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ISSN 0100-7254
Vo
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º2
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7 
Publicação oficial da Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia
REVISTA CONTEMPORÂNEA DE GO
Osteoporose exclusivo: especialistas comentam
CNEs estreia 
na Femina®
Abordagem da sífilis na 
gravidez é o tema especial 
de abertura
Talento 
além de GO
Pintor, escritor e crítico de 
arte: conheça as mil faces 
deste colega
Ponto 
de Vista
Cinco profissionais avaliam 
caso de hirsutismo e 
hiperandrogenismo
Outros 
destaques
Crônica, defesa profissional 
e quatro artigos de revisão 
científica e de atualização
Verificar se o anel NÃO 
se encontra no aplicador. Descartar no lixo comum 
o aplicador utilizado. NÃO jogar o aplicador no vaso sanitário. NÃO o reutilizar.
Este produto estará disponível apenas através dos médicos ginecologistas ou do MSD Online. 
Não será comercializado nas farmácias. Em caso de dúvidas, favor entrar em contato com a central de atendimento do MSD Online.
Referências bibliográficas: 1. Diário Oficial da União. Cadastro de Sistema de Equipamentos para a Saúde Importados: Aplicador de anel vaginal. DOU – Suplemento nº 63, de 4 de 
abril de 2016, p. 95. Disponível em: http://www.in.gov.br/autenticidade.html. Código de verificação: 10102016040400095. 2. Manual de Instruções de Uso do Aplicador de Anel Vaginal. 
São Paulo; Schering-Plough Indústria Farmacêutica Ltda., 2017. 3. Feldman R, Frenk TL, Yacik C et al. Safety and efficacy of the NuvaRing® Applicator in healthy females: a multicenter, 
open-label, randomised, 2-period crossover study. Contraception. 2016;94(4):362-5.
WOMN-1210065-0000 IMPRESSO EM FEVEREIRO/2017 VÁLIDO POR 2 ANOS
Copyright © 2015 Merck Sharp & Dohme B.V., uma subsidiária de Merck & Co., Inc., Kenilworth, NJ, EUA. Todos os direitos reservados.
71Femina®. 2017; 45(2):
Nova FEBRASGO
Diretoria
P R E S I D E N T E
César Eduardo Fernandes (SP)
D I R E T O R A D M I N I S T R A T I V O
Marcelo Burlá (RJ)
D I R E T O R F I N A N C E I R O
Corintio Mariani Neto (SP)
D I R E T O R C I E N T Í F I C O
Marcos Felipe Silva de Sá (SP) 
D I R E T O R D E D E F E S A E V A L O R I Z A Ç Ã O P R O F I S S I O N A L
Juvenal Barreto Borriello de Andrade (SP)
V I C E - P R E S I D E N T E D A R E G I Ã O C E N T R O - O E S T E
Alex Bortotto Garcia (MS)
V I C E - P R E S I D E N T E D A R E G I Ã O N O R D E S T E
Flávio Lucio Pontes Ibiapina (CE)
V I C E - P R E S I D E N T E D A R E G I Ã O N O R T E
Hilka Flávia Espirito Santo (AM)
V I C E - P R E S I D E N T E D A R E G I Ã O S U D E S T E
Agnaldo Lopes da Silva Filho (MG)
V I C E - P R E S I D E N T E D A R E G I Ã O S U L
Maria Celeste Osório Wender (RS)
P R E S I D Ê N C I A
Avenida Brigadeiro Luís Antônio, 3421 - conj. 903 
 CEP 01401-001 - São Paulo - SP - Tel. (011) 5573-4919
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Salton Vieira/ MTB 12.458 - Diretor de Arte: Andre Chiodo Silva - Tiragem: 15.000 exemplares. Cartas Redação: Rua 
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é permitida a utilização total ou parcial dos artigos, sem prévia autorização da Revista Femina®.
ISSN 0100-7254
C O R P O E D I T O R I A L
Editor-Chefe
Sebastião Freitas de Medeiros
Coeditores
Gerson Pereira Lopes
Gutemberg Leão de Almeida Filho
Editor Científico de Honra
Jean Claude Nahoum
Ex-Editores-Chefes
Jean Claude Nahoum
Paulo Roberto de Bastos Canella
Maria do Carmo Borges de Souza
Carlos Antonio Barbosa Montenegro
Ivan Lemgruber
Alberto Soares Pereira Filho
Mário Gáspare Giordano
Aroldo Fernando Camargos
Renato Augusto Moreira de Sá
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Crônica, defesa profissional 
e quatro artigos de revisão 
científica e de atualização#2
FEBRASGO
Federação Brasileira das Associações
de Ginecologia e Obstetrícia
Publicação oficial da Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia
REVISTA CONTEMPORÂNEA DE GO
72
C O N S E L H O E D I T O R I A L
FEMINA® não é responsável por afirmações contidas em artigos assinados, cabendo aos autores total responsabilidade pelas mesmas. 
Aderson Tadeu Berezowski (São Paulo) 
Agnaldo Lopes da Silva Filho (Minas Gerais)
Alberto Carlos Moreno Zaconeta (Distrito Federal) 
Alex Sandro Rolland de Souza (Pernambuco) 
Almir Antonio Urbanetz (Pará) 
Ana Bianchi (Uruguai)
Ana Carolina Japur de Sá Rosa e Silva (São Paulo) 
Angela Maggio da Fonseca (São Paulo) 
Antonio Carlos Vieira Lopes (Bahia) 
Antonio Chambô Filho (Espírito Santo)
Aurélio Antônio Ribeiro da Costa (Pernambuco) 
Bruno Ramalho de Carvalho (Distrito Federal) 
Carlos Augusto Faria (Rio de Janeiro) 
César Eduardo Fernandes (São Paulo) 
Claudia Navarro Carvalho D. Lemos (Minas Gerais)
Coridon Franco da Costa (Espírito Santo) 
Corintio Mariani Neto (São Paulo)
Cristiane Alves de Oliveira (Rio de Janeiro)
Dalton Ávila (Equador)
David Barreira Gomes Sobrinho (Distrito Federal)
Denise Araújo Lapa Pedreira (São Paulo) 
Denise Leite Maia Monteiro (Rio de Janeiro) 
Edmund Chada Baracat (São Paulo) 
Eduardo Sérgio V. Borges da Fonseca (Paraíba)
Eduardo de Souza (São Paulo) 
Edson Nunes de Morais (Rio Grande do Sul) 
Eduardo Leme Alves da Motta (São Paulo) 
Fabrício Costa (Austrália)
Fernanda Campos da Silva (Rio de Janeiro) 
Fernanda Polisseni (Minas Gerais)
Fernando Maia Peixoto Filho (Rio de Janeiro) 
Fernando Marcos dos Reis (Minas Gerais) 
Fernando Monteiro de Freitas (Rio Grande do Sul) 
Frederico José Amedeé Péret (Minas Gerais) 
Frederico José Silva Corrêa (Distrito Federal) 
Garibalde Mortoza Junior (Minas Gerais) 
Geraldo Duarte (São Paulo) 
Gian Carlo Di Renzo (Itália)
Hélio de Lima Ferreira F. Costa (Pernambuco) 
Henrique Moraes Salvador Silva (Minas Gerais) 
Hugo Miyahira (Rio de Janeiro) 
Ione Rodrigues Brum (Amazonas) 
Jorge de Rezende Filho (Rio de Janeiro) 
José Eleutério Júnior (Ceará) 
José Geraldo Lopes Ramos (Rio Grande do Sul)
José Mauro Madi (Rio Grande do Sul) 
José Mendes Aldrighi (São Paulo) 
Julio Cesar Rosa e Silva (São Paulo)
Juvenal Barreto B. de Andrade (São Paulo)
Karen Soto Perez Panisset (Rio de Janeiro)
Laudelino Marques Lopes (Canadá)
Laudelino de Oliveira Ramos (São Paulo)
Luciano Marcondes Machado Nardozza (São Paulo)
Luciano de Melo Pompei (São Paulo) 
Luiz Camano (São Paulo)
Luiz Gustavo Oliveira Brito (São Paulo) 
Luiz Henrique Gebrim (São Paulo)
Manoel João Batista Castello Girão (São Paulo) 
Marcelo Burlá (Rio de Janeiro) 
