Dermatopolimiosite: Características e Manifestações

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Jordana Lopes
Dermatopolimiosite 
A dermatopolimiosite (DM) e a polimiosite (PM) são 
classificadas, junto com a Miosite por Corpúsculo de 
Inclusão (MCI), como miopatias inflamatórias idiopáticas. 
Essas doenças têm como característica o desenvolvimento 
inexplicável de um processo inflamatório não supurativo na 
musculatura esquelética, que se manifesta clinicamente por 
fraqueza muscular. 
Epidemiologia 
São doenças de baixa incidência na população geral 
(1:100.000 habitantes). 
A DM e a PM afetam principalmente mulheres (2:1) e 
distribuição bimodal (pico de incidência entre 7-15 anos e 
depois entre 30-50 anos). 
Diferenças entre PM, DM e MCI 
1. a DM possui manifestações cutâneas características 
(heliótropo, pápulas de Gottron etc), e é mais associada 
a malignidades. 
2. A D M e s t á a s s o c i a d a c o m d e p o s i ç ã o d e 
imunocomplexos em vasos na intimidade do músculo, 
com microangiopatia e isquemia muscular, enquanto na 
PM ocorre a destruição da célula muscular esquelética 
por lesão direta por linfócitos T CD8+ autorreativos. 
3. Na MCI o início do quadro pode ser marcado por um 
acometimento predominantemente assimétrico da 
musculatura distal, com destaque para o envolvimento 
do quadríceps (história de quedas precoces, por 
instabilidade do joelho) e dos flexores dos dedos das 
mãos (músculos do antebraço). Pode haver fraqueza da 
musculatura facial, também assimétrica. 
Manifestações clínicas 
1. Musculares 
- fraqueza muscular: sinal mais comum nas fases iniciais. 
geralmente se desenvolve progressivamente por 
semanas/meses antes de o paciente procurar o médico. 
raramente, pode ter início agudo, junto com rabdomiólise 
e mioglobinúria. essa fraqueza é simétrica e proximal, 
acometendo músculos da cintura escapular e pélvica, e 
vai progredindo p/ músculos proximais dos membros. 
uma característica importante é o comprometimento dos 
flexores do pescoço (pede-se p/ paciente ficar em 
posição supina e flexionar o pescoço, encostando o 
queixo na região anterior do tórax). 
 * a musculatura ocular extrínseca é poupada! 
mesmo nos casos avançados. os músculos faciais também 
não são muito acometidos (mas pode ocorrer na MCI). 
 queixas relacionadas à fraqueza: dificuldade em 
pentear os cabelos, apanhar objetos em posição alta, subir 
degraus e se levantar. ocorre dificuldade em elevar os 
braços acima do nível dos ombros. 
 os músculos da parede posterior da faringe e do 
1/3 proximal do esôfago são comprometidos com bastante 
frequência, gerando disfagia, que é de transferência (ou 
seja, ocorre dificuldade em deglutir com sincronismo o 
alimento). pode ocorrer engasgos frequentes e aspiração 
broncopulmonar (nos casos mais avançados). pode ocorrer 
também disfonia (acometimento dos músculos da laringe). 
- hipersensibilidade muscular 
- mialgias 
- atrofia e contraturas: é observado somente em casos 
avançados. 
a sensibilidade é preservada, e reflexos tendíneos também! 
2. Dermatológicas 
ocorrem somente na DM, acompanhando ou ocorrendo 
antes das manifestações musculares, e há alguns achados 
patognomônicos: 
- pápulas de Gottron: formações escamosas, elevadas, de 
coloração violeta, simetricamente distribuídas, observadas 
sobre os nós dos dedos. Pode haver lesões similares nos 
cotovelos, joelhos e maléolos. 
- he l ió t ropo: é uma erupção er i tematov io lácea 
característica nas pálpebras superiores. pode haver 
edema palpebral também. 
- hemorragias da cutículas: são chamadas hemorragias 
em estilha. pode haver também eritema periungueal e 
eritema das extremidades digitais 
- “mão do mecânico”: alteração caracterizada por fissuras 
e lesões ásperas e escuras nas regiões lateral e palmar 
dos dedos das mãos. pode aparecer na PM tbm. 
