DPOC E ASMA - imagem e diagnóstico diferencial

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DOPC E ASMA
A limitação crônica ao fluxo aéreo que é
característica da DPOC é causada por
uma mistura de doença de pequenas
vias aéreas (por exemplo a bronquiolite
obstrutiva) e destruição parenquimatosa
(enfisema), cuja contribuição relativa de
cada uma varia de pessoa para pessoa. 
Fatores de risco:
Tabagismo
Tabagismo passivo 
Exposição ao cigarro na infância 
Tabagismo na gestação 
Partículas orgânicas e inorgânicas
(queima de madeira, carvão,
excrementos ou resíduos de
plantações)
Agentes e fumaças químicas 
Poluição urbana
Diagnóstico:
DPOC deve ser considerada em
qualquer paciente que apresenta
dispneia, tosse crônica ou produção
de catarro, uma história de infecções
de repetição do trato respiratório
inferior e/ou uma história de
exposição aos fatores de risco da
doença. 
A espirometria é necessária para
fazer o diagnóstico: 
Presença de FEV1/FVC < 0,70,
após o broncodilatador confirma
a presença de limitação
persistente ao fluxo aéreo. 
DPOC:
Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica é
uma doença comum, previnível e tratável,
caracterizada por sintomas respiratórios
persistentes e limitação ao fluxo aéreo. 
Secundária a anormalidades da via aérea
e/ou alveolar usualmente causada por
exposição significativa a partículas ou gases
nocivos.  
Avaliação:
Os objetivos da avaliação do DPOC
são determinar o nível de limitação
do fluxo aéreo, o impacto da doença
na saúde do paciente, e o risco de
eventos futuros (como exacerbações,
internações hospitalares, ou morte),
para guiar a terapia. 
Doenças crônicas concomitantes
ocorrem frequentemente em
pacientes com DPOC, como doença
cardiovascular, disfunção muscular
esquelética, síndromes metabólicas,
osteoporose, depressão, ansiedade e
neoplasia pulmonar. Essas
comorbidades devem ser procuradas
ativamente e tratadas de acordo
quando presentes, pois elas podem
influenciar a mortalidade e
hospitalizações independentemente.
 Clínica:
Dispneia 
Tosse crônica
Expectoração 
Infecções de repetição do trato
respiratório inferior 
Presença da fatores de risco 
História pregressa do paciente 
Exames de imagem:
Um Raio-X de tórax não é útil para
estabelecer um diagnóstico de
DPOC, mas é de valor para excluir
diagnósticos alternativos e
estabelecer a presença de
comorbidades significativas como
doenças respiratórias (fibrose
pulmonar, bronquiectasias, doenças
pleurais), esqueléticas (cifoescoliose)
e cardíacas (cardiomegalia)
O diagnóstico é clínico + espirometria, os
exames de imagem contribuem para
pensar no diagnóstico e principalmente
para acompanhar o paciente. 
A TC de tórax não é recomendada
de rotina, exceto para detecção de
bronquiectasias e em pacientes que
se enquadram no rastreamento para
neoplasia pulmonar. A presença de
enfisema em particular pode
aumentar o risco de
desenvolvimento neoplásico. 
Entretanto, a TC pode ser útil no
diagnóstico diferencial onde
doenças concomitantes estão
presentes. 
Adicionalmente, se um
procedimento cirúrgico com
redução volumétrica pulmonar, ou
redução não cirúrgica do volume
pulmonar, for contemplado, uma
TC de tórax é necessária, já que á
distribuição do enfisema é um dos
determinantes importantes da
indicação cirúrgica. Uma TC
também é necessária em pacientes
sendo avaliados para transplante
pulmonar. 
RADIOGRAFIA:
Pouco sensível para a detecção de
enfisema leve e moderado 
A especificidade do Raio-X de tórax
é um pouco maior que sua
sensibilidade, mas a variação
interobservador para os achados de
enfisema, particularmente dos
achados vasculares, é alta. 
A característica radiográfica de
Hiperinsulflação pulmonar é
provavelmente o sinal mais
confiável de enfisema. 
Devido a relativa baixa
especificidade das características
radiográficas de enfisema, o termo
deve ser usado com cautela nos
laudos radiográficos.