Marcelo Zugaib (São Paulo) 
Marco Aurélio Albernaz (Goiás) 
Marco Aurélio Pinho de Oliveira (Rio de Janeiro) 
Marcos Felipe Silva de Sá (São Paulo) 
Maria do Carmo Borges de Souza (Rio de Janeiro) 
Marilza Vieira Cunha Rudge (São Paulo) 
Mário Dias Corrêa Jr. (Minas Gerais) 
Mário Palermo (Argentina)
Mario Silva Approbato (Goiás) 
Mario Vicente Giordano (Rio de Janeiro) 
Mary Ângela Parpinelli (São Paulo) 
Masami Yamamoto (Chile) 
Mauri José Piazza (Paraná) 
Maurício Simões Abrão (São Paulo) 
Miguel Routi (Paraguai)Olímpio Barbosa de Moraes Filho (Pernambuco) 
Paulo Roberto Nassar de Carvalho (Rio de Janeiro)
Rafael Cortes-Charry (Venezuela)
Regina Amélia Lopes Pessoa de Aguiar (Minas Gerais)
Renato de Souza Bravo (Rio de Janeiro) 
Ricardo de Carvalho Cavalli (São Paulo) 
Roberto Eduardo Bittar (São Paulo) 
Roberto Noya Galuzzo (Santa Catarina) 
Rosa Maria Neme (São Paulo) 
Rossana Pulcineli Vieira Francisco (São Paulo) 
Roseli Mieko Yamamoto Nomura (São Paulo) 
Rosiane Mattar (São Paulo) 
Sabas Carlos Vieira (Piauí) 
Sérgio Flávio Munhoz de Camargo (Rio Grande do Sul) 
Silvana Maria Quintana (São Paulo) 
Soubhi Kahhale (São Paulo) 
Suzana Maria Pires do Rio (Minas Gerais) 
Tadeu Coutinho (Minas Gerais) 
Vera Lúcia Mota da Fonseca (Rio de Janeiro)
Vicente Renato Bagnoli (São Paulo)
Walquiria Quida Salles Pereira Primo (Distrito Federal)
Wellington de Paula Martins (São Paulo) 
Zuleide Aparecida Félix Cabral (Mato Grosso) 
Femina®. 2017; 45(2): 73
E D I T O R I A L
Deixar você atualizado 
Para chegar até você, Femina® demanda desprendimento de muitos apaixonados pela revista.
Com o refluxo dos investimentos na publicidade em geral no país, a Febrasgo multiplicou 
seus esforços em levar até você uma revista impressa que seja útil na prática clínica e tenha 
leitura agradável. Mas vale a pena sempre editar essa publicação e agradecemos os patroci-
nadores desta edição. 
Neste volume, a revista traz um excelente texto escrito por autores experientes no assunto: 
Osteoporose, riscos e manejo clínico. Em sua seção Ponto de Vista, Femina® reuniu as opiniões 
de cinco professores que se dedicam ao estudo dos efeitos de níveis elevados de androgênios 
sobre os aspectos clínico e metabólico da mulher. No conjunto, fornecem roteiros práticos para 
atuação eficaz no diagnóstico e tratamento do hiperandrogenismo. 
Aspecto relevante é a introdução de uma seção destinada às diretrizes e orientações das Comis-
sões Nacionais Especializadas da Febrasgo, na forma de pequenas revisões. O número crescente 
de sífilis em gestantes e recém-nascidos na última década justifica a priorização na publicação 
deste texto feita pelos editores. No quadro atual, há necessidade de ações concretas de todos 
nós: de Femina®, de seus leitores e de todos que, de algum modo, estejam envolvidos nos cuida-
dos pré-natais das gestantes brasileiras. 
O impacto da combinação de metformina com citrato de clomifeno no tratamento de infertili-
dade nas mulheres com ovários policísticos é examinado em detalhes. Além de outras revisões 
de atualização, textos lúdicos encorpam este volume. 
Boa leitura!
é a nossa missão
Femina®. 2017; 45(2): 73-73
74
O nosso diálogo com
a Ginecologia já começou.
E evolui com a
sua participação.
ACESSE AGORA:
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MAIO/2017 - BR/NCOM/0517/0028
ACESSE O DIÁLOGO ROCHE e comece a interagir com o nosso conteúdo 
exclusivo para sua especialidade, que inclui aulas em parceria com a Febrasgo, abordando 
o câncer de colo do útero e o HPV. Esperamos sua visita.
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75
Í N D I C E
Índice FEMINA®#2
MATÉRIA DE CAPA
Dois artigos exclusivos sobre 
Diagnóstico e Tratamento da 
Osteoporose por três especialistas
PONTO DE VISTA
Caso relevante de Hirsutismo e Hiperandrogenismo, 
com a opinião de cinco professores
110. Avaliação crítica do papel da citologia cervical 
em meio líquido no rastreamento do câncer 
do colo uterino
115. Há um momento ideal para uma mulher 
criopreservar seus oócitos?
119. Papel da Apoptose em Obstetrícia
127. Metformina e citrato de clomifeno no 
tratamento de infertilidade na síndrome 
dos ovários policísticos
Artigos de Revisão
Agenda
Marque para você não 
esquecer os eventos 
importantes. 
76
crônica 
Médica/poetisa manda 
seu recado florido 
Doutor S/A 
Febrasgo se reúne com entidades 
contra norma do Cofen
95
133
ARTIGOS CNEs
Novidade da Femina® 
estreia com a Abordagem 
da Sífilis na Gravidez CNES
90
TALENTO ALÉM DE GO
Confira o retrato multiartístico 
do nosso colega 
106
110
134
96
M A T É R I A D E C A P A
Osteoporose 
Femina® apresenta dois artigos 
exclusivos sobre Osteoporose 
(Identificando o Risco de Fratura 
e Seleção de Medicamentos e 
Avanços no Manejo Clínico). 
Escritos por três especialistas de 
reconhecida capacidade analítica, 
o conteúdo pode ser considerado 
um guia de prestação de serviços e 
de atualização científica na rotina 
de atendimento dos leitores de 
Femina®. Ótima leitura!
1. Professor Afiliado ao Departamento de Ginecologia 
da Faculdade de Medicina do ABC. 2. Professor Doutor 
Titular do Departamento de Ginecologia da Faculdade de 
Medicina do ABC. 
Endereço para correspondência: Faculdade de Medicina 
do ABC - Avenida Príncipe de Gales, 821 
Vila Príncipe de Gales - Santo André – São Paulo 
CEP: 09060-650. email: masteiner29@gmail.com 
Data de Submisssão: 30/11/2016 
Data de Aprovação: 09/12/2016
Marcelo Luis Steiner1, 
Rodolfo Strufaldi1, 
César Eduardo Fernandes2
76
77Femina®. 2017; 45(2): 76-89
Steiner ML, Strufaldi R, Fernandes CE
RESUMO
A osteoporose é a doença do metabolismo ósseo 
mais comum, afetando cerca de 200 milhões de 
pessoas em todo o mundo. As fraturas por fragilida-
de, sua consequência mais temida, são a maior cau-
sa da diminuição da qualidade de vida, morbidade 
e mortalidade feminina na pós-menopausa. Entre-
tanto, identificar as mulheres com risco de fratura e 
que beneficiar-se-ão do tratamento farmacológico 
é desafiador. Metodologias de seleção são falhas, 
sendo intenso o debate atual sobre o tratamento 
excessivo versus deficiente. A definição da probabi-
lidade de fratura em termos absolutos, utilizando 
fatores de risco clínicos e avaliação da densidade 
óssea, com auxílio de ferramentas clínicas, é a for-
ma utilizada atualmente na seleção de indivíduos 
para tratamento. O ginecologista precisa conhecer 
e dominar esta abordagem para realizar uma boa 
assistência a mulheres com osteoporose. 
