ETIOLOGIA DAS MÁS OCLUSÕES DENTÁRIAS - fatores gerais e locais

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ETIOLOGIA DAS MÁS OCLUSÕES DENTÁRIAS
- FATORES GERAIS E LOCAIS –
A má oclusão apresenta origem multifatorial.
FATORES HEREDITÁRIOS:
A hereditariedade constitui um dos principais fatores etiológicos pré-natais das más oclusões. Um jovem, por exemplo, pode herdar o tamanho e a forma dos dentes do pai e o tamanho e a forma dos maxilares da mãe, resultando em uma combinação harmoniosa ou não entre os ossos e os dentes.
A morfologia dentária obedece um padrão genético. Na maioria das vezes quando o paciente apresenta dntes maiores (macrodontia) ou menores (microdontia) que o normal, muito provavelmente alguém da família também é ou foi portador dessa anomalia. A tabela de GRABER mostra a média dos diâmetros mésiodistais dos dentes decíduos e permanentes para podermos considerar se um dente apresenta tamanho normal ou não.
As anomalias de tamanho dentário por associarem-se à hereditariedade são facilmente diagnosticadas clinicamente e por meio da história familiar (anamnese). As anomalias de forma também são determinadas principalmente pela herança e interferem diretamente na oclusão do portador. A mais prevalente é a forma conóide do incisivo lateral superior. As anomalias de número também são de origem hereditária, porém, podem estar associadas às deformidades congênitas como displasia ectodérmica e a disostose cleidocraniana.
Outro fator hereditário que contribui para o desencadeamento de uma má oclusão é a miscigenação racial.
O tipo facial hereditário também influencia na determinação das características dentofaciais e representa um importante fator etiológico de algumas más olcusões.
Tipos de configurações faciais:
Braquifaciais: largura facial maior que a altura;
Dolicofaciais: altura maior que a largura facial;
Mesofaciais: características intermediárias entre braqui e dolicofaciais.
Em uma vista lateral, os braquifaciais mostram maior profundidade da face quando comparado aos dolico.
A utilização de mentoneira vertical não transforma o tipo dolicofacial em mesofacial.
As más oclusões de ordem esquelética (classe II e III) possuem um componente genético na sua etiologia (parentes com essas características). Uma vez padrão esquelético I, sempre padrão I, e isso serve para padrão II e III, desde que não tratados.
Outra fonte de evidência que reforça o papel da herança na determinação da morfologia craniofacial é a constatação de que aparelhos ortodônticos e ortopédicos não exercem influência significativa em longo prazo sobre as bases apicais. Diferentemente das bases apicais, a região dentoalveolar mostra-se muito vulnerável a influências ambientais.
No apinhamento genético, o tratamento é voltado para a redução da massa dentária. A proposta é compatibilizar a massa dentária com o perímetro do arco alveolar. A morfologia dos arcos alveolares, portanto, é considerada normal. No entanto, o apinhamento pode apresentar caráter ambiental. Nesse caso, a irregularidade dos dentes reflete uma discrepância entre a massa dentária e a morfologia do arco alveolar. A atresia das arcadas dentárias está acarretando a irregularidade na disposição dos dentes ao longo do rebordo alveolar. O tratamento indicado, ao contrário do apinhamento genético, é a mecânica transversal para expansão dos arcos alveolares. O apinhamento ambiental pode se relacionar com a perda precoce de dentes decíduos ou de dentes permanentes. Nesses casos, o apinhamento pode ser prevenido com a utilização de mantenedores de espaço. Em síntese, o apinhamento pode ter caráter genético ou ambiental e isso interfere no planejamento ortodôntico.
FATORES CONGÊNITOS: Deformidades congênitas constituem uma das causas etiológicas das más oclusões
Fissuras de lábio e/ou palato:
Caracteriza-se pela falta de fusão entre os processos palatinos e/ou dos segmentos que formam o lábio superior. As fissuras lábio-palatais classificam-se em três grupos:
* Grupo I - Fissuras pré-forame incisivo: envolve somente o palato primário. Podem variar desde uma fissura cicatricial no lábio superior até um rompimento completo do palato primário envolvendo o lábio superior, o rebordo alveolar e o assoalho da fossa nasal, terminando na região do forame incisivo. Podem ainda apresentarem-se unilaterais, bilaterais ou medianas.
*Grupo II – Fissuras trans-forame incisivo: são as fissuras que englobam o lábio superior e o palato em toda sua extensão. Todo indivíduo que apresenta este tipo de fissura possui má oclusão. Elas podem ser uni ou bilaterais.
*Grupo III – Fissuras pós-forame incisivo: são as fissuras que menos comprometem a estética, uma vez que o envolvimento anatômico limita-se à região posterior ao forame incisivo. Podem ser total (palato duro e mole) ou parciais (somente palato mole).
As fissuras de palato são mais freqüentes e mais graves (extensão) no sexo feminino.
