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AVALIAÇAO
,
FONOAUDIOLOGICA
LUCIANA BADRA ]ABUR
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eur~soOE OOO~TOlOGIA
~AAOt"OItFRANCISCO G.ÁU~
AVALIAÇÃO FONOAUDIOLÓGICA 283
INTRODUÇÃO
Desde 1839, com Le Foulon, vários pesquisado-
res vêm se dedicando ao estudo das relações exis-
tentes entre a presença da má oclusâo dental e 'as
anomalias anatomofuncionais da cavidade bucal,
Pode-se afirmar que o desenvolvimento mus-
cular e ósseo estão em íntima relação. A ação
modeladora dos músculos sobre os arcos den-
tais quando bem equilibrada e harmoniosa,
pode favorecer uma oclusão adequada, Conclui-
se que qualquer alteração no mecanismo funcio-
nal poderá determinar desvios e conseqüentes
deformações ósseas.
Os músculos, ao exercerem sua função, mo-
delam os ossos e. de certo modo dirigem o seu
crescimento.
Segundo Graber, apesar de ser o tecido ósseo
um dos mais duros do corpo, é um dos mais plás-
ticos e que mais respondem ãs forças funcionais.
Por isso, é necessário que todos os profissionais
que de alguma maneira se relacionam com esta
área, os ortodontistas em particular, saibam iden-
tificar alterações musculares e funcionais orofa-
ciais. O tratamento destas alterações favorece a es-
tabilidade dos casos tratados ortodonticamente. A
ele deu-se o nome de terapia miofuncional e aqui
lA
no Brasil é realizada pelo fonoaudiólogo. Os obje-
tivos deste tratamento são não só evitar as recidivas
oclusais após a retirada do aparelho, como tam-
bém, favorecer o tratamento ortodôntico retiran-
do as forças musculares contrárias à terapia.
Este capítulo pretende fornecer ao ortodon-
tista dados para que possa identificar alterações
musculares e funcionais.
I-DIAGNÓSTICO
I-ANAMNESE
A avaliação da musculatura oral deve ser pre-
cedida de uma anamnese, com o objetivo maior
de averiguar se o paciente é portador de algum
hábito bucal inadequado como sucção do dedo
(Figs. 14.1 e 14.2) ou chupeta (Fig. 14.3) - re-
portar ao Capítulo 13 - pois sabe-se que eles
podem interferir no padrão regular de cresci-
mento facial sendo por isso a etiologia de muitas
más oclusões . Além do mais, a permanência do
hábito inadequado impedirá a automatização das
posturas bucais corretas e afetará a fisiologia oral.
Portanto, identificar o hábito bucal inade-
quado é fundamental para assegurar a esta-
bilidade da correção ortodôntica.
"
14.1B
Fig. 14.1 A e B - Paciente portador do hábito bucal inadequado de sucção do polegar. Notar a má posição dos lábios e mandíbula quando o polegar
está dentro da boca,
284 ORTODONTIA· DIAGNÓSTICO E PL:ANEJAMENTO CLÍNICO
c
Fig. , 4.2 - Conformação do palato duro decorrente da sucção do
polegar.
2- INTER-RELAÇÃO FORMA E FUNÇÃO
Há muito se admite a importância da inter-
relação forma e função e pergunta-se: são as
alterações funcionais que causam a má oclusão
ou o inverso?
Através de pesquisas foi observado que:
aqueles que acreditam que a má oclusão causa
alterações funcionais preconizam que a forma
anatômica determina a função, bastando, por-
14.
Fig. , 4.1 C e D - Efeitos do uso inadequado da sucção do polegar:
eversão do lábio inferior e mordida aberta anterior.
-.
Fig. 14.3 - Hábito de sucção da chupeta. Notar o número de chupetas
indicando que o seu uso é contínuo.
tanto, conigir a má oclusão para que a função
normalize-se espontaneamente. -,
Isso pode ocorrer? Sim, mas não se pode
prever se ocorrerá.
Como também há outros que acreditam
que a função determina a forma.
Na verdade ainda não se chegou a uma conclu-
são exata do que é primário: Forma ou Função.
O importante é não dicotomizar forma e
função. Ambos os aspectos devem ser avaliados
AVALIAÇÃO FONOAUDIOLÓGICA 285
concomitantemente, sem priorizações, de um
sobre o outro. O avaliador deverá realizar um
esforço no sentido de tratar o problema na sua
totalidade, permitindo todas as possibilidades.
É fundamental manter-se aberto à análise das
inter-relações variadas entre a oclusão dental e
as funções, pois forma e função estão em ínti-
ma relação.
Recentemente, Bianchini ressaltou a impor-
tância da análise cefalométrica como comple-
mento à avaliação fonoaudiológica. Ocorre que
alguns componentes anatõmicos são bastante
difíceis de serem obtidos sem a observação de
radiografias. Os dados da análise cefalométrica
devem ser fornecidos pelo ortodontista e auxi-
liam o diagnóstico. Para o fonoaudiólogo os
ângulos mais importantes são aqueles que for-
necem os dados para a classificação do tipo fa-
cial do paciente, espaço nasofaríngeo e a incli-
nação dos incisivos.
"A visualização dos espaços orgânicos e
mensuração da quantidade de crescimento ós-
seo, principalmente em relação à maxila e à
mandíbula (plano sagital), pode prever ou esta-
belecer padrões posturais de língua e lábios es-
pecíficos para aquele indivíduo, assim como
pode prever também as dificuldades para o es-
tabelecimento destes padrões posturais" (Bian-
chini).
Para a fonoaudiologia, o trabalho de Bian-
chini. foi um passo importante em busca de se
estabelecer com maior precisão a relação for-
ma e função que deverá ser a base de toda a
avaliação.
3- POSTURAS NORMAIS DE REPOUSO
Sabe-se que os dentes são mantidos em ali-
nhamento pelo equilíbrio de forças musculares
antagônicas que, internamente, estão represen-
tadas pela ação dos músculos da língua e exter-
namente pelos músculos orbicular, mentonia-
no e bucinador (periorais).
Segundo Winders, a força da língua sobre
os dentes é maior que a exercida pelos múscu-
los periorais. o
A ação modeladora destes músculos é exer-
cida tanto em repouso como em ação, ou seja,
durante as funções. Portanto, a ação da muscu-
latura em repouso é ativa no equilíbrio ósseo.
Para mover os dentes são necessárias forças
leves e contínuas. As pressões de repouso da
língua e lábios atuam desta forma e, portanto,
podem influenciar na posição dos dentes. Espe-
cialmente considerando que, em freqüência,
fica-se mais tempo com a musculatura em re-
pouso do que em ação.
