avaliacao fonoaudiologica

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14 - avaliação fonoaudiológica
Odontologia
Universidade Federal do Pará (UFPA)
28 pag.
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I"WSRQPONMLKJIHGFEDCBA
AVALIAÇAO ZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
,
FO NO AUDIO LO G ICA
LUCIANA BADRA ]ABUR
U~ '~sm 40E FEDERAL búFEDCBAf ' A R À
eur~soO E OOO~TOlOGIA
~AAOt"OItFRANCISCO G.ÁU~
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AVALIAÇÃO FO NO AUD IO LÓ G ICAFEDCBA 2 8 3 SRQPONMLKJIHGFEDCBA
INTRODUÇÃO zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
Desde 1839, com Le Foulon, vários pesquisado-
res vêm se dedicando ao estudo das relações exis-
tentes entre a presença da má oclusâo dental e 'as
anomalias anatomofuncionais da cavidade bucal,
Pode-se afirmar que o desenvolvimento mus-
cular e ósseo estão em íntima relação. A ação
modeladora dos músculos sobre os arcos den-
tais quando bem equilibrada e harmoniosa,
pode favorecer uma oclusão adequada, Conclui-
se que qualquer alteração no mecanismo funcio-
nal poderá determinar desvios e conseqüentes
deformações ósseas.
Os músculos, ao exercerem sua função, mo-
delam os ossos e. de certo modo dirigem o seu
crescimento.
Segundo Graber, apesar de ser o tecido ósseo
um dos mais duros do corpo, é um dos mais plás-
ticos e que mais respondem ãs forças funcionais.
Por isso, é necessário que todos os profissionais
que de alguma maneira se relacionam com esta
área, os ortodontistas em particular, saibam iden-
tificar alterações musculares e funcionais orofa-
ciais. O tratamento destas alterações favorece a es-
tabilidade dos casos tratados ortodonticamente. A
ele deu-se o nome de terapia miofuncional e aqui
lA
no Brasil é realizada pelo fonoaudiólogo. Os obje-
tivos deste tratamento são não só evitar as recidivas
oclusais após a retirada do aparelho, como tam-
bém, favorecer o tratamento ortodôntico retiran-
do as forças musculares contrárias à terapia.
Este capítulo pretende fornecer ao ortodon-
tista dados para que possa identificar alterações
musculares e funcionais.
I - DIAG NÓ STICO
I-ANAM NESE
A avaliação da musculatura oral deve ser pre-
cedida de uma anamnese, com o objetivo maior
de averiguar se o paciente é portador de algum
hábito bucal inadequado como sucção do dedo
(Figs. 14.1 e 14.2) ou chupeta (Fig. 14.3) - re-
portar ao Capítulo 13 - pois sabe-se que eles
podem interferir no padrão regular de cresci-
mento facial sendo por isso a etiologia de muitas
más oclusões . Além do mais, a permanência do
hábito inadequado impedirá a automatização das
posturas bucais corretas e afetará a fisiologia oral.
Portanto, identificar o hábito bucal inade-
quado é fundamental para assegurar a esta-
bilidade da correção ortodôntica.
"
14.1B fedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
F ig . 14.1 A e B - P a c ie n te p o r ta d o r d o h á b ito b u c a l in a d e q u a d o de sucção do p o le g a r . N o ta r a m á p o s iç ã o dos lá b io s e m a n d íb u la q u a n d o o p o le g a r
está d e n tro da b o c a ,
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2 8 4 ZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBAO RTO DO NT IA · D IAG NÓ ST ICO E PL:ANEJAM ENTO CLÍN ICO zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
cfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
F ig . , 4.2 - C o n fo rm a ç ã o d o p a la to d u ro d e c o r r e n te d a sucção d o
p o le g a r .SRQPONMLKJIHGFEDCBA
2- INTER-RELAÇÃO FO RM A E FUNÇÃO
Há muito se admite a importância da inter-
relação forma e função e pergunta-se: são as
alterações funcionais que causam a má oclusão
ou o inverso?
Através de pesquisas foi observado que:
aqueles que acreditam que a má oclusão causa
alterações funcionais preconizam que a forma
anatômica determina a função, bastando, por-
14.
F ig . , 4 .1 C e D - E fe ito s d o uso in a d e q u a d o d a sucção d o p o le g a r :
e v e r sã o d o lá b io in fe r io r e m o rd id a a b e r ta a n te r io r .
-.
F ig . 1 4 .3 - H á b ito d e su c ç ã o d a c h u p e ta . N o ta r o n úm e ro d e c h u p e ta s
in d ic a n d o q u e o s e u u so é c o n tín u o .
tanto, conigir a má oclusão para que a função
normalize-se espontaneamente. -,
Isso pode ocorrer? Sim, mas não se pode
prever se ocorrerá.
Como também há outros que acreditam
que a função determina a forma.
Na verdade ainda não se chegou a uma conclu-
são exata do que é primário: Forma ou Função.
O importante é não dicotomizar forma e
função. Ambos os aspectos devem ser avaliados
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AVALIAÇÃO FO NO AUD IO LÓ G ICAFEDCBA 2 8 5 zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
concomitantemente, sem priorizações, de um
sobre o outro. O avaliador deverá realizar um
esforço no sentido de tratar o problema na sua
totalidade, permitindo todas as possibilidades.
É fundamental manter-se aberto à análise das
inter-relações variadas entre a oclusão dental e
as funções, pois forma e função estão em ínti-
ma relação.
Recentemente, Bianchini ressaltou a impor-
tância da análise cefalométrica como comple-
mento à avaliação fonoaudiológica. Ocorre que
alguns componentes anatõmicos são bastante
difíceis de serem obtidos sem a observação de
radiografias. Os dados da análise cefalométrica
devem ser fornecidos pelo ortodontista e auxi-
liam o diagnóstico. Para o fonoaudiólogo os
ângulos mais importantes são aqueles que for-
necem os dados para a classificação do tipo fa-
cial do paciente, espaço nasofaríngeo e a incli-
nação dos incisivos.
"A visualização dos espaços orgânicos e
mensuração da quantidade de crescimento ós-
seo, principalmente em relação à maxila e à
mandíbula (plano sagital), pode prever ou esta-
belecer padrões posturais de língua e lábios es-
pecíficos para aquele indivíduo, assim como
pode prever também as dificuldades para o es-
tabelecimento destes padrões posturais" (Bian-
chini).
Para a fonoaudiologia, o trabalho de Bian-
chini. foi um passo importante em busca de se
estabelecer com maior precisão a relação for-
ma e função que deverá ser a base de toda a
avaliação.SRQPONMLKJIHGFEDCBA
3- POSTURAS NO RM AIS DE REPO USO
Sabe-se que os dentes são mantidos em ali-
nhamento pelo equilíbrio de forças musculares
antagônicas que, internamente, estão represen-
tadas pela ação dos músculos da língua e exter-
namente pelos músculos orbicular, mentonia-
no e bucinador (periorais).
Segundo Winders, a força da língua sobre
os dentes é maior que a exercida pelos múscu-
los periorais. o
A ação modeladora destes músculos é exer-
cida tanto em repouso como em ação, ou seja,
durante as funções. Portanto, a ação da muscu-
latura em repouso é ativa no equilíbrio ósseo.
Para mover os dentes são necessárias forças
leves e contínuas. As pressões de repouso da
língua e lábios atuam desta forma e, portanto,
podem influenciar na posição dos dentes. Espe-
cialmente considerando que, em freqüência,
fica-se mais tempo com a musculatura em re-
pouso do que em ação.
