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■ INTRODUÇÃO
A dor crônica é um problema comum, complexo e angustiante, que tem um impacto significativo 
na sociedade e nos indivíduos. Em geral, apresenta-se como resultado de uma lesão ou uma
doença; no entanto, por si só, é uma condição independente. A dor crônica é uma condição comum 
na atenção primária, que desafia tanto a distinção entre mente e corpo como o conceito de cura.1
A dor é um fenômeno biopsicossocial complexo, que se manifesta, segundo a definição 
da International Association for the Study of Pain (IASP), como uma experiência 
sensorial e emocional desagradável associada a danos teciduais reais ou potenciais 
ou descritos pelo paciente em termos de tais danos. A IASP define ainda a dor crônica 
como dor que persistiu além do tempo normal de cicatrização tecidual.2 
ANA CAROLINA RODRIGUES AGUILAR
TRATAMENTO DA DOR CRÔNICA
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Enquanto a mudança da dor aguda para a crônica é, de forma bastante arbitrária, colocada em 
uma duração de 12 semanas, a principal diferenciação na gestão é que, na dor aguda, o foco 
está em abordar a causa da dor, enquanto que, no manejo da dor crônica, o foco está em abordar 
os efeitos da dor e maximizar a função e a qualidade de vida.2 A dor crônica tem múltiplos fatores 
físicos, psicológicos e sociais associados (Quadro 1) é sabidamente mais comum em mulheres, 
idosos e em classes sociais mais baixas.1,3
Quadro 1
FATORES ASSOCIADOS AO DESENVOLVIMENTO DE DOR CRÔNICA
Demográfico
■■ Idade
■■ Gênero
■■ Etnia e antecedentes culturais
■■ Condição socioeconômica
■■ Status de emprego e ocupacional
Estilo de vida e comportamento
■■ Fumar
■■ Álcool
■■ Atividade física
■■ Nutrição
■■ Sol e vitamina D
Clínico
■■ Dor
■■ Multi-morbidade e mortalidade
■■ Saúde mental
■■ Intervenções cirúrgicas e médicas
■■ Peso
■■ Distúrbios do sono
■■ Genética
Outros
■■ Atitudes e crenças sobre a dor
■■ História de lesão violenta, abuso ou
■■ Violação interpessoal
Fonte: Adaptado de Mills e colaboradores (2019).1
A fonte da dor física pode ser conhecida ou desconhecida. Independentemente disso, o sofredor de 
dor crônica apresentará uma série de transtornos biológicos, psicológicos e sociais ao longo de sua 
doença. Para explicar uma síndrome tão complexa como a dor crônica, o médico não deve se fixar 
em encontrar causas biomédicas, mas também considerar os papéis das dimensões psicológicas 
e sociais.4 Seguindo essa abordagem biopsicossocial, os tratamentos para a dor crônica devem 
ser uma mistura de componentes médicos, físicos e psicológicos.
Nota da Editora: os medicamentos que estiverem com um asterisco (*) ao lado estão detalhados 
no Suplemento constante no final deste volume.
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■ OBJETIVOS
Ao final da leitura deste capítulo, o leitor será capaz de 
■ identificar as condições definidas como dor crônica;
■ realizar a anamnese direcionada para definir a temporalidade e os fatores de risco;
■ propor a investigação complementar, se necessário;
■ avaliar os aspectos que orientam a terapia medicamentosa;
■ apresentar uma proposta de acompanhamento do paciente a longo prazo.
■ ESQUEMA CONCEITUAL
Conclusão
Informação complementar
Caso clínico
Terapêutica
Objetivos do tratamento
Acertos e erros no caso
Condutas
Evolução da paciente
Recursos terapêuticos
Farmacoterapia
Orientações terapêuticas
Analgésicos
Antidepressivos tricíclicos
Opioides fracos e fortes
Inibidores da recaptação 
de serotonina e norepinefrina — 
duais
Anti-infl amatórios não esteroides
Anticonvulsivantes
Opioides tópicos
Capsaicina tópica
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■ CASO CLÍNICO
Paciente do sexo feminino, 40 anos, auxiliar de enfermagem, cor branca, apresenta-se 
com dor nas costas constante. Ela queixa-se de dor nas costas há anos, com piora 
progressiva. Faz acompanhamento na Unidade Básica de Saúde (UBS) perto de sua casa, 
sendo tratada nos últimos 4 anos com anti-inflamatório não esteroide (AINE), relaxantes 
musculares, fisioterapia e exercícios domiciliares. 
