Queimaduras - Técnicas Cirúrgicas

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Queimaduras 
 
Manejo clínico do paciente 
queimado 
Queimadura é uma lesão tecidual 
decorrente de trauma térmico, elétrico, 
químico ou radioativo. Em nosso meio a 
lesão térmica permanece sendo a mais 
frequente. O prognóstico do paciente 
queimado depende dos diversos fatores 
referentes ao tipo, profundidade e 
localização da lesão, e a conduta inicial 
adequada realizada pela equipe médica tem 
mostrado uma grande redução na 
morbimortalidade desse paciente. 
 
DIAGNÓSTICO 
→ Quanto ao Tipo das Queimaduras: 
• Térmicas: são as mais frequentes e que 
resultam da transferência de energia de 
uma fonte de calor para o organismo. 
Podem ser provocadas por calor seco ou 
úmido (água quente, vapor de água, 
fogo...) 
• Químicas: podem ser provocadas por 
ácidos ou bases que quando absorvidos 
podem provocar lesão para órgãos 
internos. O grau de destruição dos 
tecidos depende da natureza do agente 
químico, da sua concentração e da 
duração de contacto com a pele. 
• Elétricas: podem ser causadas por 
disparos elétricos ou pela passagem 
direta de corrente elétrica através do 
corpo. O primeiro produz queimaduras 
idênticas às térmicas. O segundo 
apresenta uma porta de entrada (local de 
contato com a corrente elétrica) e uma 
porta de saída (local de saída de corrente 
após uma trajetória pelo corpo). Ambas 
provocam danos profundos. A sua 
gravidade depende do tipo de corrente, 
da quantidade de corrente, da duração 
do contacto e do seu trajeto. 
• Radiação: são causadas pela 
transferência de radiação para o corpo. A 
mais comum é a radiação solar. 
• Inalatória: lesão causada por calor, em 
que existe inalação de monóxido de 
carbono ou fumo (que contém outros 
diferentes tipos de gases). 
 
→ Quanto à Profundidade das 
Queimaduras: 
 
• 1° Grau: limitadas à epiderme, 
manifestando-se por eritema e dor 
moderada, não ocorrendo bolhas nem 
comprometimento de anexos cutâneos. 
Tratadas com analgésico e mais 
comumente causadas por exposição 
solar. 
• 2° Grau: 
- Superficiais: comprometem toda 
epiderme até porções superficiais da 
derme, são muito dolorosas, com 
superfície rosada, úmida e com bolhas. 
- Profundas: comprometem toda 
epiderme e a camada reticular da derme. 
A pele se mostra seca, com coloração 
rosa pálido, podendo comprometer a 
vascularização. Pode apresentar dor 
moderada. 
• 3° Grau: compromete epiderme, derme 
e hipoderme. A área pode ser tanto 
pálida quanto vermelho-amarelada. 
Costuma não apresentar dor. 
• 4° Grau: compromete pele, subcutâneo, 
músculos e até ossos. Típico de 
queimaduras elétricas. 
 
→ Quanto à Superfície Corporal 
Queimada (SCQ): 
 
@juju_medresumos 
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→ Quanto à complexidade das 
Queimaduras: 
• Pequeno Queimado: queimaduras 1º 
grau (qualquer percentagem), 2º grau 
até 5% SCQ em crianças e 10% SCQ 
adultos. 
• Médio Queimado: 2º grau 5-15% SCQ 
em crianças e 10-20 SCQ em adultos, 
qualquer queimadura de 2º grau em 
mão, pé, face, pescoço, axila ou grande 
articulação. Queimadura 3º grau < 5% 
SCQ em crianças e <10% em adultos, 
que não envolvam mão, pé, face ou 
períneo. 
• Grande queimado: 2º grau > 15% SCQ 
em crianças e >20% SCQ em adultos. 
Queimadura de 3º grau >5% SCQ em 
crianças e >10% SCQ em adultos. 2º ou 
3º grau acometendo períneo, 3º grau 
atingindo mão, pé, face, pescoço ou 
axila. Queimadura elétrica, qualquer 
acometimento de via aérea, politrauma, 
paciente com outras comorbidades 
 