A postura normal de repouso dos lábios é
fechados sem esforço ( F i g . 1 4 . 4 ) . Para isso, o
lábio inferior deve cobrir os incisivos superio-
res em mais ou menos 2mm.
Fig. 14.4 -fedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBAP o s tu ra n o rm a l d e r e p o u so d o s lá b io s . O b se r v a r " q u e os
lá b io s e s tã o o c lu íd o s s em e s fo r ç a .
A posição de repouso dos lábios superior
e inferior pode ser influenciada pela posição
anteroposterior dos incisivos superiores e in-
feriores." Conseqüentemente, é importante
que osi~cisivos estejam alinhados e coloca-
dos corretamente neste sentido para possibi-
litar postura labial adequada. Outros quatro
fatores podem influenciar o comportamento
labial: altura labial com relação ao processo
alveolar, força, comprimento e espessura dos
lábios.
Encontra-se, na literatura, duas formas de
definir a postura normal de repouso da língua:
a) Toque de toda a porção anterior da língua
na região da papila palatina; ela está sempre
elevada, conforme Altmann ( F i g . 1 4 . 5 A ) .
b) O dorso da língua toca o palato de leve en-
quanto a ponta normalmente está em repouso
na fossa lingual ou sulco dos incisivos inferio-
res, segundo Moyers ( F i g . 1 4 . 5 B ) .
Ocorre que a língua possui uma infinidade
de movimentos. É muito versátil adapt/ndo-se
facilmente às irregularidades da cavidade bucal.
Por isso, sua postura geralmente está relaciona-
da com as alterações presentes no meio bucal. A
posição normal da ponta da língua tem relação
com a dimensão anteroposterior e vertical da
cavidade oral, conforme Bianchini.
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14.5AFEDCBA
2 8 6 ZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBAO RTO DO NT IA · D IAG NÓ ST ICO E PLANEJAM ENTO CLíN ICOSRQPONMLKJIHGFEDCBA
11-TÓ PICO S DA AVALIAÇÃO
I -O BSERVAÇÃO INFO RM AL
Antes do exame clínico propriamente dito,
considera-se importante que seja feita uma ob-
servação informal, ou seja, uma observação
onde o paciente não saiba que está sendo avali-
ado. Informações preciosas são captadas a par-.
tir desta etapa da avaliação.
Constata-se que algumas situações são mui-
to comuns de ocorrerem:
a) durante o exame clínico o paciente mantém
os lábios fechados, enquanto que em situação
espontânea fica com eles abertos.
b ) o paciente pode repetir corretamente
uma palavra que em fala espontânea emite
alterada.
Por isso, sugere-se que sejam feitas observa-
ções em sala de espera ou durante conversa
informal.
2 - EXAM E CLíN ICO
o exame clínico deve ser feito com o
paciente sentado na cadeira, de modo que
ua coluna esteja ereta e sua cabeça bem
posicionada.fedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
F ig . 1 4 .5 . A - P o s tu ra d e re p o u so d a lín g u a e le v a d a , com su a p o rç ã o
a n te r io r to c a n d o a p a p ila p a la tin a , (S e g u n d o A ltm a n n ) . B - P o s tu ra d e
re p o u so d a lín g u a com a -p om o r e p o u sa n d o n o su lc o d o s in c is iv o s
in fe r io r e s o u n a fo s sa lin g u a l (S e g u n d o M o y e r s ) .
A - Postura Corporal e Postura de Cabeça
A postura de cabeça é importante de ser
observada, pois interfere no posicionamento
da língua dentro 'da cavidade bucal.
"Um desvio de cabeça será; às vezes,
suficien te para que a língua ocupe mais
um lado da cavidade bucal do que o outro"
(Marchesan) .
Se não há equilíbrio adequado da cabeça
sobre o tronco, pode haver incentivo de cresci-
mento anômalo das bases ósseas.
A posição da cabeça geralmente está as-
sociada com o eixo corporal. Por isso, desvi-
os ao nível do eixo corporal como cifóse,
escoliose e lordose, podem ter como conse-
quência a mudança na postura da cabeça,
justificando assim uma avaliação fisioterápi-
ca (Fig. 14.6).
B - Avaliação das posturas de repouso dos
lábios e língua
As pressões de repouso dos lábios e língua
interferem sobre os dentes e ossos, por isso,
torna-se necessário incluir a sua avaliação como
parte do exame clínico.
Atualmente há concordância em que não se
pode avaliar da mesma forma indivíduos com
características de oclusão dental e forma esque-
lética diferentes.
1
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14.6A
4.6CZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
AVALIAÇÃO FO NO AUD IO LÓ G ICAFEDCBA 2 8 7
14.6B
Fig. 14.6.A, B , C - fedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBAP o s tu ra c o rp o ra l. O b se r v a r in c lin a ç ã o d o s om b ro szyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
e c a b e ç a e s tir a d a p a ra (r e n te .
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cia entre as bases ósseas. Quando há alteração
óssea, as alterações labiais são freqüentes. Os lábi-
os têm dificuldade de se manterem fechados em
função da distância existente entre eles, r~sultan-
te da discrepância óssea. Por isso, o lábio superior
tende a se tornar hipofuncionante e algumas ve-
zes incompetente. O lábio inferior, por sua vez,
pode se tomar evertido e hipotônico. Como re-
sultante final existem duas possibilidades: o lábio
inferior pode fazer o vedamento bucal com os
incisivos superioresFEDCBA( F i g . 1 4 . 7 ) ou algumas vezes
2 8 8 ZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBAO RTO DO NT IA · D IAG NÓ ST ICO E PLANEJAM ENTO CLíN ICO
Por isso, serão citadas as alterações muscula-
res e funcionais mais freqüentes em cada tipo
de má oclusão.
Os pacientes portadores de má oclusão de
Classe I geralmente apresentam perfil esquelé-
tico reto, por isso, os lábios e a língua têm maio-
res possibilidades 'de manterem suas posturas
normais de repouso. .' ',' e '.
.' Nos pacientes portadores de má oclusão de
Classe Ildisisâo 1\ a postura dos lábios e língua
fhVíli> depender da existência ou não de discrepân-
1 4 . 7 A SRQPONMLKJIHGFEDCBA 14.
Fig. / 4 . 7 . A, B - fedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBAV is ta d e fr e n te e p e r fi l d o p a c ie n te q u e a p re s e n ta lá b io in fe r io r in te rp o s to e n tr e in c is iv o s su p e r io r e s e in fe r io r e s .
Fig./4.7.C - O b se rv a r a in c lin a ç ã o p a ra v e s tib u la r d o s in c is iv o s
su p e r io r e s d if ic u lta n d o o v e d am en to la b ia l a d e q u a d o .
Fig.14. 7.0 - P o s tu ra d e re p o u so d o s lá b io s , N o ta r q u e o lá b io in fe r io r
e s tá a trá s d o s in c is iv o s su p e r io r e s .
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AVALIAÇÃO FO NO AUD IO LÓ G ICAFEDCBA 2 8 9 zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
pode ocluir com o lábio superior, porém com
tensão do músculo mentoniano. Este fica tenso,
em conseqüência do esforço excessivo que ele
está fazendo para que ocorra o vedamento labial.
No paciente com Classe II divisão Ia esqueléti-
ca; a postura de repouso da língua geralmente é
elevada na su~ porção dorsal e rebaixada no seu
ápice devido à dimensão anteroposterior diminuí-
da que é caracterizada por desproporção entre a
maxila e a mandíbula. A língua em repouso tam-
bém pode encontrar-se entre os arcos dentais.
