Queimaduras: Conceito, Classificação e Tratamento

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Queimaduras 
Epidemiologia
· Brasil, estima-se que 2 milhões de pessoas ao ano sofrem queimaduras
· No brasil temos 35 centros de terapias para queimaduras cadastradas pelo ministério da saúde, dando assim 1 leito para 327 mil pessoas.
Aula será sobre:
· Conceito
· Classificação quanto a natureza, extensão e profundidade
· Fisiopatologia 
· Tratamento
· Critérios de gravidade
· CONCEITO
· Queimaduras são lesões coagulativas (pois temos muitas proteínas e com a temperatura as proteínas sofrem desnaturação)
· Pode envolver diversas camadas do corpo, podendo ser pele, tecido, subcutâneo, musculo dentre outros.
· Geralmente são causadas por calor (líquidos quentes, chamas, objetos aquecidos) mas também podem ser causadas por substancias químicas, por eletricidade e irradiação.
· Definição Lesão dos tecidos com destruição do revestimento epitelial a partir de um agente externo, podendo ser químico, térmico, elétrico e radioativo.
· CLASSIFICAÇÃO
Quanto a profundidade 
· Queimadura de primeiro grau Até a epiderme, ou somente a epiderme
· Queimadura de segundo grau Acomete a derme
· Queimadura de terceiro grau quando atinge toda a espessura da derme, podendo acometer as demais camadas, como gordura, fascia e musculo.
· Quanto a extensão pode ser pequena, média e grande queimado, fazendo um cálculo da extensão percentual da superfície acometida.
OBS** quando for queimadura de primeiro grau sempre será pequeno queimado.
Regra dos 9(wallace) 
Sempre considerar o anterior e posterior exemplo se o paciente queimar cabeça e pescoço sempre será 9.
Se o paciente queimar 1/3 do tórax (o total é 18) então fica 6
Caso ficamos em duvida a palma da mão fechada vale em torno de 1%, desta forma podemos utilizar para contar.
Em crianças temos algumas particularidades cabeça vamos calcular 19 – a idade da criança (exemplo: criança tem 7 anos caso venha queimar a cabeça será considerado 12%). E membros inferiores sendo calculado como 13+idadade dividido por 2 (exemplo criança de 7 anos será considerado 10%).
Além disso temos a escala de Lund and Browder sendo mais especifica podendo ser utilizada tanto para criança quanto para adulto, prof disse que não cobraria.
Quanto a profundidade 
Primeiro grau 
· Apenas camadas superficiais da epiderme
· Não há repercussão hemodinâmica 
· Paciente apresenta eritema e dor 
· Reepitelizacao total em 3 a 6 dias 
· Não deixa cicatriz
· Lembrar que não calcula a extensão da queimadura 
· Ex: queimadura solar
Segundo Grau
· Epiderme ou parte da derme
· Poupa partes dos anexos cutâneos (responsável pela reepitelizacao)
· Paciente apresenta bolhas e flictemas
· Importante classificar em superficial e profundo
· Superficial a característica da queimadura será mais rosada com um intenso exsudato, dolorosa, cicatrização em 10 a 14 dias não deixando sequelas ao paciente
· Profunda mais esbranquiçadas, menos dolorosas, cicatrização mais demorada em torno de 25 a 35 dias deixando cicatriz
Renato 15-27 Min 
· Muitas vezes precisa até de outro procedimento como enxerto ou retalho para que não ocorra uma cicatriz hipertrófica, ou seja uma cicatrização inadequada. 
Queimadura de 3° Grau 
· São indolores 
· São Profundas, acometem toda a extensão da pele 
· Não reepiteliza (destruição dos anexos e terminações nervosas). Exceto em 3° grau pequeno que reepiteliza a partir das bordas, de fora pra dentro. Queimaduras de 3° grau extensas não reepiteliza. 
· Aspecto céreo (em cera de vela)
· Consistência endurecida, às vezes vira uma carapaça. 
· Muitas vezes pode se observar os vasos trombosados por baixo da pele. 
