Aula 03- Anatomia dos tecidos peri-implantares

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M. Eduarda – Odontologia Nassau
Implantodontia
Anatomia dos tecidos peri-implantares
Considera-se espaço biológico a soma do Epitélio Juncional e inserção conjuntiva. Sendo a inserção conjuntiva a distância entre o EJ e a crista alveolar.
O espaço biológico da inserção variou entre aproximadamente 2,5mm a 2,67mm, em casos normais, e 1,8 mm, em casos de doença avançada. A parte mais variável da inserção foi o comprimento do epitélio juncional
Nos casos de lentes de contato invade apenas 0,25mm do espaço biológico. 
Mucosa peri–implantar
É o tecido mucoso que circunda os implantes dentários. A mucosa se forma como resultado do processo de cicatrização da ferida, quando ocorre o fechamento do retalho muco periosteal, logo depois que que se instala o implante (cirurgia de 1º estagio) ou após a conexão do pilar (cirurgia de 2 estagio).
A cicatrização da mucosa resulta no estabelecimento de uma inserção de tecido mucoso (inserção transmucosa) ao implante. Essa inserção serve como um selo que impede que produtos provenientes da cavidade oral alcancem o tecido ósseo, e, assim, garante a osseointegração e rígida fixação do implante.
A mucosa peri-implantar e a gengiva têm algumas características clinicas e histológicas em comum, mas diferem na composição do tecido conjuntivo, no alinhamento dos feixes de fibras colágenas e na distribuição de estruturas vasculares no compartimento apical da barreira epitelial.
A anatomia dos tecidos peri implantares depende do profissional no momento da instalação, pois essa mucosa se forma na cicatrização. Quanto mais tecido conjuntivo envolvendo o implante é melhor, a espessura depende da posição do sistema usado. 
A reabsorção óssea começa quando os implantes se expõem na cavidade bucal. Essa reabsorção é estabilizada. 
Anatomia microscópica perimplantar 
O espaço biológico formado após o implante é um pouco maior que o do dente, ficando em torno de mais ou menos 3,5mm. 
A mucosa perimplantar (ceratinizada), é formada no processo de cicatrização da ferida, após a colocação cirúrgica do implante, cirurgia de segundo estágio. 
1. Barreira epitelial 2mm – epitélio juncional + epitélio oral sucular. 
2. Zona do tecido conjuntivo 1,3 – 1,8mm. Se insere ao implante, e contem feixes de fibras colágenas, algumas das quais se inserem no periósteo da crista óssea e correm paralelamente na superfície do implante
3. Depende muito do componente protético utilizado 
Principais diferenças entre a gengiva e a mucosa perimplantar é a composição do tecido conjuntivo; o ligamento das fibras colágenas e a distribuição vascular.
Epitélio sucular 0,5mm
Epitélio juncional 1,5mm
Inserção conjuntiva 1 a 1,5mm a 1,8mm
Gengiva
Um estudo comparativo das características anatômicas da gengiva ao redor dos dentes e da mucosa peri-implantar em cachorros, foram observados que os tecidos moles clinicamente saudáveis envolve tanto os dentes, como os implantes. Possuindo coloração rosa e consistência firme. 
A anatomia dos tecidos peri-implantares é altamente dependente da posição do implante, do sistema utilizado e do procedimento clinico.
Fibras gengivais 
As fibras gengivais têm como função principal conectar a gengiva ao osso dando ao mesmo uma mobilidade fisiológica junto ao ligamento periodontal. 
No caso de um implante se formam mais fibras colágenas, porém menos fibroblastos e estruturas vasculares e sem ligamento periodontal, portanto há uma anquilose funcional. As fibras no implante (periointegração) ficam paralelas e não se inserem no metal (implante). 
CF – fibras circulares
DGF – fibras dento gengivais 
DPF – fibras dentoperiostais 
TF – fibras transeptais
Fibras colágenas no implante
Tecido conjuntivo
São responsáveis pelo estabelecimento e pela manutenção da forma do corpo. Quem faz esse papel mecânico é um conjunto de moléculas (matriz extracelular) que conecta as células e os órgãos. Células + Matriz extracelular
Células do tecido conjuntivo 
Apresentam diversos tipos de células. 
Fibroblastos – originam-se localmente a partir de uma célula mesenquimal indiferenciada e permanecem toda sua vida no tecido conjuntivo Responsável por secretar as fibras e a substância fundamental da matriz extracelular. Possui vários prolongamentos. 
Fibrócitos – é uma célula menor e com poucos prolongamentos citoplasmáticos. Quando temos a célula altamente envolvida na síntese da matriz extracelular, chamamos de fibroblastos. Quando temos a célula com menor atividade nessa síntese, a célula é chamada de Fibrócitos. 
Mastócitos – originam-se da célula tronco hematopoiética. Libera histamina. 
Macrófagos – se origina do monócito, que é originado da célula tronco hematopoiética. Realiza a fagocitose.
Plasmócitos – se origina do linfócito B, que é originado da célula tronco hematopoiética. Secreta os anticorpos. São abundantes em inflamações crônicas. 
Matriz extracelular
Substância fundamental – reúne as células (meio aquoso), armazena agua, serve como um meio de troca para nutrientes. Preenche os espaços entre as células e as fibras. 
Fibras – dá reforço e sustentação do tecido conjuntivo. Colágenas (força), elásticas (elasticidade) e reticulares (sustentação).
Tecido conjuntivo propriamente dito
Temos o frouxo e o denso.
