Ped II

Prévia do material em texto

PEDIATRIA II
Aleitamento Materno, Crescimento, DNPM e puberdade
Aleitamento materno exclusivo por 6 meses:
· AME: criança recebe apenas LM (ou leite humano de outra fonte) e nada mais! Podem, eventualmente, receber vitaminas, medicações, minerais, sem prejudicar o AME
· AMP (predominante): LM + líquidos a base de água (chá/sucos/água) → não recomendado! Risco de contaminar a criança no manipulamento desses líquidos. Alguns chás, ainda, podem diminuir absorção de ferro.
· AMM (misto): LM + outros tipos de leite 
Aos 6 meses: alimentação complementar!
· AMC: LH + sólidos/semissólidos
· LM: até 2 anos no mínimo
Leite Humano
Saber a composição e as diferenças nutricionais!
· Menos proteínas – menor sobrecarga renal, maior digestibilidade, menos alergênico 
· O leite humano tem menor % de caseína, com mais proteína do soro, de mais fácil digestão. O leite de vaca é o inverso, tem 3x mais proteínas, além de levar a um retardo no esvaziamento gástrico.
· A proteína do soro humano é a α-lactoalbumina; do LV é a β-lactoglobulina (mais alergênica).
· Menos eletrólitos, principalmente menos sódio
· O leite de vaca tem mais sódio e, para eliminar, precisa eliminar água, podendo levar a uma desidratação.
· Mais lactose – dissacarídeo (glicose + galactose)
· Fezes mais amolecidas – lactose não absorvida ↑ osmolaridade intestinal
· Bactérias saprófitas fermentam lactose → evacuações explosivas
· pH intestinal mais ácido - ↑absorção de cálcio e inibe proliferação de patógenos
· Mais gordura
· Rico em colesterol – redução no risco de dislipidemia no futuro
· LC-PUFA – ácido graxo de cadeia longa
· ARA (acido aracdônico) e DHA – formação da retina e mielinização do SNC
· Ferro – maior biodisponibilidade
· A quantidade é igual ao LV (baixa); porém o LH possui lactoferrina!
· O ferro ligado à lactoferrina tem menor perda intestinal!
	
	Fatores de Proteção
	Lisozima
	Atividade bactericida; aumenta após os 6 meses
	Imunoglobulinas
	IgA secretória 
	Lactoferrina
	Efeito bacteriostático (menos ferro disponível para bactérias)
	Fator bífido
	Oligossacarídeo; substrato para o crescimento de flora saprófita
	Lactoperoxidase
	Oxidação de algumas bactérias
Modificações no Leite
- Durante a lactação:
· Colostro – primeiros dias de vida → mais proteínas e eletrólitos; mais IgA, vitamina A e C
· Leite de transição
· Leite maduro → mais lactose e gordura
- Durante a mamada
· Leite anterior (solução)
· Leite posterior (emulsão) – mais gordura → saciedade e peso 
- Durante o dia
· Mais gordura ao anoitecer
A criança em AME deve ser amamentada em livre demanda (sem horário definido) e não deve limitar o tempo em cada mama, até esvaziar; começar pela última mama oferecida. 							Na ausência materna o leite materno pode ser armazenado por 12h na geladeira e 15 dias no freezer.
Quando inevitável, diluir o leite de vaca:
· < 4 meses: diluído 2/3 + óleo (1 colher de sobremesa para 100ml)
· > 4 meses: não diluído 
Fisiologia da lactação
Apojadura: costuma ocorrer até 72h após o nascimento; com a queda da progesterona e estrogênio, a prolactina deixa de ser bloqueada e o leite começa a ser produzido. Independe do estímulo!
	A sucção estimula a adenohipófise a produzir prolactina, que estimula a produção de leite. Também estimula a neurohipófise a produzir ocitocina, que faz a ejeção do leite.
	Para que a produção láctea se sustente, é necessário estímulo e esvaziamento das mamas.
Sucção -> hipófise anterior -> prolactina -> produção de leite
Como não sentir dor e produzir leite boa pega!
Sucção -> hipófise posterior -> ocitocina -> ejeção do leite -> produção do leite 
	Posicionamento da amamentação
	Pega
	Criança bem apoiada
	Boca bem aberta
	Cabeça e tronco no mesmo eixo
	Lábio inferior evertido
	Corpo próximo ao da mãe
	Aréola mais visível acima da boca
	Rosto de frente para a mama
	Queixo toca a mama
Fissuras: para evitar, realizar a técnica correta e orientar mudança de posição. Ordenhar antes da mamada estimula o reflexo da ejeção e a criança mama menos vigorosamente. Não passar nada. Pode aplicar o próprio leite sobre a fissura ajuda a cicatrizar. Não expor as mamas ao sol – retarda a cicatrização da lesão.
Ingurgitamento: aumento do volume mamário; por acúmulo ou retenção de leite, ou por comprometimento da drenagem linfática levando a um edema mamário. Mama aumentada, hiperemiada e dolorosa
· Orientar livre demanda
· Ordenhar antes
· Esvaziar as mamas
· Compressas frias no intervalo entre mamadas
Mastite: reação inflamatória pela estase do leite.
