Queimaduras: Causas, Classificação e Gravidade

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QUEIMADURAS – HUMBERTO
INTRODUÇÃO
· As queimaduras são feridas traumáticas causadas, na maioria das vezes, por agentes térmicos, podendo ser também agentes químicos, elétricos, radioativos ou abrasivos. Atuam no revestimento do corpo, determinando destruição parcial ou total da pele e seus anexos, podendo atingir camadas mais profundas como o tecido celular subcutâneo, músculos, tendões e ossos.
EPIDEMIOLOGIA
· Devemos sempre nos ater para o fato de 2/3 dos acidentes com queimaduras ocorrerem nos domicílios e atingirem na sua maioria adolescente e crianças. 
· O álcool é responsável sozinho por quase 20% de todas as queimaduras em nosso país. 
· As crianças (<14 anos) são as mais envolvidas nas queimaduras, quase metade da casuística. 
AGENTES CAUSAIS: Os principais são líquidos superaquecidos (49%), seguido dos combustíveis, principalmente o álcool e após a chama direta.
*PARA DIAGNOSTICO DA QUEIMADURA: Profundidade (epiderme, derme, músculos e ossos) e extensão (superfície do corpo atingido)
CLASSIFICAÇÃO 
· A pele é dividida em 2 camadas, a epiderme, mais externa, e a derme que é mais profunda e espessa, a qual se divide em camada papilar (superior) e a camada reticular (inferior), onde se encontram os anexos cutâneos; alguns autores ainda consideram a hipoderme, que é um tecido celular subcutâneo situado logo abaixo da derme.
· Classicamente as queimaduras são divididas em 3 graus, baseada na profundidade da lesão da pele.
LESÃO DE 1º GRAU
· É a que atinge somente a epiderme.
· Não provoca alterações hemodinâmicas, nem tampouco é acompanhada de alterações clínicas significativas.
· Clinicamente a lesão é hiperemiada, úmida e dolorosa. 
· Tem resolução espontânea em 5 a 7 dias.
Ex: queimadura por raios solares.
LESÃO DE 2º GRAU
· Atinge toda a epiderme e parte da derme. 
· A característica clínica mais marcante é a formação de flictenas (bolhas), que podem estar integras ou rompidas. 
· Podem ser diferenciadas em 2º grau superficial e profunda.
· Tem repercussão sistêmica.
SUPERFICIAL
· Também chamadas de queimaduras de espessura parcial. 
· Atingem toda a epiderme e parte da derme (derme superficial, apresenta bolha rota), conservando razoável quantidade de anexos cutâneos (folículos pilosos e glândulas sudoríparas). 
· Caracterizam-se pela formação dos flictenas, eritema, umidade e dor acentuada. Os flictenas, quando rompidos, deixam a mostra uma superfície rósea (rosa forte). 
· Normalmente evoluem para restauração total da pele em 14-21 dias, com mínima formação cicatricial.
Ex: líquido superaquecido.
PROFUNDA
· Acomete quase que totalmente (derme profunda e bolha é resistente, mais difícil de romper); apresenta flictenas que quando rompem deixam a mostra uma superfície esbranquiçada(rosa claro) com pouco brilho e é menos dolorosa. 
· Embora possam evoluir para a restauração após 3 semanas, o epitélio neoformado é muito friável, apresentando ulcerações recorrentes e forte tendência a cicatrização hipertrófica e formação de contraturas.
Ex: líquidos superaquecidos, chama direta.
LESÃO DE 3º GRAU
· Acomete a totalidade das camadas da pele, podendo acometer tecidos mais profundos como o TCS, músculos e ossos. 
· Clinicamente tem aspecto esbranquiçado ou marmóreo (branco nacarado), com redução da elasticidade tecidual (tecido duro), tornando-se rígido.
· Pode apresentar por transparência vasos sanguíneos trombosados (vasos coagulados).
· É a mais grave de todas, provocando lesões deformantes. 
· Alguns autores consideram como lesão de “4º grau” as áreas carbonizadas. 