No último ano, a dor progrediu de modo que essas modalidades de tratamento não são 
mais eficazes, o que está começando a interferir em sua capacidade de trabalho. Realizou 
uma ressonância magnética há 3 semanas, que mostrou discopatia degenerativa discal 
moderada a grave em L4-L5 e L5-S1.
O exame de cabeça e pescoço da paciente não evidenciou alterações. O exame do 
tórax mostrava expansibilidade e frêmito toracovocal preservados. A ausculta pulmonar 
revelava sons pulmonares fisiológicos em áreas normais e ausência de roncos, já a 
ausculta do precórdio revelava ritmo regular em dois tempos, bulhas normofonéticas e 
ausência de sopros. 
O abdome estava flácido e indolor à palpação. Não foram palpadas visceromegalias ou 
massas. Os ruídos hidroaéreos estavam presentes. A paciente não apresentava lesões 
de pele. 
Ao exame neurológico, encontrava-se:
■ vígil;
■ pupilas isocóricas e fotorreagentes;
■ fala e linguagem preservadas;
■ mímica facial simétrica;
■ exame de nervos cranianos sem alterações;
■ força motora grau V global;
■ reflexos patelares e aquileus hiperativos e simétricos;
■ reflexo cutâneo plantar indiferente bilateralmente.
O exame de sensibilidade superficial e profunda estava normal. A paciente apresentava 
eumetria, eudiadococinesia, Romberg negativo, marcha antálgica e ausência de rigidez 
de nuca. 
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■ TERAPÊUTICA
OBJETIVOS DO TRATAMENTO
O tratamento da dor crônica deve ser multimodal e visa melhorar a qualidade de vida dos pacientes 
acometidos. As doenças complexas, incluindo a dor crônica, frequentemente estão associadas a 
mecanismos que envolvem múltiplos lócus regulatórios, cada um dos quais constitui um alvo 
para a intervenção terapêutica. 
A analgesia significativa constitui um objetivo de tratamento às vezes indescritível para pacientes 
com dor crônica. A ênfase nos resultados mensuráveis dos pacientes é cada vez mais importante, 
e o objetivo principal do tratamento é a melhora nas funções cognitivas e físicas.
CONDUTAS
O médico assistente optou por prescrever para a paciente do caso codeína* 7,5mg mais paracetamol* 
500mg a cada 8 horas, conforme necessário, e orientou a paciente a dar continuidade à fisioterapia 
e aos exercícios domiciliares. Apesar disso, após 1 semana, a paciente precisou procurar um 
pronto-socorro devido a um episódio de dor intensa. 
Na ocasião, foram prescritos codeína* 30mg e paracetamol* 500mg a cada 8 horas, conforme 
necessário. A paciente afirmou que, após esse aumento de dose, ela passou a ter dor mínima e 
foi capaz de retornar ao trabalho. Devido a esse benefício, ela solicitou ao médico assistente que 
mantivesse a terapia com opioides na dosagem de 30mg. 
ATIVIDADES
1. Em termos gerais, como pode ser analisada a abordagem do médico assistente?
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Resposta no final do capítulo
2. Há algum erro na conduta inicial do médico assistente? Se sim, qual?
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Resposta no final do capítulo
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3. Quais deveriam ser as condutas iniciais no caso clínico?
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Resposta no final do capítulo
4. Qual a conduta mais adequada frente à solicitação de manter a prescrição do opiáceo?
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Resposta no final do capítulo
5. Na consulta subsequente, após ser ativamente questionada, a paciente do caso
revelou que, há alguns meses, vem fazendo uso diário de bebida alcoólica, pois,
assim, sentia alguma amenização do estado de dor. Mesmo assim, o médico decidiu
manter a prescrição de opioides. Quais devem ser os próximos passos?