Os achados são subdivididos em 4
subtipos: 
Hiperinflação 
Diafragma baixo 
Diafragma retificado: altura menor
que 1,5 cm entre os ângulos
costofrênicos e cardiofrênico. 
Aumento do espaço aéreo
retroesternal: no perfil, de 2,5 cm a
4,5cm 
Ângulo costofrênico obtuso na
radiografia em PA ou Perfil 
Diâmetro cardíaco < 11,5cm (coração
verticalizado --> diminui diâmetro
cardíaco)
Presença de uma linha de junção
posterior inferior infra-aórtica e
linha pleuroesofageana esquerda
aumentada. 
1.
Raio-X em PA de um paciente com
enfisema: diafragma retificado, abaixo da
7ª costela, aumento dos espaços
intercostais e retificação dos arcos costais,
ângulos costofrênicos obtuso, e nesse
paciente tem um pneumotórax que é uma
complicação que pode acontecer. 
Raio-X em Perfil mostra a retificação
do diafragma, ângulo costofrênico
obtuso e espaço aéreo retroesternal
aumentado (seta branca)
Aumento da radiotransparência dos
pulmões. 
Vasos pulmonares e seus ramos
reduzidos e diminuídos,
particularmente nos terços médios e
externos do pulmão, 
Vasos distorcidos, que podem ser
retificados ou curvados. 
Áreas radiotransparentes,
avasculares com margens curvilíneas
e finas, o que, em parte, representam
paredes de bolhas. 
 2. Alterações vasculares: 3. Bolhas 
 4. Acentuação das marcas pulmonares 
 Análise Quantitativa da TC:
Quantificar a presença e percentual
de enfisema 
Distribuição lobar e zonal 
Avalia alterações das paredes e do
calibre das vias aéreas. 
Severidade do aprisionamento aéreo
na expiração. 
Vai se dividir em Enfisema
centrolobular (tabagismo),
panlobular (def. de alfa1 antitripsina),
parasseptal (bolhas), doença de vias
aéreas brônquicas ou doença de
pequenas vias aéreas. 
Raio-X em PA
mostrando diminuição
da vasculatura na parte
inferior do pulmão,
destruição do
parênquima fazendo
com que não tenha
vasos entre as áreas de
enfisematosas.
Raio-X em PA com
área de atelectasia
(setas) e área sem vasos
no pulmão esquerdo
mostrando a área de
uma bolha de enfisema 
deslocando o
parênquima pulmonar
e vasos curvilíneos
As bolhas podem aparecer também
como áreas arredondadas em que
podem ser vistas as bordas (seta preta),
que ficam mais visíveis na TC (seta
branca). 
Imagem de microtomografia. Estudo
feito para identificar o padrão que seria
visto na microtomografia do aspecto
macroscópico do enfisema. 
Imagem A: seta branca mostra o
bronquíolo terminal com alguns
alvéolos homogêneo, com bastante
parênquima pulmonar em volta -
normal 
Imagem B: enfisema centrolobular, na
área do lobo pulmonar secundário vai
ter acúmulo de partículas do tabagismo
e poluentes causando uma inflamação
crônica e vão se fechando e conforme
isso acontece os alvéolos do cento do
lobo vão estourando (por estarem muito
inchados) e com isso enzimas são
liberadas com efeito lítico causando
ainda mais destruição no centro do lobo
pulmonar secundário. 
Imagem C: no enfisema panlobular o
brônquio está normal e todo o lobo
pulmonar secundário está comprometido,
destruição por deficiência da enzima alfa-1-
antitripsina,
Imagem D: no parasseptal a destruição
acontece na periferia, próximo aos septos
interlobulares. 
Na TC quando tem destruição do
parênquima e fica mais escuro (mais ar) -
seta branca, com vaso centrolobular no
meio, mostrando um enfisema
centrolobular leve.
Enfisema centrolobular mais avançado,
moderado, mais áreas hipodensas no
parênquima pulmonar. 
Enfisema centrolobular confluente, as áreas
se juntam mas ainda tem a estrutura do
lobo pulmonar secundário preservada.