· Durante a evolução da queimadura, uma infecção ou uma instabilidade hemodinâmica podem provocar o aprofundamento da lesão, por isso não devemos ser categóricos quanto ao grau de queimadura em uma primeira avaliação, sendo de suma importância a reavaliação do paciente decorrida 48 a 72 h da lesão.
CALCULO DA ÁREA QUEIMADA
· A “regra dos nove” é o método mais rápido para a avaliação da extensão da queimadura, por ser uma forma rápida, pratica e de fácil memorização, porém não é muito preciso. 
· Consiste na divisão do corpo em múltiplos de nove. 
· Não deve ser aplicada em crianças, principalmente abaixo de 4 anos, por apresentarem superfícies corporais parciais diferente dos adultos. 
· Podemos adaptar a “regra dos nove” para crianças onde a cabeça corresponde a 21% e os MMII 12% cada; desses valores subtraímos 1% da cabeça e somamos 0,5% a cada MI para cada ano acima de 1 ano de idade. 
· Considera-se a superfície corporal da criança semelhante a do adulto a partir da puberdade.
· O método mais usado nos CTQ (centro de tratamento de queimados) e, que é o mais apurado, pois levam em consideração as proporções do corpo em relação à idade é o diagrama de Lund Browder. 
GRAVIDADE DA LESÃO 
Após avaliarmos a profundidade e extensão da lesão podemos classificar as queimaduras quanto a gravidade em:
QUEIMADURAS LEVES
· 1º grau qualquer extensão 
· 2º grau
· <10% Ad
· <5% Cça
· 3º grau
· <5% Ad
· <2% Cça
Na maioria das vezes podem ser tratadas em nível ambulatorial, não levam a repercussões hemodinâmicas e raramente complicam.
QUEIMADURAS MODERADAS
· 2º grau
· Entre 10% e 20% Adulto
· Entre 5% e 10% Criança
· 3º grau
· Entre 5% e 10% Adulto
· Entre 3% e 5% Criança
Necessitam de acompanhamento diário, podendo ser tratado a nível ambulatorial, porém, na maioria das vezes, é mais prudente internar e observar a evolução das manifestações clinicas da lesão. 
QUEIMADURAS GRAVES
· 2º grau
· 20% SC Adulto
· 10% SC Criança
· 3º grau 
· >10% SC Adulto
· >5% SC Criança
Instáveis hemodinamicamente, extremamente graves, necessitam de internação.
CRITÉRIOS DE INTERNAÇÃO 
Queimadura de VA leva a óbito pelo edema gerado. Instituir 100% de oxigênio na intoxicação por gases
**QUEIMADURA > 20% É GRAVE NA QUEIMADURA DE SEGUNDO GRAU (EM IDOSOS/CRIANÇAS 10%), GERA REPERCUSSÃO SISTÊMICA gigantesca vasodilatação, abertura dos capilares. Se perdeu volume intravascular deve realizar reposição volêmica e para tentar saturar o interstício e manter mais liquido no intravascular. Queimadura elétrica tem porta de entrada e de saída (queima músculos, nervos, ossos; solicitar mioglobina para ver função renal).
**QUEIMADURA > 10 % É GRAVE NA QUEIMADURA DE TERCEIRO GRAU (EM IDOSOS/CRIANÇAS 5%)
Internação em queimaduras e face, mão, pé, períneo, Dç sistêmica grave (HAS ,diabete), desnutrido, aspectos socioeconômicos, acidente em ambiente fechado (pela aspiração q leva queimar as vias aéreas/ fogo vai até faringe, se ve pelos do nariz queimados ou intoxicação), queimadura elétrica.
	
INDICAÇÃO DE INTERNAÇÃO
Prioridade a grandes queimados, com área superior a 20% de superfície queimada.
A internação esta indicada nos seguintes tipos de queimaduras:
· Lesão de 3º grau atingindo mais de 10% de superfície queimada no adulto e 5% na criança.
· Lesão de 2º grau atingindo área superior a 20% no adulto e 10% na criança.
· Queimaduras importantes de face, mãos e pés.