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Resposta no final do capítulo
6. O que é importante reforçar nesse momento?
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Resposta no final do capítulo
ACERTOS E ERROS NO CASO
No manejo de pacientes com dor crônica na atenção primária, o objetivo é, em geral, descartar as 
causas tratáveis e modificáveis e depois apoiar o paciente a viver da melhor maneira possível, com 
a qualidade de vida máxima, apesar de sua dor crônica. Esse apoio toma a forma de intervenções 
medicamentosas, não medicamentosas e autogerenciamento. A avaliação e o manejo da dor crônica 
na prática em geral são desafiadores, devido à sua natureza multimodal complexa (incluindo fatores 
físicos, psicológicos e sociais). 
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A avaliação inicial da dor deve ser holística e incluir uma avaliação da gravidade, do 
impacto e tipo de dor que o paciente está sentindo. Os médicos devem, portanto, ir além 
de uma busca por patologia identificável e tratável, embora isso também seja importante.
Assim, um erro importante na abordagem do caso foi a não solicitação de uma avaliação cirúrgica, 
pois a patologia da paciente tinha potencial indicação cirúrgica, dessa forma, uma consulta com 
especialista em coluna (neurocirurgião ou ortopedista habilitado) deveria ter sido solicitada. 
Observa-se que ambos os médicos que assistiram a paciente, na UBS e no pronto-socorro, 
optaram por iniciar e continuar, respectivamente, a prescrição de opioide, antes de conhecer bem 
o histórico pessoal da paciente, avaliar seu perfil de risco para dependência e abuso de opiáceos
e também antes de otimizar o tratamento com anticonvulsivantes ou antidepressivos. Apesar de os
mecanismos de dor crônica não serem completamente entendidos, em geral, há uma sensibilidade
elevada e hiperexcitabilidade do sistema nervoso. Então, nesse contexto, em que o tratamento
medicamentoso da paciente era baseado somente em AINEs e relaxantes musculares, deveria ter
sido adicionada uma medicação com ação neuropática.
Os fatores de risco de dependência e abuso de opioides incluem:5
■ idade (de 18 a 24 anos);
■ gênero masculino;
■ queixa subjetiva de dor em vários locais do corpo;
■ dor lombar;
■ história anterior de abuso de álcool, Cannabis ou substâncias ilícitas;
■ presença de transtorno psiquiátrico (ansiedade ou depressão) ou de estresse psicossocial;
■ uso de psicotrópicos;
■ aumento do grau de tolerância à dor;
■ fissura pela obtenção do fármaco;
■ antecedente criminal;
■ tabagismo;
■ raça branca (pelo recebimento de mais analgésicos nas unidades de emergência);
■ presença de limitação funcional relacionada à dor;
■ história de estresse pós-traumático;
■ desemprego;
■ hepatite C.
A presença de fatores de risco de dependência e abuso de opioides não contraindica 
em absoluto sua prescrição, porém deve-se, especialmente nesses casos, ter um 
acompanhamento estreito, controlar a dispensação de receitas e solicitar psicoterapia. No 
caso apresentando, foi inicialmente negligenciado o histórico de alcoolismo da paciente. 
Ainda sobre a anamnese, observa-se que a história clínica não estava detalhada, pois é importante 
abordar aspectos diversos, rastrear distúrbios de humor e conhecer todos os antecedentes patológicos 
e medicamentosos. Além disso, também deve ser feito um minucioso exame neurológico, em que 
a atenção especial deve ser para distúrbios sensitivos, buscando identificar elementos que apoiem 
ou descartem um diagnóstico de dor neuropática, como alodinia, hiperalgesia, relatos de sensações 
térmicas anormais, como frio ou calor nas regiões dolorosas e padrões de irradiações incomuns. 
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Com a dor crônica em curso, é incomum que um único medicamento resulte em alívio da dor de 
forma unimodal e independente. Portanto, a combinação farmacológica é um aspecto importante 
do manejo da dor crônica multimodal. Um componente-chave do tratamento medicamentoso da dor 
é encontrar o equilíbrio entre tratamento e efeitos colaterais aceitáveis (Figura 1).6 
É difícil definir o que seria tratamento eficaz, porque quase nunca significa uma 
remissão completa da dor. Os dados sugerem que uma redução em torno 30% seja 
clinicamente significativa, porque, nesse nível, a percepção dos pacientes demonstra 
uma experiência de dor melhorada.7
LEMBRAR
4
3
Mais efeitos 
colaterais
Menos efeitos 
colaterais
Menos efetivo
Mais efetivo
1
2
1 — Melhor controle da dor por meio de um efeito sinérgico dos medicamentos com perfil 
de efeito colateral mínimo ou melhorado. 2 — Melhor controle da dor, mas piora dos 
efeitos colaterais. 3 — Nenhuma mudança no controle da dor com a adição do segundo 
fármaco, com perfil de efeito colateral melhorado devido a efeitos colaterais antagônicos 
(estimulante versus depressivo). 4 — Nenhuma mudança ou agravamento do controle 
da dor e piora do perfil de efeito.