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- erupções eritematosas em face (rash malar): ao contrário 
do lúpus, envolve a região nasolabial, queixo e ponte 
nasal, pescoço, tórax ou superfície extensora das 
extremidades. muitas vezes ficam em forma de um “v", 
principalmente na região anterior do tórax. quando 
afetam a região posterior dos ombros e tórax, geram o 
sinal do xale (ou manto). 
 * em 10% dos casos de DM essas manifestações 
se associam ao autoanticorpo anti-Mi-2. 
3. Constitucionais 
- fadiga 
- mal-estar 
- febre (geralmente em pacientes jovens e crianças) 
- perda ponderal significativa -> rara 
4. Articulares 
- artralgias 
- artrite (menos comum) 
- rigidez matinal 
o comprometimento articular segue um padrão parecido 
com o da artrite reumatóide, acometendo principalmente as 
mãos. alguns pacientes podem apresentar subluxações e 
deformidades importantes, mas geralmente não há erosão 
óssea. 
5. Pulmonares 
- broncoaspiração: pode ser fatal 
- miosite do diafragma e da musculatura intercostal: 
prejudica uma incursão respiratória adequada e favorece 
um acúmulo de secreções e hipoventilação alveolar! 
- atelectasia e infecções respiratórias de repetição: por 
causa do acúmulo de secreções e hipoventilação alveolar 
- doença pulmonar intersticial: ocorre em 10% dos casos e 
pode vir antes da miopatia. na forma mais grave é 
caracterizada por lesão alveolar difusa. o quadro clínico é 
fulminante e muito parecido com a síndrome da angústia 
respiratória aguda. mas geralmente é uma doença 
arrastada, com evolução lenta para fibrose. nesse caso 
as queixas são de dispneia aos esforços e tosse. a 
ausculta pode revelar estertores bibasais (em “velcro”). 
 * o comprometimento pulmonar intersticial está 
relacionado a um autoanticorpo contra uma sintetase 
(enzima citoplasmática envolvida na tradução do RNA em 
proteína), chamado anti-Jo-1. 
6. Cardíacas 
o envolvimento cardíaco é comum mas geralmente 
assintomático. 
- distúrbios do ritmo e condução cardíacos -> palpitações e 
arritmias sintomáticas 
 - distúrbios de condução intraventriculares: 30% 
dos pacientes. os mais comuns são o Hemibloqueio Anterior 
Esquerdo (HBAE) e o Bloqueio de Ramo Direito (BRD). 
- insuficiência cardíaca congestiva (por causa de 
miocardite): é incomum. 
Miocardite por corpúsculo de inclusão (MCI) 
É diferente da PM e da DM -> afeta faixa etária mais alta 
(>50 anos) e tem preferência pelo sexo masculino. Além 
disso, ocorre o aparecimento de fraqueza muscular de 
forma distal e assimétrica, com comprometimento seletivo 
do quadríceps (elevada frequência de quedas por 
instabilidade do joelho na posição ortostática) e dos flexores 
profundos dos dedos das mãos (musculatura do antebraço). 
O comprometimento muscular distal gera dificuldade em 
abotoar camisas, alterações na escrita, dificuldade em 
desatar nós, incapacidade de virar uma chave na fechadura 
etc. 
Fraqueza facial leve ocorre em 1/3 dos casos (e não ocorre 
na DM e na PM). 
Em 20% dos casos ocorre associação com outras doenças 
autoimunes ou do tecido conjuntivo. Os níveis de CK são 
normais ou um pouco aumentados (até 10x o valor da 
normalidade!). 
Diagnóstico: biópsia muscular. 
O curso da doença é lento mas contínuo (progressão por 
anos). É refratária à corticoterapia. 
Grupos específicos de doença 
DM e PM associadas à malignidade 
Pode ocorrer muito junto com o câncer! A frequência de 
câncer em pacientes com miosite é de 15-25%. A incidência 
de neoplasia em indivíduos com DM é 2-3x maior do que na 
população geral. 
