Sistema Urinário

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Laura Mendes Martins 
Sistema Urinário 
 
 
Anatomia Radiológica 
 
Rins 
 São órgãos retroperitoneais 
 Polo superior → T12 Polo inferior → L4 
 Rim direito aproximadamente 2 cm abaixo do esquerdo 
 Eixo paralelo à borda do psoas 
 Rins dos homens pouco maior que o das mulheres 
 Contorno liso (lobulação fetal) 
 
Sistema Pielocalicinal 
 Pelve: Expansão achatada da extremidade superior do ureter 
o Capacidade: 3 a 10 mL 
o Porções intra e extrarrenal (maior, distensível) 
o Recebe 2 ou 3 cálices maiores, que recebem 2 ou 3 cálices menores cada 
 
Ureteres 
 Estruturas tubulares, paralelas à coluna vertebral 
 25 a 30 cm de comprimento 
 Lúmens estreitos (aprox. 0,3 cm de diâmetro) 
 Formam, na bexiga, o trígono vesical 
 Três reduções fisiológicas de calibre: 
o JUP 
o Cruzamento com aa. Ilíacas 
o JUV 
 
Bexiga 
 Víscera oca com forte camada muscular 
 Forma arredondada (homens) ou triangular (mulheres) 
 Capacidade média de 150 -200 ml 
 Pregas grossas se pouco distendida 
 
Uretra 
 Uretra masculina dois segmentos: 
o Posterior: Segmento bulbar 
▪ Segmento membranoso (esfíncter externo) 
▪ Segmento prostático 
o Anterior: Porção penoescrotal 
▪ Segmento peniano 
 Uretra feminina → curta e sem divisões 
 Diâmetro de 0,5 a 1,5 cm 
 
Radiografia simples do abdome 
 Realizada sempre antes dos estudos contrastados 
 Calcificações ou massas 
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 Dúvida: complementar com perfil ou oblíquas 
 Calcificações podem se projetar sobre o sistema urinário sem fazer parte dele: 
o Calcificações condrocostais, pancreáticas, vesícula biliar, linfonodais, vasculares 
(flebólitos), partes moles, tumores 
 
 
 
Urografia excretora 
 Preparo: jejum de 12h com mínima ingestão de líquidos 
o +/- laxativos 
 Indicações: 
o Estudo da anatomia do sistema urinário 
o Estudo da função renal 
o Estudo da relação do sistema urinário com massas 
 Rotina: AP abdome → injeção EV de contraste → radiografias seriadas 
 
 
 
Arteriografia renal 
 Injeção de contraste por um cateter no interior da artéria renal → TERAPÊUTICA 
 Indicações (TC/RM): 
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o Estudo do número e localização das aa. Renais 
o Suspeita de oclusão de artéria renal 
o Pesquisa de estenose de aa. renais (hipertensão arterial) 
o Avaliação de doador renal 
o Pré-operatório de cirurgia renal 
 
 
 
Tomografia computadorizada 
 Estudo apurado dos rins e retroperitôneo 
 Indicações: 
o Massas renais, processos inflamatórios/infecciosos, cálculos 
 Exame sem contraste: calcificações, sangue e coleções líquidas 
 Exame com contraste: função renal, vascularização (angioTC → doadores renais) 
 
 
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Ultrassonografia 
 Operador-dependente, não utiliza radiação 
 Rins melhores visibilizados na inspiração profunda 
 Indicações: 
o Anatomia renal 
o Diferenciação nefropatia aguda x crônica (tamanho renal) 
o Diferenciação entre sólidos e líquidos (tumores / cistos) 
o Doppler: vascularização (estenose / transplante) 
 
 
 
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Uretrocistografia retrógrada 
 Estudo de lesões uretrais 
 Contraste injetado retrogradamente 
 Indicações: 
o Pós-trauma (“queda a cavaleiro”) 
o Suspeita de estenoses 
 
Uretrocistografia miccional 
 Realizada durante a micção do contraste 
 Indicações: 
o Válvula de uretra posterior 
o Pesquisa de refluxo vesicoureteral 
o Obstrução do trato urinário inferior (próstata) 
 
