Doenças Dermatológicas

Prévia do material em texto

DOENÇAS DERMATOLÓGICAS E SUAS 
REPERCUSSÕES ESTOMATOLÓGICAS 
Fernanda Marc!lo Sc"ti
• Afetam mais a mucosa que a pele;
• Tratamento conjunto entre dermatologista e
estomatologista;
• Tratamento não é somente local;
• Doenças autoimunes e imunomediadas.
• Doença da imunidade: o SI está envolvido com
alguém antígeno externo;
• Doença da autoimunidade: não existe um
antígeno externo. Geralmente há um fator
desencadeante. Agente interno que causa um
desequilíbrio de uma população muito grande de
linfócitos.
Sistema Imunológico
• A doença autoimune ocorre quando uma
resposta imune específica adaptativa ocorre
contra um Ag próprio.
Conceito
ULCERAÇÕES AFTOSAS 
RECORRENTES - UARs
• Úlcera: exposição de tecido conjuntivo por perda
de epitélio;
• TEM QUE DOER!
• Padrão recorrente
• Sem fator LOCAL agressor.
UARs
• Trauma (causa ruptura do epitélio);
• Alergias (alimento alergênico, ex: abacaxi);
• Predisposição genética;
• Anormalidades hematológicas;
• Estresse;
• Suspensão do fumo;
• Deficiências nutricionais;
• Agentes infecciosos;
• Influências hormonais.
UARs – Agentes desencadeantes 
• UAR menor (mais comum);
• UAR maior ou Úlceras de Sutton;
• UAR herpetiforme.
Variações Clínicas
• Úlcera rasa, com região central amarelada, menores que
0,5cm, com halo eritematoso na periferia;
• Tempo médio: 7 a 10 dias;
• Localização preferencial: mucosa não ceratinizada (ex: ápice
da língua, mucosa jugal, mucosa do fundo de sulco)
• Dor: desproporcional ao tamanho da lesão; biópsia mostra
muitos linfócitos;
• Recorrência em intervalos de 1 a 4 meses;
• Deixa pouco ou nenhuma cicatriz.
UAR menor
UAR menor
UAR menor
• O que está acontecendo? autoanticorpos entrando e
destruindo o epitélio, expondo conjuntivo formando a
úlcera.
• Diagnóstico diferencial: úlceras traumáticas.
UAR menor
• Redondas ou ovais;
• Geralmente com cerca de 1cm ou até maiores;
• Qualquer região da mucosa incluindo o dorso ceratinizado da
língua;
• Única ou múltiplas;
• Cicatrizam lentamente - 10 a 40 dias, podem deixar cicatriz;
• Recorrência frequente;
• Dói muito.
UAR maior
UAR maior
UAR maior
Diagnóstico diferencial:
• Úlcera traumática;
• Úlcera por traumatismo secundário;
• Doença de Chron;
• Doenças associadas ao estresse e ansiedade
agudos.
UAR maior
• Múltiplas úlceras pequenas;
• Coalescem com o passar dos dias;
• Mucosa ceratinizada ou não;
• Mais comum em mulheres, faixa etária mais
elevada;
• Dolorosas;
• Cicatrizam em 10 ou mais dias;
• Recorrência frequente.
UAR herpetiforme
UAR herpetiforme
UAR herpetiforme
UARs - Tratamento
Corticoterapia (autoimune):
• 1º opção = corticoide local, tópico;
• 2º opção = corticoide local infiltrativo;
• 3º opção = sistêmica (predinizona – dificilmente
usado – casos graves).
Laserterapia de baixa potência;
UARs - Tratamento
• Dexametasona Elixir: usado como bochecho, 4x
ao dia , 21 dias ->baixa potência;
• Propionato de clobetasol 0,05%: bochecho - >
média potência;
• Gel de Betametasona 0,05% (pomada);
• Oncilon (triancinolona acetonida) A em orabase
(pomada);
UARs - Tratamento
Decadron – na forma injetável – para úlceras
maiores – uma única aplicação na base da lesão –
com agulha e seringa de insulina.
Fitoterápicos:
LÍQUEN PLANO BUCAL
O Líquen
• Foi descrito pela primeira vez pelo médico inglês
Erasmus Wilson em 1869;
• Liquens são plantas primitivas compostas por
algas e fungos simbióticos;
• Pensou que as lesões cutâneas de assemelhavam
aos líquen sobre as rochas.
O Líquen
• Foi descrito pela primeira vez pelo médico inglês
Erasmus Wilson em 1869.
• Liquens são plantas primitivas compostas por
algas e fungos simbióticos.
• Pensou que as lesões cutâneas de assemelhavam
aos líquen sobre as rochas.