Figura 1 — Resultados potenciais da farmacoterapia combinada. 
Fonte:Adaptada de Dale e Stacey (2016).6 
Muitos dos agentes farmacológicos usados para tratar a dor crônica são depressores do 
sistema nervoso central e podem prejudicar a energia, mobilidade, memória e capacidade 
de exercício, os quais são cruciais para uma reabilitação bem-sucedida. Apesar de os 
mecanismos subjacentes à dor crónica variarem e serem mal compreendidos, ela é 
geralmente caracterizada por uma sensibilidade elevada e hiperexcitabilidade do sistema 
nervoso, que pode ser passível de tratamento com anticonvulsivantes, antidepressivos 
e opioides.8 
Para minimizar a sedação causada por um único agente farmacológico, as doses reduzidas são 
desejáveis, porém, dessa forma, os efeitos analgésicos podem ser minimizados. Idealmente, a 
adição de um segundo agente teria um efeito analgésico aditivo, mas não um perfil de efeito colateral 
cumulativo, permitindo usar a menor dose possível sem perder a analgesia e minimizar os efeitos 
colaterais. O uso da farmacoterapia combinada tem ampla base de evidências em dor aguda e, 
portanto, é o racional que pode funcionar para a dor crônica.8
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EVOLUÇÃO DA PACIENTE
Ao longo dos meses de acompanhamento, a paciente seguiu com terapia medicamentosa combinada 
(pregabalina* 75mg a cada 12 horas, paracetamol* 500mg e codeína* 30mg a cada 8 horas, se 
necessário), além de acompanhamento psicológico e fisioterápico. 
Após 8 meses da consulta inicial, a paciente foi avaliada por um neurocirurgião, que identificou 
comprometimento da estabilidade da coluna e indicou uma artrodese da coluna lombossacral. 
Após 90 dias do procedimento, a paciente não precisava mais de opiáceos para o controle da dor, 
porém ainda usava pregabalina 75mg a cada 12 horas e paracetamol ocasionalmente, relatando 
um controle álgico satisfatório.
ATIVIDADES
7. Sobre os fatores clínicos associados ao desenvolvimento de dor crônica, assinale a
alternativa correta.
A) Etnia e antecedentes culturais.
B) Intervenções cirúrgicas e médicas.
C) Atividade e tabagismo.
D) Atitudes e crenças sobre a dor.
Resposta no final do capítulo
8. Observe as alternativas a seguir sobre os fatores de risco de dependência e abuso
de opioides.
I — Afrodescendência e hepatite tipo B.
II — História anterior de abuso de álcool, Cannabis ou substâncias ilícitas.
III — Gênero feminino e idade de 30 anos.
IV — História de estresse pós-traumático.
Qual(is) está(ão) correta(s)? 
A) Apenas a I e a II.
B) Apenas a II.
C) Apenas a II e a IV.
D) Apenas a III e a IV.
Resposta no final do capítulo
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9. Por que negligenciar o relato de alcoolismo pode ser um problema ao prescrever
opioides?
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Resposta no final do capítulo
■ RECURSOS TERAPÊUTICOS
O Quadro 2 a seguir apresenta os fármacos utilizados no controle da dor crônica.
Quadro 2
FÁRMACOS PARA CONTROLE DA DOR CRÔNICA
Analgésicos comuns ■■ Controle agudo da dor
■■ Ação sinérgica na analgesia multimodal
AINEs ■■ Controle agudo da dor
■■ Ação sinérgica na analgesia multimodal para dor crônica
Antidepressivos tricíclicos — 
amitriptilina e nortriptilina ■■ Controle central da dor
Recaptação de serotonina/noradrenalina 
— duloxetina e venlafaxina ■■ Controle central da dor
Ligantes de canal de cálcio —
gabapentina e pregabalina ■■ Controle central da dor
Opioides — morfina e codeína ■■ Controle agudo da dor. Uso se necessário
Opioides transdérmicos — lidocaína, 
fentanil e buprenorfina ■■ Controle periférico e central da dor. Uso se necessário
Fonte: Elaborado pela autora.