MANEJO INICIAL 
 
Queimadura é considerada um 
Trauma devendo-se, portanto, tratá-lo como 
tal., realizando o ABCDE do Trauma: 
→ A - Visualizar via aérea, se houver indícios 
de inalação ou de queimadura de via aérea 
SEMPRE intubar, mesmo estando o paciente 
ventilando bem. Lembrar de transferir para 
Centro de Queimados. 
→ B - Observar padrão respiratório e sempre 
que alterado proceder a Intubação. 
→ C - Qualquer vítima com mais de 20% de 
SCQ necessita de reposição volêmica. Como 
todo trauma deve-se estabelecer 2 acessos 
calibrosos (abocath 16) e infundir ringer 
lactato usando a fórmula de Parkland de 2-4 
ml/kg /%SCQ desse total, metade deve ser 
infundido nas primeiras 8 horas da 
queimadura e o restante nas outras 16 horas. 
Lembrar que se deve monitorar diurese para 
que permaneça entre 0,5-1 ml/kg/h. Em 
pacientes com queimadura elétrica sempre 
monitorizar atividade cardíaca. Se o paciente 
tem várias áreas queimadas, variando em 
profundidade, as de primeiro grau não 
entram na contagem para reposição. 
→ D - Estado neurológico. Avaliar pela escala 
de Glasgow 
→ E - Exposição de toda superfície corporal. 
Este passo é muito importante, uma vez que 
permite identificar o tipo de queimadura e a 
profundidade da lesão. 
→ Acesso Venoso: Obter preferencialmente 
acesso venoso periférico e calibroso mesmo 
em área queimada. Somente na 
impossibilidade desta, utilizar acesso venoso 
central. 
Sonda vesical de demora para 
controle de diurese para queimaduras acima 
de 20% em adultos e 10% em crianças. 
 
TRATAMENTO 
 
→ Cálculo da Hidratação: 
• Fórmula de Parkland = 2 a 4ml x %SCQ x 
Peso(kg) 2ml para idosos, insuficiência 
renal e ICC 4ml para crianças e adultos 
jovens; 
• Soluções Cristalóides (Ringer com 
lactato); 
• 50% infundido nas primeiras 8h e 50% 
nas 16h seguintes. 
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→ Considerar sempre a hora da 
queimadura: 
• Manter diurese entre 0,5 a 1ml/kg/h. No 
trauma elétrico manter diurese em torno 
de 1,5ml/hora ou até clareamento. 
• Observar glicemia nas crianças, 
diabéticos e sempre que necessário. 
• Na fase de hidratação (24h iniciais) não 
se usa colóide, diurético, drogas 
vasoativas 
→ Controle da dor - uso da via 
Intravenosa: 
• Adultos: Dipirona - 500 mg a 01 grama 
EV; Morfina- 1ml(10mg) diluída em 9 ml 
SF 0,9% Solução 1ml=1mg, dar até 01mg 
para cada 10kg de peso. 
• Crianças: Dipirona – 15 – 25 mg/kg EV; 
Morfina= 0,1mg/kg/dose (solução 
diluída). 
• Analgesia deve ser feita conforme a 
gravidade do paciente podendo ser 
através de analgésicos comuns ou com 
narcóticos via oral ou intravenoso. 
Após a ressuscitação volêmica e 
estabilização clínica toda atenção deve se 
voltar para a área queimada. 
→ Medidas Gerais e Tratamento da Ferida: 
➢ Posicionamento: cabeceira elevada; 
pescoço em hiperextensão; membros 
superiores elevados e abduzidos, se 
lesão em pilares axilares. 
➢ Administração da profilaxia do Tétano 
(Toxóide tetânico), da úlcera do stress 
(bloqueador receptor H2) e do 
tromboembolismo (heparina SC). 
➢ Limpeza da ferida com água e 
clorexidine 2%. Na falta deste, água e 
sabão neutro. 
➢ Lavar abundantemente a área 
traumatizada com solução fisiológica 
0,9%. 
➢ Após a lavagem deve-se cobrir a lesão a 
fim de evitar a perda de calor, diminuir 
riscos de infecção. Esse procedimento 
pode tanto ser feito com gaze vaselinada 
ou jelonet (para queimaduras de 2º grau 
superficiais), quanto com uma 
sulfonamida como a Sulfadiazina de 
Prata (antimicrobiano tópico, para 
segundo grau profunda e terceiro grau) 
➢ Curativo exposto na face, períneo; e 
oclusivo em quatro camadas (antibiótico 
tópico no raion ou morin, gaze 
absorvente, algodão e atadura de crepe) 
nas demais partes do corpo. 
➢ Não usar antibiótico sistêmico profilático 
em queimaduras. Não usar 
corticosteróides. 
➢ Queimaduras circunferenciais em tórax 
podem necessitar escarotomia para 
melhorar expansão. 
➢ Incisão em linha axilar anterior unida à 
linha abaixo dos últimos arcos costais. 
➢ Incisão medial e lateral em membros sup. 
e inf. Não necessitam habitualmente de 
anestesia para tal. 
➢ Lesões de segundo e terceiro graus, 
sempre que necessário, deverão ser 
desbridadas e eventualmente tratadas 
com enxerto, esse procedimento 
geralmente ocorre dentro da primeira 
semana da queimadura. Deve-se sempre 
realizar escarotomia em lesões 
circunferenciaisnos membros e no tórax 
a fim de evitar déficit de perfusão nos 
membros e a disfunção respiratória. 
➢ Em pacientes com queimaduras de 2º 
grau orientar a troca diária de curativos. 
 