O palato secundário de embriões femininos se fecha numa velocidade mais lenta que o de embriões masculinos.
Outros fatores congênitos: DISOSTOSE CLEIDOCRANIANA, DISPLASIA ECTODÉRMICA, INCONTINÊNCIA PIGMENTAR OUSÍNDROME DE BLOCH-SULZBERGER e SÍNDROME DE RIEGER.
CAUSAS ADQUIRIDAS: Fatores etiológicos pós-natais
	GERAIS:
# Traumatismos e acidentes: acidentes traumáticos obstétrico durante o parto, quando da utilização de fórceps, podem provocar fratura do côndilo ou hipoplasia da mandíbula. Os traumatismos de dentes decíduos podem provocar a perda precoce destes ou ainda afetar o germe dentário do permanente causando desvios de irrupção, dilacerações radiculares e defeitos na estrutura dentária
# Endocrinopatias: Distúrbios relacionados às glândulas hipófise, tireóide e paratireóide.
# Enfermidades sistêmicas: febres agudas, infecções crônicas, paralisias cerebrais e as distrofias musculares.
# Fatores nutricionais: falha nutritiva nas crianças em crescimento e desenvolvimento, provoca um retardo dos centros de ossificação.
	LOCAIS: Para os ortodontistas são essas as causas mais importantes das más oclusões.
# Perda prematura dos dentes decíduos: Quando perde-se prematuramente um dente decíduo ocorre o rompimento do equilíbrio dentário propiciando a mesialização dos dentes posteriores, distalização dos anteriores e extrusão dos antagonistas. Isto pode ser previnido por meio da utilização de aparelhos mantenedores de espaço.
# Perda de dentes permanente: A perda de qualquer um destes dentes provoca alterações no posicionamento dos demais, estabelecendo uma má oclusão. Quando a perda ocorre unilateralmente, a linha média da arcada dentária é desviada para o lado da perda.
# Retenção prolongada e reabsorção anormal dos dentes decíduos: Barreira mecânica dificultando a irrupção do dente sucessor ou desviando-o para uma posição anormal. Os possíveis fatores que podem causar essa alteração estão associados à rizólise tardia, à anquilose do dente decíduo, à agenesia do sucessor permanente e a distúrbios endócrinos.
# Anomalias dentárias de número – agenesia e supranumerário: a presença ou a ausência de um ou mais dentes quebram o equilíbrio do arco dentário e geralmente contribuem para o estabelecimento de uma má oclusão. (influência de fatores genéticos).
# Anquilose: Encontrada freqüentemente entre os 6 e 12 anos. Pode advir de algum tipo de lesão, o que ocasiona alterações no ligamento periodontal com formação de uma ponte óssea unindo o cemento e a lâmina dura.
# Cistos: Podem causar desvios da erupção dentária.
# Irrupção ectópica dos dentes permanentes: Ocorrem com mais freqüência entre os 1º molares permanentes superiores, que reabsorvem antecipadamente a raiz do 2º molar decíduo, causando uma migração para mesial do 1º molar permanente e impossibilitando que o 2º pré-molar permanente erupcione adequadamente.
# Freio labial superior: A inserção baixa do freio labial superior tem sido apontada como um dos principais fatores etiológicos do diastema interincisivos centrais. É importante deixar claro que o diastema superior exibe uma etiologia multifatorial.
- agenesia dos incisivos laterais superiores;
- microdontia dos incisivos laterais superiores;
- discrepância dente-osso positiva; 
- presençado supranumerário mesiodente;
- lesões patológicas como cistos na região interincisivos centrais;
- hábitos de sucção de dedo, chupeta, lábio e interposição lingual.
# Cáries: as cáries interproximais são responsáveis pela redução do comprimento do arco dentário, além de provocarem por muitas vezes, a extraçãop prematura de dentes decíduos.
CAUSAS ADQUIRIDAS PROXIMAIS – HÁBITOS BUCAIS: Hábitos prolongados de sucção de dedo e chupeta, o pressionamento lingual atípico durante a fala, a deglutição, a postura e a respiração bucal, que pela deformidade que suscitam na oclusão, recebem o nome de hábitos bucais deletérios ou maus hábitos bucais.
#Hábitos de sucção de chupeta e dedo: 
Na impossibilidade de amamentação materna, aconselha-se o uso de mamadeiras com bicos ortodônticos.
Considera-se normal a sucção de dedo ou chupeta no início do desenvolvimento infantil (primeiro ano de vida). A interrupção do hábito de sucção, durante a dentadura decídua, favorece a autocorreção de desvios morfológicos da oclusão que porventura tenham se desenvolvido precocemente. No entanto, a persistência desse hábito a partir do início da dentadura mista, com a irrupção dos incisivos permanentes, representa anormalidade, pois constitui um potente fator etiológico das más oclusões.