ORIENTAÇÕES TERAPÊUTICAS
A prescrição sugerida para a paciente do caso clínico é a seguinte:
■ dieta geral;
■ pregabalina 75mg, via oral (VO), de 12 em 12 horas;
■ paracetamol 500mg, VO, de 8 em 8 horas, se dor;
■ codeína 30mg, VO, de 8 em 8 horas, se dor.
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FARMACOTERAPIA
A seguir, serão apresentados os fármacos que podem ser utilizados no manejo da dor crônica.
Analgésicos 
Os analgésicos orais convencionais são sempre o primeiro tratamento administrado no manejo 
da dor crônica. Eles podem ser uma solução rápida, barata e relativamente segura para a dor. 
Ao tratar um caso de dor, o médico geralmente segue as etapas da escada analgésica da Organização 
Mundial de Saúde (OMS), conforme Figura 2.9 
DEGRAU 1
Não opioides
(Dipirona, 
paracetamol, AINEs) 
+/- adjuvante
DEGRAU 2
Opioides fracos para 
dor leve a moderada 
(Codeína, tramadol) 
+/- não opioide
+/- adjuvante
DEGRAU 3
Opioides fortes 
para dor moderada 
a intensa (Morfi na, 
buprenorfi na)
+/- não opioide
+/- adjuvante
Persistência ou 
aumento da dor
Persistência ou 
aumento da dor
Dor controlada
Figura 2 — Escada analgésica da OMS.
Fonte: Adaptada de Ventafridda e colaboradores (1985).9
Inicialmente desenvolvida para o tratamento da dor do câncer, mas aplicável à maioria 
das condições de dor, a escada analgésica da OMS sugere que os medicamentos 
analgésicos devem ser administrados por VO com doses e potências crescentes até 
que o alívio da dor seja alcançado.10 
LEMBRAR
A escada analgésica da OMS é uma abordagem simples e barata, que produz alívio em 
pelo menos 50% dos pacientes com câncer.10 Quando aplicada à dor crônica não oncológica, 
os pacientes raramente alcançam alívio da dor a longo prazo, já que os efeitos colaterais tendem 
a limitar a dose máxima. 
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Anti-inflamatórios não esteroides 
O primeiro degrau da escada analgésica da OMS consiste em analgésicos não opioides, como o 
paracetamol e os AINEs. Estes agem para reduzir a inflamação e proporcionar alívio da dor, reduzindo 
a produção de fatores inflamatórios químicos pela inibição da cicloxigenase (COX 1 e COX 2). Essas 
enzimas catalisam a produção de dois tipos de eicosanoides: prostaglandinas e tromboxanos.11 
Os inibidores não seletivos da COX atuam tanto no COX 1 como no COX 2 e incluem aspirina, 
ibuprofeno* e naproxeno*. Os efeitos colaterais dessas substâncias são principalmente úlceras 
gastrintestinais, e suas complicações ocorrem em 2 a 4% dos pacientes em altas doses.11 
Os inibidores seletivos da enzima COX 2 (coxibes) — incluindo celecoxibe e etoricoxibe — foram 
desenvolvidos no início dos anos 1990, e estudos posteriores mostraram que o alívio da dor poderia 
ser alcançado sem efeitos colaterais gastrintestinais e renais dos AINEs tradicionais.12 
No entanto, uma vez que as prescrições de coxibes começaram a se disseminar, um número 
de ensaios controlados revelou uma forte associação com aumento do risco para eventos 
cardiovasculares graves.13 
No geral, se doses elevadas de AINEs forem necessárias para controlar a dor, é sensato 
fazer uso de tratamentos alternativos em primeiro lugar, em vez de expor os pacientes 
a risco cardíaco, gastrintestinal e renal de uso a longo prazo.