Trauma Elétrico: 
➢ Definir se foi alta tensão, corrente 
alternada ou contínua, se houve 
passagem de corrente com ponto de 
entrada e saída. 
➢ Avaliar traumas associados (queda de 
altura e outros). 
➢ Avaliar se ocorreu perda de consciência 
ou PCR no momento do acidente. 
➢ Avaliar extensão da lesão e passagem da 
corrente. 
➢ Monitorização contínua e enzimas (CPK e 
CKMB) por 24- 48h. 
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➢ Internar sempre. 
➢ Avaliar eventual mioglobinúria e 
estimular o aumento da diurese com 
maior infusão de líquidos 
➢ Passagem de corrente pela região do 
punho- avaliar necessidade de 
fasciotomia e abertura do túnel do carpo. 
➢ Ficar atento para lesão muscular, 
devendo-se dosar mioglobina na urina e 
observar o membro queimado para que 
não desenvolva síndrome 
compartimental. Nesses casos deve-se 
realizar fasciotomia precoce. 
 
Queimadura Química: 
➢ Equipe que atende deve utilizar proteção 
universal para não ter contato com o 
agente químico. 
➢ Identificação do agente (ácido, base, 
composto orgânico). 
➢ Avaliar concentração, volume e duração 
de contato. 
➢ A lesão é progressiva. Remover roupas, 
retirar excesso. 
➢ Substância em pó, remover previamente 
excesso com escova ou panos. 
➢ DILUIÇÃO da substância pela água 
corrente por no mínimo de 30 minutos. 
Irrigar exaustivamente os olhos. 
➢ Internar e na dúvida entre em contato 
com Centro Toxicológico mais próximo. 
➢ Ácido Fluorídrico- repor cálcio sistêmico. 
 