· São sequelas deformantes se mal tratadas. E mesmo bem tratadas dependendo do local têm sequelas deformantes e incapacitantes. 
Queimaduras de 4°Grau
· Alguns locais dão essa delimitação, levando em conta áreas carbonizadas, ou mesmo quando pega estruturas como os ossos... 
· Para nós alunos, 1,2,3° está suficiente. 
Divisão das zonas de lesão térmica
-Na zona de necrose a lesão é irreversível. 
-Zona de estase, é uma área que é possível recuperar mas requer atenção principalmente quando a queimadura é em locais nobres como áreas genitais , articulações e face. 
-Zona de hiperemia tem melhor prognóstico está mais afastada do foco da queimadura, geralmente está fora de perigo. Mas ainda pode evoluir para zona de estase. 
-Nas primeiras 48-72 horas da queimadura -> Fase aguda - precisa se tratar bem o paciente para evitar evolução das zonas para necrose. E isso se faz fazendo um bom curativo e hidratando bem o paciente. 
⇾É importante observar que as queimaduras de 2° grau pode evoluir para um 3° grau. 
Fisiopatologia
· Será comentado brevemente, não é intenção da aula esse assunto. 
· O foco é na identificação das queimaduras, e saber dar os primeiros socorros. 
O paciente vai estar em um estado de aumento da permeabilidade + edema, esse indivíduo vai estar altamente inflamado, citocinas sendo muito produzidas e a favor de vasodilatação, piorando o edema e aumentando a permeabilidade. 
CHOQUE
-Esse conjunto de substâncias aumentam a possibilidade de choque, uma vez que a permeabilidade aumentada é o principal fator de risco para esse evento. O paciente fica desidratado, perde muito líquido podendo ter um choque hipovolêmico, também chamado de choque cirético, um SIRS, uma resposta inflamatória muito alta. 
-Em torno de 24 horas esse paciente volta ao normal sua permeabilidade, mas aí já começa outra fase da queimadura, o paciente está com grandes lesões, teve muitos anexos lesados, e está em um estado muito grave. 
-Ocorre perda da capacidade de reter líquidos (6-8 horas), que vai levar há uma oligúria
Outro fatores que contribuem para o choque
· Desaparecimento da barreira cutânea - Perdas insensíveis - pacientes que não tem mais pele não tem controle de glândulas. 
· Perda de eritrócitos que foram queimados na própria região da queimadura. 
· Aumento da permeabilidade capilar > diminuição da volemia > diminuição do Dc> choque séptico(>24 horas) ou hipovolêmico (<24 horas). 
· O organismo necessita de muita energia então está quebrando de todas as moléculas em geral. 
· Os processos de sínteses são reduzidos a fim de evitar perda de energia. 
Queimadura e Imunidade
· Paciente queimado é imunodeprimido, e a chance de fazer uma infecção é bem alta.
· A produção de anticorpos é baixa. 
· Não se entra com antibiótico de cara. 
· As queimaduras liberam um polímero tóxico LPC (polímero lipídico- proteico), reduz a imunidade e é um fator de depressão do miocárdio. Por isso é muito importante desbridar a área queimada para evitar a circulação desse LPC. 
Sistema cardiovascular 
· Hipovolemia, choque, oligúria (o organismo está tentando reter líquido)- redução do Dc cardíaco. 
· Sopro pancardíaco - viscosidade do líquido alterada, hematócrito concentrado. 
Sistema gastrointestinal 
· Gastroplegia e íleo paralítico - em até 72 horas. 
· Pode até se ter a úlcera de Curling (úlcera de estresse), porque o estômago está pouco vascularizado e não consegue produzir o muco de proteção - nesses casos faz profilaxia com IBPs oral ou endovenoso. Essa úlcera é típica de grandes queimaduras. 
	Cuidado pra não confundir com úlcera de Cushing que os pacientes acamados em UTI fazem que também é por diminuição na produção de muco.
Sistema respiratório
· Principalmente em paciente com suspeita de lesão de vias áreas, pacientes que teve inalação de gases quentes em local fechado. Pacientes que tiveram queimaduras de lábio, de língua, escarro carbonáceo. 