Opioides fracos e fortes
O segundo degrau da escada analgésica da OMS acrescenta opioides fracos, como codeína* 
e tramadol*. Os opioides imitam os efeitos naturais da dor, reduzindo endorfinas que ativam 
os receptores opioides no sistema nervoso central, atenuando, assim, a transmissão de sinais 
nociceptivos. O uso a longo prazo (maior de 180 dias) da codeína pode resultar em aumento do 
risco de eventos cardiovasculares em idosos.14
No terceiropasso da escada analgésica da OMS, estão os opioides fortes, que são mais potentes, 
porém geram efeitos colaterais mais graves do que os opioides fracos, como depressão 
respiratória, a qual pode ser fatal, de modo que são sempre iniciados em uma dose baixa, que 
pode ser aumentada conforme a tolerabilidade.15 
Náusea, constipação, comprometimento cognitivo, sedação e vários efeitos hormonais 
são preocupações em relação ao uso crônico de opioides.15 
O sistema nervoso desenvolve rapidamente tolerância aos efeitos dos opioides, incluindo o efeito 
analgésico, o que significa que a dosagem precisa ser aumentada ao longo do tempo para obter 
alívio da dor.16 Ao contrário dos opioides fracos, os efeitos das substâncias morfina-like aumentam 
em função da dosagem; portanto, a dose pode ser aumentada (quase indefinidamente) para 
combater a tolerância. 
Apesar do uso disseminado de opioides no tratamento da fibromialgia, não há boa 
qualidade de evidência de sua eficácia.17
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Opioides tópicos
Os opioides lipofílicos — fentanila* e buprenorfina — são adequados para a via transdérmica, 
facilmente absorvidos através da pele. O uso de adesivos de fentanila* está associado a menos efeitos 
colaterais do que a morfina oral, incluindo obstipação e sedação, proporcionando simultaneamente 
alívio da dor em pacientes com dor não oncológica.18 
A buprenorfina também tem menos efeitos colaterais do que a morfina* e tem mostrado ser eficaz 
em uma variedade de condições de dor, incluindo osteoartrite, dor lombar e dor neuropática.19 
A lidocaína* também pode ser aplicada como creme ou adesivo para alívio da dor localizada e tem 
sido recomendada para a dor neuropática periférica.20
Antidepressivos tricíclicos
O efeito analgésico dos antidepressivos tricíclicos é decorrente da inibição da recaptação de 
norepinefrina na espinha dorsal, com atividade secundária em canais de cálcio. A amitriptilina* é 
capaz de inibir a recaptação de norepinefrina e serotonina, enquanto a nortriptilina* — que tem 
semelhante eficácia, mas menos efeitos colaterais — aumenta a inibição da norepinefrina.21 
Os tricíclicos também são eficazes para o tratamento da depressão, mas seu efeito analgésico é 
independente do efeito antidepressivo, além de ser alcançado com doses muito mais baixas em 
comparação ao efeito antidepressivo. 
Anticonvulsivantes 
Os antiepiléticos também podem fornecer analgesia na fibromialgia e em pacientes com dor 
neuropática. A gabapentina* e a pregabalina* agem reduzindo a liberação de neurotransmissores 
excitatórios de terminais nervosos (incluindo glutamato, noradrenalina, substância P e peptídeo 
relacionado ao gene da calcitonina).22 A gabapentina também demonstrou ser eficaz no tratamento 
de dor do membro fantasma, dor na síndrome de Guillain-Barré e dor decorrente de lesão medular.23 
A pregabalina está intimamente relacionada com a gabapentina. No entanto, tem 
farmacocinética linear, uma maior afinidade para o canal de cálcio pré-sináptico e um 
esquema de dosagem mais fácil. É aprovada para o tratamento de dor neuropática diabética 
e também é eficaz na neuralgia pós-herpética, na dor decorrente de lesão medular e em 
outras causas de dor neuropática central.24 
A pregabalina tem efeitos dose-dependentes e normalmente não é eficaz na dose inicial de 
150mg/dia. A dose também deve ser ajustada em pacientes com insuficiência renal.24
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Inibidores da recaptação de serotonina e norepinefrina — duais
