Gineco IV

Prévia do material em texto

GINECO IV
Mamas e Ovários
	CA de mama é o mais comum na mulher, após o câncer de pele não melanoma
A mama tem conjunto de lóbulos que formam um lobo, que drenam através de ductos. O carcinoma ductal é o câncer de mama mais frequente.
A drenagem linfática da mama é feita em 99% para a axila, e 60% da sua irrigação é para a artéria mamária interna (torácica interna).
Mastalgia
 - Cíclica: mais na fase lútea e geralmente bilateral no quadrante superior externo (mais glândulas)
· AFBM (Alteração Funcional Benigna da Mama)
 - Acíclica: sem relação com o ciclo e geralmente unilateral
· Mastite, abscesso, esteatonecrose
AFBM – Alterações Funcionais Benignas da Mama
· Mastalgia cíclica, adensamentos e cistos
· USG: cistos mamários (imagens anecóicas, redondas com reforço acústico posterior)
· Conduta: orientação (reforçar que não é câncer), melhorar sustentação das mamas e evitar medicação!
· Vitamina E, óleo de prímula: efeito semelhante ao placebo!
· Se grave tamoxifeno (aumenta chance de CA de endométrio)
Mastite
 - Mastite puerperal: Staphylococcus aureus
· Causa: ingurgitamento e fissura mamária por pega incorreta
· Diagnóstico: sinais flogísticos + febre
· Tratamento: melhorar sustentação da mama, manter amamentação e ATB (cefalexina)
 - Abscesso mamário: pode amamentar, inclusive faz parte do tratamento – raramente drena pela papila
· Não amamentar se descarga purulenta ou incisão cirúrgica próxima ao mamilo
· Tratamento: drenagem, esvaziar mama e ATB
Eczema
Eczema areolar
· Descamação bilateral, pruriginosa
· Não destrói papila
· Melhora com corticoide tópico
Doença de Paget
· Descamação unilateral, pouco prurido
· Destruição do CAP (complexo areolopapilar)
· Não responde ao corticoide
· Realizar biópsia!
Derrame Papilar
Derrame Lácteo
· Hiperprolactinemia
· Avaliar β-hCG e TSH
· Medicamentos (antag. dopamina, metoclopramida, ranitidina, neurolépticos, ACO)
· Prolactinoma – pedir RNM
Multicolor (verde / amarelo / marrom)
· AFBM
· Ectasia ductal
Sanguíneo / serossanguíneo
· Papiloma intraductal (maior causa)
· Câncer
QUANDO INVESTIGAR?
· Espontâneo, uniductal, unilateral, “água de rocha” (cristalina, translúcida) ou sanguinolento
· Se tiver um dos itens acima, ressecar ducto – somente o ducto do ponto gatilho
· Citologia negativa não exclui diagnóstico! Tem que ressecar o ducto se for negativo para confirmar e se positivo para fazer imunohistoquímica 
Nódulo Palpável
1ª conduta PAAF
Amarelo esverdeado
Sem lesão residual
USG/MMG para certificar 
2 recidivas
Sanguinolento
Massa residual, nódulo sólido ou misto
USG / MMG/BX
USG sugere malignidade quando
· MistoBIÓPSIA!
· Mal delimitado
· Sombra acústica posterior (preto)
Câncer de Mama
Fatores de Risco
· 
· Sexo feminino (principal fator)
· Idade > 40 (pico de incidência 50-69anos)
· História familiar (1º grau – mãe, irmã, filha)
· Nuliparidade e menacme longo – exposição maior ao estrogênio 
Alto risco:
· Mutação BRCA 1 e 2
· Hiperplasias atípicas
· CA in situ (ductal ou lobular) – não é câncer, é lesão de alto grau/precursor 
Rastreio
Alto risco
· Parente 1º grau CA < 50 anos
· Parente 1º grau CA bilateral
· Parente CA mama masculino
Clínico + MMG anuais > 35 anos
	MS
	MMG bienal de 50-69 anos
	FEBRASGO/SBM
	 MMG e ECM anualmente dos 40 aos 69 anos 
	· 2015 O MS contraindica o autoexame e classifica o ECM de benefício incerto!
	MAMOGRAFIA
	SIGNIFICADO
	CONDUTA
	BI-RADS 0
	MMG inconclusiva (ex.: densa)
	USG ou RNM
	BI-RADS 1
	Nenhuma alteração
	Repetir de acordo com a idade
	BI-RADS 2
	Alterações benignas
	Repetir de acordo com a idade
	BI-RADS 3
	Duvidosa (provável benigna)
	Repetir em 6 meses
	BIRADS 4 / 5
	Suspeita / alta suspeita
	Biópsia
Nódulo espiculado / microcalcificações agrupadas pleomórficas: sempre indicar biópsia! Sempre serão BI-RADS 5
Histopatológico
 - Core biopsy e Mamotomia
