Infecto I

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INFECTO I
Pneumonia e suas complicações
PNEUMONIAS ADQUIRIDAS NA COMUNIDADE
O diagnóstico de pneumonia é clínico (queda do estado geral, febre, tosse com expectoração, crepitações, broncofonia). A imagem serve para avaliar a extensão e complicações do processo.
	TÍPICA
	Quadro clássico
	Coram pelo GRAM
Respondem aos β-lactâmicos
	β-lactâmicos
	
	Agentes típicos
	
	
	ATÍPICA
	Gripe
	Não coram bem pelo GRAM
Não respondem bem aos β-lactâmicos
	Macrolídeos
	
	Agentes atípicos
	
	
	RAIO-X
	TÍPICA
	ATÍPICA
	Broncopneumonia (+ comum no Brasil)
	Broncopneumonia
	Pneumonia lobar
	Intersticial
	Sempre pedir raio-x; embora o diagnóstico seja clínico, a radiografia auxilia no diagnóstico e principalmente determinar a presença de complicações.
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AGENTES ETIOLÓGICOS
1) Pneumococo (típico)
2) Micoplasma (atípico)
3) Vírus (atípico)
4) C. pneumoniae (atípico)
5) Haemophilus (típico)
O agente etiológico deve ser procurado quando o paciente com PAC receberá tratamento hospitalar! Visa conhecer o perfil de sensibilidade dos agentes etiológicos comunitários.
· Tratamento ambulatorial → não procurar
· Tratamento hospitalar → procurar!
PECULIARIDADES - TÍPICOS
 - Streptococcus pneumoniae (diplococo gram +)
· Agente mais comum em todas as faixas etárias
· Diagnóstico por antígeno urinário
· Pode causar: derrame pleural, pneumonia redonda (pseudotumoral)
 - Haemophilus influenzae (cocobacilo gram -)Atenção: ordem dos típicos na DPOC
1) Haemophilus
2) Pneumococo
3) Moraxella
 - Moraxella (diplococo gram -)
 - Klebsiella (bacilo gram -)
· Pneumonia grave em etilistas e diabéticos
· Pneumonia do “lobo pesado”
 
 - Staphylococcus aureus (coco gram +)	
· Causa pneumonia grave; pode acometer qualquer faixa etária
· Neonatos, lactentes; pós influenza
· Fibrose cística; bronquiectasias
· Usuários de drogas EV
· Pode causar (1) pneumatoceles (podem complicar com piopneumotórax); (2) derrame pleural; (3) pneumonia necrosante (< 2 cm) ou abscesso (≥ 2 cm)
 - Pseudomonas aeruginosa (bacilo gram-)	
· Causa pneumonia grave em: 
· Fibrose cística; bronquiectasias
· Neutropênicos; corticoide (algum grau de imunossupressão)
PECULIARIDADES - ATÍPICOS
 - Mycoplasma pneumoniae
· Entre 5 e 20 anos de vida
· Síndrome gripal arrastada
· Miringite bolhosa (otalgia)
· Anemia hemolítica (autoimune) → aumento de IgM (crioaglutininas)
· Lesões cutâneas: Stevens-Johnson
· Raynaud; Guillain-Barrè
 - Legionella (atípico: bacilo gram-)
· Relação com ar-condicionado e tubulações
· Quadro típico GRAVE
· Sinal de Faget (dissociação pulso-temperatura, febre com frequência cardíaca normal ou baixa) – legionella, febre tifoide e febre amarela
· Diarreia e dor abdominal
· Hiponatremia e ↑ transaminases
· Escarro frequentemente negativo
· Solicitar antígeno urinário (TAU)
· Tratamento: macrolídeos
 - Vírus Influenza
· Síndrome gripal: febre + tosse ou dor de garganta + “algias”
· Síndrome Respiratória Aguda e Grave (SRAG): síndrome gripal + dispneia / satO2 < 95% / ↑ FR / ↓ PA / piora na doença de base
· Diagnóstico: secreção nasofaríngea, PCR, sorologia...
· Tratamento: até 48h → Oseltamivir / Zanamivir
· SRAG ou alto risco
· Alto risco → idade (< 5a, ≥ 60a) / imunodeprimido (doeça crônica ou drogas) / indígena / IMC ≥ 40 / gestante e puérpera
PECULIARIDADES – ANAERÓBIOS
 - Pode ocorrer uma infecção polimicrobiana (metronidazol nesse caso não terá uma boa cobertura e penetração):
· Peptostreptococcus, Prevotella, Fusobacterium
· Dentes em mau estado (hálito fétido) + macroaspiração
· Alcoólatra, ↓ consciência, distúrbios da deglutição
· Evolução lenta
MACROASPIRAÇÃO
· Mais comum do lado direito (segmento posterior – lobo superior / segmento superior – lobo inferior)
· Segmentos pulmonares 1, 2 e 6
· Horas: pneumonite química (não tratar)
· Dias: PNM necrosante / abscesso / polimicrobiana
· Tratamento: clindamicina ou amoxclav
ABORDAGEM
	PORT
	CURB-65
	PAC GRAVE (UTI)
	C
	Confusão mental
	1
	CURB-65 0 ou 1 → ambulatório
CURB-65 = 2 → considerar internação
CURB-65 ≥ 3 → internação
	U
	Ureia ≥ 43 (50)
	1
	