Os inibidores duais inibem a recaptação de serotonina e norepinefrina. A duloxetina* é um inibidor 
equilibrado da recaptação de serotonina e norepinefrina, enquanto a venlafaxina* inibe a recaptação 
da serotonina em dosagens mais baixas e inibe a recaptação de ambos os neurotransmissores em 
dosagens mais elevadas de 150mg/dia ou mais.21
A duloxetina* é aprovada para o tratamento de neuropatia diabética e parece oferecer 
benefícios no tratamento da neuropatia dolorosa induzida por quimioterapia.21 
Capsaicina tópica
A capsaicina* é um extrato de pimenta-malagueta, e seu mecanismo de ação no tratamento da dor 
neuropática não está bem entendido. Acredita-se que o efeito terapêutico resulte da dessensibilização 
dos axônios sensoriais e denervação epidérmica.25,26 
Os adesivos de capsaicina a 8% têm demonstrado eficácia na neuralgia pós-herpética e neuropatia 
dolorosa associada ao vírus da imunodeficiência humana. Os cremes de capsaicina 0,075% são 
moderadamente eficazes na neuralgia pós-herpética.25,26 
■ INFORMAÇÃO COMPLEMENTAR
O manejo da dor crônica é um desafio na prática clínica, assim, mesmo para médicos experientes 
e especialistas em dor, a abordagem deve ser sempre multidisciplinar. As terapias alternativas com 
evidência de contribuição para melhores desfechos são as seguintes:
■ termo e crioterapia;
■ tratamentos biopsicossociais;
■ psicoterapia;
■ terapia cognitivo-comportamental;
■ terapia ocupacional;
■ programas multidisciplinares de controle da dor;
■ terapia de compromisso e aceitação.
ATIVIDADES
10. Sobre os fármacos que fazem parte do primeiro degrau da escada analgésica da
OMS, assinale a alternativa correta.
A) Analgésicos não opioides.
B) Opioides fracos.
C) Opioides fortes.
D) Antidepressivos tricíclicos.
Resposta no final do capítulo
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11. Qual medicamento é aprovado para tratamento dor decorrente de lesão medular?
A) Tramadol.
B) Pregabalina.
C) Duloxetina.
D) Capsaicina.
Resposta no final do capítulo
■ CONCLUSÃO
A dor é um problema multidimensional que deve ser explicado e tratado usando uma combinação 
de fatores biológicos, psicológicos e abordagens sociais. Quando se trata do tratamento da dor 
crônica, a abordagem biopsicossocial fornece um escopo mais amplo de investigação e intervenção 
do que uma visão biomédica, deslocando o foco do tratamento, que passa de apenas aliviar a dor 
física para estratégias que visam aumentar a capacidade funcional e o bem-estar apesar da dor. 
Tais tratamentos são cruciais para garantir que os pacientes mantenham uma qualidade de vida 
satisfatória e lidem com a ansiedade, depressão e agitação social que acompanham a dor física 
persistente.
■ RESPOSTAS ÀS ATIVIDADES E COMENTÁRIOS
Atividade 1
Resposta: A abordagem do médico assistente baseou-se em prescrever um opioide fraco para 
controle álgico e orientar a paciente a retornar para seus exercícios domiciliares e fisioterapia. Não 
se deve ignorar a dor do paciente como sintoma incapacitante, porém a conduta mais adequada 
frente a um quadro de dor crônica deveria ser multimodal, não somente focada em incluir uma 
medicação analgésica.
Atividade 2
Resposta: Sim. Antes de iniciar a prescrição domiciliar de opiáceos, deve-se realizar primeiro uma 
tentativa de controle álgico com prescrição de medicamentos antineuropáticos e analgésicos simples. 
Atividade 3
Resposta: As condutas iniciais no caso deveriam ser solicitar avaliação cirúrgica, realizar avaliação de 
risco para uso de opiáceos, prescrever medicação de primeira linha para dor neuropática (tricíclico, 
anticonvulsivantes ou antidepressivos duais), obter informações sobre o sono, investigar qualquer 
transtorno de humor e determinar se alguma opção de intervenção é apropriada.
Atividade 4
Resposta: Embora os opioides possam ser uma opção de tratamento viável, o médico assistente 
precisa, antes de iniciar a prescrição, realizar anamnese detalhada sobre as características da dor, 
aplicação de escalas de dor e avaliação de fatores de risco para uso de opiáceos. 