Nos pacientes portadores de má oclusão de
Classe II divisão 2a, é comum que haja veda-
mento labial normal.
Pacientes portadores de Classe III com alte-
rações ósseas presentes, como por exemplo ma-
14.8AfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
F ig . /4 .7 .E - N o ta r a a d a p ta ç ã o d o lá b io in fe r io r à in c lin a ç ã o d o s
in c is iv o s . O b se r v a r lá b io su p e r io r e n c u r ta d o e lá b io in fe r io r a trá s d o s
in c is iv o s su p e r io r e s .
xila normal e mandíbula avançada, podem
apresentar dificuldade de vedamento labial. Os
lábios ficam abertos e a língua hipotônica, alar-
gada, plana ou elevada, acomodada no soalho
da boca, pois a língua tende sempre a ocupar o
espaço maior que lhe é oferecido. ~
Pacientes portadores de mordida aberta den-
tal, geralmente possuem postura lingual altera-
da. A abertura anterior é um convite para a lín-
gua avançar e ocupar o espaço vazio, tornando-
se portanto projetada. Alguns questionam se foi
a língua, com sua postura anteriorizada, que
provocou a mordida abertaou se foi a mordida
aberta que provocou sua postura anterior. Tan-
to a primeira quanto a segunda hipótese são
possíveis de serem constatadas (Fig. 14.8).
14.8B
F ig . /4 .8 A - P a c ie n te com m o rd id a a b e r ta a n te r io r . B - O b se rv a r p o s tu ra d a lín g u a em r e p o u so q u e e n c o n tra -s e p ro je ta d a e a d a p ta d a à m á o c lu sã o .
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2 9 0 ZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBAO RTO DO NT IA · D IAG NÓ ST ICO E PLANEJAM ENTO CLíN ICO zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
3- Dolicofacial
ou
face longa
Pacientes portadores de mordida aberta es-
quelética podem apresentar dificuldade de ve-
damento labial e posicionamento lingual incor-
reto em função do terço inferior da face que
pode estar aumentado.
Em todos os casos citados acima, sem que
haja correção da forma, dificilmente consegue-
se atingir uma estabilidade postural dos lábios
e língua. Por isso, muitas vezes o ortodontista
deve interferir antes ou concomitantemente ao
tratamento fonoaudiológico.
Vale ressaltar, também, que os freios labial e
língual têm interferência nas posturas de re-
pouso.
O freio lingual, tanto de inserção longa
como curta no sentido vertical, limita a movi-
mentação do terço anterior da língua, interfe-
rindo na postura da mesma em repouso e du-
rante as funções.
Por sua vez, o freio labial curto pode limitar
a movimentação labial e, com isso, dificultar o
vedamento.
c -Descrição d a Face
Determinar o tipo facial do paciente é um
complemento diagnóstico de grande importân-
cia, já que, desproporções entre ossos e partes
moles, determinam com freqüência problemas
miofuncionais sendo também um auxiliar no
prognóstico de tratamento.
Pode-se encontrar alterações faciais decor-
rentes da combinação dos padrões de cresci-
mento sagital e vertical.fedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
a - P a d rõ e s fa c ia is v e r tic a is
1 - Mesofacial • padrão de crescimento fa-
cial médio
• terços da face equilibrados
2 - Braquifacial
ou
face curta
• padrão de crescimento fa-
cial horizontal
• ângulo goníaco fechado
• altura facial inferior dimi-
nuída
• musculatura forte e encur-
tada
O terço inferior diminuído limita o espaço
interno vertical, restringindo a movimentação
da língua.
A musculatura forte da face curta pode di-
minuir os efeitos causados pela presença de um
hábito bucal inadequado.
• padrão de crescimento fa-
cial vertical
• ângulo goníaco aberto
• altura facial inferior au-
mentada
• musculatura débil e esti-
rada
A altura facial inferior aumentada pode di-
ficultar a oclusão labial e o posicionamento da
língua.
A musculatura mais flácida, associada à
face longa, pode levar à exacerbação dos pa-
drões funcionais e da forma apresentada
pelo indivíduo.
b - P a d rõ e s fa c ia is sa g ita is
1- Classe I - perfil esquelético reto
2- Classe II ou Classe II esquelética - perfil con-
vexo
3- Classe III ou Classe III esquelética - perfil
côncavo
D - Avaliação das funções
Funções
a- Mastigação
b- Deglutição
c- Respiração
d- Fonação
Todas as funções referidas são interdepen-
dentes e comandadas por grupos musculares
que atuam de forma combinada e, em várias
delas, concomitantemente.
a - M a s tig a ç ã o
A mastigação é uma função aprendida, con-
dicionada e automática.
Assim como a deglutição, a mastigação faz
parte de um processo maior que é a digestão.
Observa-se que o indivíduo que apresenta
uma boa oclusão pode mastigar bilateralmente
de forma alternada ou simultânea: mastiga pri-
meiro de um lado e depois passa o bolo ali-
mentar' para o outro ou mastiga dos dois lados
ao mesmo tempo.
De acordo com Hedegard e Wictorine, o
padrão da mastigação natural, típica e instru-
mentada por dentes naturais, consiste em alter-
nar o mais homogeneamente possível o lado
de trabalho, ou seja, regularmente o alimento
vai ora para a direita, ora para esquerda, em
número similar de vezes.
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AVALIAÇÃO FO NO AUD IO LÓ G ICASRQPONMLKJIHGFEDCBA 291zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
Muitos estudos têm concluído que a mastiga-
ção bilateral alternada estimula as estruturas de
suporte e favorece um crescimento harmonioso.
Por isso, indivíduos com preferência masti-
gatória unilateral de longa duração podem "ter
um crescimento assimétrico da face. Este pa-
drão de mastigação ocorre com mais freqüên-
cia na presença de alterações como mordida
aberta posterior, cáries, ausências dentais ou
mordida cruzada posterior.
Segundo alguns autores, a mastigação unila-
teral pode ser a causa ou a conseqüência de
uma mordida cruzada posterior. Tem-se obser-
vado que indivíduos que possuem mordida cru-
zada unilateral têm maior facilidade paxa masti-
gar no lado do cruzamento em decorrência da
dimensão vertical diminuída. Ao mesmo tempo
observa-se que pode haver impedimento dos
movimentos de lateralidade da mandíbula por
interferência das cúspides.
Sabe-se, conforme Bradley, que no lado do
trabalho (onde está ocorrendo a mastigação)
as forças desenvolvidas durante a mastigação
são maiores e duram mais do que o lado opos-
to. Isso repercute nas condições dos músculos
envolvidos na mastigação. É comum observar
nestes casos o masseter do lado do trabalho,
mais forte e encurtado e, no lado do balanceio,
o masseter mais fraco e estirado justamente
pela falta de uso. Tal quadro pode provocar
assimetrias faciais, dependendo da fase de cres-
cimento do paciente em questão, ou até pro-
blemas de ATM. Para se avaliar o músculo mas-
seter pode-se tocá-lo levemente durante a mas-
tigação ou pedir para o paciente apertar os
dentes e procurar sentir a contração, através de
palpação.
No caso das mordidas cruzadas unilaterais,
para que se estabeleça a mastigação bilateral é
necessário o descruzamento da mordida. Mui-
tos pacientes com mordida cruzada unilateral,
quando orientados para a mastigação bilateral,
não conseguem modificar seu padrão mastiga-
tório o que se atribui a presença do cruzamen-
to. Por isso, nestes casos, prioriza-se o trata-
mento ortodôntico e somente depois, orien-
ta-se o paciente a mastigação bilateral.