INFECÇÃO DA ÁREA QUEIMADA 
• Mudança da coloração da lesão; 
• Edema de bordas das feridas; 
• Aprofundamento das lesões; 
• Mudança do odor; 
• Separação rápida da escara, escara 
úmida; 
• Coloração hemorrágica sob a escara; 
• Celulite ao redor da lesão. Vasculite no 
interior da lesão (pontos vermelhos); 
• Aumento ou modificação da queixa 
dolorosa. 
QUANDO INTERNAR 
• Queimadura de 3º grau >2% SCQ em 
crianças e > 5% em adultos; 
• Queimaduras de 2º grau >10% SCQ em 
crianças > 15% SCQ em adultos; 
• Queimaduras de face, extremidades, 
pescoço e períneo; 
• Queimadura circunferencial de 
extremidades ou do tórax; 
• Queimaduras elétricas; 
• Inalação de fumaça ou lesões de vias 
aéreas. 
QUANDO REFERENCIAR PARA UM 
CENTRO DE TRATAMENTO 
ESPECIALIZADO: 
• Queimaduras de 2º grau > 10% SCQ; 
• Queimaduras envolvendo face, 
extremidades, períneo, pescoço e axilas; 
• Queimaduras de 3º grau; 
• Queimaduras elétricas; 
• Lesão por inalação; 
• Queimaduras químicas; 
• Queimados com politrauma ou 
patologias prévias. 
 
Manejo cirúrgico do paciente 
queimado 
Após ressuscitação e estabilização do 
paciente o manejo da ferida causada pela 
queimadura se torna a próxima prioridade. 
Os objetivos da cirurgia reconstrutiva 
para o paciente queimado são 
primeiramente restaurar a função e depois 
restaurar a aparência estética. Os efeitos 
tardios relacionados à perda de tecido 
normal e a cicatrização incluem limitação de 
movimento, dor, desfiguramento e 
problemas sociais. 
 
→ PRIORIDADES CIRÚRGICAS / TIMMING 
CIRÚRGICO 
Enquanto algumas reconstruções 
podem ser postergadas para um ano, 
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algumas queimaduras requerem atenção 
imediata visando reconstrução para 
restaurar a função e proteger órgãos vitais. 
Por isso o timming cirúrgico é categorizado 
como urgente (imediato), essencial e 
desejável (tardio). 
• Urgente (Fase Aguda): São os 
procedimentos realizados para definição 
da área queimada (desbridamento) e 
cobertura dessas lesões, devolvendo as 
funções de barreira física e química da 
pele, fundamentais para a manutenção 
da homeostase do organismo (evitando 
perdas liquidas e térmicas). Além disso, 
em situações em que áreas vitais estão 
expostas ou severamente danificadas, o 
tratamento também deve ser precoce. 
São exemplos: Liberação da pálpebra 
para proteger córnea e evitar o ectrópio; 
liberar a microstomia (retrações severas 
da boca); Liberação de feixes neuro 
vasculares; liberação de retrações no 
pescoço que limitam a extensão. Incluem 
nesta fase o tratamento para a ferida, 
escarotomia, fasciotomia e 
desbridamento. Se define como sendo 
até 72h após a injuria. 
• Essencial: São realizadas para melhorar a 
reabilitação e funções não vitais, essas 
áreas incluem: Retrações do pescoço 
que não causam sinéquia; retrações de 
articulações maiores; Retrações de áreas 
que limitem a mobilidades e retrações da 
mão. 
• Desejáveis (Tardias): A maioria dos 
procedimentos de reconstrução 
cirúrgica são realizados de modo tardio. 
Este tratamento é realizado após a 
maturação da cicatriz, e deve sempre 
visar o melhor resultado estético 
possível. Exemplos incluem: 
Reconstrução de áreas passivas (Tórax, 
extremidades) e Estéticas (face, mamas). 
 
 
 
 
→ FASE AGUDA: 
• Tratamento local: Bolhas, epitélio morto 
e restos de roupas são delicadamente 
retirados e dá-se banho copiosamente e, 
depois, as lesões são lavadas com 
solução antisséptica suave, como 
clorexidina. 
• Escarotomia: A escarotomia do pescoço 
ou do tórax pode ser necessária para 
fornecer ao paciente uma ventilação 
adequada, pois a retração causada pela 
queimadura de toda profundidade pode 
limitar esta função. Idealmente, a 
escarotomia é realizada por um médico 
experiente, a fim de evitar danos a 
estruturas próximas. Já a escarotomia 
das extremidades pode ser necessária 
em queimaduras que envolvam toda 
profundidade da pele e circunferência 
dos membros, se o edema causar 
constrição e isquemia distal. Embora 
existam parâmetros para guiar o tempo 
ideal para realizar a escarotomia, a 
maioria das decisões se baseiam no 
contexto clinico que o paciente se 
encontra, na presença de feridas 
constritivas e isquemia distal. Os clínicos 
devem manter em mente a distinção 
entre escarotomia e fasciotomia, onde a 
primeira se faz uma incisão na ferida, e a 
segunda envolve incisões nas camadas 
fasciais para tratar a síndrome 
compartimental. Os locais para realizar a 
escarotomia estão demonstrados nas 
figuras abaixo: 
 
