Miopatias: Causas e Sintomas

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MIOPATIAS – GABRIEL 
A CÉLULA MUSCULAR
· Sarcomeros
· Unidade contrátil
· Actina + miosina
· Proteínas de sustentação (distrofina)
· Une sarcomero à membrana celular (sarcolema) e matriz extracelular
· Músculo 
· Tecido com alto metabolismo
MECANISMO DE LESÃO MIOPÁTICA
· Canais (canulopatias)
· Paralisia periódica.
· Metabolismo
· Glicogenoses
· Lipogenoses
· Mitocondriais
· Estruturais
· Distrofias – distrofinopatias, lamininopatias, sarcoglicanas
· Inflamatórias
OUTRA CLASSIFICAÇÃO DAS MIOPATIAS
Distrofias
· Distrofinopatias – Duchene, Becker
· Distrofia de cinturas
· Distrofias congênitas
Congênitas
· Nemalínica
· Central core, centro nuclear
Metabólicas
· Glicogenoses – Glicogenose tipo V (McArdle), tipo II (POMPE)
· Lipogenoses 
· Mitocondriais
Tóxicas
· Estatina ou Induzidas por outras drogas – TARV, QT
Relacionada a doenças sistêmicas
· Tireóide, Paratireóide (ambas hipo)
· Miopatia do doente crítico
· Hipocalemia e Hipercalemia
Inflamatória
· Polimiosite e Dermatomiosite
· IBM
· Necrotizante
ABORDAGEM DO PACIENTE
SINTOMAS
· Negativos
· Intolerância ao exercício, fadiga, atrofia muscular, FRAQUEZA
· Positivos
· Contratura, caibras, rigidez, mialgia, mioglobinúria
FRAQUEZA – principal sintoma
· Sintoma negativo mais comum no paciente com miopatia
· Em doenças neuromusculares é importante estabelecer padrões de fraqueza
· PROXIMAL É O PADRÃO (cinturas) de apresentação mais frequente das miopatias
· Existem miopatias distais,
· Proximal
· MMSS – elevar braços acima dos ombros, pentear cabelo, estender roupa
· MMII – levantar de lugares baixos, subir escadas
· Valorizar limitações funcionais mesmo que exame por grupamento muscular esteja normal
FADIGA
· Não é especíifco.
· Mais relacionado com saúde geral, status cardiopulmonar, estado emocional, condicionamento físico e hábitos de sono.
· Importante relacionar com exercícios físicos – intensidade e duração da fadiga
· Atenção para miopatias metabólicas
MIALGIA
· Não é específico de miopatia. Principal causa – ortopédica, reumato
· Contínua – inflamatória 
· Episódica e relacionada com exercício – metabólica 
SINTOMAS INESPECÍFICOS – mialgia, fadiga – na ausência de alterações ao exame físico – fraqueza, ou limitações funcionais – são improváveis de serem por miopatia.
MIOTONIAS
· Dificuldade de relaxamento após contração voluntária forçada
· Resulta da despolarização espontânea da membrana muscular
· Mais comum nas mãos e pálpebras
· Melhora com repetição do movimento 
EXAMES COMPLEMENTARES
CK ou CPK
· Elevada na maioria dos paciente com miopatia
· Pode estar normal nas miopatias de progressão lenta (em estado crônico/↓ da massa musc).
· Baixa por lenta progressão ou certos fatores: uso de corticoide, atrofia muscular
· Elevação da CK pode ajudar em diferentes formas de distrofia
· Duchene: ck até 100x LSN
· Pode elevar-se em outras doenças que não a miopatia 
· Doença do neurônio motor (< 10x LSN)
· Guillain Barre, Charcot-Marie-Tooth.
· Hipotiroidismo, hipoparatiroidismo
· Exercícios extenuantes, infecção viral, trauma muscular (injeção IM, queda), eletroneuromiografia com agulha, crises convulsivas
· Geralmente até 5x o LSN e elevação não sustentada.
· Raça e sexo influenciam (negros tem CPK ↑)
ELETRONEUROMIOGRAFIA
· Condução sensitiva e motora
· EMG (Agulha) – padrão de potenciais pequenos e curtos
	O QUE AVALIAR
	Tamanho e formato das fibras
	Distribuição das fibras
	Citoarquitetura – vacúolos
	Depósito de substâncias – glicogênio, lipídios 
	Necrose, infiltrado inflamatório
	Tecido conjuntivo
BIÓPSIA
· Diante da suspeita clínica e eletrodiagnóstica, realiza-se a biópsia muscular.
· Biopsiar músculo que está fraco, mas não muito comprometido
· Deltoideus
· Bíceps brachii
· Vastus lateralis
· Em alguns casos, não se faz necessária
· Distrofias 
· Padrão ouro – teste genético
TESTE GENÉTICO
CASO CLÍNICO 2
· Sexo masculino, 6 anos
· “Quedas frequentes” 
· Segundo a mãe, aos 4 anos, notou que criança tinha dificuldades em subir escadas, levantar de lugares baixos. Passou a andar na ponta dos pés. 
· Entrou na escola aos 5 anos e mãe notou que sempre ficava para trás ao correr com colegas da mesma idade. Caia com frequência. Não pulava. À época, notou “batata da perna grande”
· Aos 6 anos, mãe notou dificuldade em elevar os braços. 
Ao exame físico	
· Hipertrofia de panturrilha, retração tendínea – aquileu, bíceps
· Tetraparesia
· Predomínio proximal, de apresentação simétrica
· Gowers
· Sem alterações sensitivas
· CK – 13.500
· Rx tórax – aumento de área cardíaca e Eco – cardiomiopatia dilatada
· ENMG – À agulha (EMG) achados compatíveis com miopatia
· Mãe com CK de 1200.