O câncer pode ser identificado antes da DM ou PM, 
geralmente até 1 ano após o desenvolvimento de miosite. 
Fatores de risco: idade avançada, dano capilar na biópsia 
muscular, lesões necróticas em tronco e presença de 
vasculite leucocitoclástica. 
Cânceres mais comuns: câncer ovariano, de pulmão, 
mama, cólon e reto, estômago, pâncreas, melanoma e 
linfoma não Hodgkin. 
A presença do câncer não afeta as manifestações de 
miosite e não influenciam na resposta à terapia. Além disso, 
a erradicação do tumor não afeta a evolução da doença 
muscular. 
No momento do diagnóstico da miopatia (DM ou PM), deve 
ser feito um exame cuidadoso, com toque retal e avaliação 
ginecológica (c/ coleta de exame preventivo p/ câncer de 
colo de útero).Se não for encontrado nenhum indício de 
câncer (anemia, massa palpável abdominal, lesões em 
mama, massas pélvicas etc), deve-se fazer só a solicitação 
de um raio-x de tórax, hemograma, bioquímica, provas de 
função hepática, PSA e EAS. 
P/ mulheres -> screening mamográfico, colonoscópio e 
exame de imagem abdominal (p/ ver ovários), e dosagem 
de CA 125. Alguns autores recomendam realização de TC 
de tórax, abdome e pelve nos subgrupos de maior risco, 
como, por exemplo, no paciente idoso. 
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DM e PM na infância 
A dermatomiosite juvenil (DMJ) e a polimiosite juvenil (PMJ) 
são doenças raras. A DMJ é 20x mais comum que a PMJ, e 
principalmente em meninas (2:1). 
Ambas acometem pacientes com menos de 16 anos (pico 
em 5-10 anos) 
Manifestações clínicas da DMJ: exuberância de sintomas e 
sinais sistêmicos, como febre e perda ponderal. Ocorre 
também vasculite de tubo digestivo. A oclusão vascular (por 
causa do processo inflamatório) gera dor e distensão 
abdominal, muitas vezes com sangramento e perfuração. 
Ocorre também calcinose (40% dos casos), que está 
relacionada com a gravidade da lesão cutânea e com a 
presença de vascu lopat ia e com o a t raso no 
reconhecimento e início da terapia. 
Síndromes de superposição 
É a associação de miopatia inflamatória com doenças do 
tecido conjuntivo. LES, esclerose sistêmica e polimiosite 
define a doença mista do tecido conjuntivo. A polimiosite é 
caracterizada por altos títulos de um anticorpo contra um 
antigeno nuclear (Anti-RNP U1), e manifestações clínicas 
próprias. 
A superposição de DM com esclerodermia gera altos níveis 
de um anticorpo contra um antígeno nucleolar chamado 
PM/Scl. 
Além das colagenoses, as miopatias inflamatórias podem 
ser associadas com desordens autoimunes (ex: cirrose 
biliar primária, arterite temporal, poliarterite nodosa, 
tireoidite de Hashimoto e doenças intestinais inflamatórias). 
Diagnóstico 
1. Laboratório 
a) Autoanticorpos: 
 - os anticorpos antinucleares (FAN) são 
detectados por métodos de imunofluorescência, e são 
positivos em até 70% dos casos de DM e PM 
(principalmente nas síndromes de superposição). 
 - U1-RNP: associado com a superposição de 
miosite com esclerose sistêmica e LES (doença mista 
do tecido conjuntivo). 
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 - anti-Ro, anti-La e anti-Sm: também sugerem 
síndrome de superposição 
 - autoanticorpos específicos p/ miosite: contra 
sintetases do RNA, outras proteínas citoplasmáticas e 
ribonucleoproteínas. 
b) Enzimas musculares 
 - Creatina quinase (CK): os níveis dessa são os 
mais sensíveis p/ presença de miosite. a intensidade da 
fraqueza muscular correlaciona-se com o grau de elevação 
enzimática. em casos severos, a CK pode atingir valores 
100x acima do normal! em poucos casos, a CK pode ser 
normal (principalmente se tiver outra doença do tecido 
conjuntivo). outras causas de CK com valor normal: 
malignidade, DM na infância e doença de longa duração 
com alta atrofia muscular. 