Alguns estudos têm sido feitos no sentido
de se estabelecer relação entre má oclusão e
padrão mastigatório.
Na mastigação normal os primeiros movi-
mentos mandibulares são executados no senti-
do vertical e quando o alimento começa a ser
triturado os movimentos se dão de forma rota-
tória. Recentemente, Junqueira observou que
pacientes Classe Ill costumam apresentar movi-
mentos mandibulares com pouca rotação e la-
teralização da mandíbula.
Por sua vez, Bianchini observou que no pa-
ciente Classe II esquelética, durante amastiga-
ção, há tendência à anteriorização mandibular
com dificuldade de oclusão labial. Na Classe
III esquelética prevalecem os movimentos
mais verticais da mandíbula, mastigação ante-
rior ou a utilização excessiva do dorso da lín-
gua fazendo o esmagamento do alimento con-
tra o palato.
Constata-se que são poucas as informações
sobre o padrão mastigatório normal para cada
tipo de má oclusão. No entanto, admite-se a
necessidade do restabelecimento da oclusão
para que o padrão mastigatório se normalize.fedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
b - D eg lu tiç ã o
A deglutíçâo constitui a fase final da masti-
gação e o início da digestão dos alimentos.
Compreende um conjunto de movimentos que
de início são voluntários e posteriormente invo-
luntários.
O mecanismo da deglutição funciona de
forma diferente na criança e no adulto. Até
aproximadamente os quatro anos de idade a
criança deglute com os maxilares separados e a
língua entre eles. Depois desta idade, acriança
inicia a passagem para uma deglutição madura
que envolve a oclusão de todos os dentes, o
toque da língua na parte anterior do palato
(região da papila palatina) e a mínima contra-
ção dos lábios (Fig. 14.9). O desvio no padrão
maduro de deglutição denomina-se deglutição
atípica.
Diversos autores referem-se à deglutição atí-
pica como um dos hábitos bucais a interferir
no estabelecimento e manutenção de uma boa
Fig.FEDCBA/ 4 . 9 - P o s tu ra d a lín g u a d u ra n te a d e g lu tiç ã o m a d u ra (S e g u n d o M o y e r s ) .
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língua sobre mais da metade da superfície lin-
gual dos incisivos ou cúspides, tanto superio-
res como inferiores, ou projeção da língua
entre os dentes superiores e inferiores, tanto
durante o repouso quanto durante a degluti-
ção de saliva, líquidos ou alimentos (Fig.
14.10). Segundo Hanson, caso a projeção da
língua, na deglutição, seja observada somente
com relação a um dos três elementos, mas,
não em repouso, fica descaracterizada a de-
glutição atípica.FEDCBA
2 9 2 ZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBAO RTO DO NT IA · D IAG NÓ ST ICO E PLANEJAM ENTO CLÍN ICO
.-
"
oclusão dental, por isso enfatizam a necessida-
de do clínico em saber identificá-la e tratá-Ia.
Segundo Hanson, o alinhamento dental é
ameaçado quando na presença de pressões atí-
picas. Pressões excessivamente fortes e/ou fre-
qüentes da língua, geralmente acompanhadas
de pressões muito leves e/ou pouco freqüentes
dos lábios, contribuem para o desenvolvimento,
permanência ou recidiva da má oclusão dental.
Segundo o referido autor, a deglutição atí-
pica caracteriza-se por apoio ou pressão da
Existem alguns sintomas que também são
citados como parte do quadro do deglutidor
atípico:
• musculatura perioral hiperativa - (F Ig . 14.11)
• ausência de .contraçâo do masseter
Em sendo o segundo ítem o mais contro-
vertido, será interessante observar que: para
alguns autores, na deglutição normal a con-
tração dos masseteres se dá pela elevação e
conseqüente estabilização da mandíbula e
língua, facilitando assim a deglutição dos só-
lidos. Na deglutição dos líquidos esta estabili-
zação não é tão necessária e a contração
pode ser mínima. Quando há ausência total
de contração, geralmente é porque a língua
se colocou entre os maxilares, o que será en-
tão considerado atípico.
Porém, para Marchesan, a ausência de con-
tração de masseter não caracteriza atipia, pois
através de estudos eletromiográficos demons-
trou que a contração de masseter ocorre an-
teriormente à deglutição. Isso é explicado pelo
fato do masseter levantar a mandíbula e a se-
guir relaxar-se, para que o ventre anterior do
digástrico tenha sua ação - que é posterior a do
masseter - e não conjunta.fedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
F ig . /4./ O - D eg lu tiç ã o a típ ic a . P ro je ç ã o da l ín g u a entre os d e n te s
su p e r io r e s e in fe r io r e s d u ra n te a d e g lu tiç ã o de sa liv a .
Na deglutição atípica ao invés da ponta da
língua tocar a papila pala tina, como na degluti-
ção normal, ela projeta-se entre os arcos ou
simplesmente exerce uma pressão na região
anterior ou lateral da face lingual' dos dentes
(Fig. 14.12).
Considera-se que a deglutiçào atípica caracteri-
za-sepelo desvio do padrão maduro de deglutição,
por isso alguns autores a chamam de imatura ou
infantil. A partir dos 4 anos de idade a criança já
tem condições melhores para deglutir com a pon-
ta da língua pressionada na papila palatina, já que
antes dessa idade ela vem passando por processos
de maturação dos órgãos fonoarticulatórios,
como também vem sofrendo as alterações anatô-
micas estruturais necessárias, tais como: o osso
hióide desce, abaixando e retraindo a língua; o
esqueleto facial e a cavidade oral crescem pro-
porcionalmente mais que a língua, fornecendo
espaço para ela desempenhar suas funções; os
dentes erupcionam e, em termos funcionais, os
lábios, a língua e a mandíbula adquirem funções
independentes.
Até a criança atingir o padrão maduro de
deglutição, ela passa por vários padrões inter-
mediários. Por isso, a partir dos 4 anos, a cri-
ança deve ser observada com atenção especial,
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AVALIAÇÃO FO NO AUD IO LÓ G ICA 293
Fig.FEDCBA' 4 . ' I.A -fedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBAD e g lu tiç ã o a típ ic a . O b se r v a rzyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBAa p o s tu ra d e re p o u so d o s
lá b io s q u e se e n c o n tram fe c h a d o s com esforço.SRQPONMLKJIHGFEDCBA
4.12A
Fig. ' 4 . ' '.B - Na s e q ü ê n c ia , m u sc u la tu ra p e r io ra l h ip e ra tiv a d u ra n te
a d e g lu tiç ã o d e líq u id o .
Fig. ' 4 . ' 2 - D eg lu tiç ã o a típ ic a . A - Projeção a n te r io r d a lín g u a entre os arcos. B - Projeção la te ra l d a lín g u a e n tr e os a rc o s .
~~ fO AoE FEDE~J\l f i \ ) f" -
(:tm ~ () O E O DO NTO LO G IA
~:Jli;iH;;,~RO FD R FRANC ISCO G ,ÁL '>~
14.12B
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Muitos autores têm ressaltado a importância
de se pesquisar as causas da deglutição atípica
para que ela seja efetivamente tratada. Muitas
vezes ela pode ser decorrente de um mau fun-
cionamento de outras funções como a mastiga-
ção e a respiração (Fig. 14.13).
