DOENÇAS DA MAMA - benignas e malignas

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Fernanda F. Ferreira - TXI
DOENÇAS DA MAMA
· Estrutura da mama: conj. De lóbulos = lobos drenam pelo ducto para a papila + tec. Adiposo
· A disseminação de Ca de mama é preferencialmente linfática 99% drenagem linfática para axila
· A.Mamária interna é a principal responsável pela irrigação da mama
Sintomas:
· Eczema
· Derrame papilar
· Nódulo palpável
· Sd. De Tietze: infl. Da art. Costocondral
· Dç de Mondor: tromboflebite das vv. Superficiais do tórax e da parte superior do abdomne v. torácica lateral
Mastalgia 
- Cíclica – mais na fase lútea tardia e > bilateral (mais no QSL) alt. Funcional benigna da mama (AFBM)
- Acíclica – sem rel. com o ciclo e > unilateral mastite, abscesso, esteatonecrose
O trat. Medicamentoso está indicado para casos mais graves, com duração dos sintomas >6m. tamoxigeno efeito antiestrogênico nas mamas, Danazol é um antigonadotrófico
Fatores predisponentes:
· Estresse: lib. De serotonina diminui dopamina aumento de prolactina dor mamária cílica
· Tabagismo
· Retenção hídrica
· Ingestão de cafeína ou metilxantinas
· Ativ. diárias
· Uso de medicamentos: antidepressivos e ansiolíticos
Alt. funcional benigna da mama: mastalgia cíclica, adensamentos, cistos, descarga papilar bilateral, 25-45 anos
- USGcistos mamários: imagens anecoicas (bola preta), redonda com reforço acústico posterior (a mancha branca abaixo dela), cisto mais largo do que alto, sombra lateral
- Conduta – orientação: NÃO VIRA E NÃO É CA – indica-se melhorar a sustentação das mamas e evitar a medicação, vit. E, mas se dor grave = tamoxifeno (antagoniza o efeito do estrogênio na mama, mas no endométrio é agonista, então cuidado), danazol também
- Cisto: excluir Ca, PAAF, trat. Cx.
· PAAF: indicações: dor e cistos volumosos, acomp. USG se cistos múltiplos
· Trat. Cx. – indicações: cisto complexo e exclusão de cistos com várias recidivas que apresentem massa residual pós punção ou cujo o líq. Seja sanguinolento
· 25-45 anos
· Lesões predominantemente císticas
Mastite
- Mastite puerperal – Staphylococcus aureus – fatores de risco: primariedade,, <25anos,infecção da rinofaringe do lactente...
· Causa: pega incorreta e fissura mamária
· Diag.: sinais flogísticos + febre
· Trat.: melhorar a sustentação da mama, manter a amamentação e ATB – Cefalexina
· Só há indicação de suspensão do aleitamento se: drenagem purulenta espontânea ou incisão cirúrgicapara drenagem do abcesso flutuante muito próx. Do mamilo
- Abscesso mamário – PODE AMAMENTAR, apenas não é possísel se descarga purulenta ou incisão cirúrgica próxima ao mamilo
· Trat.: drenagem, esvaziar a mama e ATB
BILATERAL É BOM!
Eczema: Eczema areolar X Doença de Paget (Ca de pele)
· Eczema areolar: descamação BILATERAL, pruriginosa, não destrói papila, melhora c/ corticoide tópico
· Doença de Paget: descamação UNILATEREAL, pouco prurido, destrói papila, não responde ao corticoide BIÓPSIA
Derrame papilar – alguns lugares definem que a saída de secreção deve ser fora do ciclo gravídico-puerperal e do período de lactação para ser classificado aqui
· Lácteo – geralmente fruto de hiperprolactinemia: aval. betaHCG, TSH (hipotireoidismo), medicamentosa, prolactinoma
· Multicolor(verm./amarelo/marrom): alt. funcional benigna da mama e ectasia ductal
· Sanguíneo/serosanguíneo: maior causa papiloma intraductal
· Quando investigar: espontâneo, uniductal, unilateral “água de rocha” ou sanguinolento – ressecar ducto pela aval. dos pontos de gatilho – citologia negativa não exclui diag.