· Biópsia ambulatorial de lesões palpáveis
· A mamotomia tem vantagem por em uma única aplicação se retira um fragmento maior
· Resultados negativos não excluem doença em caso de forte suspeita; neste caso, optar por biópsia cirúrgica!
 - Biópsia cirúrgica - padrão-ouro
· Incisional – retira parte do tumor lesões maiores
· Excisional – retira todo o tumor lesões menores
 - Estereotaxia lesão impalpável
	Lesões benignas
	Fibroadenoma: lesão sólida + comum em jovens!
	2 – 3 cm
Atinge mulheres jovens (20 – 35 anos)
Retirar se grande ou > 35 anos > 3,5cm
	Tumor Filodes: crescimento rápido!
	Benigno, mas deve ser ressecado com margens cirúrgicas!
	Esteatonecrose: nódulo após trauma
	Recente e em mulher jovem
	AFBM (adensamentos, cistos, mastalgia)
	Mastalgia cíclica e bilateral
	Lesões malignas
	Ductal infiltrante
	Tipo invasor mais comum
	Lobular infiltrante
	Tendência a bilateralidade e multicentricidade
	CA inflamatório
	Localmente avançado
Tratamento – cirúrgico!
 - Conservadora (quadrantectomia / segmentectomia)
· Avaliar a relação tumor / mama (até 3,5 cm ou 20% da mama)
· A quandrantectomia retira mais pele que a segmentectomia
· Obrigatório realizar RT pós-operatória!
 - Radical (mastectomia)
· Halsted – tira os 2 peitorais
· Patey – tira o peitoral menor
· 
· Madden – deixa os 2 peitorais
 - Tumor infiltrante avaliar linfonodos (axila)
· Esvaziamento completo x linfonodo sentinela
Linfonodo Sentinela
· É o primeiro linfonodo a drenar a região tumoral
· Se negativo evitar dissecção axilar radical
· Não fazer se axila clinicamente negativa!
Quimioterapia Adjuvante
· Tumores > 1 cm
· Axila positiva ( ≥ N1)
· Metástase hematogênica (M1)
Quimioterapia Neoadjuvante
· Antes da cirurgia para reduzir o tumor
· Se fizer a QT neo não fazer QT adjuvante
Radioterapia adjuvante
· Cirurgia conservadora
· Tumores > 4 c
Hormonioterapia
· Receptor de estrogênio positivo (HER2)
· Tamoxifeno até 5 anos
Terapia alvo dirigida (menos efeito adverso) Transtuzumabe superexpressam HER2 (relação com pior prognóstico e agressividade)
OVÁRIOS
O ovário é um órgão intraperitoneal
Irrigado pela artéria ovariana
Fatores de risco
· 
· História familiar (↑3x) – principal fator de risco (mas a maioria não é de origem familiar)
· Idade
· Mutação BRCA
· Tabagismo
· Menacme longa
· Nuligesta
· Indutores de ovulação – diferente da mama, assim como o tabagismo (demais fatores de risco são os mesmos)
Fatores de proteção – “descansam” o ovário 
· Amamentação
· Uso de anovulatórios
· Laqueadura tubária/fimbriectomia
Rastreio sem rastreio para baixo risco!
Diagnóstico - Avaliação clínica e USG → suspeita
· USGTV com dopplerfluxometria
	S
	Sólida
	U
	USG doppler ↓ resistência
	S
	Septada (espesso)
	P
	Papilas
	E
	Espessamento de parede
	I
	Irregular
	T
	Tamanho > 8 cm
	A
	Após menopausa
· A clínica é muito inespecífica
Benigno x maligno
· Pré-púbere: 50% maligno
· Menacme: > 90% funcional
· Pós-menopausa: maligno?
Marcadores Tumorais
 - CA 125 – tumores epiteliais (os mais comuns)
 - Desidrogense (LDH) – disgerminoma
 - Alfafetoproteína e HCG – embrionário
	Diagnóstico é cirúrgico (histopatológico)!
	Tumores benignos
	Tumores malignos
	Adenoma
Pode alterar CA125
	Epitelial
	Adenocarcinoma seroso
(+ comum)
	
	
	Adenocarcinoma mucinoso (pseudomixoma)
	Teratoma benigno
Origem dos três folhetos embrionários
	Germinativo
	Disgerminoma
(Germinativo maligno + comum)
	
	
	Teratoma imaturo (pseudopuberdade precoce)
	Struma ovarii
Tecido tireoidiano – faz crise tireotóxica
	Tumor de Krukenberg
Metástase TGI (célula em anel de sinete) – primário geralmente é estômago
	Fibromas
	
· Síndrome de MEIGS: tumor de ovário + ascite + derrame pleural
· Geralmente fibromas!
Diagnóstico, tratamento e prognóstico laparotomia
Idade fértil e G1/G0 avaliar possibilidade de salpingectomia bilateral
QT adjuvante, exceto se Ia e Ib (bilateral) não indiferenciado