Sistema urinário 
· O sistema RAAA vai estar ativado - fluxo renal baixo e o paciente vai estar fazendo um retenção severa de líquido.
· Insuficiência renal aguda pode ocorrer. 
Queimaduras por escaldo (líquido quente)
· É a queimadura mais prevalente na infância. 
· Geralmente não é por maus tratos. 
· Ocorre mais nos pés e no bumbum em pacientes pediátricos, geralmente porque o adulto tem uma percepção de temperatura agradável diferente da do bebê. Por exemplo uma temperatura de 48° pode ser confortável para o adulto mas 5 minutospara o bebê nessa água pode causar uma queimadura de 3° grau. 
· Causa 1k mortes ao ano. 
· A maioria de casos é por água quente do chuveiro. 
Tratamento 
· A prioridade é parar o processo de queima. Roupas e objetos pegando fogo ou quente tem que retirar do corpo do paciente. 
· Após despir o paciente, deve molhar as áreas com água corrente, do mesmo modo em queimaduras por agentes químicos (não perder tempo pesquisando neutralizantes), molha com água em abundância. 
· Queimaduras de 1° e 2° grau menores que a palma da mão trata-se em casa mesmo, <1% de queimadura. 
· Após esse passos realiza-se o ABCDE do trauma > realiza tratamento específico + analgesia + tratamento local 
Análise das vias aéreas 
· Pacientes que tiveram inalação de gases em altas temperaturas podem ser vítimas de queimaduras do trato respiratório, isso já pode ser visto no A do protocolo do trauma. E o processo ágil é importante pois esse paciente pode fazer edema de glote rapidamente, sendo necessário realizar um acesso aéreo por tubo orotraqueal antes do edemaciamento. 
· Em casos de suspeita de inalação de fumaça, queimadura em face (boca, vibrissa) escarro carbonáceo, rouquidão, ambiente fechado já tem que se avaliar de imediato se o paciente vai precisar de intubação orotraqueal. 
· Glote pode inflamar e impedir a IOT
· Monitorar paciente 
· Queimadura em face (boca, vibrissas), escarro carbonáceo, rouquidão, ambiente fechado...
· Extinto o processo de queima as prioridades são:
· ABCDE: fez manutenção das vias aéreas e ventilação, deve-se então fazer a aferição do estado cardiovascular e da perfusão tecidual (FC, PA) 
· Controle da dor
· Tratamento local
· Aferição do estado cardiovascular e da perfusão tecidual
· SVD, Sonda nasogastrica, monitor cardíaco 
· E Calcular a quantidade de Ringer ou soro fisiológico: 4 ml X peso kg X superfície corporal queimada... importante saber! 
· A METADE DO VOLUME CALCULADO É OFERECIDA NAS PRIMEIRAS 8 HORAS`!!! A outra metade infunde nas 16 horas seguintes 
· EXEMPLO: Paciente masculino, 52 anos, 80 kg, vítima de queimadura térmica às 12h, acometendo todo Membro superior esquerdo e região anterior do tronco 9% + 18% = 27% (soma das áreas queimadas) 
27 X 80 kg X 4 = 8640 ml (infundir ao todo em 24 horas), 4320 ml nas primeiras 8 hrs (1080 ml/hr) e 4320 ml nas 16 hrs restantes (270 ml/hr) 
Uma queimadura de 20% numa criança de 10kg causa uma perda por evaporação de 475ml (cerca de 60% do volume circulante). A mesma queimadura num adulto de 70Kg provoca a perda de 1,1L (20% do volume circulante)
A mesma porcentagem de uma criança e um adulto, a perda volêmica na criança é muito maior. Por isso temos que considerar uma queimadura menor numa criança, ficamos mais de olho. Com 10% de queimadura já consideramos uma criança grande queimada e já tratamos com ela internada.
 ► O controle da dor é feito normalmente com opiáceos. A queimadura é bastante dolorosa, principalmente em áreas de segundo grau, superficial.