· Gravidez pode ser derrame sanguinolento 
· Mastites purulento
· Principais causas de derrame papilar: 1° papiloma intraductal, 2° AFBM e ectasia ductal e 3° carcinoma in situ
· Citopatologia, MMG, USG definir a causa e 2° biópsia cirúrgica se descarga patológica - se encontrarmos nódulo a investigação se direciona para ele
	FISIOLÓGICA
	PATOLÓGICA
	PROVOCADA
	ESPONTÂNEA
	MULTIDUCTAL
	UNIDUCTAL
	BILATERAL
	UNILATERAL
	MULTICOLORIDA
	AQUOSA/SANGUÍNEA
	ESPORÁDICA
	PROFUSA/PERSISTENTE
 
Nódulos: Diferente do adensamento que só podem ser identificados 2 dimensões, os nódulos podem ser identificados em 3
- Benignidade: móveis, consistência firme e elástica, contorno reg. E margens definidas
- Malignidade: aderidos, consistência endurecida ou pétrea, contornos irreg. E margens indefinidas, descarga sanguinolenta ou em água de rocha, retração da pele e/ou mamilar, invasão da pele ou da parede torácica
- Ex. clínico: 
· Móvel X aderido
· Reg. X irreg.
· Fibroelástico X pétreo
 ↓
- PAAF: após palpar o nódulo já identificar se ele é sólido ou cístico 
· Amarelo esverdeado
· Sem lesão residual
 ↓ >2 recidivas, sanguinolento, massa residual ou nódulo sólido USG/MMG, Bx
- USG/MMG
· USG: sugere malignidade – misto, mal determinado, sombra acústica. Benignidade = reforço acústico, diâmetro latero-lateral maior que o crâniocaudal
Biópsia cirúrgica é padrão ouro para diferenciação, sendo obrigatória na suspeita de falso negativo da core biópsia ou mamotomia
- excisional – para tumores menores
- incisional – para tumores maiores
Nesse caso PAAF como conduta terapêutica!
 Principal suspeita papiloma, mas não posso excluir Ca sem biópsia
 
 
- Abcesso subareolar recidivante = tabagismo, 30-50anos, trat. Atb e ressecção da área comprometida
- Esteatonecrose: mamas volumosas, traumas, tumorações aderidas, endurecida, dolorosa, CD: expectante – corre pela saponificação asséptica da gordura
- Ectasia ductal: descarga papilar, idosas, cd= expectante
- Eczema reolar: dermatite bilateral, prurido. DD doença de Paget (Ca de papila) biópsia – céls. gigantes de Paget trat. Corticoide e dç. De Paget não responde a corticoide
- AFBM: mastagia cíclica, adensamentos e cistos USG (imagem anecoica)
Fibroadenoma:
· Tumor benigno mais prevalente na mama feminina
· Tumro palpável
· Jovens até 35 anos – pode ocorrer na puberdade
· Fibroelástico com estroma hipocelular
· Diag. Diferencial de tumor filodes
· Lesão hipoecoica
· Quando se tem entre 25-35 anos – se lesão palpável deve ser retirada, se cresc. Rápido, hist. familiar de Ca ou MMG ou USG duvidosas
Tumor filodes:
· 30-50 anos
· Cresc. Rápido
· Grande vol. E tendência recorrência local 
· 20% maligniza
· Estroma hipercel.