· Queimadura de região perineal ou genitália.
· Queimadura circunferencial de extremidade e tórax(por causa da constrição causada pelo edema)
· Queimadura elétrica ou química
· Queimadura das Vias Áreas e intoxicação por fumaça.
· Crianças menores que 2 anos e pacientes maiores de 65 anos.
· Concomitância de doença sistêmica (por ex: desnutrição) 
· Outros traumas importantes associados
· Impossibilidade de hidratação oral (vômitos).
OBS: Se somatória das lesões de 2º e 3º graus forem > 20% = INTERNAR! (Ex: 2º grau = 14% e 3º grau = 7%)
OBS: Diurese é o fator mais importante para avaliar hidratação a urina deve estar clara.
TRATAMENTO
A seriedade da queimadura é determinada principalmente pela extensão da SCQ e, num grau menor pela profundidade. Outros fatores devem ser considerados, com:
· Agente causal 
· Doenças preexistente
· Áreas especiais (face, articulações e extremidades)
· Traumas associados a queimadura
· Idade do paciente: < 2 anos e > de 65 anos apresentam um pior prognostico.
· Lesão de vias aéreas- o índice de mortalidade é de 90% a 100%.· Tempo decorrido até o primeiro socorro 
TRATAMENTO INICIAL DO GRANDE QUEIMADO
· O tratamento inicial do grande queimado é o mesmo dado a um paciente vitima de trauma. Segue se os princípios do ATLS. Manter função respiratória, debelar hemorragias e manter função cardiovascular são os primeiros objetivos.
· Despir o paciente e envolver em lençóis limpos e realizar um rápido inventario das lesões.
· Precede-se a anamnese tão precisa e rápida quanto possível, levando-se em conta o agente causador, tempo de exposição do mesmo, condições ambientais (loca aberto ou fechado), tempo decorrido desde o acidente, medicações ministradas. Os antecedentes mórbidos devem ser vistos principalmente em relação a patologias cardiovasculares, renais, hepáticas e pulmonares e sobre alergias e vacinação ATT.
OBS: V.A primeiro a ser cuidado.
Choque do Queimado
· Instalar acesso venoso periférico de grosso calibre, de preferencia em área não queimada e iniciar reposição volêmica com ringer lactato. Sendo necessário cateterização em área queimada, deverá ser removida logo que possível e obtido outra veia.
· A ressuscitação volêmica deverá ser instituída o mais brevemente possível, de preferencia antes da chegada do paciente ao hospital, quando atendido pelos serviços de socorro. Caso contrario, tão logo chegue ao hospital deve ser iniciada para se manter um debito urinário satisfatório. O atraso na ressuscitação induz a alta mortalidade, não apenas pelo desenvolvimento do choque hipovolêmico, insuficiência renal e acidose metabólica, mas também por alterações na perfusão gastrointestinal, levando a um aumento da permeabilidade e translocação bacteriana com absorção de endotoxinas bacterianas, que serão um dos fatores responsáveis pela sepse, que levará ao quadro de falência de múltiplos órgãos, a principal causa de morbimortalidade em queimados, após a 1ª semana.
REPOSIÇÃO VOLEMICA
· Esse volume deve ser infundido nas primeiras 24hors após o trauma, sendo que metade desse volume deve correr nas primeiras 8horas.
· Essas fórmulas são utilizadas apenas como partida, porem ajustes e variações podem e devem ser feitos, para que a reposição volêmica nos garanta um deito urinário entre 30 a 50 ml/h no adulto e em torno de 1ml/kg/h na criança.
· Para ter sucesso na ressuscitação, é importante lembrarmos que a reposição é um processo dinâmico, exigindo acompanhamento permanente nas primeiras 24 a 48h após a queimadura. 
· Na criança temos que acrescentar a reposição de perdas hídricas diárias - 100ml/kg/dia – repondo esse volume com 2/3 de SG e 1/3 de SF 0,9%.