TRATAMENTO LOCAL
· Avaliar área queimada, retirando restos de tecidos desvitalizados e limpeza com soro, 
· Se precisar de ser levado para centro cirúrgico para fazer desbridamento será levado também.
· Faz curativo oclusivo na primeira semana - gaze de Raiom com sulfadiazina de prata ou com nitráto de cério.
· Retirar Bolhas. 
· Se é um grande queimado tira a bolha. 
· Se é um paciente que você atende no posto e depois não vai ver mais, tira a bolha
· Se a mãe tem queimadura na mão, fez uma bolhinha, se é uma pessoa instruída e você vai acompanhar a pessoa diariamente, não precisa tirar a bolha, pois ela protege da dor.
· Mas se for um paciente que você não vai ver mais, tira a bolha, pois pode infectar e quem vai ver?
TRATAMENTO SECUNDÁRIO
· O pct já foi estabilizado e levamos pro centro cirúrgico. 
· Se precisar vamos fazer as escarotomias, os cortes da foto longitudinal e transversal. Queimadura circular vira uma carapaça a pele não distente mais. O tórax quer aumentar o volume para fazer uma inspiração, mas ele está preso. O paciente não ventila. As vezes uma intubação com ventilação mecânica, manda volume mas o paciente não distende. Fazemos portanto a escarotomia para liberar o tórax, liberar o membro, pois pode fazer até uma síndrome compartimental.
► Obter melhor resultado estético e funcional
► Enxertos/ Retalhos 
EXAME SECUNDÁRIO:
· Circunstancias da lesão:
· causa da queimadura
· ambiente fechado?
· substâncias químicas? 
· trauma relacionado? 
· História médica: 
· doenças preexistentes, 
· alergias, 
· medicações/álcool/drogas/ 
· imunização 
· Monitorização Renal
· Passamos a sonda vesical de demora no paciente para que ele fique monitorado vamos manter
· ► 0,5 a 1,0 ml/kg/h adultos é o nosso objetivo
· ► 1,0 a 1,5 ml/kg/h crianças e queimadura elétrica 
· se tiver menos que isso identificamos o paciente como oligúrico e precisamos pensar em alguma solução:
· atingir mais volume
· colocar droga vasoativa
· dar diurético - é controverso, os clínicos desaprovam para paciente hipovolêmico.
TRATAMENTO TÓPICO
· Sulfadiazina de prata 1% - leucopenia - é o mais utilizado na primeira semana principalmente, muitas vezes associada ao:
· Nitrato de cério - fixam ao LPC
Os demais são bastante usados mas podem dar efeitos colaterais piores. A sulfadiazina de prata é bacteriostática tendo uma efetividade muito boa na pele. Os demais são:
► Acetato mafenide 11,1% - acidose metabólica e hiperventilação 
► Nitrato da prata 0,5% - espoliação de Na, K, Ca, Cl 
GRAVIDADE DA QUEIMADURA
► QUEIMADURAS LEVES: 
(sem repercussões hemodinâmicas, tratadas a nível ambulatorial)
· 1° grau: qualquer extensão 
· 2° grau: < 10% SCQ 
· 3° grau: < 2% 
Mas isso depende da área. Se for 5% em face, queimou toda a face, não é uma queimadura leve. Hemodinamicamente falando é uma queimadura leve, mas as repercussões para o paciente, não podemos tratar como queimadura leve. Muitas vezes é necessário levar a um centro de queimados.
E no 3° grau, 2% é pouco, mas se for no dorso da mão, área extensora, se cicatrizar, o paciente não consegue mais fechar a mão. Já é uma queimadura grave. Não é mais considerado leve. Se for outra região do corpo com bastante pele ao redor consideramos leve.
► QUEIMADURAS MODERADAS:
(podem ser a nível ambulatorial, mas requerem acompanhamento diário) 
· Valores para adultos:
· 2° grau: entre 10 e 20% SCQ 
· 3° grau: entre 3 e 5% SCQ 
· Da mesma forma, depende do local.
 ► QUEIMADURAS GRAVES:
(Internação em centro especializado)
· 2° grau: > 20% SCQ 
· 3° grau: > 5% SCQ 
· Este paciente precisamos internar.