 - Lactato desidrogenase (LDH) 
 - aldolase 
 - aspartato aminotransferase (AST) e alanina 
aminotransferase (ALT) 
Devem ser solicitadas antes da eletroneuromiografia (o 
trauma provocado pela inserção da agulha eleva os níveis 
enzimáticos) 
* A CK-MB é uma isoforma da CK expressa principalmente 
no músculo estriado cardíaco, e até usada p/ diagnóstico 
de miocardite e IAM. Porém, não é um marcador 100% 
específico de dano p/ coração, porque também é 
expressa pelas fibras musculares esqueléticas em 
regeneração. Como fibras em regeneração são 
comumente encontradas nos músculos acometidos por 
miosite inflamatória, a CK-MB em geral está aumentada 
nesses pac ien tes , sem que i sso s i gn i f i que , 
necessariamente, que existe lesão muscular cardíaca!!! 
Ora, como detectar então o acometimento miocárdico 
nesses doentes? Uma enzima mais específica de lesão 
miocárdica, que não se altera em consequência ao dano 
muscular exclusivamente esquelético, é a Isoforma I da 
Troponina (TnI). 
2. Eletromiografia (EMG) 
Registra a atividade elétrica muscular em repouso e durante 
esforço. Uma agulha-eletrodo é inserida no músculo. É boa 
p/ diferenciar doenças neurogênicas e miopáticas. 
O músculo em repouso é eletricamente silencioso (exceto a 
região da placa motora). Em indivíduos com miopatia, pode-
se observar potenciais de fibrilação e ondas positivas de 
ponta (irritação da célula muscular). 
Os potenciais trifásicos, que normalmente são registrados 
durante a contração voluntária, dão lugar a potenciais 
polifásicos (mais de 4 fases), de baixa amplitude (normal de 
200µV até 2mV) e de curta duração (“padrão miopático”). 
Nas doenças musculares ocorre também um padrão 
excessivo de recrutamento de unidades motoras p/ 
realização de uma contração voluntária. 
3. Biópsia muscular 
É o padrão-ouro para diagnóstico de DM e PM, afastando 
com total segurança outras causas de miopatia. 
O fragmento deve ser de um músculo afetado (geralmente o 
deltoide ou quadríceps). 
Se o exame clínico não souber definir qual grupamento 
muscular escolher, pode-se optar por um músculo 
contralateral no qual tenha sido demonstrada lesão pela 
EMG, ou fazer a escolha pelo acometimento visto pela 
RNM. 
Grupamentos musculares atróficos e locais submetidos à 
EMG não devem ser biopsiados!! 
O procedimento geralmente é aberto, o que permite a 
obtenção de material adequado, além de preservar a 
orientação das fibras musculares. 
Achados histológicos da DM e PM: necrose da fibra 
muscular, degeneração e regeneração e infiltrado de 
células inflamatórias mononucleares. 
A DM é uma desordem mediada pela imunidade humoral, 
em que a lesão primária é nos vasos sanguíneos. Os 
componentes terminais do complemento (complexo de 
ataque à membrana -> C5b-9) são detectados na parede 
vascular antes do aparecimento de um infiltrado inflamatório 
rico em linfócitos B e linfócitos T CD4+, na região 
perivascular ou nos septos interfasciculares. 
O achado microscópico de atrofia perifascicular (por causa 
da isquemia causada pela obstrução dos capilares) é 
diagnóstico de DM, mesmo sem inflamação. 
Na PM, o infiltrado celular fica dentro do fascículo, com as 
células inflamatórias invadindo as fibras musculares 
saudáve is i nd iv idua is . Não ex is tem s ina is de 
compromet imen to vascu la r nem depos ição de 
imunocomplexos (ou seja, é uma inflamação “primária”). A 
lesão da PM é mediada pela imunidade celular, com os 
linfócitos T CD8+ reconhecendo e destruindo antígenos 
determinados na superfície do sarcolema. Pode haver 
também grande expressão do MHC classe I na superfície 
dos miócitos (por imunfluorescência). 