SOLUÇÃO ISOTÔNICA
· Existem várias formulas para calcular a quantidade de solução cristaloide que deve ser infundido no paciente grande queimado durante a fase de ressuscitação, a maioria baseada no peso do paciente e na superfície corporal queimada, com o objetivo de tentar fornecer uma quantidade de liquido ideal para a adequada perfusão tissular, sendo as mais usadas:
FORMULA DE BROOKE modificada volume de RL = 2-3ml x % de SCQ x peso (kg) 
SCQ – restrita a 50%
FORMULA DE PARKLAND volume de RL = 3-4 ml x SCQ x peso (kg)
SOLUÇÃO HIPERTONICA 
· Podemos também usar soluções hipertônicas de cloreto de sódio a 7,5%, tendo como vantagem a menor necessidade de líquidos na ressuscitação e, por conseguinte menor edema. Tem boa indicação nos casos de demora no socorro médico e que se apresentem chocados quando entram na emergência, nas grandes queimaduras da face e nas circulares de extremidade. 
· São contra indicadas quando o paciente necessita de cirurgia precoce e em crianças. 
· Também conhecida com “salgadão” a solução hipertônica é composta de NaCl 20% 35ml ou SF 0,9% 65ml
· Compondo assim 100ml de solução hipertônica de NaCl a 7,5%.
· Administrar 4ml/kg em dose única, em 30 minutos, seguida de infusão de RL isotônico na quantidade necessária para manter o debito urinário entre 30 a 50ml/h. 
CURATIVO 
· Só deverá ser realizado após a estabilização hemodinâmica do paciente e ser realizado sob analgesia.
· Há dois métodos de tratar as lesões do queimado, o oclusivo e o aberto e também podemos utilizar a associação dos dois métodos. Normalmente utilizamos o método oclusivo no tronco e membros e curativo aberto na face e períneo. 
· O curativo fechado proporciona mais conforto ao paciente e maior mobilidade.
· Lavar a área queimada com agua corrente e fazer degermação com solução a base de PVPI ou Clorexidina. 
· Secar a área com compressas cirúrgicas e aplicar topicamente um agente, que pode ser a sulfadiazina de prata a 1%, a sulfadiazina de cério, ou mesmo a vaselina pura, ocluir com compressas cirúrgicas a completar com ataduras de crepom de modo pouco compressivo.
· As queimaduras de face, pescoço e períneo devem ser tratadas com curativo exposto. 
· As queimaduras profundas, circulares de membros e tórax podem funcionar como garrotes, não permitindo a vascularização das extremidades ou comprometendo os movimentos respiratórios.
· Nesses casos realizar escarotomias (incisões nas áreas de queimaduras profundas), que tem o objetivo de descomprimir. 
· Geralmente, não é necessário anestesiar o procedimento, pois a área incisada é indolor à queimadura das terminações nervosas.
· Outro procedimento importante é manter a área queimada elevada no casos de queimaduras de face e extremidades para diminuir o edema, o qual agrava a perfusão tecidual e pode aprofundar a lesão. 
PROFILAXIA DE TETANO 
· As queimaduras extensas são consideradas feridas com alto risco de desenvolver tétano. 
· A profilaxia deve ser feita em todos os pacientes queimados sem vacinação previa com vacinação incompleta, ou última dose a mais de 10 anos ou desconhecida.
EXERCICIO EXEMPLO
Queimadura em:
· Tórax anterior-9-hiperemia
· Abdome-9-bolhas
· MID anterior-9-bolhas
· Perna esquerda anterior- 4,5-bolhas
· Coxa esquerda- 4,5-nacaradas
Superfície corporal queimada: 36%
Conduta = internar, pois se tem 27% de queimaduras de 2º + 3º graus.
LEMBRETE: > 20% 2º + 3º grau Interna
Lesão de 1 º grau não entra na somatória para internação e reposição volêmica.
Queimadura em:
· Tórax anterior-9-hiperemia
· Abdome-9-bolhas
· Coxa esquerda anterior-4,5-bolhas
Total: 22,5 % de superfície queimada. Porém neste caso não interna porque a lesão de 1º grau não entra na somatória para internação, então temos 13,5% de área com queimaduras de 2º grau.
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