INDICAÇÃO DE INTERNAÇÃO
· Grande queimado ( 20% adulto e 10% criança) 
· Médio queimado com baixa condição socioeconômica - Paciente não vai conseguir se cuidar em casa, está em área que não tem assistência social boa, melhor deixar internado.
· Idosos ou crianças que não tem como se cuidar, criança cuidada pelo avô, ou avô que não tem quem cuide dela
· Face e pescoço 
· Queimaduras incapacitantes (2 mãos 2 pés)
· Queimaduras graves no períneo 
· Lesão por inalação - mesmo na suspeita, tem que ficar internado.
CRITÉRIOS DE INTERNAÇÃO EM UTI
· Mais de 20% em crianças 
· Mais de 30% em adultos 
· Queimadura de via aérea - paciente vítima de inalação de fumaça, em qualquer idade 
· Hipermetabolismo: Suporte nutricional é decisivo na manutenção do sistema imune. O PCT está em um catabolismo imenso, gastando muita energia, então é necessário fornecer suporte energético e proteico ao paciente. A nutrição enteral deve ser iniciada dentro de 24 hrs do trauma preferencialmente sobre a parenteral 
NUTRIÇÃO
· Quanto antes iniciada melhor
· deve ser iniciada nas 24 hrs da admissão, ideal nas primeiras 6 h
· Fórmula de Curreri: 25 kcal x peso + 40 kcal x superfície corporal queimada. 
· o PCT normal calculamos 25 cal x peso. O queimado calculamos maia 40kcal x superfície corporal.
· deve-se avaliar a antropometria do paciente para determinar a necessidade energética 
· o queimado necessita de maior aporte nutricional devido ao seu estado hipermetabólico a fim deprevenir infecção, acelerar cicatrização e reduzir o tempo de permanência hospitalar 
· determinar a via de administração: preferencialmente via oral (para pacientes com acq < 20%) podendo estar associada a enteral (se > 20% da acq em crianças e 30% em adultos). Via parenteral é reservada como última opção 
TRATAMENTO AMBULATORIAL
ex: chega um paciente queimado no posto, não é um grande queimado. Tem menos de 10% de superfície corporal queimada, em criança e adulto.
· Limpeza da lesão com água corrente e soluções degermantes 
· Retirada dos tecidos desvitalizados (debris, bolhas) 
· Creme tópico: sulfadiazina de prata 1% ou nitrato de cério, vaselina, nas áreas mais superficiais 
· Fecha a região com curativo, não é para deixar aberto. Não tem que deixar respirando. Não. Tem que deixar fechada. A lesão tem que respirar quando estiver seca. Enquanto estiver úmida, babando, é fechada.
· Profilaxia contra o tétano seguindo o calendário vacinal. Se o PCT tiver uma vacina em menos de 5 anos não precisa outra dose. Se for maior que 5 anos, precisa repetir.
· Tratar a dor com Analgésico leve
Em caso de dúvida, se é segundo grau na mão por exemplo, pede para o PCT voltar no dia seguinte para ver se a queimadura estacionou ou progrediu. Se não progrediu, faz o TTO ambulatorial. Se tiver dúvida
QUEIMADURAS
Outros tipos de queimadura
· Queimaduras térmicas 
· Queimaduras químicas 
· Queimaduras elétricas 
· Queimaduras por radiação
· Queimaduras por atrito - paciente andando de moto, caiu e se ralou inteiro. É considerado queimadura. Pode-se calcular a superfície corporal queimada e fazer o cálciulo da mesma forma.
Bruno e Karyne 
Quanto à Etiologia:
· Simples –dependente exclusivamente do agente calor (ex.: Queimadura solar, água quente, frio). Resumo: SÓ TÉRMICA
· Complexas –resultantes não só do calor, mas também de outros fatores próprios do agente agressivo (fricção, eletricidade, químicos, radiação nuclear). Resumo: TÉRMICA + ALGUMA COISA
QUEIMADURA ELÉTRICA
Sentido crescente de resistência à corrente:
· Nervo. Menos resistência, conduz mais facilmente, permite que a corrente passe, mas faz uma lesão mais longa, na entrada ou na saída (Terra). Exemplo: queima a mão esquerda, entrada e sai na direita (terra), pode passar pelo coração, tem que monitorar bastante.