Palavras-chaves: Osteoporose, Diagnóstico, Fatores 
de Risco, Densitometria Óssea. 
ABSTRACT
Osteoporosis is the most common disease of bone me-
tabolism, affecting approximately 200 million people 
worldwide. The fragility fractures, his most feared con-
sequence, are a major cause of decreased quality of life, 
morbidity and mortality in postmenopausal women. 
However, identifying women with high risk of fracture 
which will benefit from pharmacological treatment is 
challenging. Screening methodologies are not accurate 
leading to an intense debate about over versus sub treat-
ment. Acquiring probability of fracture, using clinical risk 
factors and bone mass, with clinical tools assistance, is 
the best way to select individuals for treatment. The gyne-
cologist must know and master this approach to make a 
good assistance to women with osteoporosis.
Keywords: Postmenopausal Osteoporosis, Diagnosis, 
Risk Factors, Dual-Energy X-Ray Absorptiometry.
INTRODUÇÃO
O aumento da expectativa de vida e o consequente 
envelhecimento populacional associam-se ao au-
mento da prevalência de osteoporose e fraturas de 
fragilidade.(1) Tal fenômeno certamente ocorre no Bra-
sil, onde a expectativa de vida aumentou em média 
21 anos, saltou de 50 anos em 1952 para 71 em 2010 
e estima-se que será de 80 anos em 2050.(2) 
As fraturas osteoporóticas representam um proble-
ma de saúde pública por seu tratamento determinar 
importante custo financeiro ao sistema de saúde e, 
por sua ocorrência, impactar negativamente na qua-
lidade de vida dos indivíduos afetados.(3,4) Dessa for-
ma, a sua prevenção e tratamento precisam estar no 
foco da assistência médica de qualquer país. 
Na concepção de qualquer estratégia para diminuição 
do impacto da osteoporose e da ocorrência de fratu-
ras em mulheres, o ginecologista desempenha papel 
fundamental. Isso porque ele tem a possibilidade de 
acompanhar a mulher em momentos definidores da 
saúde óssea. Desde o momento da consolidação do 
pico de massaóssea, passando pelo impacto do hi-
poestrogenismo no tecido ósseo na peri e pós-meno-
pausa e, por fim, no momento do pico de prevalência 
das fraturas que ocorre após a sexta década de vida. 
Sendo assim, é imperioso que este especialista tenha 
conhecimento adequado da fisiologia óssea, saiba 
identificar mulheres com risco de osteoporose ou fra-
tura osteoporótica e seja capaz de estabelecer trata-
mento adequado. Neste artigo faz-se uma revisão da 
abordagem à doença osteoporose, focando principal-
mente no diagnóstico e indicação de tratamento em 
mulheres na pós-menopausa.
Osteoporose e resistência óssea
Osteoporose é uma doença sistêmica caracterizada 
por diminuição da massa óssea e alteração microar-
quitetural do tecido ósseo, com um aumento da fra-
gilidade óssea e da susceptibilidade a fraturas.(5) No 
período prévio ao exame de densitometria óssea 
(DXA), eram considerados com osteoporose apenas 
indivíduos com fratura por fragilidade.(6,7) Depois, já 
com o advento deste exame, a Organização Mundial 
Identificando o 
Risco de Fratura
Osteoporosis: Targeting the Risk of Fracture
78
M a t é r i a d e C a p a
da Saúde (OMS) definiu a classificação da osteoporose 
baseada na massa óssea. Indivíduos com T score< -2.5 
desvios padrões (dp) apresentavam osteoporose, risco 
aumentado para fratura e deveriam ser tratados.(8) 
Entretanto, no início deste século, observou-se que 
a abordagem para prevenção de fraturas baseado 
apenas na massa óssea era ineficaz. Indivíduos com 
massa óssea normal ou osteopenia também apre-
sentavam fratura.(9) Atualmente, a estimação do risco 
absoluto individual de fratura como determinante 
da abordagem terapêutica impõe novo conceito na 
assistência à osteoporose.(10)
O principal desafio não é fazer o diagnóstico de osteopo-
rose, mas identificar o risco de fratura a curto e longo pra-
zo e estabelecer a conduta terapêutica adequada.(7) Ocor-
re que, a despeito da existência de ferramentas clínicas 
auxiliares como o Fracture Risk Assessment tool (FRAX)(11), 
identificar o risco de fratura e basear nela a conduta tera-
pêutica pode ser desafiador para muitos ginecologistas.
Dessa forma, torna-se importante o conhecimento 
dos principais fatores envolvidos na resistência do 
tecido ósseo que podem influenciar a decisão clínica. 
O osso é composto por uma porção mineral, con-
tendo basicamente cristais de hidroxiapatita 
(Ca10(PO4)6(OH)2), uma porção orgânica (~90% colá-
geno tipo 1, ~5% proteínas não colágenas (NCPs),~2% 
gordura/peso corpóreo e água. O risco de um osso 
fraturar depende da “quantidade” de osso mineralizado 
(densidade mineral óssea) e daquilo conhecido como 
“qualidade óssea” que inclui fatores relacionados à com-
posição (percentual de cada componente), mineraliza-
ção (organização dos minerais, tamanho e perfeição dos 
cristais), quantidade e disposição do colágeno, morfolo-
gia, microarquitetura e presença de microfraturas.(12-14) 
O risco de fratura está diretamente relacionada às al-
terações na quantidade e na qualidade óssea, sendo 
mandatória a avaliação de ambos na definição do risco. 
