proposta de que as mudanças na família deverão ocorrer em casa.
ESCOLA ESTRUTURAL DE TERAPIA FAMILIAR
É conhecida por Escola Estrutural a abordagem de terapia familiar sistêmica que tem como pressuposto principal a visão da família como sendo um grande sistema, com vários subsistemas que interagem entre si e influenciam-se mutuamente. Como afirmam Minuchin, Lee e Simon (2008) cada sistema familiar engloba vários sistemas. Cada indivíduo na família é um subsistema da mesma. Assim percebe-se que a forma como a família se relaciona e interage constrói um padrão, uma estrutura.
Entre cada subsistema existem fronteiras interpessoais que regulam a forma de interação entre seus membros, ao mesmo tempo em que há fronteiras maiores que regulam as formas como a família se relaciona com o mundo em que está inserida. Tais fronteiras podem ser caracterizadas como rígidas, nítidas ou emaranhadas. Fronteiras podem ser definidas como limites, regras, padrões e normas existentes dentro da família. Diante disso é importante ressaltar:
(...) que as famílias são organismos sociais estruturados em subsistemas separados por fronteiras; que os subsistemas definem as funções de seus membros; que os membros das famílias se organizam em alianças, afiliações e coalizões; que as famílias se desenvolvem e passam por períodos de transição a medida que mudam. (MINUCHIN, LEE e SIMON, 2008, p. 24).
Na visão trazida pela Escola Estrutural, Minuchin (1990) enfatiza que o indivíduo pode pertencer a diferentes subsistemas, nos quais adquire diferentes níveis de poder e distintas habilidades; que existe uma distinção hierárquica de poder na qual os pais têm um nível diferente de poder em relação aos filhos, sendo que a maior autoridade tem que estar representada pelo subsistema parental. Acrescenta que, em cada subsistema familiar, são apresentadas funções e exigências diferentes para seus integrantes, cujo desenvolvimento de habilidades pessoais está relacionado à independência de um subsistema em relação ao outro.
O subsistema conjugal é constituído pelos cônjuges, cujo espaço relacional tem início na formação da família: Marido e Esposa. Pouco a pouco, os acordos são estabelecidos e novas formas de interagir aparecem; cada cônjuge pode abrir mão de certas preferências, perder parte de sua individualidade e ganhar uma pertinência. Assim, constitui-se um novo subsistema.
O subsistema parental é integrado pelos indivíduos responsáveis pelo cuidado com os filhos; por outro lado, os filhos aprendem com a autoridade no modelo estabelecido e aprendem a contar ou não com o apoio dos pais e, a partir disso, as crianças experimentam o estilo com o qual a família trabalha os conflitos, os acordos e aprendem a realizar negociações.
Existem ainda os subsistemas fraternal e filial que surgem da relação entre irmãos e desses com seus pais, baseados em regras, configurando a capacitação inicial do convívio social interno e externo à família. Essas regras estabelecem uma distinção qualitativa entre os subsistemas, quem participa e como participa deles.
Esses subsistemas ao longo da vida de uma família sãotemporários e modificáveis de acordo com os projetos que se sucedem em um núcleo familiar. Assim percebe-se que a forma como a família se relaciona e interage constrói um padrão, uma estrutura. Nessa abordagem, o terapeuta deve buscar enxergar os subsistemas e suas fronteiras, que estão incorporados à família.
Nesse enfoque, deve-se lembrar que toda família busca por meio de suas interações a homeostase, ou seja, a estabilidade do sistema. Considerando que, no pensamento sistêmico, a premissa é de que o todo é maior do que a soma de suas partes; sendo fundamental considerar que quando um dos subsistemas muda, todo o sistema familiar também é afetado. Isso será válido tanto para mudanças saudáveis quanto para as prejudiciais ou patológicas.
Então pode-se inferir que o objetivo da terapia preconizada pela escola estrutural é alterar as fronteiras e realinhar os subsistemas intrafamiliares, buscando uma reestruturação para uma melhor interação e comunicação entre os membros familiares. E, de forma geral, buscar que as famílias tenham uma estrutura hierárquica funcional e efetiva (NICHOLS; SCHWARTZ, 2007).
PROCEDIMENTOS METODOLÓGICOS
Os procedimentos estão ordenados pela descrição da queixa inicial apresentada pela família quando da procura pelo atendimento terapêutico, seguida da composição familiar, apresentação das sete sessões dos atendimentos realizados e os resultados analisados à luz da Visão Sistêmica e das Escolas de Terapia Familiar privilegiadas neste estudo.
QUEIXA E COMPOSIÇÃO FAMILIAR
Queixa Principal: O casal buscou ajuda porque a Paciente Identificada (PI) Maria estava a ponto de separar-se do marido, Damião, sentindo-se angustiada pelo fato de que, mesmo amando seu esposo, não conseguia assumir a “maternidade” das filhas que ele trouxe do seu casamento anterior, suas enteadas.
Composição Familiar: Maria, Esposa, 29 anos; Damião, Marido, 41 anos; Bruna, Enteada, 9 anos e Sarita, Enteada, 8 anos.
8.2. RELATO DO CASO
PRIMEIRO ATENDIMENTO
No primeiro atendimento após as apresentações formais foi relatado um pouco da história do casal. 
Maria nasceu na Bahia, filha mais velha de três irmãos: Marta de 26 anos e Lázaro de 25; seu pai de 53 anos e sua mãe 63 anos. Ainda solteira, aos 25 anos de idade, Maria saiu da Bahia e foi morar sozinha em São Paulo. Contou que foi a melhor fase de sua vida comparada com a que viveu com sua família na Bahia, com seus pais e irmãos e a atual condição de casada.
Maria era casada com Damião de 41 anos que nasceu na Argentina. Ele era o quarto filho dentre seis: Marta de 49 anos, Gabriel de 47, Sônia de 43, Daniel de 41, Valéria de 34 e Mariana de 32. Até os 4 anos morou com seus pais. Seus pais então se separam; a partir daí ele e seus irmãos passaram a morar com a avó materna. No entanto seu pai não aceitou que eles morassem com a avó e foi buscá-los. Já a mãe reagiu e levou-os para morar com a irmã dela. Passou por juizado de menores e morou com pessoas que não eram seus familiares até os 12 anos de idade. Sua mãe era agressiva ao ponto de ele se esconder, quando ela ia visitá-lo na escola. Ele contou que apanhou muito quando criança.
arecer do Atendimento: Maria demonstra claramente seus sentimentos em relação a situação por ela vivida dentro do contexto de cuidar das filhas de seu esposo e o quanto isto a incomoda por não saber lidar com esta situação. Damião percebe-se ter se acomodado na situação por não querer confrontar a esposa e por não querer perder as filhas, então fica mediando à situação.