· Vasos.
· Músculos.
· Pele.
· Tendões.
· Ossos (piores condutores). Mais resistência, aumenta a lesão local, não permite que a corrente passe.
Normalmente o Terra tem mais LESÃO, a Temperatura é maior, na figura a esquerda, você vê que a maior lesão é a da esquerda, portanto é o Terra.
Queimadura elétrica:
· Lesa 2 vezes: ao atravessar a pele e ao seguir pelos nervos e vasos 
· Dano histopatológico maior na extremidade que faz o terra
· Grau de umidade: ótima condutora, pode levar à morte com pequenas descargas
· Lesão renal: rabdomiólise (lesão muscular) –Necrose Tubular Aguda (por lesão direta da mioglobina), tem que ficar com uma monitoração renal ainda maior.
· 12,5g de manitol para cada 1000ml de ringer (pra urinar bastante mesmo, manitol aumenta o aporte de líquido intravascular, faz por osmose, aumenta o fluxo renal e o paciente urina mais). 
· Lesões de difícil avaliação: pele intacta com musculatura e tecido ao redor dos ossos acometidos. Porque não vê a lesão, não sabe se teve alguma lesão cardiológica, e não tem uma alteração de imediato. Pode ser tardia, por isso:
· Monitorização por 6 a 24h –risco de arritmias
· Risco de Síndrome de Compartimento: tem a queimadura circular, pode fazer uma carapaça e impedir um aumento de volume, quer edemaciar e não permite que dilate, comprime. Como acontece no muscular – teve uma queimadura muscular grande, o músculo é rodeado por fáscias, tem compartimentos, necrosou, edemaciou, os vasos estão colabados, nervo comprimido, a isquemia é o último sinal. Por isso tem que ficar atento quando o paciente fala que é uma dor distal a lesão, pode ser uma síndrome compartimental. Tem que abrir as fáscias, ou a pele, se for na pele.
Imagem: Fasciotomia, deixa aberto e vai curativando, depois fecha.
· Dor persistente e progressiva
· Aumento da dor com extensão passiva
· Diminuição da sensibilidade
· Extensão passiva dos dedos causa dor no antebraço
· Tratamento: fasciotomia: 3 antebraço 4 perna
QUEIMADURAS QUÍMICAS
· Geralmente lesões de espessura total, a não ser que seja muito rápido.
· Lesão: ação direta do agente calor gerado por reação química.
A gravidade depende do agente, da concentração, do volume e da duração do contato
Tratamento:
Remoção de todas as vestes, remoção do agente com irrigação com água corrente por até 30 min ou mais.
Exceção: agentes químicos em pó: devem ser removidos com escova ou pano antes da irrigação. Pois pode diluir e aumentar extensão da queimadura.
Casos especiais (falou rápido, só pra ter esses nomes na mente disse)
· Ácido hidrofluorídrico:
· Lipofílico
· Necrose por liquefação
· Extremamente dolorosa
· Arritmias
· Falência múltipla e morte por hipocalcemia, hipercalemia, hipomagnesemia, intoxicação por fenol.
Tratamento: gel de cálcio 2,5% a 10%; injeção subcutânea gluconato de cálcio a 10%; cálcio VO; Cálcio venoso dependendo da gravidade.
Pois está sendo consumido o cálcio. A principal causa de óbito
· Derivados do petróleo: inclusive o asfalto quente, não consegue tirar, assim como caramelo, em que resfriar com compressas geladas depois tira as cascas, sai pele junto.
· Lipossolúveis
· Lesões profundas
· Sinais sistêmicos 6-24h
· Hipoclorito de sódio: na água sanitária, tem pouca concentração, mas tem outros produtos em industrias. Água não é melhor, se tiver leite, clara de ovo ou amido é melhor.