A postura normal de repouso dos lábios é
fechados sem esforço (Fig. 14.4). Para isso, o
lábio inferior deve cobrir os incisivos superio-
res em mais ou menos 2mm.
Fig. 14.4 - Postura normal de repouso dos lábios. Observar "que os
lábios estão ocluídos sem esforça.
A posição de repouso dos lábios superior
e inferior pode ser influenciada pela posição
anteroposterior dos incisivos superiores e in-
feriores." Conseqüentemente, é importante
que os i~cisivos estejam alinhados e coloca-
dos corretamente neste sentido para possibi-
litar postura labial adequada. Outros quatro
fatores podem influenciar o comportamento
labial: altura labial com relação ao processo
alveolar, força, comprimento e espessura dos
lábios.
Encontra-se, na literatura, duas formas de
definir a postura normal de repouso da língua:
a) Toque de toda a porção anterior da língua
na região da papila palatina; ela está sempre
elevada, conforme Altmann (Fig. 14.5A).
b) O dorso da língua toca o palato de leve en-
quanto a ponta normalmente está em repouso
na fossa lingual ou sulco dos incisivos inferio-
res, segundo Moyers (Fig. 14.5B).
Ocorre que a língua possui uma infinidade
de movimentos. É muito versátil adapt/ndo-se
facilmente às irregularidades da cavidade bucal.
Por isso, sua postura geralmente está relaciona-
da com as alterações presentes no meio bucal. A
posição normal da ponta da língua tem relação
com a dimensão anteroposterior e vertical da
cavidade oral, conforme Bianchini.
14.5A
286 ORTODONTIA· DIAGNÓSTICO EPLANEJAMENTO CLíNICO
11-TÓPICOS DA AVALIAÇÃO
I -OBSERVAÇÃO INFORMAL
Antes do exame clínico propriamente dito,
considera-se importante que seja feita uma ob-
servação informal, ou seja, uma observação
onde o paciente não saiba que está sendo avali-
ado. Informações preciosas são captadas a par-.
tir desta etapa da avaliação.
Constata-se que algumas situações são mui-
to comuns de ocorrerem:
a) durante o exame clínico o paciente mantém
os lábios fechados, enquanto que em situação
espontânea fica com eles abertos.
b) o paciente pode repetir corretamente
uma palavraque em fala espontânea emite
alterada.
Por isso, sugere-se que sejam feitas observa-
ções em sala de espera ou durante conversa
informal.
2 - EXAME CLíNICO
o exame clínico deve ser feito com o
paciente sentado na cadeira, de modo que
ua coluna esteja ereta e sua cabeça bem
posicionada.
Fig. 14.5. A - Postura de repouso da língua elevada, com sua porção
anterior tocando a papila palatina, (Segundo Altmann). B - Postura de
repouso da língua com a-pomo repousando no sulco dos incisivos
inferiores ou na fossa lingual (Segundo Moyers).
A - Postura Corporal e Postura de Cabeça
A postura de cabeça é importante de ser
observada, pois interfere no posicionamento
da língua dentro 'da cavidade bucal.
"Um desvio de cabeça será; às vezes,
suficien te para que a língua ocupe mais
um lado da cavidade bucal do que o outro"
(Marchesan) .
Se não há equilíbrio adequado da cabeça
sobre o tronco, pode haver incentivo de cresci-
mento anômalo das bases ósseas.
A posição da cabeça geralmente está as-
sociada com o eixo corporal. Por isso, desvi-
os ao nível do eixo corporal como cifóse,
escoliose e lordose, podem ter como conse-
quência a mudança na postura da cabeça,
justificando assim uma avaliação fisioterápi-
ca (Fig. 14.6).
B - Avaliação das posturas de repouso dos
lábios e língua
As pressões de repouso dos lábios e língua
interferem sobre os dentes e ossos, por isso,
torna-se necessário incluir a sua avaliação como
parte do exame clínico.
Atualmente há concordância em que não se
pode avaliar da mesma forma indivíduos com
características de oclusão dental e forma esque-
lética diferentes.
1
14.6A
4.6C
AVALIAÇÃO FONOAUDIOLÓGICA 287
14.6B
Fig. 14.6.A, B, C - Postura corporal. Observar inclinação dos ombros
e cabeça estirada para (rente.
cia entre as bases ósseas. Quando há alteração
óssea, as alterações labiais são freqüentes. Os lábi-
os têm dificuldade de se manterem fechados em
função da distância existente entre eles, r~sultan-
te da discrepância óssea. Por isso, o lábio superior
tende a se tornar hipofuncionante e algumas ve-
zes incompetente. O lábio inferior, por sua vez,
pode se tomar evertido e hipotônico. Como re-
sultante final existem duas possibilidades: o lábio
inferior pode fazer o vedamento bucal com os
incisivos superiores (Fig. 14.7) ou algumas vezes
288 ORTODONTIA· DIAGNÓSTICO EPLANEJAMENTO CLíNICO
Por isso, serão citadas as alterações muscula-
res e funcionais mais freqüentes em cada tipo
de má oclusão.
Os pacientes portadores de má oclusão de
Classe I geralmente apresentam perfil esquelé-
tico reto, por isso, os lábios e a língua têm maio-
res possibilidades 'de manterem suas posturas
normais de repouso. .' ',' e '.
.' Nos pacientes portadores de má oclusão de
Classe Ildisisâo 1\ a postura dos lábios e língua
fhVíli> depender da existência ou não de discrepân-
14.7A 14.
Fig. /4.7. A, B - Vista de frente e perfil do paciente que apresenta lábio inferior interposto entre incisivos superiores e inferiores.
Fig./4.7.C - Observar a inclinação para vestibular dos incisivos
superiores dificultando o vedamento labial adequado.
Fig.14. 7.0 - Postura de repouso dos lábios, Notar que o lábio inferior
está atrás dos incisivos superiores.
AVALIAÇÃO FONOAUDIOLÓGICA 289
pode ocluir com o lábio superior, porém com
tensão do músculo mentoniano. Este fica tenso,
em conseqüência do esforço excessivo que ele
está fazendo para que ocorra o vedamento labial.
No paciente com Classe II divisão Ia esqueléti-
ca; a postura de repouso da língua geralmente é
elevada na su~ porção dorsal e rebaixada no seu
ápice devido à dimensão anteroposterior diminuí-
da que é caracterizada por desproporção entre a
maxila e a mandíbula. A língua em repouso tam-
bém pode encontrar-se entre os arcos dentais.
Nos pacientes portadores de má oclusão de
Classe II divisão 2a, é comum que haja veda-
mento labial normal.