Avaliação da quantidade óssea
A avaliação da massa óssea é feita através da medição 
da densidade mineral óssea. Na prática clínica, o exa-
me de absorciometria de raio x de dupla energia (DXA), 
que mede a densidade mineral óssea areal (aBMD, g/
cm2), é o mais utilizado. Ele permite o diagnóstico de 
osteoporose e auxilia na avaliação do risco de fratura.(8) 
Normalmente, indivíduos com T-score inferior a -2,5 dp 
em qualquer sítio ósseo na DXA tem diagnóstico de os-
teoporose (fragilidade por alteração na quantidade ós-
sea) e indicação de tratamento farmacológico.(1,15) Os in-
divíduos com valores de T-score entre -1,0 e -2,5 dp são 
classificados como osteopênicos e aqueles com valores 
superiores a -1,0 dp, considerados normais. Do ponto 
de vista prático, estes resultados auxiliam na definição 
do risco absoluto de fratura.(15,16)
Nas mulheres, recomenda-se a realização da DXA a 
partir dos 65 anos de idade, ou previamente, quan-
do há fatores de riscos clínicos para fratura.(15-18) Des-
tacam-se menopausa anterior aos 45 anos, índice de 
massa corpórea inferior a 21 kg/m2, fratura de fragili-
dade em quadril em parente de primeiro grau, taba-
gismo, etilismo e artrite reumatoide.(19) 
O benefício da realização rotineira da DXA antes dos 
65 anos em mulheres saudáveis não se justificaria pelo 
pequeno impacto na conduta terapêutica.(20) Neste 
período, apesar da perda de massa óssea transitória, 
a prevalência de osteoporose e o risco de fratura são 
baixos.(21,22) Independentemente do conhecimento da 
massa óssea, a principal orientação costuma ser ativi-
dade física, suplementação ou orientação nutricional 
e mudanças de hábitos de vida.(20)
De maneira distinta, sabe-se que a massa óssea possui 
impacto no risco de fratura independentemente da 
idade.(22) Mulheres com idade entre 50 e 65 anos com 
osteoporose demonstram ter risco aumentado para 
fratura e não identificá-las pode ser desastroso.(21) 
Dessa forma, como estratégia para melhorar a acurá-
cia da densitometria óssea na identificação de mulhe-
res com osteoporose, orienta-se avaliar os fatores de 
risco clínicos para baixa massa óssea. Existem mais de 
90 preditores de diminuição de massa óssea e avalia-
ção destes para definir a solicitação da DXA costuma 
ser desafiadora.(15,21) Além disso, as diretrizes sobre a 
solicitação deste exame para mulheres entre 50 e 65 
anos são imprecisas.(20) Sendo assim, o julgamento clí-
nico do médico deve nortear a solicitação do primeiro 
exame de DXA.(21)
Femina®. 2017; 45(2): 76-89
79
Por outro lado, entende-se que a solicitação de um 
novo exame de densitometria óssea deva seguir um 
racional clínico mais rigoroso e ser embasado tanto no 
risco absoluto de fratura como num provável impac-
to na conduta terapêutica. A realização frequente de 
DXA em mulheres com idade inferior a 65 anos, sem o 
diagnóstico de osteoporose no primeiro exame, não 
demonstra benefício.(21) Dessa forma, consideramos 
que, a melhor juízo clínico, mulheres saudáveis com 
massa óssea normal no primeiro exame podem ser 
reavaliadas aos 65 anos, aquelas com osteopenia rea-
valiadas em torno de 5 anos, e as com osteoporose de 
acordo com a conduta terapêutica estabelecida. 
Avaliação de qualidade óssea
Diferentemente da quantidade óssea, não há, até o 
momento, um método acurado e aplicável na prática 
clínica para avaliação da qualidade óssea.(14) A avaliação 
deste componente da resistência óssea é feita de ma-
neira indireta através dos fatores de risco clínicos de fra-
tura.(5) A constatação de que fatores clínicos associam-se 
a maior risco de fratura independentemente da massa 
óssea, e aumentam a sensibilidade para predição da 
fratura, transformou a abordagem da osteoporose.(5,15,16) 
Atualmente, há situações que a decisão da estratégia 
terapêutica dispensa a avaliação da densidade mineral 
óssea e baseia-se apenas no risco absoluto de fratura 
determinado por fatores de risco clínicos.(5,23,24)
O exemplo mais claro do impacto dos fatores clínicos 
no risco de fratura é a idade. Para uma densidade mi-
neral óssea compatível com T-score de -2.5 dp no colo 
femoral, o risco de fratura varia significativamente 
com a idade: aos 50 anos, a probabilidade de fratura 
de quadril em 10 anos é 2%; já aos 80 é de 12%.(25) 
Estudo brasileiro, incluindo 1695 mulheres de dife-
rentes regiões do Brasil, encontrou como principais 
fatores clínicos de risco de fratura: idade avançada, 
menopausa precoce, estilo de vida sedentário, 
baixa qualidade de vida, alta ingesta de fósforo, 
diabetes melitus, quedas, uso crônico de benzo-
diazepínicos e história de fratura de quadril após 
50 anos em parentes de primeiro grau.(3) Tais fato-
res refletem uma deterioração da qualidade óssea e 
certamente impactam na resistência do osso. Reco-
menda-se a utilização destes fatores na avaliação de 
solicitação da densidade mineral óssea e mesmo para 
avaliaçãode risco de fratura em mulheres brasileiras 
acima de 50 anos.
Na prática clínica, entretanto, a avaliação conjunta da 
quantidade e da qualidade óssea do indivíduo para 
aumentar a sensibilidade de identificação de fratura 
pode ser difícil. Há o questionamento: dentre os diver-
sos fatores clínicos relacionados à osteoporose e ao ris-
co de fratura, quantos, quais e como considera-los na 
Steiner ML, Strufaldi R, Fernandes CE
Femina®. 2017; 45(2): 76-89
80
M a t é r i a d e C a p a
decisão terapêutica?(5,24,25) Mulheres com comprome-
timento extremo da quantidade ou qualidade óssea 
certamente têm risco aumentado e beneficiar-se-ão 
do tratamento farmacológico. De maneira distinta, a 
classificação de risco daquelas contidas entre a nor-
malidade (nenhum risco) e alto risco pode ser variável, 
dependente do avaliador, e a decisão sobre o benefí-
cio do tratamento menos acurada.
Considerando os medicamentos farmacológicos dis-
poníveis para prevenção do risco de fratura, é essencial 
estabelecer quais mulheres irão realmente ter benefí-
cio com o tratamento. Na literatura atual, uma das prin-
cipais discussões envolvendo a osteoporose e risco de 
fratura por fragilidade é o tratamento excessivo versus 
o subtratamento.(6,26-28)
Ferramentas clínicas
Visando melhorar a identificação dos indivíduos com 
risco de fratura, foram criados modelos de ferramen-
tas clínicas (ex. Garvan, QFracture e FRAX) que combi-
nam a idade e o gênero com fatores de risco clínico 
para estimar o risco de fratura nos próximos 5 ou 10 
anos.(26) Dentre elas, o FRAX, desenvolvido pela Orga-
nização Mundial de Saúde, é a mais utilizada.(29) Este 
modelo, disponível na internet, estima probabilidade 
de fratura de quadril e fraturas “maiores” (fraturas ver-
tebrais clínicas, antebraço, quadril e ombro) nos pró-
ximos 10 anos. 
Diversos países utilizam esta ferramenta para decidir a 
conduta terapêutica.(30-35) Nos Estados Unidos (EUA), a 
National Osteoporosis Foundation, por exemplo, indica 
tratamento farmacológico para mulheres com T-score 
inferior a -1,5 dp e superior a -2.5 dp, se a probabilidade 
de fratura nos próximos dez anos for superior a 3% no 
quadril ou 20% nas “fraturas maiores”. Estes valores de 
corte indicativos de tratamento são baseados em aná-
lises de farmacoeconomia e nas taxas de fratura e mor-
talidade daquele país.(15) A concepção desta ferramenta 
e os valores de corte terapêutico devem ser baseados 
nos dados e características da população de cada país.(36) 
O FRAX brasileiro está disponível para uso clínico 
desde 2013.(37) Há questionamentos epidemioló-
gicos, principalmente relacionados ao tamanho e 
heterogeneidade dos quatros estudos que serviram 
de banco de dado para sua concepção.(37,38) Além 
disso, até o momento, não está definido o valor da 
probabilidade no qual haveria indicação de interven-
ção, diminuindo sua relevância para a prática clínica. 
Alto
Alto
Baixo
Baixo
Intermediário
Avaliar Massa Óssea
Reavaliar Probabilidade 
de Fratura
Tratamento
Tratamento
FRAX + 
Julgamento Clínico
Avaliar Probabilidade 
de Fratura
Fatores de Risco Clínicos
Gráfico. Algoritmo de assistência 
de indivíduos com risco de fratura 
utilizando fatores de risco clínicos 
e avaliação de massa óssea.(39) 
Fonte: J A Kannis et al, Nat Ver 
Rheumatol 5:425, 2009.
