PROTEÇÃO DO COMPLEXO DENTINOPULPAR

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PROTEÇÃO DO COMPLEXO DENTINOPULPAR
Toda vez que houver perda de substância e, consequentemente, o dente deva ser restaurado, é necessário que a vitalidade do complexo dentinopulpar seja preservada por meio de adequada proteção. Dessa forma, há de se interpor entre a restauração e o tecido dentário (dentina, cemento, esmalte) subjacente uma camada ou camadas de materiais específicos para evitar injúria à polpa, ocasionada pelos procedimentos operatórios e materiais restauradores ou, através destes, por agentes físicos do meio externo (condutibilidade termelétrica das restaurações metálicas), químicos (toxidez de alguns materiais) e biológicos (microinfiltração). 
A condição pulpar, a profundidade da cavidade e a idade do paciente são aspectos que devem ser considerados em conjunto com o material restaurador para alcançar o real objetivo da proteção. 
As proteções podem ser: INDIRETAS – representam a aplicação de agentes seladores, forradores e/ou bases protetoras nas paredes cavitárias, para proteger o complexo dentinopulpar dos diferentes tipos de injúrias, minimizando as irritações já instaladas ou que venham a se instalar, manter a vitalidade pulpar, inibir o processo carioso, reduzir a microinfiltração e estimular a formação de dentina esclerosada, reacional e/ou reparadora. Uma variação da proteção indireta é o tratamento expectante, que se destina a promover a recuperação da polpa em fase reversível e a remineralizar a dentina afetada em lesões cariosas profundas, onde a polpa está na iminência de ser exposta, separada do meio bucal por uma camada delgada de dentina.
As proteções DIRETAS – caracterizam-se pela aplicação de um agente protetor diretamente sobre o tecido pulpar exposto, com a finalidade de manter a sua vitalidade. São executadas para promover o restabelecimento da polpa, estimular o desenvolvimento de nova dentina e proteger a polpa de irritações adicionais posteriores.
· O COMPLEXO DENTINOPULPAR
Os principais componentes do complexo dentinopulpar são a dentina, formada pela dentina tubular e pré-dentina, e a polpa, dividida em camada odontoblástica, zona acelular de Weil, zona rica em células e corpo pulpar.
· Dentina
A dentina constitui a maior parte das estruturas do dente. É composta em peso por cerca de 70% de substâncias inorgânicas, 18% de substâncias orgânicas e 12% de água. O principal componente de sua porção inorgânica é a hidroxiapatita, enquanto o colágeno constitui cerca de 90% de sua porção orgânica.
65% em peso de matéria inorgânica, 20% de colágeno, 2% de proteoglicanas, glicosaminoglicanas, glicoproteínas e lipídios, 13% de água
A superfície dentinária é bastante permeável às substâncias químicas, especialmente aos ácidos. Graças à sua natureza tubular, estímulos químicos aplicados à dentina podem alcançar rapidamente a polpa. O número desses canalículos varia dependendo da região, nas proximidades da polpa estima-se 50.000 canalículos por mm² e são caracterizados por terem maior diâmetro (mais permeável) e na superfície 10.000 canalículos por mm². Os túbulos dentinários abrigam os prolongamentos odontoblásticos, que podem se estender desde a superfície pulpar até a junção amelodentinária e respondem pela nutrição e sensibilidade dentinária.
Devido ao seu maior grau de mineralização, essa dentina, denominada peritubular, apresenta-se mais radiopaca que as demais regiões dentinárias quando analisadas em radiomicrografias. A zona peritubular apresenta uma matriz orgânica constituída de material fibrilar frouxo, facilmente desmineralizada pelas técnicas de descalcificação. 
Compondo a massa dentinária propriamente dita, encontra-se a dentina intertubular. Apesar de seu alto grau de mineralização, cerca de metade do seu volume é composto de uma matriz orgânica representada por fibras colágenas envolvidas por substância amorfa.
Desde seu estágio inicial até o seu amadurecimento, a dentina sofre transformações no grau de mineralização das suas partes. Esse processo é contínuo e pode ocorrer fisiologicamente com a idade do indivíduo ou patologicamente como resposta ou reação ao processo carioso ou procedimentos operatórios e restauradores.