	R
	FR ≥ 30
	1
	
	B
	Baixa PA (PAS < 90 ou PAD ≤ 60)
	1
	
	65
	≥ 65 anos
	1
	
INTERNAÇÃO
CONSIDERANDO CTI
UTI se 1 MAIOR ou 2 MENORES
	CRITÉRIOS MAIORES
	CRITÉRIO MENORES
	Ventilação mecânica invasiva
Choque séptico
	PaO2/FiO2 < 250
Multilobar (raio-x)
PAS < 90
PAD < 60
	TRATAMENTO	
· Como tratar? 5 a 7 dias
· Sempre questionar alergia, se tem alergia a penicilina, provavelmente tem a cefalosporina – passar macrolídeo na alergia à beta-lactâmico, se alergia a macrolídeo também, usar quinolona 
	Hígido (ambulatorial)
	β-lactâmico ou macrolídeo
Amoxicilina ou azitromicina/claritromicina
	Comorbidades e/ou ATB prévio 
	β-lactâmico + macrolídeo
(amoxi, cefa 2ª/3ª*) + (azitro/claritro)
Quinolonas respiratórias*
(moxi / levo)
	Internação em enfermaria ou CTI
	β-lactâmico + (...) macrolídeo
(ampi/sulbactam, cefa 3ª) quinolona resp.
*Evitar usar pelo risco de tendinite, neuropatia ou aneurisma de aorta
	COMPLICAÇÕES	
		Broncoaspiração
· Horas: pneumonite não tratar
· Dias: se fizer pneumonia tratar
		Derrame pleural + PNM
· A causa mais comum de derrame pleural é insuficiência ventricular esquerda
· Saber se é puncionável, qual o diagnóstico e a conduta!
(1) Puncionável?
· Ocupa > 20% do hemitórax em radiografia (perfil) → altura > 5 cm
· Lawrell (decúbito lateral) → altura > 1 cm
· Derrame não “correu”→ USG!
· Septado/loculado → pleuroscopia
(2) Diagnóstico – derrame parapneumônico e empiema
	Derrame parapneumônico
	Conduta
	· Líquido inflamatório, sem infecção (estéril)
· Simples: exsudato “estéril” → manter ATB
· Complicado: exsudato → ATB + drenagem
· Bacteriologia positiva
· Glicose < 40-60mg/dL
· pH < 7,2
· LDH > 1000
· Loculado, pleura espessa
· > 50% do hemitórax
	Complicado e empiema, além de manter o ATB, fazer drenagem em selo d’agua
Sem melhora: pleuroscopia + lise de aderências
Retirar dreno se: melhora; drenagem < 50ml/24h; reexpansão completa da cavidade
Abscesso
· Tratamento com clindamicina ou amoxclav ou oxacilina
· Drenagem: se não melhorar em 5 dias ou > 6 – 8 cm
PNEUMONIA NOSOCOMIAL
	PNM nosocomial
	PNM associada a VM
	≥ 48h de internação
	≥48-72h de IOT
	
Clínica + diagnóstico?
Rx + febre/escarro purulento/ leucocitoese
Agentes: S.aureus, Pseudomonas
Precisa procurar agente com hemocultura e escarro
Tempo de ATB: 7 dias
COMO COBRIR E QUAL O TRATAMENTO
· Sem risco para MDR, baixa mortalidade, sem ATB prévio → Cefepime ou Piperaciclina-Tazobactam ou Imipenem ou Meropenem (CSBL) – pacote “básico”
· Risco p/ gram-; multidroga-resistente (↑bacilo gram- ou fibrose cística ou bronquiectasias) → Adicionar Aminoglicosídeo ou Cipro/Levofloxacino ou Aztreonam
· Risco p/ MRSA (> 20% MRSA na unidade / prevalência de MRSA na unidade é desconhecida) → Adicionar ao básico Vancomicina ou Linezolida
· ↑ mortalidade (sup ventilatório ou choque séptico) ou uso de ATB EV nos últimos 90d → Escolher um ATB de cada uma das classes anteriores