Femina®. 2017; 45(2): 76-89
81
Seleção de medicamentos e avanços no manejo clínico
Osteoporosis: medication selection and advances in the clinical management
RESUMO 
Osteoporose é um problema de saúde pública im-
portante que acomete mais de metade das mulheres 
com idade superior a 50 anos. Doença com um enor-
me impacto sobre a saúde pública, através da morbi-
dade e mortalidade aumentadas, com custos econô-
micos associados resultantes das fraturas. O objetivo é 
avaliar e identificar as pessoas de risco para desenvol-
ver fraturas osteoporóticas de fragilidade que necessi-
tam ser tratadas. A abordagem de mulheres com bai-
xa massa óssea e aumento do risco de fraturas deve 
ser multidisciplinar. A farmacoterapia é apenas uma 
Steiner ML, Strufaldi R, Fernandes CE
das possíveis intervenções. Aspectos como a nutrição 
orientada, fortalecimento muscular, prevenção de 
quedas, suplementos vitamínicos e minerais devem 
ser considerados. O tratamento farmacológico permi-
te a prevenção da perda óssea, a prevenção primária e 
secundária de fragilidade óssea e deve ser baseado na 
avaliação do risco de fratura do indivíduo e na relação 
custo-benefício do medicamento escolhido. 
Palavras-chaves: Osteoporose, Prevenção de Fraturas, 
Fatores de Risco, Tratamento.
Porém, deve-se considerar que a formatação desta 
ferramenta é dinâmica e evolutiva, sendo possível a 
inclusão futura de estudos epidemiológicos ou fato-
res de risco que melhorem sua acurácia. Há também 
a expectativa de definição do valor de intervenção 
específico para a população brasileira.(37)
De qualquer maneira, o FRAX tem a função primordial 
de auxiliar, não abolir ou se sobrepor ao julgamento 
clínico do médico na decisão terapêutica. Conside-
ramos que esta ferramenta agrega informações que 
podem ser úteis ao ginecologista na avaliação de suas 
pacientes, devendo ser incentivado o seu uso na prá-
tica clínica. Por fim, considerando todas as informa-
ções relativas à resistência óssea e ao risco de fratura, a 
abordagem proposta no gráfico mostra ser uma boa 
estratégia na assistência à osteoporose.(39)
Osteoporose secundária 
A introdução do tratamento farmacológico em indiví-
duos com alto risco de fratura deve ser sempre acom-
panhado da exclusão de causas secundárias prévias. 
A não identificação destas pode determinar aborda-
gens terapêuticas erradas ou ineficazes.(40,41) Dos casos 
de osteoporose pós-menopausa, 20% associam-se a 
alguma causa secundária. As principais são hipovita-
minose D, doenças hepáticas e renais, hipertireoidis-
mo e hiperparatireoidismo.(41) Apesar disso, parece 
não haver beneficio em solicitar de maneira rotineira 
um conjunto de exames laboratoriais, com exceção 
do hormônio estimulante da tireoide (TSH), para fazer 
diagnóstico de osteoporose secundária.(42)
Avaliando estratégias para abordar a osteoporose 
secundária em mulheres recém-diagnosticadas com 
osteoporose, estudo já publicado concluiu que 98% 
das causas serão diagnosticadas com a solicitação dos 
exames calciúria de 24 horas, cálcio sérico, hormônio 
paratireoideano (PTH), 25(OH) vitamina D para todas 
as mulheres e TSH para aquelas em uso de tiroxina.(43)
Femina®. 2017; 45(2): 76-89
82
M a t é r i a d e C a p a
ABSTRACT
Osteoporosis is a significant public health problem that af-
fects more than half of women aged over 50. This disease 
has a huge impact on public health through morbidity and 
increased mortality, and economic costs associated with 
the resulting fractures. The goal is to assess and identify 
risk people to develop osteoporotic fragility fractures that 
need to be addressed. The approach of women with low 
bone mass and increased risk of fractures should be mul-
tidisciplinary. Pharmacotherapy is just one of the possible 
interventions. Aspects such as the guidance nutrition, mus-
cle strengthening, prevention of falls, mineral and vitamin 
supplements should be considered. Pharmacological treat-
ment allows preventing bone loss and primary and secon-
dary prevention of osteoporosis and should be based on 
risk factors and pharmaceutical cost benefit analysis. 
Keywords: Osteoporosis, Fractures Prevention, Risk Fac-
tors, Treatment.
I N T R O D U Ç Ã O
A osteoporose representa atualmente um dos maio-
res problemas de saúde pública em todo o mundo. 
As fraturas ósseas dela decorrentes, em particular as 
de quadril, são causas importantes de morbidade e 
mortalidade, com repercussões sociais e econômicas 
significativas. Nas últimas duas décadas, no entanto, 
houve avanços no entendimento de sua epidemio-
logia, fisiopatologia e tratamento. A avaliação clínica 
evoluiu, a partir dedecisões baseadas nos resultados 
de densitometria óssea, para uma integração com o 
uso de algoritmos de predição de risco absoluto de 
fraturas, o que permitiu identificar de maneira rápida 
e apropriada os pacientes elegíveis para o tratamento.
Tratamento farmacológico
A intensa atividade de pesquisa clínica na área da os-
teoporose produziu recentemente grandes ensaios 
clínicos que demonstraram a eficácia de várias op-
ções terapêuticas farmacológicas, tanto na prevenção 
quanto no tratamento da osteoporose. Esses fárma-
cos podem ser classificados em anticatabólicos (antir-
reabsortivos), anabólicos (pró-formadores) e de ação 
mista. Os agentes anticatabólicos inibem a atividade 
osteoclástica e reduzem a remodelação óssea. Os fár-
macos dessa categoria apresentam diferentes meca-
nismos de ação e incluem a terapia estrogênica ou 
estroprogestativa da pós-menopausa, moduladores 
seletivos dos receptores estrogênicos (SERM), calcito-
nina, bisfosfonatos e denosumabe.
A característica de uma droga anabólica é aumentar a 
produção da matriz óssea por meio da estimulação da 
função osteoblástica. O agente anabólico atualmente 
aprovado para o tratamento da osteoporose é a teri-
paratida (PTH 1-34). Já o ranelato de estrôncio, com 
efeitos antirreabsortivos e pró-formadores, é o fárma-
co classificado como de ação mista, também aprova-
do para o tratamento da osteoporose.
Bisfosfonatos 
Os bisfosfonatos (BF) são considerados medicamen-
tos de primeira linha na prevenção de fratura por 
fragilidade. Utilizados por longa data e com adequa-
da evidência científica, demonstram boa eficácia te-
rapêutica, segurança farmacológica e facilidade de 
administração. Todos os BF são análogos sintéticos 
do pirofosfato inorgânico cujo átomo de oxigênio, li-
gante dos dois fosfatos, é substituído por um átomo 
de carbono. Essa substituição torna os BF resistentes à 
degradação biológica e aptos ao uso clínico. 
Na configuração molecular composta pelo átomo de 
carbono ligado aos dois átomos de fosfato, há a pre-
sença de duas cadeias laterais (R1 e R2) que permi-
tem a formulação de diferentes tipos de bisfosfonatos. 
Uma substituição do radical 1 por um grupo hidroxila 
aumenta a afinidade da molécula aos cristais de cálcio 
e do radical 2, por um átomo de nitrogênio, leva ao 
aumento da potência clínica e determina seu meca-
nismo de ação.(1)
Os BF têm afinidade pela hidroxiapatita, presente em 
grande quantidade no tecido ósseo. Do total absorvi-
do, próximo de 50% chega ao tecido ósseo, concen-
trando-se nos sítios de remodelação ativa e o restante 
é excretado pela urina.(2) Nos sítios de remodelação 
óssea, os BF são absorvidos pelos osteoclastos. Nestas 
células, eles bloqueiam a cadeia enzimática do me-
valonato pela inibição da enzima farnesil sintetase. A 
consequência é a ocorrência de uma desorganização 
Femina®. 2017; 45(2): 76-89
83
Xxxxxxx
citoesquelética que afeta a capacidade biológica dos 
osteoclastos e também determina um aumento da 
apoptose destas células.(1,3)
A ação dos BF nos osteoclastos determina um decrés-
cimo na taxa de turnover ósseo, primeiramente pela 
diminuição da reabsorção óssea e, posteriormente, 
pela diminuição na formação óssea, já que ambos 
processos (formação e reabsorção) são acoplados. 