Pacientes portadores de Classe III com alte-
rações ósseas presentes, como por exemplo ma-
14.8A
Fig. /4.7.E - Notar a adaptação do lábio inferior à inclinação dos
incisivos. Observar lábio superior encurtado e lábio inferior atrás dos
incisivos superiores.
xila normal e mandíbula avançada, podem
apresentar dificuldade de vedamento labial. Os
lábios ficam abertos e a língua hipotônica, alar-
gada, plana ou elevada, acomodada no soalho
da boca, pois a língua tende sempre a ocupar o
espaço maior que lhe é oferecido. ~
Pacientes portadores de mordida aberta den-
tal, geralmente possuem postura lingual altera-
da. A abertura anterior é um convite para a lín-
gua avançar e ocupar o espaço vazio, tornando-
se portanto projetada. Alguns questionam se foi
a língua, com sua postura anteriorizada, que
provocou a mordida aberta ou se foi a mordida
aberta que provocou sua postura anterior. Tan-
to a primeira quanto a segunda hipótese são
possíveis de serem constatadas (Fig. 14.8).
14.8B
Fig. /4.8 A - Paciente com mordida aberta anterior. B - Observar postura da língua em repouso que encontra-se projetada e adaptada à má oclusão.
290 ORTODONTIA· DIAGNÓSTICO EPLANEJAMENTO CLíNICO
3- Dolicofacial
ou
face longa
Pacientes portadores de mordida aberta es-
quelética podem apresentar dificuldade de ve-
damento labial e posicionamento lingual incor-
reto em função do terço inferior da face que
pode estar aumentado.
Em todos os casos citados acima, sem que
haja correção da forma, dificilmente consegue-
se atingir uma estabilidade postural dos lábios
e língua. Por isso, muitas vezes o ortodontista
deve interferir antes ou concomitantemente ao
tratamento fonoaudiológico.
Vale ressaltar, também, que os freios labial e
língual têm interferência nas posturas de re-
pouso.
O freio lingual, tanto de inserção longa
como curta no sentido vertical, limita a movi-
mentação do terço anterior da língua, interfe-
rindo na postura da mesma em repouso e du-
rante as funções.
Por sua vez, o freio labial curto pode limitar
a movimentação labial e, com isso, dificultar o
vedamento.
c -Descrição da Face
Determinar o tipo facial do paciente é um
complemento diagnóstico de grande importân-
cia, já que, desproporções entre ossos e partes
moles, determinam com freqüência problemas
miofuncionais sendo também um auxiliar no
prognóstico de tratamento.
Pode-se encontrar alterações faciais decor-
rentes da combinação dos padrões de cresci-
mento sagital e vertical.
a - Padrões faciais verticais
1 - Mesofacial • padrão de crescimento fa-
cial médio
• terços da face equilibrados
2 - Braquifacial
ou
face curta
• padrão de crescimento fa-
cial horizontal
• ângulo goníaco fechado
• altura facial inferior dimi-
nuída
• musculatura forte e encur-
tada
O terço inferior diminuído limita o espaço
interno vertical, restringindo a movimentação
da língua.
A musculatura forte da face curta pode di-
minuir os efeitos causados pela presença de um
hábito bucal inadequado.
• padrão de crescimento fa-
cial vertical
• ângulo goníaco aberto
• altura facial inferior au-
mentada
• musculatura débil e esti-
rada
A altura facial inferior aumentada pode di-
ficultar a oclusão labial e o posicionamento da
língua.
A musculatura mais flácida, associada à
face longa, pode levar à exacerbação dos pa-
drões funcionais e da forma apresentada
pelo indivíduo.
b - Padrões faciais sagitais
1- Classe I - perfil esquelético reto
2- Classe II ou Classe II esquelética - perfil con-
vexo
3- Classe III ou Classe III esquelética - perfil
côncavo
D - Avaliação das funções
Funções
a- Mastigação
b- Deglutição
c- Respiração
d- Fonação
Todas as funções referidas são interdepen-
dentes e comandadas por grupos musculares
que atuam de forma combinada e, em várias
delas, concomitantemente.
a - Mastigação
A mastigação é uma função aprendida, con-
dicionada e automática.
Assim como a deglutição, a mastigação faz
parte de um processo maior que é a digestão.
Observa-se que o indivíduo que apresenta
uma boa oclusão pode mastigar bilateralmente
de forma alternada ou simultânea: mastiga pri-
meiro de um lado e depois passa o bolo ali-
mentar' para o outroou mastiga dos dois lados
ao mesmo tempo.
De acordo com Hedegard e Wictorine, o
padrão da mastigação natural, típica e instru-
mentada por dentes naturais, consiste em alter-
nar o mais homogeneamente possível o lado
de trabalho, ou seja, regularmente o alimento
vai ora para a direita, ora para esquerda, em
número similar de vezes.
AVALIAÇÃO FONOAUDIOLÓGICA 291
Muitos estudos têm concluído que a mastiga-
ção bilateral alternada estimula as estruturas de
suporte e favorece um crescimento harmonioso.
Por isso, indivíduos com preferência masti-
gatória unilateral de longa duração podem "ter
um crescimento assimétrico da face. Este pa-
drão de mastigação ocorre com mais freqüên-
cia na presença de alterações como mordida
aberta posterior, cáries, ausências dentais ou
mordida cruzada posterior.
Segundo alguns autores, a mastigação unila-
teral pode ser a causa ou a conseqüência de
uma mordida cruzada posterior. Tem-se obser-
vado que indivíduos que possuem mordida cru-
zada unilateral têm maior facilidade paxa masti-
gar no lado do cruzamento em decorrência da
dimensão vertical diminuída. Ao mesmo tempo
observa-se que pode haver impedimento dos
movimentos de lateralidade da mandíbula por
interferência das cúspides.
Sabe-se, conforme Bradley, que no lado do
trabalho (onde está ocorrendo a mastigação)
as forças desenvolvidas durante a mastigação
são maiores e duram mais do que o lado opos-
to. Isso repercute nas condições dos músculos
envolvidos na mastigação. É comum observar
nestes casos o masseter do lado do trabalho,
mais forte e encurtado e, no lado do balanceio,
o masseter mais fraco e estirado justamente
pela falta de uso. Tal quadro pode provocar
assimetrias faciais, dependendo da fase de cres-
cimento do paciente em questão, ou até pro-
blemas de ATM. Para se avaliar o músculo mas-
seter pode-se tocá-lo levemente durante a mas-
tigação ou pedir para o paciente apertar os
dentes e procurar sentir a contração, através de
palpação.
No caso das mordidas cruzadas unilaterais,
para que se estabeleça a mastigação bilateral é
necessário o descruzamento da mordida. Mui-
tos pacientes com mordida cruzada unilateral,
quando orientados para a mastigação bilateral,
não conseguem modificar seu padrão mastiga-
tório o que se atribui a presença do cruzamen-
to. Por isso, nestes casos, prioriza-se o trata-
mento ortodôntico e somente depois, orien-
ta-se o paciente a mastigação bilateral.