Tratamento com emolientes: leite, leite de magnésia, clara de ovo, pasta de amido, hidróxido de alumínio
· Fósforo branco: um pó, cheiro de ovo podre
· Inflama em contato com o ar
· Imersão na água + desbridamento e irrigação com solução de sulfato de cobre 1-3%
· Gás inodoro e incolor
· Causa imediata mais frequente de morte em incêndios
· Afinidade da HB ao CO é 200-250 vezes maior que pelo oxigênio. A sorte que o CO faz uma ligação reversível, compete com O2 pela ligação com a hemoglobina. Por isso o tratamento é o O2, fornecer bastante, para aumentar a competição. Melhorar a hipóxia.
· O oxímetro de pulso não diferencia carboxihemoglobina da oxihemoglobina. Tem que fazer uma gasometria para diferenciar.
· Coloração vermelho-cereja da pele
· Hipóxicos sem cianose
· Níveis de carboxihemoglobina:
· 40-60%: obstrução ou perda de consciência
· 15-40%: disfunções de graus variados ao SNC
· 15%: geralmente encontrados em fumantes, assintomáticos
Sintomas de intoxicação por gás cianídrico: (boate kiss) 
· O gás cianeto se liga a hemoglobina irreverssivelmente
· convulsão 
· depressão respiratória 
· acidose metabólica
· óbito
· Queimaduras por Radiação
· LESÕES POR RADIAÇÃO:
· Mecanismo de ação da lesão celular por ionização:
· Lesão do sistema enzimático,
· Metabólitos tóxicos resultantes da ionização,
· Lesão do código genético da célula, não só queimadura na pele
Tardiamente:
· Trata-se a queimadura tardiamente 
· Atrofia cutânea
· Enduração
· Alterações na pigmentação
· Telangiectasias
· Perda de anexos, como pêlos e glândulas
· Degeneração maligna : CCE (cancer espinocelular)
Queimaduras por Congelação
· A pele e os músculos são considerados mais sensíveis que os ossos e tendões: pacientes com movimentação de dedos congelados.
· Pé de trincheira
· Pé de imersão: exposição prolongada a temperatura acima do ponto de congelamento (10°), acompanhada de umidade (trabalhadores em áreas alagadas produção de arroz) 
· Lesão por isquemia tecidual, paciente geralmente nao sente a queimadura 
Tratamento:
· Reaquecimento da parte afetada com imersão em água aquecida a 40°C, por 20-30 minutos.
· Manter paciente em ambiente aquecido e em repouso. 
· Manter áreas afetadas abertas.
· Não massagear, nem esfregar as áreas afetadas.
· Evitar desbridamento precoce.
· Banhos de imersão das áreas afetadas 2 vezes ao dia por 20 minutos.
· Avaliar necessidade de escarotomias.· Após o aquecimento, tratamento das fraturas e luxações. 
· Adiar imobilizações gessadas ou plásticas, ou seja deixar mais tempo aberto 
 Tratamento Cirúrgico (geral, não só de queimadura) 
· Objetivo: transformar queimadura em ferida cirúgica, ou seja desbridar e enxertá-la 
· Período ideal: entre o 4° e o 7° dia da queimadura.
· As excisões podem estender-se até o 10° ou 14° dia pós-queimaduras, se não forem detectados sinais de infecção local.
· Providenciar sangue. (Ht>25%)
· Não excisar áreas superiores a 10% SCQ
· Limitar tempo da cirurgia a 2 horas
AUTOENXERTO
· Enxerto da própria pessoa
· ESPESSURA TOTAL:
· Para pequenas lesões em áreas de importância funcional, como face e dedos.
· ESPESSURA PARCIAL:
· Tipo mais utilizado.
· Em selo, malha ou lâminas.
· Fino: < 0,25mm.
· Intermediário: 0,3 – 0,4mm.