A absorção intestinal dos bisfosfonatos orais é baixa 
(~1%) e diminui na presença de alimentos, cálcio ou 
outros minerais. Sendo assim, a administração deve 
ser feita em jejum mínimo de 30 minutos, antes da 
primeira refeição e com um copo cheio d’agua. Os BF 
disponíveis para o tratamento da osteoporose são o 
alendronato de sódio (ALN) nas doses orais de 10 mg 
por dia ou 70 mg por semana; o risedronato de só-
dio (RIS) nas doses orais de 5 mg por dia, 35 mg por 
semana ou 150 mg por mês; o ibandronato de sódio 
(IBN) na dose oral de 150 mg por mês ou por via en-
dovenosa na dose de 3 mg a cada 3 meses, e o ácido 
zoledrônico (AZ) com opção única endovenosa de 5 
mg uma vez ao ano.(4,5)
A eficácia dos BF é avaliada pela sua capacidade de 
diminuir o risco de fraturas vertebrais e não vertebrais. 
De maneira geral, todos os BF reduzem significativa-
mente o risco de fraturas vertebrais. Ensaios clínicos 
demonstram uma redução no risco de fratura verte-
bral entre 35 e 70%.(6-8) Da mesma forma, o ALN, RIS e 
o AZ apresentam eficácia comprovada na diminuição 
do risco de fraturas não vertebrais. Metanálise da Co-
chrane Collaboration, avaliando mulheres com osteo-
porose, relatou diminuição do número de fraturas não 
vertebrais em 23% com ALN e 20% com RIS.(9,10)Ensaio 
clínico comparando AZ com placebo encontrou uma 
diminuição de 25% após 3 anos de acompanhamen-
to.(11)Adicionalmente, o IBN apresentou benefício no 
tratamento de fraturas não vertebrais em uma popu-
lação de alto risco (baixa densidade mineral óssea de 
colo femoral – T-score <-3,0 dp) por análise post hoc.(12)
A opção entre um dos bisfosfonatos não deve ser 
realizada através da comparação de eficácia. Estudos 
frontais (head-to-head) para comparar a diferença de 
eficácia entre eles são escassos e pouco robustos. A 
escolha deve basear-se em critérios clínicos, posolo-
gia e capacidade de aderência ao tratamento. A prin-
cipal via de eliminação dos bisfosfonatos é a renal, 
sendo contraindicado o uso em pacientes com insufi-
ciência renal grave. 
Os BF, como referido anteriormente, diminuem a taxa 
de remodelamento ósseo. Há preocupação de que 
este efeito sobre o tecido ósseo, em longo prazo, pode 
comprometer a estrutura óssea e diminuir a sua resis-
tência. Usuárias de BF apresentam maior incidência 
das chamadas fraturas atípicas de fêmur (fraturas sub-
trocantéricas/femorais diafisárias incomuns de baixa 
energia) quando comparadas a não usuárias. Entre-
tanto, a relação causal destas fraturas com os bisfosfo-
natos não foi estabelecida. Da mesma forma, estudos 
experimentais com modelos animais não confirmam 
a hipótese da supressão excessiva do remodelamento 
ósseo com BF (“osso congelado”) e, ainda, não se ob-
serva aumento da incidência de fraturas não vertebrais 
em mulheres tratadas com BF por longo período nos 
ensaios clínicos.(13,14)
A osteoporose é uma doença crônica e o tratamento 
para diminuição do risco de fratura deve ser contínuo. 
Entretanto, há na literatura estudos sugerindo a in-
terrupção do tratamento com BF por um período de 
tempo (tempo livre da droga ou drug-holiday). O ob-
jetivo seria diminuir os efeitos negativos da supressão 
excessiva e contínua no remodelamento ósseo. Isto é 
plausível no tratamento com bisfosfonatos, pois eles 
Femina®. 2017; 45(2): 76-89
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M a t é r i a d e C a p a
possuem eliminação lenta do esqueleto, que deter-
mina, mesmo após a sua interrupção, um retardo na 
reversão dos seus efeitos biológicos sobre o tecido 
ósseo. A realização do drug-holiday deve ser criterio-
sa, obedecendo principalmente o risco de fratura da 
paciente e características farmacológicas de cada tipo 
de bisfosfonato. O monitoramento é feito anualmente 
pelo exame de densitometria óssea, sendo recomen-
dado o retorno do medicamento na ocorrência de 
perda significativa de massa óssea nesse período.(15)
Terapia de reposição estrogênica
O estrogênio possui efeitos benéficos sobre o tecido 
ósseo. A terapia de reposição estrogênica (TRH), in-
dependentemente da via e mesmo em doses baixas, 
possui efeito preventivo na perda de massa óssea, 
que chega a taxas de 5% ao ano nos primeiros anos 
de pós-menopausa.(16) Ensaios clínicos demonstram 
eficácia da TRH na prevenção primária de fratura por 
fragilidade. O estudo Women’s Health Initiative (WHI) 
demonstrou redução de fraturas vertebrais e de qua-
dril em 34% e de outras fraturas clínicas em 23%.(17) 
O estrogênio atua estimulando a produção de osteo-
protegerina que impede a ativação e maturação dos 
osteoclastos. 
A indicação da TRH para osteoporose ou prevenção 
primária de fratura deve ser criteriosa e considerar 
todos os riscos e benefícios associados a esta tera-
pia. Entretanto, consideramosque, como estratégia 
de tratamento a longo prazo, em pacientes jovens 
ou tempo de menopausa inferior a 10 anos, esta te-
rapia deva ser considerada como primeira opção. A 
TRH não tem indicação para a prevenção secundária 
de fratura e os benefícios esqueléticos desaparecem 
depois de 1 ano de interrupção.(18)
Mulheres utilizando TRH por motivos extraesquelé-
ticos e com osteoporose devem ter o seu risco de 
fratura monitorado. A associação com outras drogas 
para prevenção de fraturas é dispensável, sendo res-
trita a casos específicos de mulheres com alto risco 
de fratura e com sintomas climatéricos. Entretanto, no 
momento de descontinuação da TRH em mulheres 
osteoporóticas, recomenda-se iniciar o uso de outra 
droga antirreabsortiva.(4,5)
Modulador seletivo do receptor 
de estrogênio (SERM)
Os moduladores seletivos do receptor de estrogênio 
representam um grupo de moléculas com estrutu-
ras distintas com capacidade de ligação ao receptor 
estrogênico. Dependendo do tecido-alvo podem ter 
ação agonista ou antagonista ao estrogênio. Cada 
SERM possui propriedades farmacológicas específicas, 
que determinam um potencial clínico individual. Não 
podem ser consideradas drogas iguais. Aprovados 
para uso clínico no Brasil têm-se o tamoxi-
feno (primeira geração) e o raloxifeno 
(segunda geração).(19) O tamoxife-
no possui efeito agonista es-
trogênico no tecido ósseo, 
mas sua indicação clínica 
é para prevenção se-
cundária ao câncer de 
mama. Já o raloxifeno 
na dose de 60 mg/
dia tem aprovação 
comercial para pre-
venção e tratamen-
to da osteoporose 
pós-menopáusica. 