Alguns estudos têm sido feitos no sentido
de se estabelecer relação entre má oclusão e
padrão mastigatório.
Na mastigação normal os primeiros movi-
mentos mandibulares são executados no senti-
do vertical e quando o alimento começa a ser
triturado os movimentos se dão de forma rota-
tória. Recentemente, Junqueira observou que
pacientes Classe Ill costumam apresentar movi-
mentos mandibulares com pouca rotação e la-
teralização da mandíbula.
Por sua vez, Bianchini observou que no pa-
ciente Classe II esquelética, durante amastiga-
ção, há tendência à anteriorização mandibular
com dificuldade de oclusão labial. Na Classe
III esquelética prevalecem os movimentos
mais verticais da mandíbula, mastigação ante-
rior ou a utilização excessiva do dorso da lín-
gua fazendo o esmagamento do alimento con-
tra o palato.
Constata-se que são poucas as informações
sobre o padrão mastigatório normal para cada
tipo de má oclusão. No entanto, admite-se a
necessidade do restabelecimento da oclusão
para que o padrão mastigatório se normalize.
b - Deglutição
A deglutíçâo constitui a fase final da masti-
gação e o início da digestão dos alimentos.
Compreende um conjunto de movimentos que
de início são voluntários e posteriormente invo-
luntários.
O mecanismo da deglutição funciona de
forma diferente na criança e no adulto. Até
aproximadamente os quatro anos de idade a
criança deglute com os maxilares separados e a
língua entre eles. Depois desta idade, a criança
inicia a passagem para uma deglutição madura
que envolve a oclusão de todos os dentes, o
toque da língua na parte anterior do palato
(região da papila palatina) e a mínima contra-
ção dos lábios (Fig. 14.9). O desvio no padrão
maduro de deglutição denomina-se deglutição
atípica.
Diversos autores referem-se à deglutição atí-
pica como um dos hábitos bucais a interferir
no estabelecimento e manutenção de uma boa
Fig. /4.9- Postura da língua durante a deglutição madura (Segundo Moyers).
língua sobre mais da metade da superfície lin-
gual dos incisivos ou cúspides, tanto superio-
res como inferiores, ou projeção da língua
entre os dentes superiores e inferiores, tanto
durante o repouso quanto durante a degluti-
ção de saliva, líquidos ou alimentos (Fig.
14.10). Segundo Hanson, caso a projeção da
língua, na deglutição, seja observada somente
com relação a um dos três elementos, mas,
não em repouso, fica descaracterizada a de-
glutição atípica.
292 ORTODONTIA· DIAGNÓSTICO E PLANEJAMENTO CLÍNICO
.-
"
oclusão dental, por isso enfatizam a necessida-
de do clínico em saber identificá-la e tratá-Ia.
Segundo Hanson, o alinhamento dental é
ameaçado quando na presença de pressões atí-
picas. Pressões excessivamente fortes e/ou fre-
qüentes da língua, geralmente acompanhadas
de pressões muito leves e/ou pouco freqüentes
dos lábios, contribuem para o desenvolvimento,
permanência ou recidiva da má oclusão dental.
Segundo o referido autor, a deglutição atí-
pica caracteriza-se por apoio ou pressão da
Existem alguns sintomas que também são
citados como parte do quadro do deglutidor
atípico:
• musculatura perioral hiperativa - (FIg. 14.11)
• ausência de .contraçâo do masseter
Em sendo o segundo ítem o mais contro-
vertido, será interessante observar que: para
alguns autores, na deglutição normal a con-
tração dos masseteres se dá pela elevação e
conseqüente estabilização da mandíbula e
língua, facilitando assim a deglutição dos só-
lidos. Na deglutição dos líquidos esta estabili-
zação não é tão necessária e a contração
pode ser mínima. Quando há ausência total
de contração, geralmente é porque a língua
se colocou entre os maxilares, o que será en-
tão considerado atípico.
Porém, para Marchesan, a ausência de con-
tração de masseter não caracteriza atipia, pois
através de estudos eletromiográficos demons-
trou que a contração de masseter ocorre an-
teriormente à deglutição. Isso é explicado pelo
fato do masseter levantar a mandíbula e a se-
guir relaxar-se, para que o ventre anterior do
digástrico tenha sua ação - que é posterior a do
masseter - e não conjunta.
Fig. /4./ O - Deglutição atípica. Projeção da língua entre os dentes
superiores e inferiores durante a deglutição de saliva.
Na deglutição atípica ao invés da ponta da
língua tocar a papila pala tina, como na degluti-
ção normal, ela projeta-se entre os arcos ou
simplesmente exerce uma pressão na região
anterior ou lateral da face lingual' dos dentes
(Fig. 14.12).
Considera-se que a deglutiçào atípica caracteri-
za-sepelo desvio do padrão maduro de deglutição,
por isso alguns autores a chamam de imatura ou
infantil. A partir dos 4 anos de idade a criança já
tem condições melhores para deglutir com a pon-
ta da língua pressionada na papila palatina, já que
antes dessa idade ela vem passando por processos
de maturação dos órgãos fonoarticulatórios,
como também vem sofrendo as alterações anatô-
micas estruturais necessárias, tais como: o osso
hióide desce, abaixando e retraindo a língua; o
esqueleto facial e a cavidade oral crescem pro-
porcionalmente mais que a língua, fornecendo
espaço para ela desempenhar suas funções; os
dentes erupcionam e, em termos funcionais, os
lábios, a língua e a mandíbula adquirem funções
independentes.
Até a criança atingir o padrão maduro de
deglutição, ela passa por vários padrões inter-
mediários. Por isso, a partir dos 4 anos, a cri-
ança deve ser observada com atenção especial,
AVALIAÇÃO FONOAUDIOLÓGICA 293
Fig. '4.' I.A - Deglutição atípica. Observar a postura de repouso dos
lábios que se encontram fechados com esforço.
4.12A
Fig. '4.' '.B - Na seqüência, musculatura perioral hiperativadurante
a deglutição de líquido.
Fig. '4.'2 - Deglutição atípica. A - Projeção anterior da língua entre os arcos. B - Projeção lateral da língua entre os arcos.
~~ fOAoE FEDE~J\l fi\) f" -
(:tm~() OE ODONTOLOGIA
~:Jli;iH;;,~ROFDR FRANCISCO G,ÁL'>~
14.12B
Muitos autores têm ressaltado a importância
de se pesquisar as causas da deglutição atípica
para que ela seja efetivamente tratada. Muitas
vezes ela pode ser decorrente de um mau fun-
cionamento de outras funções como a mastiga-
ção e a respiração (Fig. 14.13).