A atividade odontoblástica possibilita a deposição mineral, que termina por obliterar completamente a luz dos canalículos dentinários. Essa mineralização se inicia na junção amelodentinária e se propaga em direção à polpa. A região dentinária com essas características de calcificação é chamada dentina esclerosada fisiológica e mostra áreas com canalículos total ou parcialmente obliterados. Processo semelhante pode ser estimulado ou acelerado pela presença de cárie e nesse caso é chamada dentina esclerosada reacional, se limitando aos canalículos que foram lesados.
· Classificação de KUTTLER:
· Primária: é a dentina original, normal e regular, a maior parte formada antes da irrupção do dente.
· Secundária: é a que se forma devido aos estímulos de baixa intensidade (mastigação, função), decorrentes de função biológica normal, durante a vida clínica do dente. Apresenta túbulos dentinários mais estreitos.
· Terciária (reparadora): desenvolve-se quando existem irritações pulpares mais intensas, como cárie, preparo cavitário, erosão, abrasão, irritações mecânicas, térmicas, químicas, elétricas e outras. Apresenta seus túbulos mais irregulares, reduzidos em número ou mesmo ausentes. Essa dentina distingue por modificar o perfil da câmara pulpar, nas regiões em que a polpa se retrai para compensar a espessura da estrutura mineralizada perdida na superfície. Há morte de odontoblastos, e é formada principalmente pelas células de reposição, especialmente fibroblastos. 
· Polpa Dental 
É um tecido conjuntivo altamente especializado, ricamente inervado, vascularizado e, consequentemente, responsável pela vitalidade do dente. Ocupa a cavidade pulpar, formada pela câmara pulpar coronária e canais radiculares, e está diretamente conjugado ao sistema circulatório e tecido periapicais através do feixe vasculonervoso que entra e sai pelos forames apicais.
Mecanismos inerentes para limitar os danos causados por agentes agressores: esclerosamento dos túbulos dentinários, formação de dentina terciária, sensibilidade dolorosa.
Seus principais componentes e seu envolvimento dentinário são a dentina tubular, a pré-dentina, a camada odontoblástica, a zona acelular de Weil, a zona rica em células e o tecido pulpar profundo, onde se concentram fibroblastos, células mesenquimais indiferenciadas, vasos sanguíneos, fibras colágenas e fibras nervosas.
· Os odontoblastos são células do tecido pulpar altamente diferenciadas. Deles é a responsabilidade de produzir dentina desde o início da formação do dente até a degeneração e o desaparecimento da polpa. Encontram-se na região mais superficial da polpa, em intimidade com a pré dentina, constituída de fibras colágenas e precursora da dentina calcificada. 
· FUNÇÕES:
· Produção de dentina (função formativa);
· Formação do órgão do esmalte (função indutiva);
· Proporciona nutrição à dentina através dos prolongamentos odontoblásticos, que conduzem elementos essenciais para o metabolismo local (função nutritiva);
· Proteção ao dente, manifesta dor, mediante estímulos físicos e químicos, o indivíduo é capaz de sentir alterações na superfície do dente
· Função de defesa/reparadora, dependendo da intensidade do estímulo, a polpa poderá iniciar o esclerosamento dos túbulos dentinários e formar dentina terciária ou reparadora.
· Esmalte
Uma estrutura de origem ectodérmica, que recobre a coroa anatômica do dente.
Constituição: Células – ameloblastos, matriz orgânica (±2%), matriz inorgânica (±98%), hidroxiapatita, água.
Característica principal: Muito duro e altamente friável.
Estrutura: Unidade básica: primas do esmalte. Formados devido à variação na orientação dos cristais de hidroxiapatita. Camada aprismática: cristais paralelos entre si. Mais externa, fina e homogênea 
Função: Proteger as estruturas mais sensíveis do dente (dentina e polpa) e proteção contra a ação dos ácidos, enzimas e outras substâncias corrosivas· Causas de injúria ao complexo dentinopulpar 
· Cárie dentária;
· Preparo cavitário – remoção de cárie, esmalte, cemento e dentina sadios – pressão, calor friccional; 
· Materiais restauradores – compatibilidade biológica – deve-se utilizar proteção dentinopulpar compatível. 