A sua ação ago-
nista no receptor 
estrogênico do te-
cido ósseo estimula 
a produção de esteo-
protegerina, que inibe a 
ativação e maturação dos 
osteoclastos. Além disso, es-
tudos experimentais demons-
tram ação na proliferação e ativação 
biológica dos osteoblastos.(20)
Ensaios clínicos comparando o raloxifeno com place-
bo evidenciaram uma redução significativa (~30%) no 
número de fraturas vertebrais e também no agrava-
mento destas fraturas. Entretanto, a redução de fratu-
ra de quadril e fraturas não vertebrais (RR=0,9; IC95% 
0,8-1,1) não foi significativa quando comparada com 
placebo.(21,22) O raloxifeno possui ação de prevenção 
primária para câncer de mama em mulheres com ris-
co aumentado para câncer de mama e com osteopo-
Femina®. 2017; 45(2): 76-89
85
rose nas pós-menopausadas. No acompanhamento 
de mulheres usando 8 anos deste medicamento ob-
servou-se diminuição de 66% de câncer invasivo (HR 
= 0.34; IC 95% = 0.22 a 0.50). Porém, a utilização deste 
medicamento associa-se a aumento da ocorrência de 
fogachos e risco aumentado para tromboembolismo 
venoso [RR 3.1 (IC 95% 1.5 – 6.2)].(21,22)
Denosumabe
Na remodelação óssea, é fundamental a diferencia-
ção e ativação dos osteoclastos a partir das 
células-tronco hematopoiéticas. Este 
evento depende de três moléculas: 
o fator estimulador de colônia 
dos macrófagos (M-CSF), o 
ativador do receptor do 
fator kappa B nuclear 
(RANK) e o seu ligante 
(RANK-L). A intera-
ção RANK- RANKL 
é primordial para 
maturação e ação 
dos osteoclastos e 
é contrarregulada, 
através da inibição 
desta ligação, pela 
osteoprotegerina 
(OPG). Tanto o RANK 
como a OPG são sin-
tetizados pelos osteo-
blastos que, dependen-
do da sinalização, podem 
estimular a reabsorção ou 
inibi-la.(23)
O denosumabe é um anticorpo mo-
noclonal humano contra o ligante do 
ativador do receptor do fator kappa B nuclear 
(RANK-L). Ele possui alta afinidade e ligação potente 
com o RANKL e impede a interação com o RANK. En-
saio clínico comparando a dose de 60 mg de denosu-
mabe, injetadas via subcutânea a cada 6 meses com 
placebo, demonstrou redução de 68% nas fraturas 
vertebrais, 20% nas fraturas não vertebrais e 40% nas 
de quadril, após 36 meses de tratamento. Evidências 
demonstram manutenção do efeito terapêutico nas 
mulheres acompanhadas por 5 anos.(24)
O estudo FREEDOM fornece a avaliação mais consis-
tente sobre a utilização clínica do denosumabe(25). 
Este medicamento pode ser considerado seguro 
com eventos relacionados à frequência de infecção, 
doenças cardiovasculares ou neoplasias similares ao 
número encontrado nas pacientes tratadas com pla-
cebo. Ressalta-se que erupções cutâneas e eczemas 
foram mais frequentes nas usuárias de denosumabe 
(3%) em comparação com o placebo (1%) (p<0,001). 
A ocorrência de celulite não relacionada ao local da 
punção também foi mais frequente (12 episódios 
com denosumabe versus 1 com o placebo). O risco de 
doenças de pele parece diminuir após o terceiro ano 
de uso.(25)
A excreção do denosumabe não se faz por via renal, 
o que torna uma opção interessante para pacientes 
com insuficiência renal. Há preocupação quanto à su-
pressão excessiva do remodelamento ósseo por lon-
go período de tempo. Na comparação frontal com o 
alendronato de sódio, o denosumabe é um inibidor 
mais potente de marcadores do turnover ósseo.(26) En-
tretanto, diferentemente do ocorrido com os bisfos-
fonatos, os efeitos terapêuticos no tecido ósseo con-
quistados com o denosumabe perdem-se após um 
ano de suspensão da medicação, tornando a opção 
do drug-holiday não recomendada. 
Ranelato de Estrôncio
O ranelato de estrôncio compreende um ânion or-
gânico (ranelato) e dois cátions estáveis de estrôn-
cio. O estrôncio é um elemento vestigial no corpo 
humano, dos quais 99% encontram-se no tecido 
ósseo. A dose terapêutica de 2 g diárias por via oral 
fornece 8 mmoles deste cátion e sua excreção é por 
via renal. O mecanismo de ação no tecido ósseo per-
manece desconhecido.(5) Ensaios clínicos com dura-
ção superior a 5 anos demonstraram que o ranelato 
de estrôncio possui ação antifratura vertebral e não 
vertebral. Este efeito terapêutico ocorreu indepen-
dentemente da população selecionada, que variou 
desde mulheres com osteopenia, mulheres com ida-
de superior a 80 anos, a mulheres com osteoporose 
associada ou não à fratura vertebral prévia.(27,28). A di-
minuição do risco de fratura vertebral com o uso do 
ranelato de estrôncio foi de 49% ao final do primeiro 
ano e 24% após 5 anos. E as fraturas não vertebrais 
diminuíram 16% após 3 anos e 18% após 5 anos.(29)
Steiner ML, Strufaldi R, Fernandes CE
Femina®. 2017; 45(2): 76-89
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M a t é r i a d e C a p a
A absorção do ranelato de estrôncio é diminuída pela 
ingesta concomitante com comida, leite e derivados. 
Orienta-se a ingesta antes de dormir, duas horas após 
a última refeição. A utilização por pacientes com in-
suficiência renal grave (cleareance de creatinina < 30 
ml/min) é contraindicada e os eventos adversos mais 
comuns são náusea e diarreia, que tendem a cessar 
após três meses de uso. Na avaliação conjunta dos 
resultados dos estudos fase III para tratamento de 
osteoporose, observou-se aumento da incidência 
de tromboembolismo venoso (RR 1.42; IC 95% 1.02 
– 1.98).(29) A relação causal entre a ação biológica do 
medicamento e o desfecho de tromboembolismo é 
desconhecida. Mais recentemente foram registrados 
casos da síndrome da erupção cutânea com eosinofi-
lia e sintomas sistêmicos (DRESS), que exigem suspen-
são imediata da medicação.(30)
Paratormônio
Entre as medicações disponíveis para o tratamento da 
osteoporose, a teriparatida é a única que possui me-
canismo de ação anabólica. Trata-se de um fragmen-
to aminoterminal do hormônio paratireoidiano (PTH) 
(1-34) humano bioquimicamente sintetizado. O PTH 
estimula a formação e a reabsorção e pode aumentar 
ou diminuir a massa óssea, dependendo da forma de 
administração. A sua administração contínua resulta 
no aumento persistente da concentração sérica do 
PTH, o que leva a um aumento da reabsorção óssea. A 
administração diária determina elevações transitórias 
na concentração desse hormônio, estimula de manei-
ra intermitente o osteoblasto e tem ação anabólica no 
tecido ósseo.(31)
A dose da teriparatida é de 20 mcg em injeções sub-
cutâneas diárias. O efeito anabólico permite a restau-
ração da microarquiteturaóssea, incluindo melhor co-
nectividade trabecular e maior espessura cortical. Há 
também benefício relacionado à diminuição no risco 
de fratura vertebral e não vertebral. Ensaio clínico ava-
liando mulheres com fraturas prévias e idade média 
de 70 anos, utilizando randomicamente teriparatida 
ou placebo, demonstrou uma diminuição de 65% no 
risco de fratura vertebral e de 40% no risco de fratura 
não vertebral quando comparada ao placebo.(32)
Pacientes candidatas a esse tratamento são mulheres 
com alto risco de fraturas relacionadas à osteoporose, 
incluindo fraturas por compressão vertebral, associa-
do à densidade mineral óssea na faixa da osteoporose 
ou densitometria óssea com T- score inferior a -3,0 DP. 