Uma mastigação eficiente (caracterizada
pela medida do tamanho das partículas' em que
294 ORTODONTIA· DIAGNÓSTICO EPLANEJAMENTO CLÍNICO
pois caso apresente deglutição atípica não
acompanhada de outro problema (como alte-
rações na fala e/ou respiração bucal), pode
apenas manter-se sob observação até os 7 ou 8
anos, pois durante a dentição mista há um pe- .
ríodo de transição na maturação dos órgãos
fonoarticulatórios. Caso contrário deverá ser
encaminhada para o tratamento.
14.13A 14.
Fig. /4./3 - Causas da deglutição atípica. A - O paciente apresenta respiração bucal que promoveu mudanças na posição de repouso dos lábios,
língua e mandíbula resultando em alterações na deglutição. B - Amígdalas hipertroVadas. Se as infecções forem recorrentes o paciente tenderá a
deglutir com a língua em posição anterior para evitar sensação dolorosa (Segundo Netter). .
o alimento foi dividido e determinada pela au-
sência de partículas grandes) permite uma de-
glutição adequada, pois o alimento foi prepara-
do de forma correta. Em contrapartida, uma
mastigação ineficiente leva o indivíduo a deglu-
tir o alimento em partículas maiores dificultan-
do a deglutição. Por isso, muitas vezes observa-se
o movimento de jogar a cabeça para trás feito
como uma tentativa de facilitar a deglutição.
Com relação à respiração bucal, sabe-se que
ela pode promover mudanças na posição de
repouso da língua e mandíbula, acarretando
alterações na deglutição. Por isso, é preciso
adequar a mastigação e respiração para que a
deglutição normalize-se.
São também citados como fatores responsá-
veis da deglutição atípica: hábitos de sucção
inadequados, amígdalas hipertrofiadas, língua
hipotônica, espaços abertos durante a dentição
mista, tipo facial, más oc1usões, e características
genéticas estruturais.
Em 1965, Cleall criticou o conceito de de-
glutição normal, pois pôde verificar em seus
estudos que as posições e os movimentos das
estruturas bucais se devem às características
morfológicas individuais, ou melhor, o sistema
estomatognático possui a habilidade de adap-
tar-se às mudanças do meio bucal. Segundo
esta mesma linha de pensamento, diversos es-
tudos advogam que a interposição lingual é
conseqüência de uma relação morfológica
anormal e, portanto, de adaptação da língua à
má oc1usão. Daí a razão de substituir o termo
deglutição atípica por deglutição adaptada.
AVALIAÇÃO FONOAUDIOLÓGICA
, 295
Para ele, a adaptação pode intensificar ou man-
ter a má oclusão.
Vários pesquisadores concordam com a
idéia de que existe uma relação importante
entre o grau e o tipo de má oclusão e a presen-
ça ou ausência de deglutição atípica. Para que
a língua atue adequadamente e execute pa-
drões vegetativos maduros ela necessita de es-
paços amplos. Qualquer limitação seja vertical,
lateral ou longitudinal faz com que a língua se
movimente em direção a um espaço não limita-
do, ou seja, a abertura da cavidade bucal, (Fig.
14.14). Assim nos indivíduos portadores de
mordida aberta anterior haverá uma tendência
da língua projetar-se para frente. Como disse
Moyers, algumas mordidas abertas resultam da
posição anormal da língua, enquanto outras
provocam uma adaptação na função, ou seja, a
língua se expande em conseqüência do meio
propício (Fig. 14.15).
14.14B
Fig. /4./4 A, B - Mordida cruzada /imitando a movimentação da língua durante a deglutição.
14.15B
Fig. /4./5 A - Mordida aberta anterior. B - Vista lateral. C - Projeção
anterior da língua no espaço da mordida aberta.
l-1.16A
Considerando-se que a função adapta-se à
forma, não se pode esperar que indivíduos com
formas diferentes executem as funções de ma-
neira igual. O paciente Classe II divisão Ia com
sobressaliência pronunciada comumente apre-
senta deglutição com interposição do lábio in-
ferior atrás dos incisivos superiores e atividade
intensa dos músculos do mento e bucinador
(Fig. 14.16). Pode haver concomitantemente
deslize mandibular anterior durante a degluti-
ção para aumentar o espaço intrabucal. O
arco superior pode apresentar-se com grande
atresia limitando a movimentação da língua
para cima, havendo então interposição lingual
entre os arcos. No paciente Classe III esquelé-
tico a deglutição ocorre com grande anteriori-
zação da língua e participação atípica da mus-
culatura perioral.
296 ORTODONTIA· DIAGNÓSTICO EPLANEJAMENTO CLÍNICO
Autores como Subtelny, asseveram que a
função é uma adaptação à forma encontrada.
Para ele a função não deve ser corrigida antes
da correção da forma. Após esta, a função pode
ter sido normalizada automaticamente ou ter
suas alterações diminuídas.
Contrapondo-se a eles, pesquisadores como
Hanson, Straub e Cooper acreditam que a for-
ça da língua é que desequilibra a oclusão.
Com relação a esta polêmica tem-se cons-
tatado que a normalização da forma pode
trazer a normalização da função. Entretanto,
em alguns casos, observa-se que mesmo de-
pois da correção da forma alguns padrões
adaptativos utilizados anteriormente podem
permanecer, prejudicando o tratamento or-
todôntico e necessitando, portanto, da tera-
pia miofuncional.
Fig. '4.'6 A - Paciente em posição de repouso. A inclinação dos
incisivos superiores favorece a interposição labial. B - Na seqüência o
paciente deglutindo saliva e repetindo a mesma posição.
Então, através dos dados apresentados,
fica claro que a deglutição é um tema que
uscita opiniões bastante controvertidas. E
como em todos os outros aspectos o tema
deglutição em especial deverá ainda ter seu
estudo continuado.
14.~
c - Respiração
A função respiratória normal se faz por via
nasal. Nas fossas nasais o ar é limpo, aquecido e
umidificado para depois ser conduzido aos pul-
mões onde serão efetuadas as trocas gasosas.
AVALIAÇÃO FONOAUDIOLÓGICA 297
Quando há impedimento da respiração nasal,
estabelece-se a respiração bucal. O termo respira-
ção bucal refere-se àqueles que respiram predo-
minantemente pela boca, pois alguns deles po-
dem apresentar algum grau de respiração nasal:
Aceita-se com freqüência que a respira-
ção bucal possa ser a etiologia de muitas
más oclusões (Linder-Aronson). Portanto, o
tratamento ortodôntico sem o cuidado ade-
quado com a respiração bucal corre o risco
de recidivar.