Papiloma intraductal: principal causa de derrame papilar
· Entre 30-50anos
· Nódulo subareolar (50%)
· Descarga papilar
· Estroma com hipercelularidade
· 20% sofre malignização
· Sanguinolento (50%)
· Serosanguinolento (50%)
· Trat.: exérese dos ductos atingidos
Hamartomas:
· 3-4ª décadas (masto) – pós menopausa
· Macios, muito semelhantes aos lipomas e fibroadenolipomas
Lesões benigmas sofrem risco de transf. Maligna estimado por 3 fatores:
· Fatores epidemiológicos
· Testes genéticos – BRCA1, BRCA2
· Fatores histológicos
Carcinomas: pico >50anos, consistência sólida ou pétrea 
Ca de mama – excetuando o ca de pele não melanoma, o de mama é p 2° maligno mais freq. No Br e disparado o mais comum entre mulheres
Alt. genéticas: Mudanças ne cresc. Cel. Ou na morte cel. Programa = tumor
· Alt. hereditárias
· Alt. adquiridas por exposição a fatores ambientais
· Alt. adquiridas por exposição a fatores biológicos
· Genes supressores: inibem o cresc. Cel., não freiam o cresc. Excessivo, p53, BRCA1, BRCA2
· Proto oncogenes: estimulam o cresc. Cel, c-erb
Fatores de risco para Ca de mama:
· Sexo feminino
· Idade >40anos
· Raça branca
· História de Ca de mama
· Hist. Familiar
· Antecedente pessoal de outros tipos de Ca e RT para linfoma de Hodgkin
· Menarca precoce
· Menopausa tardia
· Nuliparidade
· Primaparidade idosa
· Dieta rica em gordura e obesidade
· Maior exposição a estrogênio
· TRH (se uso superior a 10 anos o risco é maior) /ACO – parece não influenciar, exceto nas mulheres que possuem predisposição genética
· BRCA1 – pré-menopausa, BRCA2 – pós-menopausa
· Lesões de risco – hiperplasia atípica, carcinoma in situ
· Amamentação pela inibição da função ovariana reduziria o risco de Ca de mama
Lesões mamárias que não tem risco:
· Ectasia ductal· AFBM
· Fibroadenoma
· Cistos
· Mastite
· Fibrose
· Hamartoma
· Adenose não esclerosante
· Metaplasia apócrina, escamosa
Lesões malignas
· Ductal infiltrante: tipo invasor mais comum
· Lobular infiltrante: tendência bilateralidade
· Ca infl.: é localmente avançado – invade linfático, pele T4 - aspecto averm. Em casca de laranja 
Sítios mais comuns de metástase a distância: osso, pulmão, fígado e cérebro!
USG:
· Ecos irreg.
· Irreg.
· Vertical > lateral
· Sombra acústica POSTERIOR
Rastreio:
· MAMOGRAFIA BIENAL DE 50-69anos segundo MS, e paciente de risco exame físicos e MMG 35anos
· 2015: MS contraindicou autoexame e ex. clínico passou benefício incerto
· FEBRASGO/SBM: MAMOGRAFIA E EX. CLÍNICO ANUALMENTE DOS 40-69 anos
· Manobra de Eklund – manobra para realização de MMG em mulheres com implante
Grupos de risco:
· Parente 1° grau antes de 50anos
· Parente 1° grau CA ovário ou Ca mama bilateral
· Parente masc. Ca mama
· Lesões atípicas ou Ca lobular in situ
· BRCA1 e BRCA2
· RT entre 10-30anos de idade
MAMOGRAFIA: 2 incidência cranio caudal e oblíqua médio lateral
· Único que detecta microcalficações
· BI-RADS 0: MMG inconclusiva – ex: mama densa conduta USG ou RNM
· BI-RADS 1: nenhuma alt. – conduta = repetir de acordo com a idade
· BI-RADS 2: alt. benignas – repetir de acordo com idade – imagem em pipoca, linfonodos com área hipodensa central, limites bem definidos, calcificações grosseiras 
· BI-RADS 3: duvidosa – provavelmente benigna – repetir 6m. por 3 anos 