 
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Doenças Congênitas 
 
Embriologia renal 
 Início da gestação → pelve; pelves renais anteriores ao parênquima 
 20° semana → posição lombar 
 À medida em que ascendem, sofrem rotação, tornando-se laterais aos ureteres 
 
Agenesia renal (rim único) 
 Rara 
 Dx diferenciais: 
o Nefrectomia 
▪ Visibilizar o coto da a. renal em nefrectomizados 
o Exclusão renal (rim não funcionante) → Rim ectópico pélvico 
 O rim único é vicariante (dimensões aumentadas) 
 
 
 
Hipoplasia e hiperplasia 
 Anomalias de forma são mais comuns que as de número 
 A hipoplasia de um lado costuma estar associada a hiperplasia do outro (hiperplasia 
compensatória) 
 Hiperplasia: 
o Hidronefrose, doença policística, neoplasia, trombose de veia renal, infecção aguda, 
infarto arterial agudo etc 
 Aumento renal bilateral: 
o Glomerulonefrite aguda, linfoma, amiloidose, sarcoidose, anemia falciforme etc 
 
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Ectopia renal 
 Rim pélvico: defeito na migração para a região lombar 
 Ectopia renal cruzada: no trajeto, um dos rins migra para o lado oposto, podendo ou não 
fundir com o outro rim 
o Ureteres e trígono vesical em posição normal 
o Rim ectópico: mal rodado e predisposto à tríade de Randall (estase urinária + 
infecção + cálculo) 
 
 
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Rim em ferradura 
 Tipo mais comum de anomalia de fusão 
 Fusão dos polos inferiores na linha média, conectados por uma faixa de tecido mole (istmo) 
 O eixo longo está invertido 
 Polo inferior mais próximo da linha média que o superior 
 Obstrução ureteral não é rara → dilatação pielocalicinal (Tríade de Randall) 
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Duplicação pieloureteral 
 Duplicação completa ou incompleta do sistema coletor 
 Ureteres formam pelves separadas e não comunicantes 
 
Duplicação completa: 
 Um ureter termina no trígono vesical obstrução 
 O outro ureter tem implantação ectópica refluxo 
 
Duplicação incompleta: 
 Fusão antes da entrada na bexiga 
 
 
 
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Estenose de junção ureteropiélica (JUP) 
 Congênita Adquirida: processos inflamatórios, tumores ou cálculos 
 Leva a dilatação do sistema calicinal → estase → infecção 
 
Válvula de uretra posterior 
 Causa comum de uropatia obstrutiva em crianças 
 Apenas em meninos 
 1 : 10.000 – 25.000 nascidos vivos 
 Membrana na porção distal da uretra prostática 
 USG pré-natal: hidronefrose e oligodrâmnio; sinal da fechadura 
o Fetos pequenos para a idade gestacional 
 
 
 
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Litíase urinária 
 90% contem cálcio suficiente para serem identificados nas radiografias 
 Tipos de cálculos: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Podem alojar-se nas papilas e cálices, aumentando gradualmente e constituindo cálculos 
coraliformes 
 Podem ter tamanhos variados e ser múltiplos 
 Infecção e estase urinária → gênese 
 Clínica: dor lombar súbita + irradiação para testículos ou grandes lábios e face interna de 
coxas 
 
Urolitíase - achados radiográficos: 
 Opacidade de tamanho e forma variáveis! 
 Se promove obstrução ureteral → dilatação a montante (hidronefrose) 
o Aumento de densidade do parênquima renal na fase nefrográfica (estase) 
o Rim aumentado de volume 
o Estreitamentos fisiológicos: locais + comuns! 
Cálcio → oxalato +/- fosfato; idiopático; radiopacos 
Estruvita → infecções por bactérias produtoras de uréase (Proteus, Klebsiella, Pseudomonas, 
Enterobacter); radiopacos 
 
Ácido úrico → hiperuricemia (insolúvel em pH ácido) 
Cistina→ cistinúria congênita 
Indinavir → tipicamente radiotransparentes 
 
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 US: tamanho de 4 a 10 mm 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Hidronefrose 
 Dilatação das pelves renais e cálices → aumento da pressão nos túbulos renais → células do 
epitélio tubular liberam fatores quimiotáticos → destruição progressiva do parênquima renal 
 Exame de escolha: USG (leve, moderada e grave) 
 Urografia: achatamento da concavidade normal do cálice → baqueteamento (inversão da 
concavidade da papila) 
 Rim hidronefrótico não funcionante e aumentado de tamanho 
 