A função respiratória está diretamente li-
gada ao desenvolvimento dentofacial. Todo
paciente com obstrução nasal crônica pode
tornar-se um respirador bucal, o que nor-
malmente leva a alterações na face, princi-
palmente durante a fase de crescimento
(Mocellin). Freqüentemente as alterações
conseqüentes de uma respiração bucal vão
depender da idade em que o indivíduo ad-
17A
quiriu a obstrução nasal, da severidade e
duração da obstrução, como em todas as
outras funções.
Estas alterações da respiração tem também
significativa interferência da carga genética. O
indivíduo apresentando determinadas caracte-
rísticas hereditárias como espaço nasofaríngeo
reduzido, fossas nasais estreitas e outras, ten-
derá a apresentar a respiração bucal que nes-
ses casos, posteriormente atuará como agente
exacerbador das alterações. Estas considera-
ções encontram apoio no pensamento de
Emslie e Mayoral em que se discute se a respi-
racão bucal é a causa ou conseqüência das de-
formidades várias.
Quando a obstrução nasal ocorre em di-
mensões suficientes para impedir a respiração
nasal terá como resultante adaptações posturais
das estruturas da cabeça e região do pescoço
(Figs. 14.17 e 14.18).,
14.17B
18A
Fig. 14.17 - Paciente respirador bucal. A - Observar postura inadequada de repouso da língua e lábios.B - Observar lábios oe/uídos com esforço.
14.18B
Fig. 14.18 A - Face de um respirador bucal. Notar incompetência mandibular, labial e lingual. Observar olheiras e aspecto cansado. B «Observar
vedomento labial forçado.
Para o diagnóstico da presença ou não de
respiração bucal, deve-se estar atento a sinto-
mas que são característicos do quadro, e que
serão descritos a seguir.
A necessidade de estabelecer um adequado fluxo
aéreo por via bucal promoverá trocas posturais da
língua e da mandíbula, cujos possíveisefeitos inde-
sejáveisno crescimento facial têm sido discutidos.
298 ORTODONTIA' DIAGNÓSTICO E PLANEJAMENTO CLíNICO
Em geral, o respirador bucal não apresenta
competência labial que pode ser definida como
capacidade de manter os lábios em contato. Eles
necessitam ficar abertos para facilitar a entrada
de ar pela boca. Conseqüentemente pode haver
Alguns respiradores bucais apresentam hi-
potonia e hipofunção dos músculos elevadores
da mandíbula (masseter, temporais, pterigoide-
os mediais), resultando na mudança da posição
de repouso da mesma. Ocorre um rebaixamen-
to mandibular para facilitar o fluxo aéreo via
bucal e a este fato dá-se o nome de incompe-
tência mandibular.
A língua, em geral, apresenta-se baixa, em
posição inferior para facilitar a entrada de ar
pela boca. Algumas vezes pode-se observá-Ia
com o dorso elevado com a finalidade de regu-
lar o fluxo de ar.
Alterações no diâmetro transversal e pro-
fundidade palatal foram observados por di-
versos autores. No respirador bucal o palato
pode apresentar-se alto ou atrésico. Alguns
atribuem este fato à posição de repouso da
língua no soalho bucal, pois nesta conjuntu-
ra ela não exerce força contra o palato, per-
dendo assim sua função de modeladora na-
tural.
Em estudos comparativos entre respiradores
nasais e bucais encontrou-se um conjunto de
alterações musculares que se denominou Sín-
drome da Face Longa ou Faces Adenoideanas
(Fig.14.20).
Ela caracteríza-se por:
• face longa e estreita
• ângulo goníaco aumentado pela tendên-
cia de crescimento vertical
alteração do tônus com hipofunção dos lábios e
bochechas. O lábio superior pode apresentar-se
retraído ou curto e o inferior evertido e, algu-
mas vezes, com aspecto alterado, pois os lábios
podem estar secos e rachados (Fig. 14.19).
Fig. 14.19 - Lábios abertos evertidos, com aspecto volumoso e
ressecado _.característico do respirador bucal.
• base posterior do crânio mais curta
• palato alto e/ou atrésico
• incompetência mandibular, labial e lingual
• narinas estreitas
• cabeça má posicionada em relação ao pes-
coço (inclinada para trás)
Entretanto, vale ressaltar que nem todo
respirador bucal apresenta tal quadro.
A respiração bucal pode ter uma causa orgâ-
nica ou ser apenas um hábito vicioso.
A respiração bucal viciosa, é aquela em que
não há nenhuma obstrução das vias aéreas su-
periores, e sim má posição dos lábios, língua e
mandíbula. Ou seja, o indivíduo respira pela
boca, embora tenha capacidade anatomofisio-
lógica de respirar pelo nariz.
A respiração bucal orgânica é aquela em
que há problemas orgânicos obstruindo a
passagem de ar pelo nariz. As causas da obstru-
ção nasal são muitas, mas as mais freqüentes
são: hipertrofia da vegetação adenoideana
(Fig. 14.21, 14.22), rinite alérgica, desvio de
septo, sinusite, bronquite, hipertrofia dos cor-
netos nasais e infecções crônicas das amígdalas
palatinas.
Quando a respiração bucal é de origem obs-
trutiva, torna-se necessário encaminhar ao otor-
rinolaringologista para que ele possa fazer tra-
tamento medicamentoso ou mesmo cirúrgico
para, só então, iniciar a fonoterapia, visando à
instalação da respiração nasal e fortalecimento
da musculatura bucal.
AVALIAÇÃO FONOAUDIOLÓGICA 299
90A
4.20C
14.20B
~
~ .,..,.. ...
~ ~S; ;:1 ~'\:) 'JJ= -:::)o d..,.,
o it,;:;o (I &:..... r~)?] (")
= Z t:"i("") -; au; o" r:o o00~'5>x:
~.
14.20D
Fig. /4.20 - Síndrome da face longa. A, B - Face longa ou faces adenoideanas. c, O - Observar inclinação do plano mandibular, que deverá ser
confirmada pelos dados da análise cefalométrica.
300 ORTODONTIA· DIAGNÓSTICO E PLANEJAMENTO CLÍNICO
Fig. '4.2' - Radiografta lateral mostrando hipertrofta da vegetação
adenoideana.
Segundo Marchesan e Krakauer, o trata-
mento fonoterápico de crianças respiradoras
bucais entre 4 a 5 anos, sem características ge-
néticas desfavoráveis, tem como finalidade dar
condição de postura correta dos lábios e da lín-
!TUa,e com a manutenção destas condições faci-
litar o desenvolvimento mais harmônico das
esrruturas.