Uma mastigação eficiente (caracterizada
pela medida do tamanho das partículas' em queFEDCBA
2 9 4 ZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBAO RTO DO NT IA · D IAG NÓ ST ICO E PLANEJAM ENTO CLÍN ICO
pois caso apresente deglutição atípica não
acompanhada de outro problema (como alte-
rações na fala e/ou respiração bucal), pode
apenas manter-se sob observação até os 7 ou 8
anos, pois durante a dentição mista há um pe- .
ríodo de transição na maturação dos órgãos
fonoarticulatórios. Caso contrário deverá ser
encaminhada para o tratamento.
14.13A 14.fedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
F ig . /4 ./3 - C a u sa s d a d e g lu tiç ã o a típ ic a . A - O p a c ie n te a p re s e n ta r e sp ira ç ã o b u c a l q u e p rom o v e u m u d a n ç a s na p o s iç ã o d e re p o u so d o s lá b io s ,
l ín g u a e m a n d íb u la r e su lta n d o em a lte ra ç õ e s n a d e g lu tiç ã o . B - A m íg d a la s h ip e r tr o V a d a s . Se as in fe c ç õ e s fo r em re c o r r e n te s o p a c ie n te te n d e rá a
d e g lu tir c om a l ín g u a em p o s iç ã o a n te r io r p a ra e v ita r s e n sa ç ã o d o lo ro sa (S e g u n d o N e tte r ) . .
o alimento foi dividido e determinada pela au-
sência de partículas grandes) permite uma de-
glutição adequada, pois o alimento foi prepara-
do de forma correta. Em contrapartida, uma
mastigação ineficiente leva o indivíduo a deglu-
tir o alimento em partículas maiores dificultan-
do a deglutição. Por isso, muitas vezes observa-se
o movimento de jogar a cabeça para trás feito
como uma tentativa de facilitar a deglutição.
Com relação à respiração bucal, sabe-se que
ela pode promover mudanças na posição de
repouso da língua e mandíbula, acarretando
alterações na deglutição. Por isso, é preciso
adequar a mastigação e respiração para que a
deglutição normalize-se.
São também citados como fatores responsá-
veis da deglutição atípica: hábitos de sucção
inadequados, amígdalas hipertrofiadas, língua
hipotônica, espaços abertos durante a dentição
mista, tipo facial, más oc1usões, e características
genéticas estruturais.
Em 1965, Cleall criticou o conceito de de-
glutição normal, pois pôde verificar em seus
estudos que as posições e os movimentos das
estruturas bucais se devem às características
morfológicas individuais, ou melhor,o sistema
estomatognático possui a habilidade de adap-
tar-se às mudanças do meio bucal. Segundo
esta mesma linha de pensamento, diversos es-
tudos advogam que a interposição lingual é
conseqüência de uma relação morfológica
anormal e, portanto, de adaptação da língua à
má oc1usão. Daí a razão de substituir o termo
deglutição atípica por deglutição adaptada.
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AVALIAÇÃO FO NO AUD IO LÓ G ICA
,FEDCBA
2 9 5 zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
Para ele, a adaptação pode intensificar ou man-
ter a má oclusão.
Vários pesquisadores concordam com a
idéia de que existe uma relação importante
entre o grau e o tipo de má oclusão e a presen-
ça ou ausência de deglutição atípica. Para que
a língua atue adequadamente e execute pa-
drões vegetativos maduros ela necessita de es-
paços amplos. Qualquer limitação seja vertical,
lateral ou longitudinal faz com que a língua se
movimente em direção a um espaço não limita-
do, ou seja, a abertura da cavidade bucal, ( F i g .
1 4 . 1 4 ) . Assim nos indivíduos portadores de
mordida aberta anterior haverá uma tendência
da língua projetar-se para frente. Como disse
Moyers, algumas mordidas abertas resultam da
posição anormal da língua, enquanto outras
provocam uma adaptação na função, ou seja, a
língua se expande em conseqüência do meio
propício ( F i g . 1 4 . 1 5 ) .
1 4 . 1 4 B
Fig. / 4 . / 4 A, B - fedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBAM o rd id a c ru za d a /im ita n d o a m o v im en ta ç ã o d a lín g u a d u ra n te a d e g lu tiç ã o .
1 4 . 1 5 B
Fig. / 4 . / 5 A - M o rd id a a b e r ta a n te r io r . B - V is ta la te ra l . C - P ro je ç ã o
a n te r io r d a lín g u a no e sp a ç o d a m o rd id a a b e r ta .
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l - 1 . 1 6 A zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
Considerando-se que a função adapta-se à
forma, não se pode esperar que indivíduos com
formas diferentes executem as funções de ma-
neira igual. O paciente Classe II divisão Ia com
sobressaliência pronunciada comumente apre-
senta deglutição com interposição do lábio in-
ferior atrás dos incisivos superiores e atividade
intensa dos músculos do mento e bucinador
( F i g . 1 4 . 1 6 ) . Pode haver concomitantemente
deslize mandibular anterior durante a degluti-
ção para aumentar o espaço intrabucal. O
arco superior pode apresentar-se com grande
atresia limitando a movimentação da língua
para cima, havendo então interposição lingual
entre os arcos. No paciente ClasseSRQPONMLKJIHGFEDCBAIII esquelé-
tico a deglutição ocorre com grande anteriori-
zação da língua e participação atípica da mus-
culatura perioral.
2 9 6 ZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBAO RTO DO NT IA · D IAG NÓ ST ICO E PLANEJAM ENTO CLÍN ICO
Autores como Subtelny, asseveram que a
função é uma adaptação à forma encontrada.
Para ele a função não deve ser corrigida antes
da correção da forma. Após esta, a função pode
ter sido normalizada automaticamente ou ter
suas alterações diminuídas.
Contrapondo-se a eles, pesquisadores como
Hanson, Straub e Cooper acreditam que a for-
ça da língua é que desequilibra a oclusão.
Com relação a esta polêmica tem-se cons-
tatado que a normalização da forma pode
trazer a normalização da função. Entretanto,
em alguns casos, observa-se que mesmo de-
pois da correção da forma alguns padrões
adaptativos utilizados anteriormente podem
permanecer, prejudicando o tratamento or-
todôntico e necessitando, portanto, da tera-
pia miofuncional.fedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
F ig . '4.'6 A - P a c ie n te em p o s iç ã o d e re p o u so . A in c lin a ç ã o d o s
in c is iv o s su p e r io r e s fa v o re c e a in te rp o s iç ã o la b ia l . B - N a se q ü ê n c ia o
p a c ie n te d e g lu tin d o sa liv a e r e p e tin d o a m e sm a p o s iç ã o .
Então, através dos dados apresentados,
fica claro que a deglutição é um tema que
uscita opiniões bastante controvertidas. E
como em todos os outros aspectos o tema
deglutição em especial deverá ainda ter seu
estudo continuado.
14.~
c - R e sp ira ç ã o
A função respiratória normal se faz por via
nasal. Nas fossas nasais o ar é limpo, aquecido e
umidificado para depois ser conduzido aos pul-
mões onde serão efetuadas as trocas gasosas.
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AVALIAÇÃO FO NO AUD IO LÓ G ICA 297zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
Quando há impedimento da respiração nasal,
estabelece-se a respiração bucal. O termo respira-
ção bucal refere-se àqueles que respiram predo-
minantemente pela boca, pois alguns deles po-
dem apresentar algum grau de respiração nasal:
Aceita-se com freqüência que a respira-
ção bucal possa ser a etiologia de muitas
más oclusões (Linder-Aronson). Portanto, o
tratamento ortodôntico sem o cuidado ade-
quado com a respiração bucal corre o risco
de recidivar.