 
 
Pielonefrite 
 Vias hematogênica ou ascendente 
 Curso depende do patógeno, imunidade e condições predisponentes 
 Achados de imagem: 
o Rim de volume aumentado, “sinal do nefrograma estriado” (faixas hipocaptantes de 
contraste), densificação da gorduraperirrenal, retardo no aparecimento do 
contraste 
o Melhor exame: TC 
 
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Pielonefrite enfisematosa 
 Forma rara 
 Diabéticos e pacientes com obstrução do trato urinário 
 Gás no rim e perirrenal 
 Bactérias: E. Coli e Proteus vulgaris 
 Forma necrosante grave 
 
 
 
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Pielonefrite xantogranulomatosa 
 Forma de pielonefrite crônica 
 Resulta em rim não funcionante 
o Mais frequente em mulheres (2:1) 
o Oligossintomática 
 Achados de imagem: 
o Perda do contornos renal normal 
o Cálices dilatados + pelve retraída (“sinal da pata de urso”) 
 
 
Abscesso renal 
 Raro, geralmente de origem hematogênica e com início no córtex renal 
 Pode levar à destruição do parênquima se não tratado 
 Difícil diagnóstico no RX e urografia 
 TC: método com maior sensibilidade 
o Coleção fluida com realce periférico pelo contraste 
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Tuberculose renal 
 A partir da infecção pulmonar, qualquer órgão pode ser afetado 
 Reação inflamatória crônica com necrose caseosa 
 RX: calcificações (sem padrão típico) 
 Diagnóstico de certeza: ulceração para um cálice ou para a pele (bacteriúria e piúria) 
 Pode levar à autonefrectomia (rim grande e não funcionante) 
 Áreas de estreitamento e dilatação do ureter 
 
 
Cistos renais 
 Massa renal unifocal mais comum 
 Habitualmente sem significado clínico 
 Exame de escolha: US (cistos renais simples) 
o Lesão arredondada, anecoica e com reforço acústico posterior 
 Cistos complexos: TC ou RM com contraste 
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o Classificação de Bosniak 
 
 
 
 
Tumores benignos 
 A maioria é assintomática (necrópsia) 
 Adenoma, fibroma, hemangioma, etc 
 Angiomiolipomas: 
o Tecido vascular + músculo liso + gordura 
o Predileção por mulheres (4:1) 
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o Esporádico (80%) ou associado a facomatoses (múltiplos – esclerose tuberosa) 
o Ruptura: > 4 cm (hematoma retroperitoneal) 
o Imagem: presença de gordura macroscópica 
 
 
 
Tumores malignos 
 Mais comum: carcinoma de células renais 
 Pode crescer muito antes de se tornar sintomático 
 Lesões geralmente limitadas pela cápsula (exceto em estágios avançados) 
 Pode provocar trombose de veia renal e invasão de cava inferior 
 Áreas de necrose na porção central do tumor 
 
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Nefroblastoma ou Tumor de Wilms 
 Neoplasia abdominal mais comum do lactente e infância 
 RX: calcificações lineares e difusas 
 US: massa ecogênica e heterogênea, com pequenos cistos 
 TC: melhor exame 
o Delimita a extensão do tumor 
o Comprometimento de veias e rim contralateral 
o Apresenta realce pelo contraste 
 
 
 
Doença renal policística 
 Forma autossômica dominante 
o Origem genética 
o Múltiplos cistos renais + hepáticos + pancreáticos 
o Culmina, em estágio crônico, com insuficiência renal 
o Comumente detectada em adultos 
 Forma autossômica recessiva 
o Muito menos comum que a dominante 
o Associada a fibrose hepática congênita (relação inversa) 
▪ Apresentação precoce (peri/neonatal): doença renal 
• Tipo perinatal→ oligodrâmnio + hipoplasia pulmonar; 
• 75% óbito em 24h; fibrose hepática mínima 
▪ Apresentação tardia (infância): doença hepática 
• Pode haver hipertensão portal e esplenomegalia 
o Tratamento de suporte 
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