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Atividade 5
Resposta: Os próximos passos devem ser determinar a dose adequada de opioides, identificar 
qualquer outra terapia necessária e esclarecer os comportamentos apropriados e regras do tratamento.
Atividade6
Resposta: É importante reforçar, ao prescrever opioides, que estes devem ser tomados somente 
quando necessário e que a paciente deve evitar a ingesta de álcool, sobretudo, nos dias em que toma 
o medicamento, além de estabelecer metas físicas e de dor razoáveis para a terapia e estabelecer
um plano de monitoramento contínuo.
Atividade 7
Resposta: B
Comentário: Os fatos clínicos associados ao desenvolvimento de dor crônica são dor, multimorbidade 
e mortalidade, saúde mental, intervenções cirúrgicas e médicas, peso, distúrbios do sono e genética. 
Etnia e antecedentes culturais são fatores demográficos. Atividade e tabagismo são fatores relacionados 
ao estilo de vida e comportamento. Atitudes e crenças sobre a dor são outros fatores associados.
Atividade 8
Resposta: C
Comentário: Os fatores de risco de dependência e abuso de opioides são idade (de 18 a 24 anos); 
gênero masculino; queixa subjetiva de dor em vários locais do corpo; dor lombar; história anterior de 
abuso de álcool, cânabis ou substâncias ilícitas; presença de transtorno psiquiátrico (ansiedade ou 
depressão) ou de estresse psicossocial; uso de psicotrópicos; aumento do grau de tolerância à dor; 
fissura pela obtenção do fármaco; antecedente criminal; tabagismo; raça branca (pelo recebimento 
de mais analgésicos nas unidades de emergência); presença de limitação funcional relacionada à 
dor; história de estresse pós-traumático; desemprego; e hepatite C.
Atividade 9
Resposta: A paciente revelou que, há alguns meses, vem fazendo uso diário de bebida alcoólica. 
O abuso de álcool, além de ser um fator associado ao desenvolvimento de dor crônica, também é 
um fator de risco de dependência e abuso de opioides. Assim, esse fator deveria ser considerado 
antes da prescrição de opioides.
Atividade 10
Resposta: A
Comentário: O primeiro degrau da escada analgésica da OMS consiste em analgésicos não opioides, 
como o paracetamol e os AINEs. Estes agem para reduzir a inflamação e proporcionar alívio da 
dor, reduzindo a produção de fatores inflamatórios químicos pela inibição da cicloxigenase (COX 
1 e COX 2). O segundo degrau da escada analgésica da OMS acrescenta opioides fracos, como 
codeína e tramadol. No terceiro passo da escada analgésica da OMS, estão os opioides fortes, que 
são mais potentes, porém geram efeitos colaterais mais graves do que os opioides fracos, como 
depressão respiratória, a qual pode ser fatal, de modo que são sempre iniciados em uma dose 
baixa, que pode ser aumentada conforme a tolerabilidade. Os tricíclicos também são eficazes para 
o tratamento da depressão, mas seu efeito analgésico é independente do efeito antidepressivo,
além de ser alcançado com doses muito mais baixas em comparação ao efeito antidepressivo.
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Atividade 11
Resposta: B
Comentário: O tramadol é um opioide fraco, que imita os efeitos naturais da dor, reduzindo endorfinas 
que ativam os receptores opioides no sistema nervoso central, atenuando, assim, a transmissão 
de sinais nociceptivos. A pregabalina é aprovada para o tratamento de dor neuropática diabética 
e também é eficaz na neuralgia pós-herpética, na dor decorrente de lesão medular e em outras 
causas de dor neuropática central. A duloxetina é aprovada para o tratamento de neuropatia diabética 
e parece oferecer benefícios no tratamento da neuropatia dolorosa induzida por quimioterapia. 
A capsaicina é um extrato de pimenta-malagueta, e seu mecanismo de ação no tratamento da dor 
neuropática não está bem entendido.
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Como citar este documento
Aguilar ACR. Tratamento da dor crônica. In: Sociedade Brasileira de ClínicaMédica; Lopes 
AC, José FF, Vendrame LS, organizadores. PROTERAPÊUTICA Programa de Atualização 
em Terapêutica: Ciclo 8. Porto Alegre: Artmed Panamericana; 2020. p. 37–54. (Sistema de 
Educação Continuada a Distância, v. 1).
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