• Já foi estudado como doença dermatológica
rara, sem manifestações bucais;
• Hoje sabe-se que a mucosa oral é a mais afetada
e rara, são as manifestações em pele;
• Estima-se que afeta 1% a 2,0% da população em
geral. (Malarkodi e Sathasivasubramanian
,2015).
O Líquen Plano 
ETIOLOGIA e PATOGÊNESE
• O Líquen plano é uma doença mucocutânea mediada
imunologicamente;
• Linfócitos do tipo TCD4 atípicos entram na camada basal por
exocitose – os ceratinócitos acabam sendo estimulados ainda,
resultando numa hiperceratinização.
Lesões na pele
• Múltiplas pápulas acastanhadas ou arroxeadas;
• Antebraço , atrás do joelho, próximas a canela, 
orelha (brinco), regiões de fricção com a roupa.
• Extremamente pruriginosas;
• Unhas distróficas – doença auto-imune.
Lesões na boca
• Aspecto rendilhado – estrias de Wickhan;
• Manifestações bucais são mais frequêntes.
Lesões na boca - Classificação
• Reticular
• Erosivo
• Ulcerado
Líquen Plano Bucal do tipo RETICULAR
• Forma clássica -> mais frequente;
• Estrias de Wickham e estruturas anelares –
correspondentes a união de duas estrias;
• Assintomático; 
• Desconforto leve, ardência suportável -> 
estimulado por alimentos ácidos, p. ex.
• Simétrico e bilateral;
• Não removível a raspagem;
• Mulheres acima de 40 anos (pós menopausa –
ansiedade ;
• Mucosa jugal posterior, de revestimento 
alveolar.
Líquen Plano Bucal do tipo RETICULAR
• Áreas avermelhadas – exposição parcial do 
tecido conjuntivo;
• DOR e DESCONFORTO;
• Aspecto clínico: estrias de Wickhans periféricas 
a área vermelha;
Líquen Plano Bucal do tipo EROSIVO
Líquen Plano Bucal do tipo EROSIVO
A. Líquen plano erosivo
afetando a mucosa jugal e foi
tratado com corticosteróides
tópicos. B. Mesmo paciente
duas semanas após. As placas
brancas cremosas de candidíase
pseudomembranosa se
desenvolverem com resultado da
terapia com corticosteroides. C.
Mesmo paciente após a terapia
antifúngica. Nesse momento ele
estava assintomático.
Neville, 2002.
A
B
C
• Perda total do tecido epitelial e total exposição 
do conjuntivo;
• DOR 
• Dorso da língua (língua desidratada, atrófica);
• Úlceras -> recobertas por exsudato fibrino-
leucocitário;
Líquen Plano Bucal do tipo ULCERADO
GHEORGHE, et al, 2014.
GHEORGHE, et al, 2014.
CANTO et al, 2010.
Outros tipos de manifestações bucais 
do líquen 
• Glossite Atrófica do Líquen Plano 
- Papilas fungiformes e filiformes desaparecem (perda do 
paladar).
- Revestimento esbranquiçado (exudato fibrino-
leucocitário).
Neville, 2002. 
GHEORGHE, et al, 2014.
• Gengivite descamativa do líquen plano
- Gengiva avermelhada
(comum no erosivo)
Outros tipos de manifestações bucais 
do líquen 
Neville, 2002. 
GHEORGHE, et al, 2014.
(Golçalves et al, 2010)
• Considerado por alguns autores como doença
cancerizável;
• Deve ser biopsiado quantas vezes se fizer necessário;
• Nesses casos o paciente é do tipo: com baixa adesão
ao medicamento e alto grau de complexidade;
• Muitos pacientes com líquen -> estresse alto, nível
de cortisol.
Líquen Plano Bucal do tipo ULCERADO
• Moléculas de adesão: citocinas como ICAM-1, VCAM-1, INF-γ, TNF-
α;
• Estimulam células T -> adesão aos vasos sanguíneas e migração
para os tecidos;
• Este estudo foi realizado para avaliar os níveis séricos de TNF-α em 
pacientes com LPO e investigar se a saliva pode ser usado como 
alternativa ao soro para auxiliar no diagnóstico.
• O diagnóstico precoce e tratamento adequado são fundamentais
principalmente quando a lesão oral tem a propensão para o
malignização.
• Soro e saliva de um total de 30 pacientes com lesões ativas de LPO e
30 pessoas saudáveis foram investigados para a presença de TNF-α
por ensaio imunoenzimático.