A função respiratória está diretamente li-
gada ao desenvolvimento dentofacial. Todo
paciente com obstrução nasal crônica pode
tornar-se um respirador bucal, o que nor-
malmente leva a alterações na face, princi-
palmente durante a fase de crescimento
(Mocellin). Freqüentemente as alterações
conseqüentes de uma respiração bucal vão
depender da idade em que o indivíduo ad-
17A
quiriu a obstrução nasal, da severidade e
duração da obstrução, como em todas as
outras funções.
Estas alterações da respiração tem também
significativa interferência da carga genética. O
indivíduo apresentando determinadas caracte-
rísticas hereditárias como espaço nasofaríngeo
reduzido, fossas nasais estreitas e outras, ten-
derá a apresentar a respiração bucal que nes-
ses casos, posteriormente atuará como agente
exacerbador das alterações. Estas considera-
ções encontram apoio no pensamento de
Emslie e Mayoral em que se discute se a respi-
racão bucal é a causa ou conseqüência das de-
formidades várias.
Quando a obstrução nasal ocorre em di-
mensões suficientes para impedir a respiração
nasal terá como resultante adaptações posturais
das estruturas da cabeça e região do pescoço
(Figs. 14.17 e 14.18).
,
14.17B
18AfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
F ig . 14.17 - P a c ie n te r e sp ira d o r b u c a l. A - O b se r v a r p o s tu ra in a d e q u a d a d e re p o u so d a lín g u a e lá b io s . B - O b se r v a r lá b io s o e /u íd o s com e s fo r ç o .
14.18B
F ig . 14.18 A - F a c e d e um r e sp ira d o r b u c a l. N o ta r in c om p e tê n c ia m a n d ib u la r , la b ia l e l in g u a l. O b se r v a r o lh e ira s e a sp e c to c a n sa d o . B «O b se r v a r
v e d om en to la b ia l fo r ç a d o .
Para o diagnóstico da presença ou não de
respiração bucal, deve-se estar atento a sinto-
mas que são característicos do quadro, e que
serão descritos a seguir.
A necessidade de estabelecer um adequado fluxo
aéreo por via bucal promoverá trocas posturais da
língua e da mandíbula, cujos possíveisefeitos inde-
sejáveisno crescimento facial têm sido discutidos.
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298ZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBAO RTO DO NT IA ' D IAG NÓ ST ICO E PLANEJAM ENTO CLíN ICO zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
Em geral, o respirador bucal não apresenta
competência labial que pode ser definida como
capacidade de manter os lábios em contato. Eles
necessitam ficar abertos para facilitar a entrada
de ar pela boca. Conseqüentemente pode haver
Alguns respiradoresbucais apresentam hi-
potonia e hipofunção dos músculos elevadores
da mandíbula (masseter, temporais, pterigoide-
os mediais), resultando na mudança da posição
de repouso da mesma. Ocorre um rebaixamen-
to mandibular para facilitar o fluxo aéreo via
bucal e a este fato dá-se o nome de incompe-
tência mandibular.
A língua, em geral, apresenta-se baixa, em
posição inferior para facilitar a entrada de ar
pela boca. Algumas vezes pode-se observá-Ia
com o dorso elevado com a finalidade de regu-
lar o fluxo de ar.
Alterações no diâmetro transversal e pro-
fundidade palatal foram observados por di-
versos autores. No respirador bucal o palato
pode apresentar-se alto ou atrésico. Alguns
atribuem este fato à posição de repouso da
língua no soalho bucal, pois nesta conjuntu-
ra ela não exerce força contra o palato, per-
dendo assim sua função de modeladora na-
tural.
Em estudos comparativos entre respiradores
nasais e bucais encontrou-se um conjunto de
alterações musculares que se denominou Sín-
drome da Face Longa ou Faces Adenoideanas
(Fig.14.20).
Ela caracteríza-se por:
• face longa e estreita
• ângulo goníaco aumentado pela tendên-
cia de crescimento vertical
alteração do tônus com hipofunção dos lábios e
bochechas. O lábio superior pode apresentar-se
retraído ou curto e o inferior evertido e, algu-
mas vezes, com aspecto alterado, pois os lábios
podem estar secos e rachados (Fig. 14.19).
Fig. 14.19 -fedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBAL á b io s a b e r to s e v e r tid o s , com a sp e c to v o lum o so e
r e s s e c a d o _ .c a ra c te r ís t ic o d o re sp ira d o r b u c a l.
• base posterior do crânio mais curta
• palato alto e/ou atrésico
• incompetência mandibular, labial e lingual
• narinas estreitas
• cabeça má posicionada em relação ao pes-
coço (inclinada para trás)
Entretanto, vale ressaltar que nem todo
respirador bucal apresenta tal quadro.
A respiração bucal pode ter uma causa orgâ-
nica ou ser apenas um hábito vicioso.
A respiração bucal viciosa, é aquela em que
não há nenhuma obstrução das vias aéreas su-
periores, e sim má posição dos lábios, língua e
mandíbula. Ou seja, o indivíduo respira pela
boca, embora tenha capacidade anatomofisio-
lógica de respirar pelo nariz.
A respiração bucal orgânica é aquela em
que há problemas orgânicos obstruindo a
passagem de ar pelo nariz. As causas da obstru-
ção nasal são muitas, mas as mais freqüentes
são: hipertrofia da vegetação adenoideana
(Fig.SRQPONMLKJIHGFEDCBA14.21, 14.22), rinite alérgica, desvio de
septo, sinusite, bronquite, hipertrofia dos cor-
netos nasais e infecções crônicas das amígdalas
palatinas.
Quando a respiração bucal é de origem obs-
trutiva, torna-se necessário encaminhar ao otor-
rinolaringologista para que ele possa fazer tra-
tamento medicamentoso ou mesmo cirúrgico
para, só então, iniciar a fonoterapia, visando à
instalação da respiração nasal e fortalecimento
da musculatura bucal.
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AVALIAÇÃO FO NO AUD IO LÓ G ICAFEDCBA 2 9 9
9 0 A
4 .2 0 C
1 4 . 2 0 B
~
~ SRQPONMLKJIHGFEDCBA.,..,.. ...
~ ~zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
S; ;:1 ~
'\:) 'JJ
= -:::)o d..,.,
o it,
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au ; o"fedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBAr :o o
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~'5>
x :
~ .
1 4 . 2 0 D
Fig. /4.20 - S ín d rom e d a fa c e lo n g a . A, B - F a c e lo n g a ou fa c e s a d e n o id e a n a s . c, O - O b se rv a r in c lin a ç ã o do p la n o m a n d ib u la r , q u e d e v e rá se r
c o n firm a d a p e lo s d a d o s d a a n á lis e c e fa lom é tr ic a .
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3 0 0 ZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBAO RTO DO NT IA · D IAG NÓ ST ICO E PLANEJAM ENTO CLÍN ICO zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
Fig. '4.2' -fedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBAR a d io g ra fta la te ra l m o s tra n d o h ip e r tro fta d a v e g e ta ç ã o
a d e n o id e a n a .
Segundo Marchesan e Krakauer, o trata-
mento fonoterápico de crianças respiradoras
bucais entre 4 a 5 anos, sem características ge-
néticas desfavoráveis, tem como finalidade dar
condição de postura correta dos lábios e da lín-
!TUa,e com a manutenção destas condições faci-
litar o desenvolvimento mais harmônico das
esrruturas.
Segundo as mesmas autoras, os respiradores
bucais adultos podem ser divididos em dois tipos:
• Os que se tornam respiradores bucais na
fase adulta
• Os que já eram respiradores bucais desde
a infância e só procuraram tratamento na fase
adulta.