O dedo ou a chupeta, durante a sucção, interpõe-se entre os incisivos superiores e inferiores, restringindo a irrupção destes dentes, enquanto os dentes posteriores continuam a desenvolver-se no sentido vertical. Consequentemente, determina-se uma mordida aberta, quase sempre restrita a região anterior, de forma circular e bem circunscrita para o uso de chupeta, enquanto que para a sucção do polegar há uma inclinação dos incisivos superiores para vestibular, surgindo diastemas entre eles, com os incisivos inferiores inclinados para lingual.
O contato do objeto sugado com o palato desaloja a língua. Esta alteração, somada à força de sucção desempenhada pelo músculo bucinador, ocasiona a atresia do arco dentário superior, culminando na mordida cruzada posterior uni ou bilateral.
A má oclusão de origem unicamente ambiental provocada pelos hábitos de sucção apresenta prognóstico de tratamento favorável quando abordada no final da dentadura decídua ou na dentadura mista.
Os hábitos de sucção devem receber o adjetivo de deletérios a partir do final da dentadura decídua ou, em termos de idade cronológica, a partir dos 5 anos de idade.
Há ainda que se considerar a possibilidade de autocorreção da mordida aberta anterior quando o hábito de sucção é abandonado ainda na dentadura decídua.
A mordida cruzada posterior constitui outra irregularidade oclusal ocasionada pelo hábito de sucção. A atresia da arcada dentária superior não mostra autocorreção com o abandono do hábito. Ainda assim, a interceptação dessa má oclusão apresenta prognóstico excelente quando realizada precocemente.
A má oclusão mais típica relacionada com o hábito de sucção, de dedo e/ou chupeta, é a mordida aberta anterior circular e circunscrita a região dos incisivos. Ocasionalmente, sobrepõe-se um efeito de inclinação vestibular dos incisivos superiores e inclinação lingual dos incisivos inferiores, tendendo a acentuar o trespasse horizontal.
Outra irregularidade atribuída ao hábito de sucção é a atresia da arcada dentária superior, culminando na mordida cruzada posterior.
A instalação de alterações morfológicas não depende exclusivamente da presença do hábito, mas também de sua freqüência, intensidade e duração.
# Pressionamento lingual atípico: A interposição da língua entre os arcos dentários durante a fonação, deglutição e mesmo durante o repouso ou postura, constitui uma anormalidade funcional denominada pressionamento lingual atípico. Ele pode constituir a causa ou a conseqüência de uma mordida aberta anterior.
- pressionamento lingual atípico primário: quando o pressionamento lingual atípico determina o desenvolvimento da má oclusão. Nesse caso, a mordida aberta anterior exibe um formato mais retangular ou difuso.
Tanto os incisivos superiores como os inferiores podem apresentar-se inclinados para vestibular, com diastemas generalizados na região anterior.
- pressionamento lingual atípico secundário: ocorre em adaptação a uma mordida aberta criada pelo hábito de sucção, neste caso, contribuindo apenas para manter ou agravar a alteração morfológica já existente.
# Interposição ou sucção labial: Caracteriza-se pelo posicionamento do lábio inferior entre os incisivos. A repercussão do hábito de sucção do lábio inferior consiste na retroinclinação dos incisivos inferiores, enquanto os incisivos superiores são inclinados para vestibular. Como resultado, define-se um trespasse horizontal aumentado que apresenta etiologia eminentemente ambiental representada pelo hábito de sucção do lábio.
# Respiração bucal: Diante de obstruções presentes ao longo das vias aéreas, a criança forçosamente passa a respirar através de uma via alternativa, a cavidade bucal.
A respiração bucal exige uma mudança na postura para assegurar a abertura de uma via aérea bucal. A criança permanece com os lábios entreabertos, com a mandíbula deslocada para baixo e para trás, e a língua repousando mais inferior e anteriormente, sem contato com a abóbada palatina. Estas alterações posturais favorecem um maior desenvolvimento ântero-inferior da face, assim como a atresia do arco dentário superior e a mordida aberta anterior. O diagnóstico da respiração bucal deve basear-se em sinais morfológicos, clínicos e radiográficos. Na análise facial, a presença da síndrome da face longa, caracterizada pela ausência de selamento labial passivo, lábios hipotônicos e ressecados, tipo dolicofacial, desequilíbrio entre os terços faciais, com predominância da altura facial ântero-inferior, narinas pequenas, olheiras e aparência de cansaço, sugere a respiração bucal.
Amígdalas hipertróficas e a obstrução da nasofaringe pela adenóide remetem à suspeita de respiração bucal.
· Porque a literatura sempre atrelou a face longa com respiração bucal? Os estudos em humanos e animais mostraram que a respiração bucal contribui para acentuar um vetor vertical de crescimento da face. Há uma prevalência mais elevada da respiração bucal dentre os pacientes dolicofaciais. O diagnóstico da respiração bucal é baseado exclusivamente na morfologia dentofacial.