A biópsia de pele pode ajudar no diagnóstico, e mostra uma 
atrofia leve da epiderme, com alterações vacuolares na 
camada de queratinócitos e presença de infiltrado linfoide 
perivascular. A análise pela imunofluorescência revela 
dermatite de interface, indistinguível da encontrada no LES, 
e complexos de ataque na junção epiderme/derme e nas 
paredes dos vasos da derme. 
4. Ressonância magnética e RNM com espectroscopia 
São métodos recentes e promissores. A RNM pode 
demonstrar áreas de inflamação muscular, edema com 
miosite em atividade, fibrose e calcificação. 
Por ser um exame não invasivo, a RM pode ser repetida em 
intervalos pré-determinados para avaliar o curso da doença 
e resposta à terapia. Além disso, esse exame detecta com 
segurança grandes áreas de comprometimento muscular, o 
que facilita muito a realização de biópsias de regiões 
acometidas. 
A RME avalia metabolismo muscular. Em casos de miosite, 
a geração de compostos de alta energia no músculo, como 
a fosfocreatina, encontra-se reduzida, sendo essa alteração 
detectada pelo exame. 
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O diagnóstico de miopatia inflamatória idiopática deve ser 
dado de acordo com esses critérios acima. 
O diagnóstico de PM é definitivo se o paciente apresenta 
quadro clínico característico (preenchendo os critérios de 
exclusão p/ outras doenças), níveis de CK positivos e 
biópsia muscular positiva.O diagnóstico de DM é definitivo nas mesmas condições 
citadas acima, mas a presença do rash cutâneo típico indica 
a existência da doença mesmo em casos de biópsia 
muscular sem inflamação. 
O encontro dos autoanticorpos miosite-específicos ajuda a 
fortalecer o diagnóstico de miosite inflamatória idiopática. 
Diagnóstico diferencial 
Quando um indivíduo se apresenta com fraqueza muscular 
proximal e lesões dermatológicas características de DM, 
não existe praticamente nenhuma outra doença a ser 
considerada no diagnóstico diferencial. 
Diagnóstico diferencial da polimiosite (PM): 
1. Miastenia gravis (MG): é uma doença autoimune 
adquirida, causada pela produção de anticorpos contra 
receptores de acet i lco l ina na placa motora. 
manifestações clínicas: fraqueza muscular proximal; a 
musculatura facial e ocular extrínseca são afetadas 
também. a fraqueza piora ao longo do dia, com o uso 
repetido da musculatura. exame complementares 
mostram níveis de enzimas musculares normais (fibra 
muscular permanece íntegra), e o achado típico na 
EMG é a resposta decremental dos potenciais de ação 
muscular, e há presença de anticorpos contra 
receptores da acetilcolina, que podem ser titulados no 
plasma. O teste do edrofônio, com administração do 
inibidor da acetilcolinesterase, também pode ser feito (é 
positivo depois da melhora dos sintomas). 
2. Síndrome miastênica de Eaton-Lambert: é uma 
desordem paraneoplásica que ocorre em homens acima 
de 40 anos e ocorre pela produção de autoanticorpos 
também, os quais reduzem os canais de Ca2+ sensíveis 
a voltagem na porção terminal do neurônio motor. 
(normalmente, quando esses canais são ativados, o 
cálcio penetra no citoplasma da célula neuronal, e tem 
função importante na extrusão de vesículas ricas em 
acetilcolina). afeta principalmente os músculos 
proximais, principalmente os membros inferiores, e 
ocorre a típica melhora da força muscular com o uso 
repetitivo. ocorrem manifestações autonômicas também 
(sudorese excessiva, hipotensão, impotência, alteração 
de reflexos pupilares etc). achados oculares: ptose; são 
menos intensos e frequentes do que na MG. EMG 
revela potencial de amplitude muito baixo, que depois 
de estímulos repetitivos (10Hz) alcança níveis normais. 