Segundo as mesmas autoras, os respiradores
bucais adultos podem ser divididos em dois tipos:
• Os que se tornam respiradores bucais na
fase adulta
• Os que já eram respiradores bucais desde
a infância e só procuraram tratamento na fase
adulta.
O primeiro grupo geralmente apresenta
problemas musculares e não ósseos, uma vez
que o crescimento facial já havia terminado
quando se tornaram respiradores bucais. As-
sim, o suce so do tratamento fonoterápico nes-
- - casos é maior.
[Q ao segundo tipo, a fonoterapia
e ' não levar às condições ideais, uma
-:: e o cre cimento craniofacial já finali-
ciente pode muitas vezes, apresen-
-- acões de po icionamento de bases ós-
__ ~- ente acomodação dos múscu-
Fig. 14.22 - Radiografta lateral de um paciente com espaço nasofaríngeo
normal.
Ias nestas bases ósseas alteradas não permiti-
rá o pleno sucesso da terapia fonoaudiológi-
ca, ja que esta atua apenas sobre a parte mus-
cular.
d - Fonação
Através de observações e pesquisas, Cau-
hepé chegou à conclusão de que os mes-
mos pontos onde à língua toca na degluti-
ção serão os pontos de articulação da fala.
Por exemplo, os fonemas produzidos com
a ponta da língua terão o seu ponto de arti-
culação no mesmo lugar onde esta pressiona
no ato da deglutição. Assim a projeção ante-
rior da língua durante a deglutição pode estar
correlacionada a sua projeção anterior durante
a emissão dos fonemas fricativos /S/, /Z/ (ce-
ceio anterior ou sigmatismo) e linguoalveola-
res /T/, /D/, /N/ e /L/. Entretanto, vale res-
saltar que nem todo deglutidor atípico apre-
senta necessariamente tais alterações.
Da mesma forma como nas outras fun-
ções, é possível fazer uma associação entre a
articulação dos fonemas à má oclusão e tipo
facial.
Nos indivíduos portadores de Classe II es-
quelética, é comum observar distorções na
fala, principalmente na emissão dos fonemas
AVALIAÇÃO FONOAUDIOLÓGICA 301
Fig. /4.23 - Projeção anterior da língua na emissão do fonema S
caraàerizando ceceio anterior.
bilabiais, que são aqueles produzidos pelo
contato rápido entre lábios superior e infe-
rior. São os fonemas /P /, /B/ e/M/. Devido
à sobressaliência acentuada causada pela dis-
crepância entre as bases ósseas, o contato bila-
bial torna-se difícil, por isso o lábio inferior
oclui com os incisivos superiores para a emis-
são do som. Isto ocorre principalmente quan-
do os lábios estão hipotônicos e com pouca
mobilidade.
É comum, também, haver deslize mandibu-
lar e projeção da língua entre os arcos na emis-
são das fricativas /S/ e /Z/ (Bianchini).
Nos pacientes portadores de Classe 111es-
quelética, as distorções mais observadas asso-
cia~-se aos fonemas bilabiais (lP /, /B /, /M/)
e aos fonemas labiodentais (lF / e IV/) que
podem ser emitidos, freqüentemente, com o
lábio superior em contato com o bordo incisal
dos incisivos inferiores .
.Os movimentos da ponta da língua, por
sua vez, podem ser substituídos pelo meio ou
dorso na emissão dos fonemas /T/, /D, /N/e
/L/.
Nas mordidas abertas anteriores é co-
mum se observar a projeção anterior da
língua na emissão dos fonemas /T /, /D /,
/N/ e /L/ (que normalmente serão pro-
duzidos com o terço anterior da língua to-
cando o palato) e ceceio anterior ou sigma-
tismo (projeção anterior da língua na emis-
são dos fonemas /S/ e /Z/) (Fig. 14.23).
Alguns explicam a projeção lingual duran-
te a emissão destes sons, como conseqüên-
cia do espaço aberto oferecido pela mordi-
da. Porém, vale ressaltar que a mordida
abertaanterior pode ou não vir acompa-
nhada de um ceceio anterior e vice-versa.
O ceceio lateral, que se caracteriza por uma
distorção dos fonemas /S/ e /Z/ difere do ce-
ceio anterior por apresentar escape de ar late-
ral e posicionamento posterior da língua. Este
tipo de ceceio ocorre comumente em pacien-
tes portadores de má oclusão de Classe 11 es-
quelética, mordida aberta lateral e sobremor-
dida.
Especificamente no paciente braquifacial
com mordida profunda, o espaço interno ver-
tical é bastante diminuído, dificultando a
mobilidade lingual e acarretando o ceceio
lateral. A falta de espaço pode ser compensa-
da por um deslize mandibular anterior, e
conseqüentemente um escape posterior da
língua bilateralmente, tendo como produto
final o ceceio lateral.
o paciente face curta, o espaço diminuído
faz com que a língua não tenha espaço su-
ficiente para elevar suas bordas e produzir os
fonemas /S/ e /Z/ com precisão.
Os pacientes com face longa podem apre-
sentar enfraquecimento na emissão das bila-
biais e uma fala com anteriorização de língua.
Desta maneira, pretendeu-se ressaltar que
algumas distorções da fala, que comumente es-
tão associadas a uma disfunção muscular, po-
dem estar relacionadas à má oclusão e tipo fa-
cial. Assim sendo, freqüentemente, o tratamen-
to da má oclusão deve preceder ou ser conco-
mitante ao tratamento da fala.