· Espesso: 0,5 – 0,6mm
ALOENXERTOS OU HOMOENXERTO
· Enxertos doados por outro ser humano, da mesma espécie animal, mas geneticamente diferente, provenientes de banco de pele. Não tem vascularização 
· Quando as células de Langerhans do enxerto alógeno alcançam a corrente sanguínea pelos vasos neoformados (5° ao 10° dia), ocorre a sensibilização do sistema imunológico do receptor
· Com a revascularização do aloenxerto, diminuem objetivamente os índices de contaminação bacteriana local, assegurando um leito estéril para posterior auto-enxertia
XENOENXERTOS OU HETEROENXERTO
· A pele porcina tem estrutura similar à humana, há poucos pêlos e o suprimento é ilimitado. Permanece viável por cerca de 18 dias. Não há vascularização tambem
· Serve como um curativo 
· A principal diferença com relação aos aloenxertos é que xenoenxertos não revascularizam e seu efeito antibacteriano estaria vinculado apenas a sua grande aderência ao leito. A rejeição do aloenxerto acompanha-se de resposta inflamatória mais intensa por vezes com repercussão sistêmica.
Substitutos Sintéticos
· A intenção é diminuir o hipercatabolismo e diminuir a perda de líquidos e de calor
· Vão servir para preparar o leito
· Transcyte: 2 lâminas
· Lâmina interna: fibronectina humana e colágeno tipo I.
· Recoberto por película de silicone.
· Substituto de pele bioativo. A fibronectina conduz rapidamente a aderência bioquímica com a fibrina da área queimada.
· Maleabilidade: permite adaptações aos diversos relevos do corpo.
Integra: Pele artificial“
· Objetivo: promover a substituição do leito dérmico.
· Membrana bilaminada: análogo dérmico à base de colágeno e análogo epidérmico à base de silicone elástico.
· Componente dérmico: colágeno bovino do tipo I homogeneisado condroitina 6- sulfato. A dimensão dos poros, e outras propriedades da matriz funcionam como indutores do crescimento de componentes fibrovasculares.
· Lâmina de silastic: permite o fluxo de água em níveis descritos como semelhantes ao da pele normal e proteje a área queimada tratada contra traumas mecânicos ou invasão microbiana. Dá suporte à aderência e diferenciação dos queratinócitos.
· Queimadura de 3° grau.
Alloderm: Pele de cadáver humano processada: derme acelular e sem epiderme.
· Usada em combinação com enxertos de pequena espessura nas queimaduras severas.
Biobrane: Sucesso moderado como substituto temporário de pele.
· Malha de naylon aderida a uma fina película de silastic.
· Barreira contra a perda de água e calor, e contra invasão bacteriana.
· Não estimula crescimento fibrovascular satisfatório, para que a seguir seja feita uma enxertia definitiva.
· Introdução de fibroblastos humanos fetais na malha de naylon 
Dermagraft- TC: Componente externo - polímero de silicone.
· Camada interna: malha de náilon com fibroblastos humanos dérmicos homogenéticos.
· Os fibroblastos se multiplicam e produzem uma matriz dérmica constituída por glicosaminoglicanos e colágeno
Apligraft: Enxerto homólogo com as vantagens de um enxerto autógeno.
· Combinação de colágeno bovino do tipo I e células homólogas (queratinócitos e fibroblastos).
· Componentes celulares são derivados de pele prepucial de neonatos
SUBSTITUTOS SINTÉTICOS DA PELE
· Alto custo: adição do produto e consequências do seu uso. 
· Índices comparáveis de infecção.
· Cobertura temporária da área queimada até que a enxertia autógena se torne viável.
CULTURAS EPITELIAIS
· Cobertura de áreas cruentas extensas: queimaduras, nevus gigante, ulcerações crônicas, epidermólise bolhosa, retirada de tatuagens e, até mesmo, alguns casos de vitiligo, pois os melanócitos estão presentes na cultura.
· 2 cm² de pele biopsiada, após 20 a 30 dias 1m² de superfície de queratinócitos.
Os queratinócitos cultivados necessitam de leito dérmico para sua integração
QUEIMADURAS EM ÁREAS ESPECÍFICAS
· Os cuidados gerais não diferem quando uma área específica é atingida. 
· A enxertia precoce assume mais importância.
· As queimaduras de 1º grau não apresentam maiores preocupações. Tratadas com hidratação e analgésicos.