Enfisema centrolobular com avanço ainda
maior acontece a perda da estrutura do
lobo pulmonar secundário, chamado de
avançado destrutivo. 
Enfisema panlobular, tem uma destruição
que acomete principalmente os lobos
inferiores e mais na periferia 
Enfisema parasseptal (seta branca), que são
as bolhas de enfisema, dificilmente vai
estar isolado, normalmente se apresenta
junto com o centrolobular.
Essa imagem mostra brônquios normais 
Essa imagem mostra brônquios de paredes
espessadas. 
Doença das pequenas
vias aéreas são esses
pontinhos brancos, que
são alguns alvéolos
dentro do lobo
pulmonar secundário
cheios de secreção com
macrófagos. É
precursor do enfisema
e pode estar
acompanhada de áreas
deenfisema leve.
Aprisionamento aéreo - vai ser feita uma
imagem no final da inspiração e uma no
final da expiração - esse é que fez as duas
imagens e não houve diminuição do
volume pulmonar mostrando que o ar não
está saindo. 
Diagnóstico diferencial:
Asma: 
O DPOC começa mais
tardiamente do que a asma, com
sintomas lentamente
progressivos e história de
tabagismo na grande maioria.
Neoplasia
Tuberculose:
Achados específicos
Bronquiectasia:
Muito mais expectoração do que
dispneia, associado a infecções
bacterianas e com alterações mais
específicas nos exames de
imagem.
Doenças cardíacas: 
ICC vai ter manifestações
cardíacas e derrame pleural mais
do que alterações do parênquima
Fibroses pulmonares (doenças
intersticiais)
Fibrose cística
Bronquiolite obliterante:
Começa em pacientes mais
jovens, pós infecciosa, pós
transplantes de pulmão e medula
óssea
Panbronquiolite difusa:
Acomete normalmente pacientes
de ascendência asiática, homens,
sem histórico de tabagismo.
Exame de imagem com
opacidades centrolobulares e
hiperinflações. 
Tosse idiopática
Extra-pulmonares:
Rinite alérgica
Síndrome do gotejamento pós
nasal
Síndrome da via aérea superior
DRGE
Medicamentos: como IECA
Critérios diagnósticos da asma:
Sintomas clínicos:
Sibilância 
Dispneia 
Sintomas de aperto no peito e
tosse 
Variação com tempo
Variação com exercícios 
Variação com os achados da
espirometria 
Diagnóstico: sintomas + exame físico +
espirometria 
Imagem na asma:
Achados na asma: pode ter achados
em pacientes que ainda não foram
diagnosticados.
Avaliar complicação da asma: crises
agudas 
Diagnóstico diferencial
RADIOGRAFIA - achados na asma:
Hiperinflação: 
Tanto em crise quanto em remissão 
Mais frequente com início da 1ª a 2ª
década 
Provável remodelamento dos
pulmões e caixa torácica 
Espessamento de paredes brônquicas:
Mais comum em crianças, até 2/3
dos adultos
Mais frequente em pacientes com
componente infeccioso,
Normalmente irreversível 
ASMA:
Asma é uma doença heterogênea,
usualmente caracterizada por inflamação
crônica da via aérea. É definida por história
de sintomas respiratórios como sibilância,
dispneia, aperto no peito ou tosse que
variam no tempo e em intensidade,
juntamente com limitação variável ao fluxo
aéreo expiratório. 
Doença que acomete as vias aéreas, muito
mais com inflamação e secreção do que
com destruição do parênquima como no
DPOC. 
A Asma tem diagnóstico exclusivamente
clínico, exames de imagem não são muito
usados para diagnóstico.
1.
2.
TC - achados na asma:
Presentes em 68 a 90% dos pacientes
Espessamento de paredes brônquicas e
redução do lúmen brônquico 
Bronquiectasias cilíndricas 
Atelectasias laminares 
Áreas de redução da atenuação - em
mosaico 
Impactação mucoide em grandes
brônquios 
Opacidades micronodulares
centrolobulares - inflamação de
pequenas vias aéreas
Consolidação de espaços aéreos 
Cistos de paredes finas (muito raro)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
 3. Proeminência hilar (incomum)
Imagem de espessamento de paredes
brônquicas, que normalmente não são
visíveis.