3. Esclerose lateral amiotrófica: é uma patologia 
neurológica que compromete o 1º e 2º neurônios 
motores. Ocorre fraqueza muscular (principalmente 
distal) e disfagia, e há sinais associados compatíveis c/ 
doença do neurônio motor superior (espasticidade, 
hiper-reflexia e sinal de Babinski). a EMG não 
demonstra um padrão miopático, e as enzimas 
musculares geralmente são normais, mas às vezes 
podem estar bem elevadas. 
4. Hipotireoidismo: pode ocorrer um comprometimento 
muscular (principalmente proximal), principalmente em 
pacientes c/ doença de longa duração e de maior 
gravidade. Em alguns casos, uma fraqueza. muscular 
simétrica e proximal com elevação da CK pode se 
desenvolver. Nesses casos há outros sinais de 
hipotireoidismo -> lentificação na fase de relaxamento 
de reflexos tendinosos profundos, pele fria e seca, 
bradicardia etc. EMG normal e ausência de inflamação 
na biópsia. 
5. Distrofias musculares: surgem lentamente ao longo de 
anos em vez de semanas a meses, e raramente se 
manifestam após 30 anos de idade. Porém, há algumas 
distrofias de evolução rápida (ex: distrofia muscular 
facioescapuloumeral, que podem até apresentar 
infiltrados inflamatórios precocemente). Nos casos 
duvidosos, pode-se fazer uma prova terapêutica com 
glicocorticoides. 
 - distrofia muscular de Duchenne: é uma doença 
autossômica recessiva ligada ao cromossomo X, que ocorre 
por mutações em um gene responsável por codificar a 
molécula de distrofina, a qual é importante p/ estabilidade 
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do sarcolema (membrana plasmática da célula muscular 
esquelética). ocorre o enfraquecimento do sarcolema e 
lesões em sua estrutura, o que leva a eventos intracelulares 
que acabam levando à necrose da fibra muscular. Afeta 
meninos, e o início dos sintomas é entre 3-5 anos, apesar 
de já haver uma CK elevada (20-100x) no nascimento. A 
criança sofre com quedas frequentes quando brinca, e por 
volta dos 5 anos já se pode ver uma fraqueza muscular no 
exame clínico. Ao levantar-se do chão a criança usa suas 
mãos para ajudá-la a erguer-se (manobra de Gower); uma 
postura lordótica e o caminhar nas pontas dos dedos se 
devem a contraturas do tornozelo e iliotibiais. O 
comprometimento muscular inicialmente é proximal, com 
predileção pelos membros inferiores, afetando também a 
musculatura flexora do pescoço. Em torno dos oito anos os 
pacientes utilizam “andadores” e aos 12 anos encontram-se 
restritos à cadeira de roda. A morte, por complicações 
respiratórias, ocorre ao fim da segunda década (18 anos). 
Os níveis de CK encontram-se elevados desde o 
nascimento, com diminuição progressiva com o 
agravamento da atrofia muscular. 
6. Miopatias por drogas: penicilina e colchicina. Podem 
mimetizar uma apresentação típica de PM, com fraqueza 
muscular de início subagudo junto com elevação de 
enzimas musculares. Um início agudo e fulminante de 
miosite, com presença de rabdomiólise e mioglobinúria, 
pode seguir-se ao uso de cocaína, heroína e combinações 
de drogas (fibratos e inibidores da HMG-CoA redutase). 
7. HIV: manifestações de fraqueza muscular podem ser de 
difícil interpretação. Uma miopatia inflamatória idêntica à 
PM pode ocorrer. Nessa situação, o tratamento envolve a 
administração de esteroides em doses imunossupressoras, 
um risco para esses pacientes. Além disso, uma miopatia 
pode se desenvolver com o uso de zidovudina, com o 
diagnóstico dessa condição sendo firmado com a biópsia 
muscular, que demonstra injúria mitocondrial. 
8. Miofasciíte macrofágica: é uma doença que 
recentemente foi descrita na Europa. Os pacientes 
apresentam-se com mialgias difusas, fadiga e fraqueza 
muscular branda e a CK encontra-se elevada em metade 
dos casos. A cintigrafia com gálio revela captação no 
músculo, fáscia e áreas periarticulares, sobretudo nos 
membros inferiores. A biópsia revela macrófagos PAS 
positivos infiltrando o tecido conjuntivo em torno do músculo 
(epimísio, perimísio e endomísio). O envolvimento 
histológico é focal e em áreas de vacinação prévia, 
podendo esta ter ocorrido meses ou anos antes. Essa 
desordem tem sido correlacionada a um substrato contendo 
alumínio usado na preparação das vacinas. 