Ou seja, são mulheres com o tecido ósseo compro-
metido e/ou com potencial de tratamento por me-
dicamento antirreabsortivo diminuído. O curso do 
tratamento com teriparatida é de 18 a 24 meses em 
função da duração dos testes iniciais de fraturas e em 
virtude do efeito poder diminuir após esse período.(32)
Calcitonina
A calcitonina está aprovada apenas para o tratamen-
to de osteoporose da pós-menopausa, mas não para 
prevenção. É um inibidor da reabsorção óssea e está 
disponível como um spray nasal e injeção subcutânea. 
A ausência de um claro efeito de dose/resposta, taxa 
de descontinuação de uso em torno de 60% e o seu 
efeito comprovadamente inferior ao dos outros agen-
tes antirreabsortivos conduziram a dúvidas em rela-
ção à confiabilidade de resultados de estudo clínico 
(PROOF Study) com este fármaco.(33)
A calcitonina demonstrou ser capaz de reduzir dor ori-
ginada das fraturas vertebrais osteoporóticas, porém 
não há evidência de redução da dor óssea em outras 
situações.(34)
Tratamento não farmacológico
Várias medidas não farmacológicas podem reduzir o 
risco de desenvolvimento de osteoporose pós-me-
Como clínico da mulher em 
várias fases da vida, 
o (a) GO tem papel central no 
tratamento da osteoporose 
Femina®. 2017; 45(2): 76-89
87
Xxxxxxx
nopáusica, as quais devem ser recomendadas para 
todas as mulheres e incluem exercícios físicos fre-
quentes e prevenção de quedas, dieta rica em cálcio, 
cessação do hábito de fumar e não ingestão exces-
siva de álcool. 
Embora seja conhecido o benefício dos exercícios fí-
sicos na redução da dor, aumento da força muscular 
e melhora do equilíbrio, apenas um estudo mostrou 
que um programa de caminhada moderada a vigoro-
sa e exercícios aeróbicos reduziram o risco de fraturas 
de quadril.(35)
Recentemente, o Instituto de Medicina Americano 
(IOM), objetivando a saúde esquelética, fez recomen-
dações nutricionais de ingestão de cálcio para ho-
mens e mulheres nas idades entre 19 e 50 anos de 
1.000 mg/dia e deve ser aumentada para 1.200 mg/
dia para mulheres com idade entre 51 e 70 anos. Em 
relação à vitamina D, está atualmente recomendado 
o uso de 600 UI/dia para todos os indivíduos entre 
1 e 70 anos, aumentando para 800 UI/dia após esta 
idade. O IOM também definiu o nível tolerável de in-
gestão de 2.000 mg/dia de cálcio e 4.000 Ui/dia para 
vitamina D. Pacientes com deficiência de vitamina D, 
ou seja, com concentrações séricas de 25OH vitamina 
D <20 ng/mL, podem necessitar de até 50.000 UI de 
vitamina D3 por via oral, 1 vez por semana, durante 6 
a 8 semanas.(36) 
Portanto, a suplementação de cálcio e vitamina D faz 
parte do arsenal terapêutico para grande parte dos 
pacientes com osteoporose, uma vez que significativa 
parcela dessa população não consegue atingir as metas 
de ingestão recomendada para estes nutrientes.
CO N C LU S Ã O
Dentro da abordagem multidisciplinar da osteoporo-
se, o médico ginecologista, como clínico da mulher 
em várias fases de sua vida, deve desempenhar pa-
pel central nessa assistência. A redução dos impactos 
pessoais e epidemiológicos desta doença está direta-
mente associada à capacidade de identificar, preve-
nir e tratar os indivíduos por ela acometidos. Dessa 
forma, torna-se importante estar atualizado sobre as 
principais abordagens e opções terapêuticas.
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Identificando o Risco de Fratura
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Femina®. 2017; 45(2): 76-89
CNESCNEsARTIGO
SÉRIES ORIENTAÇÕES E RECOMENDAÇÕES FEBRASGO
COMISSÕES NACIONAIS ESPECIALIZADAS
90
Helaine Maria Besteti Pires Mayer Milanez1
Abordagem da sífilis 
na gravidez*
A sífilis durante a gestação ainda é observada em proporção significativa de mulheres, o que tem 
favorecido uma ocorrência relevante de sífilis congênita (SC). A ocorrência de sífilis em gestantes 
no Brasil vem apresentando aumento significativo, com alta constatada de 1047% entre 2005 
e 2013. Nesse mesmo período observou-se um aumento no número de notificações de sífilis 
congênita de 135%.(1,2)
A ocorrência de sífilis durante a gestação pode resultar em graves efeitos adversos para o con-
cepto, desde abortos e óbitos fetais até recém-nascidos vivos com sequelas diversas da doença, 
que poderão se manifestar até os dois anos de vida.(3,4) Apesar do agente causador da sífilis, o 
Treponema pallidum, não apresentar resistência ao principal esquema de tratamento recomen-
dado, a penicilina, ainda não se conseguiu alcançar efetivo controle da doença. Quando se rea-
liza um paralelismo entre o controle da transmissão vertical do HIV e da sífilis, observamos um 
programa exitoso na primeira infecção e, infelizmente, dados desastrosos em relação ao controle 
da segunda.(1-4)
Com o objetivo de prevenir o acometimento fetal e neonatal, e preconizada a realização de 
triagem sorológica no início do pré-natal, as 28 semanas e na admissão para parto ou aborto. 
Entretanto, dados dos casos notificados de sífilis congênita no Brasil revelam que mais de 70% 
dessas mães realizaram acompanhamento pré-natal, com mais da metade tendo o diagnóstico 
durante a gravidez e menos de 15% de parceiros tratados, demonstrando que a problemática 
da sífilis no país está mais diretamente relacionada à má qualidade da atenção pré-natal do que 
propriamente a falta de atendimento durante a gestação dessas mulheres.(1)
A ocorrência de formas sintomáticas da doença na gestação não é comum, apesar de mais 
recentemente essas situações estarem sendo descritas de maneira mais frequente. A imensa 
maioria das gestantes se apresentara com uma forma assintomática, a chamada doença latente, 
na qual a identificação da patologia dependerá da realização da triagem sorológica adequada. 
A presença de doença sintomática com a presença do cancro duro (sífilis primária) ou de rash 
cutâneo, condiloma plano e alopecia (sífilis secundária), entre outras, não é situação comum na 
prática clínica de pré-natal.(3)
*Este texto faz parte das Séries 
Orientações e Recomendações 
da Federação Brasileira das 
Associações de Ginecologia e 
Obstetrícia – FEBRASGO e a 
autora é membro da Comissão 
Nacional Especializada de 
Gestação e Alto Risco.
1. Departamento de Tocoginecologia, Universidade de São Paulo, Campinas, SP, Brasil. Endereço para 
correspondência: Helaine Maria Besteti Pires Mayer Milanez - Rua Alexander Fleming, 101, 13083-881 - Cidade 
Universitária - Campinas-SP - Brasil/e-mail: helaine@caism.unicamp.br.
Femina®. 2017; 45(2): 90-92
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CNES Milanez HMA transmissão vertical (TV) da sífilis é das maiores den-tre as doenças infecciosas na gestação. Observa-se uma taxa de 40% de mortalidade perinatal. Nas fases primária e secundária da doença, as taxas de TV estão entre 90% e 100%. Nas fases mais tardias, incluindo a doença latente, o terciarismo, as cifras de TV estão entre 10% e 30%. Sabe--se que quanto mais recente a doença e mais avançada 
a gestação, maior a taxa de TV. Considera-se que a doen-
ça tratada antes de 16 semanas previne a infecção fetal. 
Aquela tratada após as 16 semanas provavelmente estará 
abordando um feto potencialmente