• Os níveis médios de TNF-α na saliva e no soro foi maior no grupo B
(pacientes com LPO) quando comparado com Grupo A (controles) ;
• Foi obtido um valor quase igual entre o grupo que foi medido a
saliva e o que foi medido o soro, o que sugere que a saliva pode ser
uma boa alternativa para analisar quantitativamente TNF-α em
pacientes com líquen plano oral.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
• Candidíase pseumembranosa;
• Leucoplasia;
• Pênfigo;
• Lupus Eritematoso;
• Reação Liquenóide;• Morsicátio;
Candidíase pseudo-membranosa
Leucoplasias
• Gengivite descamativa – pode estar 
presente em lesões como o pênfigo e 
penfigóide.
LPO x Lupus Eritematoso
• Lesões intra-orais se assemelham ao líquen 
plano, porém geralmente não são bilaterais.
• No histopatológico observa-se um infiltrado 
inflamatório perivascular (Vasculite do Lupus).
Neville, 2002.
Líquen Plano x Reação Liquenóide
• Deixa de existir;
• Manifesta-se na presença de alguns materiais. P. ex: 
ouro, amálgama.
• Parecido com o líquen, mas localiza-se somente onde 
está o material.
• Tratamento: retirar o material.
KAMATH, SETLUR, YERLAGUDDA, 2015.
• Prevalência de hepatite C em pacientes com líquen plano bucal
varia entre 0,5%-35%.
• Associação do líquen com a hepatite: 1º-> marcadores
específicos para VHC são encontrados em uma proporção
maior em pacientes com líquen plano, em comparação com a
população em geral;
2º->Anticorpos contra queratinócitos foi encontrado em
pacientes com hepatite crônica.
3º-> Vários casos de reação liquenoide e líquen plano bucal
foram notificados após a vacinação contra a hepatite B.
• Lodi et al (2004) – investigaram a presente de VHC em 
um grupo de 581 pacientes - 303 diagnosticados com 
LPO, 278 – grupo controle.
• 19,1% dos pacientes diagnosticados com líquen plano 
tinham VHC, contra apenas 3,2% dos controles.
• Imhof et al (1996), também encontraram, na região da
Alemanha, anticorpos de VHC em 16% dos pacientes
diagnosticados com LPO em comparação com 1,1% do
grupo controle.
• Mignona, realizou estudo com 263 pacientes com LPO,
encontrou anti-VHC em 29% , em comparação com o
grupo controle, onde a proporção era de apenas 3%.
CONCLUSÕES
• VHC -> manifestações extra-hepáticas;
• Grau de função hepática está relacionado com a evolução das lesões
de LPO.
• LPO associado à hepatite C crônica-> erosivo-ulerativo,
acompanhado por sintomas agudos, que conferem prejuízos na
qualidade de vida;
• A literatura mostrou que a prevalência de hepatite C em pacientes
com líquen é maior em comparação com a população em geral; mas
os valores variam porque VHC crônica ->distribuição mundial
heterogênea.
• Epitélio pavimentoso estratificado hiperplasiado por acantose, com áreas
hiperparaceratinizas e áreas hiperortoceratinizadas, formando cristas interpapilares
em forma de “dentes de serra”. Ainda, no conjuntivo subjacente encontra-se um
infiltrado de linfócitos TCD4 em banda justa epitelial. Além disso, observa-se a
degeneração da camada basal e linfócitos TCD4 adentrando-a de forma isolada por
exocitose. Ainda, corpúsculos de cevatti localizados na camada espinhosa.
KAMATH, SETLUR, 
YERLAGUDDA, 
2015.
•Histopathological image of classical OLP showing compact band of subepithelial
lymphocytic inflammatory infiltrate with hyperkeratosis and saw-tooth shaped rete
ridges (H and E, ×10)
KAMATH, SETLUR, YERLAGUDDA, 2015.
TRATAMENTO
• Líquen plano reticular: inicialmente biópsia e depois
controle clínico.
• Líquen plano erosivo: biópsia, controle clínico e uso de
corticóide tópico quando houver sintomatologia. Ex:
decadron (dexametasona) bochecho 3x/dia, ou
propionato de clobetasol 0,05%, bochecho 3x/dia.
• Líquen plano ulcerado: biópsia , controle clínico,
corticóide tópico, corticóide infiltrativo na área
ulcerada.
- Objetivo: comparar a eficácia no tratamento do LPO sintomático
• Creme de pimecrolimus tópico 1%;
• Triancinolona pasta oral 0,1%;
- Metodologia: Grupo A e B – 30 pacientes; Aplicado quatro vezes ao dia por 
dois meses; Dor ou ardor, escore clínico médio (escala EAV) e presença de 
áreas eritematosas foram avaliadas. 