DISCUSSÃO
· Início na infância
· Sexo masculino
· Fraqueza de predomínio proximal. Retração. Hipertrofia de panturrilha. Cardiomiopatia
· CK muito elevada
· Distrofia – distrofinopatias, calpaínopatia
· Congênita
· Teste genético
· Deleção dos exóns 58-67 do cromossomo X
DISTROFINOPATIAS – DISTROFIA DE DUCHENE E BECKER
ESPECTRO DAS DISTROFINOPATIAS
· HiperCKemia assintomática
· Caibra, rabdomiólise
· Miopatia isolada do quadríceps
· Becker
· Duchene
Distrofinopatia é uma dç ligada ao X. mãe é carrreadora do gene – pode haver hiperckemia, cardiomiopatia, por vezes, fraqueza discreta.
	· Cardiomiopatia dilatada
· Desordens cognitivas 
· Atraso do desenvolvimento, espectro autista, TDAH, declínio cognitivo
· Carreadoras
EPIDEMIOLOGIA
· DUCHENE 
· Incidência: 1 a cada 3500 (sexo masculino)
· Prevalência: 1 a cada 18000 (Sexo masculino)
· BECKER
· Incidência: 1 a cada 20.000
DUCHENE
INTRODUÇÃO
· Garotos com atraso do desenvolvimento motor no primeiro ano de vida.
· Pode haver dificuldade em extender a cabeça. Pode não engatinhar – só arrastar a perna.
· Muitos não correm, não pulam.
· Fraqueza progressiva inicialmente em membros inferiores.
· Em seguida membros superiores.
· Comprometimento bilateral e simétrico.
· Musculatura respiratória
· Marcha
· Ponta dos pés (hipertrofia panturrilha), base alargada, hiperlordose, bascula de quadril.
· Piora progressiva
SINAL GOWERS 
· Levanta inicialmente as nádegas
· Usa os braços para “escalar as pernas”
· Nádegas permanecem elevadas
· Hipertrofia de panturrilha
· Se torna evidente a partir dos 4-5 anos.
· Definida clinicamente, em garotos sem uso de corticoesteróides, como aqueles que param de deambular antes dos 13 anos.
· Anda aos 16 anos - Becker
· Contraturas
· Limita amplitude do movimento
· Aquileu quadril joelho MMSS
COMPROMETIMENTO DE OUTROS SISTEMAS
· Esquelético
· Osteopenia, cifose, escoliose
· Respiratório
· Fraqueza diafragmática, dificuldade de expectoração
· Hipoventilação noturna sono insatisfatório.
· Principal causa de óbito
· Cardíaco
· Comprometimento miocárdico
· Alteração de ritmo cardíaco
· Comprometimento cognitvo em 30%
EXPECTATIVA DE VIDA
· Iniciamente – 16-18 anos
· Atualmente – manejo cardiopulmonar
· Média de sobrevida – 25 anos.
· Alguns vivem até 4ª década.
BECKER
INTRODUÇÃO
· Apresentação mais tardia
· Início variável: 5 anos até 5ª - 6ª décadas (Sempre pensar em Becker em padrão de cinturas em paciente do sexo masculino)
· Deambulam pelo menos até os 16 anos.
· Média de 30 anos.
· Caibras e mialgia – podem preceder fraqueza.
· CK, Transaminases elevadas (muitas vezes é o que motiva investigação)
· Pseudohipertrofia geralmente é evidente ao momento do diagnóstico
· Comprometimento cardíaco desproporcional ao miopático
· IC com discreta fraqueza proximal
· Comprometimento respiratório mais leve que DMD
· Funções intelectuais habitualmente normais, embora tenha mais dificuldade de aprendizado que população normal.
EXAMES 
CK
· Sempre elevada. Em todas as formas. Já no período perinatal.
· Ck cai 9-20% ao ano após o pico – DMD aos 3 anos.
· Pode haver flutuações
· Aumento após exercícios e estatina
BIÓPSIA
· Modificações progressivas na musculatura – padrão distrófico
· Variação no tamanho de fibras – achados difusos
· Atrofia, hipertrofia. Achados nos dois tipos de fibras
· Fibras arredondadas
· Proliferação de tecido conjuntivo– endo e perimisial.
· Correlação clínica – maior comprometimento funcional, maior anormalidade à biópsia.
· Não marca (Duchene) ou marca fraco (Becker) a DISTROFINA
IMAGEM
· Variação no calibre das fibras
· Núcleos internos
· Proliferação de tecido conjuntivo
· Proliferação de tecido adiposo
· Fibras pálidas – estágio de fibra necrótica
· Fibra hipercontrátil – muito sugestivo de distrofinopatia. Parece representar um estágio de dano muscular precedendo a necrose. 
· Com a evolução da doença a regeneração se sobrepõe a necrose e há substituição gradual de tecido muscular por tecido conectivo e adiposo.
GENÉTICA
· EXAME PADRÃO OURO para diagnóstico das distrofinopatias
· Deleção de uma porção do gene da Distrofina (Cromossomo X)
Deleção “out of frame” – relacionado com duchene
Deleção “in frame”- relacionado com becker 
TRATAMENTO
· Corticóide
· Melhora da fraqueza
· Diminui risco de escoliose
· Estabiliza função pulmonar
· Suporte ventilatório
· Suporte cardiovascular
· IECA
· Marcapasso
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