O primeiro grupo geralmente apresenta
problemas musculares e não ósseos, uma vez
que o crescimento facial já havia terminado
quando se tornaram respiradores bucais. As-
sim, o suce so do tratamento fonoterápico nes-
- - casos é maior.
[Q ao segundo tipo, a fonoterapia
e ' não levar às condições ideais, uma
-:: e o cre cimento craniofacial já finali-
ciente pode muitas vezes, apresen-
-- acões de po icionamento de bases ós-
__ ~- ente acomodação dos múscu-
F ig . 1 4 .2 2 - R a d io g ra fta la te ra l d e um p a c ie n te com e sp a ç o n a so fa r ín g e o
n o rm a l.
Ias nestas bases ósseas alteradas não permiti-
rá o pleno sucesso da terapia fonoaudiológi-
ca, ja que esta atua apenas sobre a parte mus-
cular.
d - F o n a ç ã o
Através de observações e pesquisas, Cau-
hepé chegou à conclusão de que os mes-
mos pontos onde à língua toca na degluti-
ção serão os pontos de articulação da fala.
Por exemplo, os fonemas produzidos com
a ponta da língua terão o seu ponto de arti-
culação no mesmo lugar onde esta pressiona
no ato da deglutição. Assim a projeção ante-
rior da língua durante a deglutição pode estar
correlacionada a sua projeção anterior durante
a emissão dos fonemas fricativos /S/, /Z/ (ce-
ceio anterior ou sigmatismo) e linguoalveola-
res /T /, /D/, /N/ e /L/. Entretanto, vale res-
saltar que nem todo deglutidor atípico apre-
senta necessariamente tais alterações.
Da mesma forma como nas outras fun-
ções, é possível fazer uma associação entre a
articulação dos fonemas à má oclusão e tipo
facial.
Nos indivíduos portadores de Classe II es-
quelética, é comum observar distorções na
fala, principalmente na emissão dos fonemas
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AVALIAÇÃO FO NO AUD IO LÓ G ICASRQPONMLKJIHGFEDCBA 301 fedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
F ig .zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA/4.23 - P ro je ç ã o a n te r io r d a lín g u a n a em is sã o d o fo n em a S
c a ra à e r iza n d o c e c e io a n te r io r .
bilabiais, que são aqueles produzidos pelo
contato rápido entre lábios superior e infe-
rior. São os fonemas /P /, /B/ e/M/. Devido
à sobressaliência acentuada causada pela dis-
crepância entre as bases ósseas, o contato bila-
bial torna-se difícil, por isso o lábio inferior
oclui com os incisivos superiores para a emis-
são do som. Isto ocorre principalmente quan-
do os lábios estão hipotônicos e com pouca
mobilidade.
É comum, também, haver deslize mandibu-
lar e projeção da língua entre os arcos na emis-
são das fricativas /S/ e /Z/ (Bianchini).
Nos pacientes portadores de Classe 111es-
quelética, as distorções mais observadas asso-
cia~-se aos fonemas bilabiais ( lP / , /B /, /M/)
e aos fonemas labiodentais (lF / e IV/) que
podem ser emitidos, freqüentemente, com o
lábio superior em contato com o bordo incisal
dos incisivos inferiores .
.Os movimentos da ponta da língua, por
sua vez, podem ser substituídos pelo meio ou
dorso na emissão dos fonemas /T/, /D, /N/e
/L /.
Nas mordidas abertas anteriores é co-
mum se observara projeção anterior da
língua na emissão dos fonemas /T /, /D /,
/N/ e /L/ (que normalmente serão pro-
duzidos com o terço anterior da língua to-
cando o palato) e ceceio anterior ou sigma-
tismo (projeção anterior da língua na emis-
são dos fonemas /S/ e /Z/) (Fig. 14.23).
Alguns explicam a projeção lingual duran-
te a emissão destes sons, como conseqüên-
cia do espaço aberto oferecido pela mordi-
da. Porém, vale ressaltar que a mordida
aberta anterior pode ou não vir acompa-
nhada de um ceceio anterior e vice-versa.
O ceceio lateral, que se caracteriza por uma
distorção dos fonemas /S/ e /Z/ difere do ce-
ceio anterior por apresentar escape de ar late-
ral e posicionamento posterior da língua. Este
tipo de ceceio ocorre comumente em pacien-
tes portadores de má oclusão de Classe 11 es-
quelética, mordida aberta lateral e sobremor-
dida.
Especificamente no paciente braquifacial
com mordida profunda, o espaço interno ver-
tical é bastante diminuído, dificultando a
mobilidade lingual e acarretando o ceceio
lateral. A falta de espaço pode ser compensa-
da por um deslize mandibular anterior, e
conseqüentemente um escape posterior da
língua bilateralmente, tendo como produto
final o ceceio lateral.
o paciente face curta, o espaço diminuído
faz com que a língua não tenha espaço su-
ficiente para elevar suas bordas e produzir os
fonemas /S/ e /Z/ com precisão.
Os pacientes com face longa podem apre-
sentar enfraquecimento na emissão das bila-
biais e uma fala com anteriorização de língua.
Desta maneira, pretendeu-se ressaltar que
algumas distorções da fala, que comumente es-
tão associadas a uma disfunção muscular, po-
dem estar relacionadas à má oclusão e tipo fa-
cial. Assim sendo, freqüentemente, o tratamen-
to da má oclusão deve preceder ou ser conco-
mitante ao tratamento da fala.
111 - FICHA DE AVALIAÇÃO
FUNCIO NAL
Na clínica de Pós-Graduação de Ortodontia
da Universidade Cidade de São Paulo, utiliza-se
a seguinte ficha de avaliação funcional:
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3 0 2 ZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBAO RTO DO NT IA · D IAG NÓ ST ICO E PLANEJAM ENTO CLÍN ICOSRQPONMLKJIHGFEDCBA
AVALIAÇÃO FUNCIO NALzyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
N°
Nome: Sexo:
Idade: Data: / /
RESPIRAÇÃO OBSERVAÇÃO
I. Característica miofacial normal ( ) alterada ( )
2. Competência labial sim ( ) não ( )
3. Competência lingual sim ( ) não ( )
4. Competência mandibular sim ( ) não ( )
5. Reflexo alar sim ( ) não ( )
6. Forma do palato normal ( ) alterada ( )
7. Tonsilas normais ( ) alteradas ( )
ausentes ( )
8. Adenóide normal ( ) alterada ( )
ausentes ( )
9. Patologias associadas não ( ) sinusites ( )
rinite ( )
bronquite ( )
asma ( )
outras ( )
Avaliação da Respiração NASAL ( ) BUCAt ( )
Obs.:
DEGLUTIÇÃO
I. Vedamento labial sim ( ) não ( )
2. Lábios com pressionamento normal ( ) alterado ( )
3. Mímica peribucal sim ( ) não ( )
4. Língua (anatomia) normal ( ) alterada ( )
(função) normal ( ) alterada ( )
I (repouso) normal ( ) alterado ( )
5. Função do masseter normal ( ) alterada ( )
6. Freio lingual normal ( ) alterado ( )
7. Emissão de fonemas
a. Bilabiais (p/b/m) normal ( ) alterada ( )
b. Lingualveolares normal ( ) alterada ( )
(t/d/n/I)
c . Fricativos (s/zJch/g) normal ( ) alterada ( )
Avaliação da Deglutição NORMAL ( ) ATíPICA ( )
Obs.:
I
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AVALIAÇÃO FO NO AUD IO LÓ G ICAFEDCBA 3 0 3 zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
N°
SUCçÃO
I. Hábitos de sucção ausente ( )
chupeta ( )
dedo ( )
mamadeira ( )
lábio ( )
outros ( )
Obs.:
MASTIGAÇÃO
I. Hábito alimentar adequado ( ) inadequado ( )
2. Preferência mastigatória bilateral ( ) unilateral ( )
3. Musculatura do masseter simétrica ( ) assimétrica ( )
4. Hábitos de mastigação ausentes ( )
onicofagia ( )
bruxismo ( )
outros ( )
Obs.:
,
AVALIAÇÃO COMPLEMENTAR
Fonoaudiologia ( )
Otorrinolaringologia ( )
outros ( )
Obs. finais.:fedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
(S e g u n d o C a rv a lh o , S a to - T su ji , C o tr im -F e r r e ira , S a n to s J r ., S c a n a v in i , J u lie n e P e re ira J r ) .