Departamento de Medicina Oral e Radiologia da Faculdade de Odontologia, Davangere, Karnataka, na Índia.
Grupo Pimecrolimus Grupo acetonido de triamcinolona
- Resultados: 
• Ambos apresentaram melhora na sintomatologia;
• Resposta global do tratamento foi maior no grupo de pimecrolimus em 
comparação com o grupo da triancinolona;
• Significância na redução da pontuação clínica para os tratados com 
pimecrolimus.
Interpretação e Conclusão:
• Tratamento com o uso tópico creme
pimecrolimus 1% apresentou melhor resposta
terapêutica em comparação com acetonido de
triancinolona 0,1% pasta oral em indivíduos com
LPO sintomático.
PROGNÓSTICO
• Sombrio.
• Doença auto-imune -> acompanhamento 
clínico, psicológico.
• -> não tem cura, possuem fases. Fase de 
remissão (sem alteração) e exacerbação.
LÚPUS ERITEMATOSO
Lúpus Eritematoso
• Idade média 31 anos; 8 a 10 vezes mais comum em 
mulheres;
• Doença grave, doença controlável com medicação 
imunossupressora;
• Geralmente o diagnóstico é feito pelo 
reumatologista;
• Autoanticorpos contra células endoteliais próximos 
ao epitélio;
• Tipos:
▫ Lúpus Eritematoso Sistêmico
▫ Lúpus Eritematoso Discoide 
Lúpus Eritematoso Sistêmico
• Características clínicas:
� Eritema Facial em asa de borboleta (bilateralmente)
Lúpus Eritematoso Sistêmico
• Características clínicas:
� Eritema Facial em asa de borboleta (bilateralmente);
� Fotossensibilidade (Protetor, óculos..);
� Envolvimento cardíaco, hematológico, renal, 
reumatológico, pulmonar, neurológico;
� Úlceras bucais doloridas, entremeadas por áreas 
descamativas esbranquiçadas;
� Lesões bucais se assemelham ao líquen plano;
Lúpus Eritematoso Sistêmico
Lúpus Eritematoso Sistêmico
• Diagnóstico é feito por biópsia, hemograma e 
detecção de autoanticorpos;
• Pesquisa de fator antinuclelar (FAN);
• Teste de imunofluorescência direta do tecido 
lesionado – imunorreaentes IgM, IgG ou C3.
• Hiperceratose;
• Mucosite de 
interface;
• Inflamação 
perivascular.
Lúpus Eritematoso - Tratamento
• Evitar exposição solar;
• AINEs associadas ou não com drogas 
antimaláricas, como a hidroxicloroquina;
• Corticoides sistêmicos – casos mais graves;
• Imunossupressores;
• Lesões bucais – corticoides tópicos.
Lúpus Eritematoso - Prognóstico
• Variável – depende muito do comprometimento 
sistêmico;
• Predispõe à neoplasias.
PÊNFIGO E PNFIGOIDE 
Pênfigo e Penfigoide
• Doenças autoimunes na qual os anticorpos são
dirigidos contra estruturas celulares da pele ou da
mucosa (desmossomos, hemidesmossomos, células
da camada basal);
• Perda de coesão entre os tecidos;
• Família grande de doença dermatológico;
• Manifestação oral precoce;
• Úlceras intensamente dolorosas.
Pênfigo
Pênfigo
• Tipos: Vulgar, Vegetante, Eritematoso e
Faloácio.
• Características clínicas:
� Frequentes;
� Formação de bolhas que rapidamente se rompem
deixando úlceras extremamente doloridas,
eritematosas;
� Lesões recobertas por pseudomembrana;
� Mucosa jugal, gengiva, ventre de língua, mais
frequentemente;
� Sinal de NIKOLSKY positivo.
Pênfigo
Pênfigo
Pênfigo
• Característica histopatológica: presença de uma fenda
intraepitelial, que ocorre acima da camada basal. Tecido
conjuntivo com infiltrado inflamatório crônico.
Pênfigo
• Citologia – células de Tzanck
Pênfigo
• Diagnóstico: imunofluorescência direta do
tecido perilesional ou indireta mais exame
histopatológico;
• Tratamento: corticosteroides sistêmicos
(predinisona); corticoides tópicos (lesões
só em mucosa); associação com
imunossupressor.