Espessamento de
paredes
brônquicas, muito
mais pronunciado
do que no DPOC
Atenuação (perfusão) em mosaico:
parte do pulmão tem aprisionamento
de ar sem troca aérea, tem diminuição
da perfusão para essas áreas e aumento
para as áreas sem aprisionamento para
fazer trocas gasosas.
Nódulos centrolobulares, que são essas
opacidades ramificadas que é a
secreção impactada nos brônquios,
bronquíolos terminais e alvéolos
peribronquiolares - doença
inflamatória de pequenas vias aéreas
(isso pode ser visto em pacientes
mesmo que não estão em crise)
Avaliar complicação da asma:
Impactação mucoide na via aérea:
Atelectasias (de subsegmentar até
lobar)
Consolidação (infecciosa,
eosinofílica ou ABPA)
Achados de Aspergilose
Broncopulmonar alérgica:
Bronquiectasias proximais 
Fibrose dos lobos superiores 
Pneumomediastino ou pneumotórax
(ambos raros)
Paciente com crise grave de asma com
muita dispneia. Tem atelectasia de quase
todo o lobo superior direito, consolidação
com broncograma aéreo (pulmão
esquerdo) que provavelmente é a causa da
crise de asma. Tem um penumomediastino 
Outro paciente em crise com achados de
hiperinflação pulmonar bem parecidos ao
DPOC, trama vascular preservada, linha de
Pneumotórax (seta)
Opacidade triangular atrás do coração que
mostra a atelectasia de todo o lobo inferior
esquerdo provavelmente por impactação
mucoide, com pneumomediastino
secundário a uma crise grave de asma.
Micoses Broncopulmonares alérgicas:
78% por Aspergillus 
Reação de hipersensibilidade ao
Aspergillus que se encontra em plugs
mucosos 
Mais comum em:
Pacientes com atopia e/ou asma
de longa data 
Mulheres 
Entre 20 e 40 anos de idade
10% associada a sinusite fúngica 
5% familial 
Critérios de ABPA (Aspergilose
Broncopulmonar alérgica):
Maiores: 
Asma
Eosinofilia sérica
Reação cutânea imediata ao
antígeno do Aspergillus
Anticorpos contra o Aspergillus 
Aumento da IgE sérica 
Opacidades pulmonares na
radiografia 
Bronquiectasias centrais 
Menores:
Aspergillus no escarro 
Expectoração de plugs
acastanhados 
Reação cutânea tardia ao
antígeno do Aspergillus 
Achados radiográficos:
Os brônquios não costumam ser maiores do
que os vasos, Na TC é possível ver os
brônquios dilatados. No raio-X tem espaços
aéreos aumentados nos hilos pulmonares.
Consolidações no
pulmão direito, que
tinha consolidações
repetitivas que é um
achado da pneumonia
eosinofílica e da
ABPA. Mudam de
lugar ao passar do
tempo.
Broncococele: são brônquios cheios
de secreção com estruturas
tubulares semelhantes a dedos, que
quando o paciente expectora toda a
secreção sobram espaços aéreos
aumentados que são as
bronquiectasias. As imagens abaixo
também são de broncoceles.
Na TC mostra um brônquio com
estrutura ramificada cheia de
material hiperdenso - muito
sugestivo de colonização fúngica -
ABPA
Consolidação no
pulmão esquerdo.
Foi solicitada uma
TC
Na TC tem um material
hiperdenso dentro de um
brônquio em uma área de
consolidação do parênquima
pulmonar. Quando ele melhorou
foi visto que era uma
bronquiectasia que tinha sido
preenchida por material
hiperdenso formando a
consolidação (imagem abaixo)
Diagnóstico diferencial da Asma:
 
Tanto o diagnóstico de DPOC quanto o de
Asma são baseados em dados clínicos e
espirometria. 
Imagem de DPOC é útil para fenotipagem
e quantificação 
Imagem de Asma é útil para avaliação de
exacerbações e fatores de complicação. 
O diagnóstico diferencial de tosse,
sibilância e falta de ar é amplo, inclui
DPOC e Asma e exames de imagem
podem ajudar.