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• Fasciotomia: A fasciotomia se torna 
necessária após um dano causado em 
um grupo muscular (fraturas e 
queimaduras elétricas, mas comumente) 
onde o aumento da pressão causada 
pelo acumulo de sangue ou fluídos no 
compartimento causam sofrimento 
tecidual. Dor intensa, parestesia e 
diminuição de pulso são achados 
comuns. Quando o médico suspeitar de 
síndrome compartimental, deve-se abrir 
a fáscia do grupo muscular atingido, afim 
de liberar esta pressão. 
• Prevenção de Infecção: A prevenção da 
infecção na ferida causada pela 
queimadura é um objetivo claro no 
manejo inicial do paciente. O uso de 
antibióticos tópicos e a cirurgia imediata 
são efetivos. Antibióticos tópicos 
diminuem a colonização da escara e é 
usado antes do paciente se submeter a 
um procedimento cirúrgico definitivo. 
Diversos antibióticos são utilizados: 
sulfadiazina de prata é frequentemente 
utilizada. O fechamento precoce da lesão 
através de técnicas cirúrgicas diminui a 
superfície que uma possível bactéria 
poderia se instalar.1 O uso profilático de 
antibióticos é controverso, a maioria 
concorda que a penicilina usada contra 
sepse por Estreptococo do grupo A não 
é indicada, e um antibiótico de amplo 
espectro quando se faz a manipulação da 
lesão não é necessário quando o 
paciente tem uma Superfície de área 
queimada abaixo de 40%. Tratamento: 
Após detectada a infecção, o antibiótico 
tópico, apenas, não é suficiente, e um 
antibiótico sistêmico deve ser iniciado de 
maneira empírica, respeitando a flora 
bacteriana na unidade. Tecidos 
necróticos e infectados devem ser 
removidos 
• Desbridamento Cirúrgico: O 
desbridamentofeito no momento certo 
tem um efeito significante nos resultados 
a longo termo. Identificação rápida, 
excisão e fechamento de feridas 
profundas ajudam a evitar sepse, 
diminuem a inflamação sistêmica e 
acelera a cicatrização. O tecido 
queimado é removido de modo 
tangencial e sequencial, até a ferida ser 
exposta a uma derme saudável, gordura, 
musculo e periósteo. A ferida pode ser 
coberta com autoenxerto, aloenxerto ou 
tecido sintético substituto. 
• Excisão e enxertos de pele: A excisão 
precoce e enxertia imediata da lesão são 
largamente aceitas por diminuir a taxa de 
morbimortalidade total. Nos EUA, a 
excisão e enxertia são recomentadas 
entre o 3º e o 7º dia após a queimadura. 
- Cobertura temporária: Após a excisão 
da escara, é necessária a cobertura 
imediata da área cruenta. O ideal é a auto 
enxertia, mas quando não existem áreas 
doadoras suficientes, uma técnica de 
fechamento biológico é escolhida, para 
prevenir dessecações e prover barreira 
contra perdas hidroeletrolíticas e 
bactérias. 
- Cobertura definitiva: A área receptora 
deve estar livre de contaminação e 
presença de boa vascularização, 
associada ao bom estado clinico do 
paciente. Enxerto autólogo de espessura 
parcial: áreas utilizáveis e consideradas 
são: coxas, pernas, dorso, nádegas, 
flancos e membros superiores. A 
imobilização dos enxertos é parte 
fundamental do sucesso. Enxerto 
autólogo de espessura total: são 
raramente usados no tratamento dos 
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queimados. Esse tipo de enxerto 
necessita de leito de ótima qualidade e 
boa vascularização e ausência de 
colonização. O uso é limitado a 
pequenas áreas em mãos, face e 
articulações. 
• Substitutos de pele: O uso de substitutos 
biossintéticos de pele aumentou a opção 
de tratamento para os cirurgiões. O 
proposito destes substitutos é replicar as 
propriedades de uma pele normal 
através da adição de componentes da 
derme na reconstrução que é 
suplementada com uma fina camada de 
enxerto de pele autólogo. Exemplos são 
o Integra® e Matriderm®. 
 