Esta ficha de avaliação funcional, desen-
volvida por fonoaudiólogos e ortodontistas, é
dividida de acordo com as funções de respi-
ração, deglutição, fonação, sucção e mastiga-
ção. Com o intuito de facilitar sua aplicação
clínica e visualização, cada característica é
anotada na coluna da esquerda (aspectos
normais) ou da direita (aspectos alterados).
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3) Utilizar a terapêutica adequada para cada caso.FEDCBA
3 0 4 ZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBAO RTO DO NT IA ' D IAG NÓ ST ICO E PLANEJAM ENTO CLíN ICOSRQPONMLKJIHGFEDCBA
IV - CO NSIDERAÇÕ ES FINAIS
~ - ..
A proposta deste capítulo foi fornecer al-
guns conhecimentos básicos e essenciais a res-
peito das funções e das eventuais alterações
miofuncionais.
O conhecimento das alterações miofun-
cionais por parte do ortodontista é funda-
mental,já que com ele pode atuar de modo a
evitar recidivas das más oc1usões e tornar
seus encaminhamentos mais precisos, acerti-
vos e eficientes.
O avaliador deve ser flexível o suficiente
para encarar cada caso como único. Deve evitar
fazer padronizações, pois a capacidade adapta-
tiva de cada indivíduo- é muito variável. Para
alguns, alterações de oclusão, nem que sejam
mínimas, podem ser suficientes como fator de-
sencadeante de uma alteração da função en-
quanto, para outros, isto poderá não ocorrer.
Deve-se ter claro, no entanto, que as previsões
sobre possíveis alterações são dificeis, já que
possuímos dados insuficientes e discutíveis so-
bre as relações de causalidade envolvidas.
A terapia miofuncional visa adequar a pro-
priocepção, o tônus, as posturas de repouso de
lábio e língua e as funções.
O sucesso do tratamento vai depender de
alguns fatores tais como:
...'.
1) Diagnóstico preciso
É realmente aquela alteração funcional a
causa da não estabilidade do tratamento orto-
dôntico?
Deve-se saber que alterações miofuncionais
podem ser a causa de uma determinada recidi-
va ou não.
2) O meio bucal deve estar favorável para cor-
reção da função.
4) Motivação do paciente.
5) Maturidade orgânica e emocional do paciente.
6) Ter uma família que favoreça o tratamento.
É necessário compreender as limitações da
forma para aceitar as limitações do trabalho
miofuncional. De maneira geral, pode-se espe-
rar melhor prognóstico para pacientes mesofa-
ciais com alterações basicamente dentais.
O paciente dolicofacial tende a apresentar
pior resposta ao trabalho funcional, mesmo
após a correção da forma, em razão de sua
musculatura mais fraca. Por outro lado, no di-
zer de Bianchini, pode-se esperar bons resulta-
dos do .paciente face curta moderada, em fun-
ção de sua musculatura forte.
Com relação ã época do início do tratamen-
to miofuncional, não existe uma regra, poden-
do ser feito antes, durante ou após o tratamen-
to ortodôntico. Uma definição do momento
deverá estar vinculada à análise conjunta de
todos aspectos acima expostos e variará em fun-
ção das características individuais do paciente.
Na documentação fotográfica (Fig. 14.25)
que se segue, pode-se observar uma paciente
que apresenta a postura de repouso e as fun-
ções alteradas.
Notam-se dois aspectos:
1 -Todas as alterações da postura de repouso e
das funções são influenciadas pelo tipo de má
oclusão.
2 - As funções são interdependentes de tal
modo que uma alteração em qualquer uma
delas leva a um desequilíbrio nas outras. Neste
caso,em particular, a mastigação ineficiente
precedeu a deglutição atípica.
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AVALIAÇÃO FO NO AUD IO LÓ G ICAFEDCBA 3 0 5
2 5 A SRQPONMLKJIHGFEDCBA
"'C
2 5 E
F i g . / 4 . 2 5 A, B - fedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBAF o to d e fr e n tezyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBAe p e r fi l . O b se r v a r p o s tu ra d o lá b io
in fe r io r . N o ta r q u e e le se p o s ic io n a a trá s d o s in c is iv o s su p e r io r e s ,
e n q u a n to q u e o lá b io su p e r io r m o s tra -s e e n c u r to d o . C - V isã o
in tra b u c a l d a m e sm a p a c ie n te . O - N o ta r p o s ic io n am en to d o s
in c is iv o s in fe r io r e s c om re la ç ã o ao p a la to e a o s in c is iv o s su p e r io r e s
fa v o re c e n d o a p o s tu ra la b ia l a lte ra d a . E - N o ta r v e s tib u la r iz a ç ã o d o s
in c is iv o s su p e r io r e s .
1 4 . 2 5 B
1 4 . 2 5 D
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3 0 6 ZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBAO RTO DO NT IA · D IAG NÓ ST ICO E PLANEJAM ENTO CLíN ICO
1 4 . 2 5 F SRQPONMLKJIHGFEDCBA
..
1 4 . 2 5 H
F i g . 14.25 F , G - fedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBAU t i l iz o u -s ezyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBAum c o p o com á g u a p a ra a v a lia r a d e g lu tiç ã o . H , I - O b se r v a r q u e a d e g lu tiç ã o o c o r r e u em d u a s e ta p a s : p r im e iro os
lá b io s se fe c h a ram e em s e g u id a o lá b io in fe r io r a c om o d o u -s e a trá s d o s in c is iv o s su p e r io r e s .
1 4 . 2 5 G
1 4 .
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AVALIAÇÃO FO NO AUD IO LÓ G ICAFEDCBA 3 0 7
1 4 . 2 5 J zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
5M
1 4 . 2 5 L
1 4 . 2 5 N
Fig. / 4 . 2 5 J -fedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBAU t i l iz o u -s e um a b o la c h a p a ra a v a lia ra m a s tig a ç ã o . L - O b se r v a r q u e a in c fin a ç ã o d o s in c is iv o s d if ic u lta a m a s tig a ç ã o com lá b io s fe c h a d o s .
M,SRQPONMLKJIHGFEDCBAN - O b se rv a r q u e p a ra d e g lu tir a b o la c h a a p a c ie n te r e p e te os m e sm o s m o v im en to s q u e p a ra d e g lu tiç ã o d a á g u a . Os fr a gm en to s d e b o la c h a
q u e re s ta ram so b re o lá b io in fe r io r d e n o tam um a m a s tig a ç ã o in e flc ie n te .
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3 0 8 ZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBAO RTO DO NT IA ' D IAG NÓ ST ICO E PLANEJAM ENTO CLíN ICO
1 4 . 2 5 0
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