Tratamento 
A base do tratamento das miopatias inflamatórias 
idiopáticas é a asosciação de imunossupressão 
farmacológica + atividades físicas supervisionadas e 
personalizadas. 
1. glicorticoides (primeira escolha!) -> prednisona oral 0,75 
a 1-2mg/kg/dia por no mínimo de 4-12 semanas. 
Pacientes que abrem quadros fulminantes, com fraqueza da 
musculatura diafragmática e insuficiência ventilatória, 
devem ser tratados com pulsoterapia de metilprednisolona 
(1 g/dia IV, por três dias). 
* em todos os casos de tratamento prolongado com 
glicocorticoides deve-se fazer quimioprofilaxia contra a 
osteoporose -> cálcio 1,2g/dia + vitamina D 800 UI/DIA + 
bifosfonados em dose profilática (ex: alendronato 35mg/
semana). 
OBS: O uso prolongado de glicocorticoides também pode 
agravar a fraqueza muscular (com níveis de CK dentro da 
normalidade ou inalterados), condição que chamamos de 
miopatia induzida por esteroides. Isso geralmente ocorre 
em pacientes que, a princípio, estavam respondendo bem à 
terapia. Neste contexto, a dosagem de CK se torna muito 
útil para diferenciar a miopatia dos esteroides da recidiva da 
doença... Na presença de piora da fraqueza (após melhora 
inicial) com níveis enzimáticos normais ou inalterados, uma 
redução empírica na dose de prednisona deve ser 
tentada… 
2. azatioprina (2mg/kd/dia) ou metotrexate (15-25mg/
semana + ácido fólico) -> segundas opções (quando o 
paciente não apresenta sinais de pneumopatia intersticial). 
Se houver pneumopatia intersticial, o tratamento deve ser 
iniciado com ciclosfosfamida (2 mg/kg/dia)ou ciclosporina A 
(3-5mg/kg/dia) ou tacrolimus (0,075 mg/kg/dia). A troca 
entre essas drogas também pode serefetuada na ausência 
de resposta satisfatória. 
O melhor critério de resposta clínica, que permite dar início 
ao desmame dos imunossupressores, é a recuperação da 
força muscular. Os níveis de CK e outras enzimas 
musculares não é tão fidedigno a ponto de orientar o 
tratamento, já que raros pacientes podem ter melhora da 
CK sem que haja qualquer indício de recuperação da força 
(desse modo, não devemos “perseguir” os níveis de CK 
como muitos médicos erroneamente fazem)... Pacientes 
que não apresentam qualquer sinal de melhora após 3-6 
meses de tratamento com determinado imunossupressor 
devem ter aquele fármaco completamente desmamado, 
pois o mesmo não será eficaz. Em tais casos, pode-se 
tentar outra classe ou partir direto para terapias alternativas. 
Quando a doença se mostra verdadeiramente refratária, 
diversas estratégias podem ser empregadas. Nos pacientes 
sem pneumopat ia associada, pode-se combinar 
metotrexate com azatioprina, com alguns estudos 
mostrando benefício. O micofenolato também vem sendo 
usado em tal situação. Outra opção é o emprego de 
imunoglobulina humana intravenosa em altas doses, que 
mostrou resultados favoráveis especificamente na DM 
resistente à corticoterapia. É válido ressaltar, no entanto, 
que o benefício da imunoglobulina é temporário, sendo 
necessária a readministração periódica deste caríssimo 
hemocomponente... 
Por fim, a mais recente novidade no tratamento das 
miopatias inflamatória idiopáticas é a depleção de linfócitos 
B com o uso do anticorpo monoclonal anti-CD20, o 
rituximab. Tal droga mostrou benefício na PM e na DM 
refratárias… O papel de agentes anti-TNF-alfa, como o 
infliximab, está sendo estudado.