111 - FICHA DE AVALIAÇÃO
FUNCIONAL
Na clínica de Pós-Graduação de Ortodontia
da Universidade Cidade de São Paulo, utiliza-se
a seguinte ficha de avaliação funcional:
302 ORTODONTIA· DIAGNÓSTICO EPLANEJAMENTO CLÍNICO
AVALIAÇÃO FUNCIONAL
N°
Nome: Sexo:
Idade: Data: / /
RESPIRAÇÃO OBSERVAÇÃO
I. Característica miofacial normal ( ) alterada ( )
2. Competência labial sim ( ) não ( )
3. Competência lingual sim ( ) não ( )
4. Competência mandibular sim ( ) não ( )
5. Reflexo alar sim ( ) não ( )
6. Forma do palato normal ( ) alterada ( )
7. Tonsilas normais ( ) alteradas ( )
ausentes ( )
8. Adenóide normal ( ) alterada ( )
ausentes ( )
9. Patologias associadas não ( ) sinusites ( )
rinite ( )
bronquite ( )
asma ( )
outras ( )
Avaliação da Respiração NASAL ( ) BUCAt ( )
Obs.:
DEGLUTIÇÃO
I. Vedamento labial sim ( ) não ( )
2. Lábios com pressionamento normal ( ) alterado ( )
3. Mímica peribucal sim ( ) não ( )
4. Língua (anatomia) normal ( ) alterada ( )
(função) normal ( ) alterada ( )
I (repouso) normal ( ) alterado ( )
5. Função do masseter normal ( ) alterada ( )
6. Freio lingual normal ( ) alterado ( )
7. Emissão de fonemas
a. Bilabiais (p/b/m) normal ( ) alterada ( )
b. Lingualveolares normal ( ) alterada ( )
(t/d/n/I)
c. Fricativos (s/zJch/g) normal ( ) alterada ( )
Avaliação da Deglutição NORMAL ( ) ATíPICA ( )
Obs.:
I
AVALIAÇÃO FONOAUDIOLÓGICA 303
N°
SUCçÃO
I. Hábitos de sucção ausente ( )
chupeta ( )
dedo ( )
mamadeira ( )
lábio ( )
outros ( )
Obs.:
MASTIGAÇÃO
I. Hábito alimentar adequado ( ) inadequado ( )
2. Preferência mastigatória bilateral ( ) unilateral ( )
3. Musculatura do masseter simétrica ( ) assimétrica ( )
4. Hábitos de mastigação ausentes ( )
onicofagia ( )
bruxismo ( )
outros ( )
Obs.:
,
AVALIAÇÃO COMPLEMENTAR
Fonoaudiologia ( )
Otorrinolaringologia ( )
outros ( )
Obs. finais.:
(Segundo Carvalho, Sato- Tsuji, Cotrim-Ferreira, Santos Jr., Scanavini, Julien e Pereira Jr).
Esta ficha de avaliação funcional, desen-
volvida por fonoaudiólogos e ortodontistas, é
dividida de acordo com as funções de respi-
ração, deglutição, fonação, sucção e mastiga-
ção. Com o intuito de facilitar sua aplicação
clínica e visualização, cada característica é
anotada na coluna da esquerda (aspectos
normais) ou da direita (aspectos alterados).
3) Utilizar a terapêutica adequada para cada caso.
304 ORTODONTIA' DIAGNÓSTICO EPLANEJAMENTO CLíNICO
IV - CONSIDERAÇÕES FINAIS
~- ..
A proposta deste capítulo foi fornecer al-
guns conhecimentos básicos e essenciais a res-
peito das funções e das eventuais alterações
miofuncionais.
O conhecimento das alterações miofun-
cionais por parte do ortodontista é funda-
mental,já que com ele pode atuar de modo a
evitar recidivas das más oc1usões e tornar
seus encaminhamentos mais precisos, acerti-
vos e eficientes.
O avaliador deve ser flexível o suficiente
para encarar cada caso como único. Deve evitar
fazer padronizações, pois a capacidade adapta-
tiva de cada indivíduo- é muito variável. Para
alguns, alterações de oclusão, nem que sejam
mínimas, podem ser suficientes como fator de-
sencadeante de uma alteração da função en-
quanto, para outros, isto poderá não ocorrer.
Deve-se ter claro, no entanto, que as previsões
sobre possíveis alterações são dificeis, já que
possuímos dados insuficientes e discutíveis so-
bre as relações de causalidade envolvidas.
A terapia miofuncional visa adequar a pro-
priocepção, o tônus, as posturas de repouso de
lábio e língua e as funções.
O sucesso do tratamento vai depender de
alguns fatores tais como:
...'.
1) Diagnóstico preciso
É realmente aquela alteração funcional a
causa da não estabilidade do tratamento orto-
dôntico?
Deve-se saber que alterações miofuncionais
podem ser a causa de uma determinada recidi-
va ou não.
2) O meio bucal deve estar favorável para cor-
reção da função.
4) Motivação do paciente.
5) Maturidade orgânica e emocional do paciente.
6) Ter uma família que favoreça o tratamento.
É necessário compreender as limitações da
forma para aceitar as limitações do trabalho
miofuncional. De maneira geral, pode-se espe-
rar melhor prognóstico para pacientes mesofa-
ciais com alterações basicamente dentais.
O paciente dolicofacial tende a apresentar
pior resposta ao trabalho funcional, mesmo
após a correção da forma, em razão de sua
musculatura mais fraca. Por outro lado, no di-
zer de Bianchini, pode-se esperar bons resulta-
dos do .paciente face curta moderada, em fun-
ção de sua musculatura forte.
Com relação ã época do início do tratamen-
to miofuncional, não existe uma regra, poden-
do ser feito antes, durante ou após o tratamen-
to ortodôntico. Uma definição do momento
deverá estar vinculada à análise conjunta de
todos aspectos acima expostos e variará em fun-
ção das características individuais do paciente.
Na documentação fotográfica (Fig. 14.25)
que se segue, pode-se observar uma paciente
que apresenta a postura de repouso e as fun-
ções alteradas.
Notam-se dois aspectos:
1-Todas as alterações da postura de repouso e
das funções são influenciadas pelo tipo de má
oclusão.
2 - As funções são interdependentes de tal
modo que uma alteração em qualquer uma
delas leva a um desequilíbrio nas outras. Neste
caso, em particular, a mastigação ineficiente
precedeu a deglutição atípica.
AVALIAÇÃO FONOAUDIOLÓGICA 305
25A
"'C
25E
Fig. /4.25 A, B - Foto de frente e perfil. Observar postura do lábio
inferior. Notar que ele se posiciona atrás dos incisivos superiores,
enquanto que o lábio superior mostra-se encurtodo. C - Visão
intrabucal da mesma paciente. O - Notar posicionamento dos
incisivos inferiores com relação ao palato e aos incisivos superiores
favorecendo a postura labial alterada. E - Notar vestibularização dos
incisivos superiores.
14.25B
14.25D
306 ORTODONTIA· DIAGNÓSTICO EPLANEJAMENTO CLíNICO
14.25F
..
14.25H
Fig. 14.25 F, G - Utilizou-se um copo com água para avaliar a deglutição. H, I - Observar que a deglutição ocorreu em duas etapas: primeiro os
lábios se fecharam e em seguida o lábio inferior acomodou-se atrás dos incisivos superiores.
14.25G
14.
AVALIAÇÃO FONOAUDIOLÓGICA 307
14.25J
5M
14.25L
14.25N
Fig. /4.25 J - Utilizou-se uma bolacha para avaliara mastigação. L - Observar que a incfinação dos incisivos dificulta a mastigação com lábios fechados.
M, N - Observar que para deglutir a bolacha a paciente repete os mesmos movimentos que para deglutição da água. Os fragmentos de bolacha
que restaram sobre o lábio inferior denotam uma mastigação ineflciente.
308 ORTODONTIA' DIAGNÓSTICO EPLANEJAMENTO CLíNICO
14.250
14.25Q
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