· BI-RADS 4-5: suspeita/altamente suspeita – conduta – biópsia – aspecto estrelado, contorno irreg. , lesões espiculadas, limites maldefinidas, densidades assimétricas, linfonodos sem radiotransparência central 
· BI-RADS 6: lesão neoplásica
Pois é uma MMG diag. E não de rastreio
Histopatológico – core biopsy (punção com agulha grossa) e mamotomia
· Biópsia incisional – retira parte do tumor – lesões maiores
· Biópsia excisional – retira todo o tumor – lesões maiores
· Biópsia cx. É padrão ouro
· Se impalpável pode ser por estereotaxia
	DIFERENÇAS
	CDIS
	CLIS
	APRESENTAÇÃO
	Expressão a MMG, lesão palpável e unifocal
	Sem expressão a MMG, incidental e multifocal
	Local predominante
	Ductos
	Lóbulos
	Tamanho celular
	Médio ou grande
	Pequeno 
	Subtipos
	Comedocarcinoma – pior prognóstico, papilar, cribiforme, micropapilar, sólido
	Sólido
	Risco de invasão subsequente
	Maior – é a lesão precursora do CA
	Manor – é marcador de alto risco
	Local da invasão
	ipsilateral
	Ipsilateral ou contralateral
Estadiamento:
· T0: sem tumor
· Tis: lesão in situ
· T1: tumor até 2cm
· T2: tumor 2-5cm
· T3: tumor >5cm
· T4: invade a pele ou parede torácica ou carcinoma infl. (T4D)
· N0: sem metástases
· N1: ispilateral axilar móvel
· N2: ipsilateral axilar fixa
· N3: mamária interna ipsilateral
· M0: sem metástases
· M1: metástases a distância (axila contralateral)
Trat.:
- In situ: sem abordagem axilar cx. Conservadora (segmentectomia ou quadrantectomia) RT
- Infiltrante – com abordagem axilar – aval. linfonodo QT abordagem cx. Depende do tamanho da mama: se <20% cx. Conservadora Rt; se >20% ou multicêntrico radical linfonodo sentinela ou esvaziamento axilar
Tipos de cirurgia:
- Conservadora:
· Aval. a rel. tumor/mama (até 3,5cm e <20% da mama) – segmentectomia (não tira pele suprajacente)/ quadrantectomia (tira pele suprajacente)
· Obs: obrigatória a RT pós-op. 
- Radical – mastectomia: todos tiram mama e pele
· Halsted – retira os 2 peitorais - desuso
· Patey – tira o peitoral menor
· Madden – não tira os peitorais
· Simples: sem esvaziamento axilar, mama e pele
Tumor infiltrante = avaliar linfonodo
LINFONODO SENTINELA – fazer no caso de tu. Entre 2-3cm
- o sentinela é o 1° linfonodo a drenar a área do tumor, se negativo evita dissecção axilar radical 
- não fazer linfonodo sentinela se axila já afetada clinicamente
*clássico pode lesar o n. torácico longo – lesão Bell = escápula alada, mas fazer se LS+, axila clinicamente + e tumor multicêntrico
Quimioterapia adjuvante:
· Tumores >1cm
· Linfonodo positivo
· Expressão do HER2
· Receptor hormonal negativo – mais freq. em Ca de pacientes jovens
Quimioterapia Neoadjuvante: antes da cx. Para reduzir o tumor – se recebeu essa não recebe a adjuvante
Radioterapia – cx. Conservadora e tumores >4cm
Indicações hormonioterapia: receptor estrogênio positivo usar TAMOXIFENO ou inibidores de aromatase por 5anos
· Presença de receptores positivos melhor prognóstico – tamoxifeno, inibidores da aromatase. Análogos de GnRH
· Pesquisa de HER-2 + pior prognóstico – trastuzumabe
Terapia alvo dirigida (↓efeito adverso): Trastuzumabe – superexpressan HER2(rel com pior prognóstico e agressividade)
 Já que é palpável vamos de core biopsy
 
Se tem discordância entre USG e mamografia vamos pelo bi-rads mais grave 
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