Penfigoide de Membranas Mucosas
• Doença imunologicamente mediada do grupo das
lesões bolhosas;
• Ação dos anticorpos nos componentes dos
hemidesmossomos ;
• Mais comum em idoso, entre 60 e 80 anos;
• Maior predileção pelo sexo feminino;
• Acometimento oral é comum: múltiplas vesículas e
bolhas que se rompem e dão origem a ulcerações
doloridas;
Penfigoide de Membranas Mucosas
• Gengivite descamativa;
Penfigoide de Membranas Mucosas
• Gengivite descamativa;
Penfigoide de Membranas Mucosas
• Outras membranas do organismo são frequentemente afetadas
como a conjuntiva ocular; - Simbléfaro
Penfigoide de Membranas Mucosas
• Diagnóstico diferencial:
•Pênfigo vulgar
•Sífilis secundária;
•Lúpus Eritematoso
•Líquen Plano erosivo
Penfigoide de Membranas Mucosas
• Característicashistopatológicas:
• Separação do epitélio de superfície do tecido
conjuntivo – fenda subepitelial
Penfigoide de Membranas Mucosas
• Diagnóstico: imunoflurescência direta,
predominância de IgA, IgM.
• Encaminhar ao oftalmologista após diagnóstico.
Penfigoide de Membranas Mucosas
• Tratamento: corticosteroides tópicos e sistêmicos.
Imunossupressores. Placa oclusal.
• Proprionato de clebetasol e dipropionato de
betametasona. Injeções intralesionais.
PSORÍASE
Psoríase
• A psoríase é caracterizada por um aumento na 
atividade proliferativa dos ceratinócitos
cutâneos;
• Locais: cotovelo, joelho, couro cabeludo, etc.
• Manifestações orais são incomuns;
Psoríase
• Manifestações bucais de uma doença 
autoimune;
• Manifestações bucais: 
� Glossite Migratória benigna;
� Estomatite Migratória Benigna;
Psoríase
• Glossite Migratória Benigna
Psoríase
• Eritema Migratório Benigno
LESÕES ORAIS 
DECORRENTES DA 
ADMINISTRAÇÃO DE 
MEDICAMENTOS
Lesões orais decorrentes da administração 
sistêmica de medicamentos 
• Correspondem a complicações intraorais devido 
ao uso sistêmico de medicamentos – pode ser 
por um primeiro contato, ou aparecer depois de 
múltiplas exposições.
� Eritema Multiforme
� Língua Pilosa
� Hipossalivação
� Reação liquenoide
� Angioedema
Lesões orais decorrentes da administração 
sistêmica de medicamentos 
• Eritema multiforme: 
� Evolução rápida 2,4,6, 10 horas.
� Ulcerações múltiplas envolvendo a mucosa oral;
� Homens adultos;
� Acompanham sinais prodrômicos (febre, mal estar, 
dor de cabeça, tosse);
� Bolhas;
� Lesões em olho de boi (mãos e solas dos pés);
� Lábio em crosta hemorrágica;
� Maior – Doença de Stevens-Johson.
Lesões orais decorrentes da administração 
sistêmica de medicamentos 
Referências
• http://www.scielo.br/pdf/abd/v85n5/v85n05a10.pdf
• http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0365-05962011000400002&script=sci_arttext
• http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4318020/
• http://www.forumsaude24.com/liquen-plano/
• MALARKODI, T.; SATHASIVASUBRAMANIAN, S. Quantitative Analysis of Salivary 
TNF-α in Oral Lichen Planus Patients. Int J Dent, v. 2015, p. 283465, 2015. ISSN 1687-
8728. Disponível em: < http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25861271
• GHEORGHE, C. et al. Association of oral lichen planus with chronic C hepatitis. 
Review of the data in literature. Maedica (Buchar), v. 9, n. 1, p. 98-103, Mar 2014. ISSN 
1841-9038. Disponível em: < http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25553136 >
• Sugerman PB, Savage NW, Walsh LJ, et al. – The pathogenesis of oral lichen planus. Crit
Rev Oral Biol Med. 2002; 13:350-65
• NEVILLE, B. W.; DAY, T. A. Oral cancer and precancerous lesions. CA Cancer J Clin, v. 
52, n. 4, p. 195-215, 2002 Jul-Aug 2002. ISSN 0007-9235. Disponível em: < 
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12139232 >.
• http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0365-05962010000200004&script=sci_arttext
• http://hardinmd.lib.uiowa.edu/dermnet/lichenplanus6.html
• http://www.dermis.net/dermisroot/pt/33371/image.htm
• http://www.forumsaude24.com/liquen-plano/
http://www.scielo.br/pdf/abd/v85n5/v85n05a10.pdf
http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0365-05962011000400002&script=sci_arttext
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4318020/
http://www.forumsaude24.com/liquen-plano/
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25861271
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25553136
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12139232
http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0365-05962010000200004&script=sci_arttext
http://www.dermis.net/dermisroot/pt/33371/image.htm