· Esvaziar mamas (pela amamentação com técnica correta)
· Antibióticos (contra S. aureus, principal agente) – se não melhorar com o esvaziamento da mama ou se sintomatologia sistêmica (febre alta, calafrio)
· Drenagem de abscesso, se demora para tratar – manter amamentação na outra mama ou se não tiver abcesso na aréola (mas claro que é difícil, então fazer ordenha para esvaziar a mama)
Queixas comuns
· Leite fraco: avaliar o peso, se estiver bom é porque não está sentindo fome e se mantém o AME
Contraindicações à amamentação
· Doenças maternas - HIV, HTLV, psicose puerperal grave, mastite tuberculosa
· Relativas: CMV (< 30-32 semanas ou 1000-1500g), herpes simples com lesão ativa na mama
· Não contraindicam: hepatite B e tuberculose pulmonar (RN recebe quimioprofilaxia primária)
· Doenças do lactente – galactosemia (RN recebe fórmula sem lactose) é contraindicação absoluta 
· Fenilcetonúria – a FAL é um aa essencial, então a criança deve receber LH + fórmula sem FAL – leite suspenso quando os níveis de fenilalanina forem superiores a 17mg/dl
· Uso de medicamentos
· Amiodarona
· Citotóxicos, como ciclofosfamida, e imunossupressores
· Radiofármacos
· Ganciclovir e Linezolida
Profilaxia para anemia ferropriva
O Fe elementar equivale a 1/5 do sulfato ferroso
· > 37 sem e > 2,5kg:
· < 3 meses: AME ou fórmula não repor ferro
· > 3 meses: 1mg/kg/dia de Fe até 2 anos, exceto se > 500ml/dia de fórmula
· Prematuro ou < 2,5kg: recebe Fe dos 30 dias até os 2 anos, independente se LM ou fórmula
· Primeiro ano: 
· < 1000g = 4mg/kg/dia
· < 1500g = 3mg/kg/dia
· < 2500g = 2mg/kg/dia
· Segundo ano:
· 1mg/kg/dia 
Profilaxia Deficiência de Vitamina D
· Iniciar na primeira semana de vida até os 2 anos
· Até 12 meses: 400UI/dia
· 12-24 meses: 600UI/dia
CRESCIMENTO
Aumento da massa corporal do indivíduo. A avaliação do crescimento é quantitativa, pelo peso e altura ao longo da vida. O crescimento é um processo esperado e fisiológico. Possui 4 fases com seus determinantes:
· Intrauterina - ambiente
· Lactente – nutrição / fatores extrínsecos 
· Crescimento intenso, porém, desacelerado
· Infantil – potencial genético
· Crescimento estável
· Puberal – esteroides sexuais
· Aceleração (pico do estirão) / desaceleração (parada)
 
O crescimento pode ainda ser classificado em tipos. O crescimento descrito acima é o geral.
· Geral
· Neural – máximo nos primeiros 2 anos de vida
· Linfoide
· Genital – na puberdade
	PESO
RN a termo costuma nascer com cerca de 3,4kg, podendo perder até 10% do peso, recuperando até o 10º dia de vida
	1º tri: 700g/mês
	3º tri: 500g/mês
	2º tri: 600g/mês
	4º tri: 400g/mês
	O peso duplica com 4-5m; triplica com 1 ano
	ESTATURA
RN costuma nascer com 50cm. Durante o primeiro ano de vida costuma ganhar 25cm
	1º semestre: 15cm
	Pré-escolar (2-6a): 7-8cm/ano
	2º semestre: 10cm
	Escolar (6-10a): 6-7cm/ano
	2º e 3º ano: 10-12cm/ano 
	---
	PERÍMETRO CEFÁLICO
No primeiro ano de vida o PC aumenta 12cm
	1º tri: 2cm/mês
	2º semestre: 0,5cm/mês
	2º tri: 1cm/mês
	---
Como avaliar o crescimento?
- 1º Passo: obter valores (parâmetros)
· Peso
· Estatura (comprimento x altura): < 2 anos avaliar deitado com régua; > 2 anos usar altura (em pé)
· Perímetro cefálico – importante nos primeiros 2 anos de vida
- 2º Passo: interpretar valores
· Comparar com outras crianças
· Observar curva de crescimento – percentil e escore-Z
· Percentil indica a posição que um determinado valor ocupa em uma distribuição ordenada de valores
· Todos os valores entre os percentis 3 e97 são considerados normais; o p50 é a mediana 
Exercício: RN 3300g, 51cm, PC 35. Qual o valor esperado em 6 meses?
· 3300 + (700x3) + (600x3) = 7200g
· 51 + 15 = 66cm
· 35 + 9 = 44cm
PUBERDADE
· Adolescência: entre os 10 e 20 anos (OMS). Mudanças biológicas, psicológicas, sociais...
· Puberdade: mudança biológica que ocorre em um indivíduo na transição da infância para a vida adulta.