→ Procedimentos de reconstrução – FASE 
ESSENCIAL/TARDIA: 
 
Estes procedimentos são usados para 
cobrir feridas, restaurar funções e melhorar o 
padrão estético. Podem ser completados em 
fases, dependendo da severidade da 
cicatriz, retração e disponibilidade de tecido 
doador. Estes procedimentos incluem: 
Fechamento primário; excisão e enxerto de 
pele; substitutos de pele; expansores de 
tecido; transferência de tecido: retalhos. 
• Fechamento primário: É o procedimento 
mais simples e mais direto que pode ser 
utilizado para cicatrizes pequenas. Estas 
cicatrizes são retiradas e fechadas por 
aproximação das bordas, desde que não 
haja tensão entre elas, o que pode causar 
deiscência e atraso na cicatrização. 
• Zetaplastia: Consiste em um dos 
procedimentos mais utilizados em 
cirurgia reparadora. Consiste na rotação 
de dois retalhos triangulares, de grande 
versatilidade, que permitem mudar a 
direção da cicatriz, interromper sua 
linearidade e principalmente, alongá-la, 
aumentando sua extensão em até 125%) 
(Figura 3). 
 
• Expansores de tecido: É uma técnica que 
gradualmente expande a área de pele 
que vai ser usada para cobrir um defeito 
ou alguma retração causada pela 
queimadura. Indicações: Limitada 
disponibilidade de tecido; reconstrução 
de tecidos especializados como couro 
cabeludo; reconstrução de áreas que 
necessitam a mesma coloração, textura 
ou espessura. 
• Transferência de tecido - Retalhos: A 
reconstrução utilizando retalhos é a 
opção ideal se existe tecido disponível. 
Para pacientes com queimaduras 
extensas, as opções para reconstrução 
podem se limitar ao uso de enxertos, 
substitutos de pele ou a utilização de 
expansores. Enquanto o enxerto pode 
representar uma opção inicial para cobrir 
as escaras, uma avaliação da área a ser 
reconstruída deve incluir pele, tecido 
subcutâneo, fáscia, musculo, veias, 
nervos, cartilagens e ossos. Uma vez que 
o defeito é analisado, a seleção da opção 
para reconstrução é baseada na 
reposição de cada parte do defeito. 
 
REFERÊNCIAS 
https://docs.bvsalud.org/biblioref/2018/02/879
480/manejo-clinico-do-paciente-queimado.pdf 
https://docs.bvsalud.org/biblioref/2018/02/879
485/queimaduras-manejo-cirurgico.pdf 
https://portal.cfm.org.br/images/stories/pdf/que
imados.pdf 
https://docs.bvsalud.org/biblioref/2018/02/879480/manejo-clinico-do-paciente-queimado.pdf
https://docs.bvsalud.org/biblioref/2018/02/879480/manejo-clinico-do-paciente-queimado.pdf
https://docs.bvsalud.org/biblioref/2018/02/879485/queimaduras-manejo-cirurgico.pdf
https://docs.bvsalud.org/biblioref/2018/02/879485/queimaduras-manejo-cirurgico.pdf
https://portal.cfm.org.br/images/stories/pdf/queimados.pdf
https://portal.cfm.org.br/images/stories/pdf/queimados.pdf