· Fatores pré-operatórios, transoperatórios e pós-operatórios.
· Agentes protetores
Selantes, forradores, capeadores, bases protetoras e/ou bases cavitárias.
Um material protetor poderá ser considerado ideal se for capaz de:
· Proteger o complexo dentinopulpar de choques térmico e elétrico;
· Ser útil como agente bactericida ou inibir a atividade bacteriana, esterilizando a dentina sadia e a afetada residual nas lesões cariosas profundas;
· Aderir e liberar fluoretos à estrutura dentária;
· Remineralizar parte da dentina descalcificada e/ou afetada remanescente nas lesões de rápida evolução;
· Hipermineralizar a dentina sadia subjacente, após a remoção mecânica da dentina (esclerose dos túbulos dentinários);
· Estimular a formação de dentina terciária ou reparadora nas lesões profundas ou exposições pulpares;
· Ser anódino, biocompatível, manter a vitalidade pulpar e estimular a formação de nova dentina;
· Inibir a penetração de íons metálicos das restaurações de amálgama para a dentina subjacente, prevenindo assim a descoloração (escurecimento) do dente;
· Evitar infiltração dos elementos tóxicos ou irritantes constituintes dos materiais restauradores e dos agentes cimentantes para o interior dos canalículos dentinários e polpa;
· Aperfeiçoar o vedamento marginal das restaurações, evitando infiltração de saliva e microrganismos pela interface parede cavitária/restauração.
· Fatores que condicionam a indicação de agentes protetores: 
· Profundidade da cavidade – quanto maior a espessura de dentina entre o assoalho da cavidade e a polpa, menor será a resposta inflamatória. As cavidades podem ser, superficiais, rasas, de média profundidade, profundas e bastante profundas;
· Idade do paciente – em idosos a câmara pulpar se encontra com volume diminuído, os dentes de pacientes jovens, por outro lado, apresentam câmara pulpar ampla;
· Condição pulpar – degenerações podem ser evitadas com a remoção da cárie e com a devida proteção pulpar em casos de restauração profunda;
· Material restaurador;
· Qualidade e tipo de dentina remanescente;
· Selantes/Vedadores cavitários
Reduzir ou evitar a microinfiltração marginal, selar os túbulos dentinários – vedar a interface, existem dois tipos de materiais:
- Verniz Cavitário – específico para restaurações em amálgama de prata;
- Sistema Adesivo – usado em restaurações de resina composta (e algumas vezes com o amálgama);
VERNIZ: O verniz cavitário típico é composto, principalmente, de uma resina natural (como copal), a colofonia ou uma resina sintética dissolvida em um solvente orgânico (como a acetona, o clorofórmio ou o éter). Os vernizes modificados possuem na sua composição hidróxido de cálcio e óxido de zinco. 
Funções: Vedamento da interface para restauração em amálgama e barreira contra a difusão de íons.
Propriedades: Aceitável compatibilidade biológica, bom isolante elétrico (composição resinosa), previne a descoloração da estrutura dentária pela incorporação de íons metálicos.
Aplicação: 2 camadas e jatos de ar por 30s. Quando aplicado na cavidade, o solvente se evapora rapidamente, deixando uma película isolante semipermeável que veda com certa eficiência os túbulos dentinários e os microespaços da interface dente/restauração de amálgama.
SISTEMA ADESIVO: Resina fluida, composta basicamente de uma MATRIZ ORGÂNICA (Bis-GMA) e SOLVENTE, para ser aplicada na estrutura dentária auxiliando na resistência, retenção e selamento de restaurações com resina composta.
Condicionamento ácido do esmalte: Transforma o esmalte subjacente num tecido altamente poroso, sendo a perda do mineral considerada de forma qualitativa, ou seja, em locais específicos dos prismas, gerando aumento da área superficial, formando o TAGS DE RESINA.