Conjuntivo frouxo – o mais comum, encontrado em todo o corpo. Suporta tecidos sujeito a pressão e atritos pequenos. As células mais abundantes são os fibroblastos e macrófagos. É flexível e vascularizado. 
Conjuntivo denso – encontrado nos tendões Adaptado para oferecer resistência. Menos flexível. 
Composição do tecido conjuntivo nas áreas de inserção do implante pode ser dividido em duas zonas:
Zona A – próxima a superfície do implante, quase sem vasos sanguíneos, e grande número de fibroblastos paralelos ao implante
Zona B – distante da superfície do implante, poucos fibroblastos, maior quantidade de fibras colágenas e estruturas vasculares
Em um estudo foi demonstrado que o material utilizado na parte do pilar do implante teve importância decisiva para a localização da porção do tecido conjuntivo da inserção transmucosa.
Pilares feitos à base de cerâmica de alumina sinterizada (Al2O3) permitiram o estabelecimento de uma inserção mucosa semelhante à que ocorreu em pilares de titânio. Pilares feitos de uma liga de ouro ou porcelana odontológica, possibilitaram condições inferiores a cicatrização da mucosa. O tecido conjuntivo de inserção não se desenvolveu a nível do pilar, localizou-se mais apical. 
Assim, durante a cicatrização que se segue à cirurgia de instalação do pilar, deve ocorrer alguma reabsorção óssea marginal em torno do implante, permitindo a exposição de uma parte do implante de titânio (Brånemark System®), na qual a adesão do tecido conjuntivo eventualmente se formou.
Cemento
Foi analisado que a principal diferença entre o tecido mesenquimal presente no dente e no implante é a ocorrência de um cemento na superfície radicular. 
Fibras colágenas
As fibras principais se inserem no cemento radicular do dente, projetando-se lateral, coronal e apical. Mas, na área dos implantes, as mesmas fibras se inserem na crista óssea, ou seguem em uma direção paralela ao implante e não se inserem no corpo do metal. 
Após a instalação, se tem mais colágeno do que fibras. As fibras circulares continuam. 
Suprimento vascular
Em um experimento em cães, relataram que o tecido de inserção próximo ao implante apenas poucos vasos sanguíneos, mas um grande número de fibroblastos que estavam orientados, com os seus longos eixos paralelos à superfície do implante
Plexo vascular
1. Vasos supra periosteais – emitem ramificações para formar os capilares do tecido conjuntivo das papilas sob o epitélio oral
2. Vasos laterais a junção epitelial – plexo vascular do ligamento periodontal, do qual ramificações migram em direção coronal e terminam na porção supra alveolar da gengiva livre.
O suprimento vascular da gengiva se origina de duas fontes, os vasos supraperiosteais e os vasos laterais a junção epitelial
Suprimento vascular dos implantes
Já no caso dos implantes, o suprimento se dáunicamente a partir do grande vaso sanguíneo supra periosteal, no exterior da crista alveolar. Porque nos implantes, não tem a presença do ligamento periodontal, logo, não apresentam um plexo vascular na interface entre o implante e osso. 
Após a instalação do implante, a vascularização é diminuída, e por isso a papila de um dente implantado tem menos chance de regenerar. 
A parte do tecido conjuntivo da inserção transmucosa nos implantes de titânio possui somente poucos vasos, ramificados do vaso supra periosteal. A zona mais distante da superfície do implante apresenta mais superfícies vasculares. 
Periointegração
É a união das fibras entre a gengiva e o implante / componente protético. Surgiu a partir de novos estudos. Quando ocorre no componente, ele não pode ser removido. Causa traumatismo ao tecido conjuntivo. 
Profundidade de sondagem: implantes x dentes
Medições de profundidade de sondagem em implantes e dentes promovem informações diferentes e pequenas alterações na profundidade de sondagem em implantes podem refletir mudanças na inflamação do tecido mucoso, em vez de perda dos tecidos de suporte.
Diferenças entre implantes e dentes
1. Composição do tecido conjuntivo 
2. O ligamento das fibras colágenas
3. Distribuição vascular
4. Ausência de cemento nos implantes
5. Não existe de fato uma “inserção conjuntiva” e sim uma adesão. Pois não há fibras ligando o colarinho ao tecido conjuntivo como em dentes
O processo alveolar da maxila e mandíbula
É de extrema importância o profissional conhecer a anatomia, visto a diferença entre os ossos da maxila e mandíbula tanto no sentido macro quanto micro, onde na maxila o osso é bem mais esponjoso tendo toda a vestibular mais fina e na mandíbula o osso é mais compacto e a espessura da vestibular nos anteriores é mais fina passando a ficar mais grossa nos molares. 
Em geral a vestibular reabsorve mais e a palatina é mais cortical. Nos exames de imagem deve-se observar o fenótipo do paciente.
Deiscência – área sem cobertura óssea na porção marginal das raízes dos dentes. 
Fenestração: janela óssea, osso presente na porção mais coronal da vestibular, mas há um defeito mais para apical. 
As extrações de simples a múltiplas induzem uma série de alterações nos tecidos moles e duros que resultam na regressão geral dos locais desdentados. A reabsorção parece ser mais pronunciada na vestibular que na lingual.
A seleção e instalação do implante deve respeitar a anatomia e perfil do osso do paciente, sempre buscando a região com maior suporte ósseo/travamento possível. O planejamento deve ser feito antes do procedimento cirúrgico.