· Gonadarca: início da secreção dos esteroides gonadais (FSH/LH)
· Adrenarca: início da secreção dos androgênios da suprarrenal
A gonadarca resulta da ativação de um eixo hormonal (eixo hipotálamo-hipófise-gonadal), secretando GnRh de forma pulsátil, o qual estimula secreção de gonadotrofinas (LH e FSH), estimulando a secreção de esteroides sexuais.
A adrenarca ocorre pela secreção dos androgênios pela suprarrenal, por mecanismos não totalmente esclarecidos.
Isto estimula o desenvolvimento dos caracteres sexuais secundários e a aceleração do crescimento.
Puberdade – quando inicia?
· Sexo feminino: 8 – 13 anos
· Sexo masculino: 9 – 14 anos
	ESTADIOS DE TANNER
	FEMININO
	MASCULINO
	M1: pré-puberal
	G1: pré-puberal
	M2: telarca (broto mamário) – primeiro sinal de puberdade na menina
	G2: aumento testicular – efeito das gonadotrofinas
	M3: aumento da mama e aréola – pico do crescimento (8-9 cm/ano)
	G3: aumento do pênis (comp)
	M4: duplo contorno – menarca (2 – 2,5 anos após telarca)
	G4: aumento do pênis (diâm) – pico do crescimento (9-10 cm/ano)
	M5: mama madura
	G5: genitália adulta 
	PÊLOS
	P1: pré-puberal
	P2: pubarca (finos nos grandes lábios/base do pênis)
	P3: sínfise púbica (fino)
	P4: grande quantidade (grosso, escuro, de adulto)
	P5: raíz das coxas (adulto)
	P6: pilificação em direção à cicatriz umbilical 
Puberdade Precoce
Surgimento de caracteres sexuais e aceleração do crescimento antes do tempo (< 8 anos nas meninas e < 9 anos nos meninos). É uma criança alta, porém um adulto baixo.
· Periférica: GnRh independente (pseudopuberdade precoce) → secreção periférica autônoma
· Doença gonadal (tumor) ou adrenal
· Testículo aumentado unilateral (tumor testicular)
· Central: GnRh dependente (verdadeira)
· Idiopática ou lesão no SNC
· Mais comum nas meninas; geralmente idiopática nas meninas; geralmente por lesão no SNC nos meninos (75%).
Testículos aumentados bilateralmente = puberdade central
Testículos pré-puberais = doença adrenal 
Testículos assimétricos = tumor testicular
DESENVOLVIMENTO
Capacidade que o indivíduo alcança de realizar funções cada vez mais complexas.
· Motor: capacidade de locomoção
· Adaptativo: capacidade de utilizar as mãos (pinça com 1 ano de vida)
· Social: comportamento e interação social
· Linguagem: comunicação
O desenvolvimento é um processo sequencial e previsível. 
· Do ponto de vista motor, ocorre no sentido crânio-caudal.
· Do ponto de vista adaptativo, ocorre no sentido cubital-radial.
· A criança primeiro pega, depois solta.
· Todos os marcos do desenvolvimento relacionam-se com uma idade cronológica.
· Idade média (em que um determinado marco surge)
· Ex.: andar sem apoio – 12 meses
· Idade esperada (limite para que um determinado marco esteja presente)
· Ex.: andar sem apoio – 15 meses
	Recém-nascido
	- Motor: membros fletidos, postura tônico-cervical (durante o 1º trimestre), cabeça pende
- Adaptativo: fixa a visão
- Social: prefere a face humana
	1º mês
	- Motor: PTC, levanta o queixo em prona
- Adaptativo: acompanha objeto em 90o (parcialmente)
- Social: sorri
	2 meses
	- Motor: PTC, levanta a cabeça em prona
- Adaptativo: segue objeto em 180°
- Social: sorriso social
- Linguagem: vocaliza (repete vogal) “cooing”
	3 meses
	- Motor: PTC, levanta a cabeça e tronco em prona, sustentação pendular da cabeça
- Adaptativo: estende a mão para objetos
- Social: contato social
- Linguagem: “aah, ngah”
	4 meses
*Aparece em prova a partir daqui
	- Motor: cabeça centralizada, olha para as mãos na linha média, sustenta cabeça
- Adaptativo: pega cubital
- Social: ri alto
	6 – 7 meses
	- Motor: rola, senta sem apoio por pouco tempo
- Adaptativo: pega radial, transfere objetos entre as mãos
- Social: prefere a mãe
- Linguagem: polissílabos vogais
	9 – 10 meses *Mais aparece em prova
	- Motor: senta sozinho sem apoio, pode engatinhar
- Adaptativo: segura objetos com pinça entre polegar e indicador, solta objetos se retirados
- Social: estranha, acena, bate palmas, brinca de “cadê” (surgimento do sentido de permanência do objeto)
- Linguagem: polissílabos (“mama, papa”)
	12 meses
	- Motor: anda com apoio, levanta sozinho
- Adaptativo: apanha objetos com pinça entre polegar e indicador, entrega objetos por solicitação
- Social: interage (vestir, brincar)
- Linguagem: algumas palavras (“papa, mama, auau, água”)