Condicionamento ácido da dentina: Tem a finalidade de remover a smear layer e o conteúdo mineral da zona mais superficial, reduzindo de modo drástico o teor de hidroxiapatita nas camadas mais subjacentes. Em consequência disso o diâmetro dos túbulos são ampliados, expondo um tecido conjuntivo frouxo rico em fibrilas de colágeno. Tais modificações resultam em uma estrutura menos mineralizada, mais porosa, mais úmida. O sistema adesivo penetra nessa estrutura e após polimerizado forma uma camada seladora, ácido resistente chamada de “camada híbrida”.
· Forradores cavitários e bases protetoras
Forradores – englobam todos os agentes protetores aplicados com espessura mínima (menos de 0,5mm); - estimular a formação de dentina reparadora. 
Bases – é caracterizada por uma camada mais espessa (0,5 a 2mm) de um ou mais agentes protetores, para simultaneamente forrar e reconstruir assoalhos cavitários; - proteger o forrador.
Tanto as bases como forradores possuem funções benéficas, como vedamento dos túbulos dentinários, liberação de fluoretos, ação antibacteriana, adesão à estrutura dentinária, isolante térmico, manutenção e recuperação da saúde pulpar.
VENIZES CAVITÁRIOS MODIFICADOS – forrador
Hidróxido de cálcio, óxido de zinco e resina poliestirênica e clorofórmio.
Reduz a penetração de irritantes e a condutibilidade térmica
HIDRÓXIDO DE CÁLCIO - forrador
Os produtos à base de hidróxido de cálcio são bastante utilizados, graças à sua comprovada propriedade de estimular a formação de dentina esclerosada, reparadora e proteger a polpa contra os estímulos termelétricos e ação antibacteriana.
A indução na neoformação dentinária parece ser decorrente do pH altamente alcalino do hidróxido de cálcio e de sua atividade antibacteriana.
Por estimular a formação de dentina reacional e reparadora, é o material de escolha para ser empregado em cavidades bastante profundas, particularmente naquelas situações onde existe a possibilidade de microexposições.
É encontrado de diversas formas, como soluções – empregadas para limpeza de cavidades; suspensões – forramento cavitário; pasta ou pó – puros (p.a – pró-análise), curativos endodônticos para estimular a produção de dentina reparadora, esclerose dos túbulos dentinários; cimentos – forramento cavitário como agente protetor de uso direto e base protetora, devido suas propriedades físicas e o seu efeito sobre o complexo dentino pulpar, é possível emprega-lo diretamente no assoalho da cavidade.
Apresenta baixa resistência a esforços mastigatórios e é altamente solúvel, por isso é necessário o uso de base protetora sobre o forramento.
BASES CAVITÁRIAS
São empregadas para proteger/substituir dentina, permitindo menor volume de material restaurador. Abrange inúmeros produtos do mercado, mas especialmente cimentos.
· Cimento de fosfato de zinco;
· Cimento de óxido de zinco/eugenol: é considerado anódino quando colocado em proximidade com a polpa, proporciona vedamento efetivo contra a infiltração biológicas e isto se deve às suas propriedades antibacterianas, são excelentes isolantes térmicos, mas por outro lado, aumenta a microinfiltração sob restaurações em amálgama. Se limita como agente vedador temporário ou de cimentação provisória (pode causar pulpite – morte da polpa).
· Cimento de policarboxilato;
· Quais os fatores agressores do complexo dentinopulpar?
· Fatores pré-operatórios: Já vem com o paciente. Exemplos: erosão, abrasão, atrição e/ou abfração, fratura dental, trauma oclusal, cárie.
· Fatores transoperatórios: Durante o procedimento. Exemplos: anestesia, preparo cavitário (Pressão exercida, calor gerado, velocidade de rotação, tempo de contato – intermitente), fotopolimerizador, remoção da smear layer, acabamento e polimento.
· Fatores pós-operatórios: Biocompatibilidade dos materiais odontológicos, infiltração bacteriana, avaliação da oclusão (contato prematuro), cárie secundária.