PEDIATRIA ANEMIA FERROPRIVA

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Maria Beatriz Machado 
PEDIATRIA – AULA 17 – ANEMIA FERROPRIVA 
1. CASOS CLÍNICOS 
1.1. CASO CLÍNICO 1 
 Ana, com 12 anos de idade chega a UBS, acompanhada de sua mãe para avaliação médica. Sua mãe está 
preocupada porque Ana encontra-se desanimada e teve queda no rendimento escolar. A mãe informa que 
até o momento sua filha foi sadia. Ao interrogatório sintomatológico, suas únicas queixas são sonolência e 
fadiga. Não percebeu alterações do ritmo intestinal, nem da diurese e diz que não houve perda ou ganho 
excessivo de peso em associação com o início dos sintomas 
 Teve menarca aos 11 anos, tem ciclos regulares, e, ocasionalmente, o fluxo é mais abundante. Ainda não 
iniciou atividade sexual. 
 Mora em uma fazenda, onde seu pai trabalha como administrador. Anda descalça e ajuda na lavoura. A 
alimentação da família é composta principalmente de arroz, feijão, farinha, carne, além de leite, que todos 
consomem com fartura. Não tem hábito de comer hortaliças. Ela substitui carne por ovos ou por queijo frito 
com muita frequência. 
 O exame físico revela: 
 IMC: 19kg/m² 
 Discreto abatimento 
 Palidez cutânea +/4+ 
 Aparelho cardiovascular e respiratório normais 
 Ausência de adenomegalias e hepatoesplenomegalias 
 Não há anormalidades neurológicas. 
 Exames solicitados: 
 Hb: 8,7 
 Ht: 30% 
 RDW: 15% 
 Leucócitos: 6000 
 Neutrófilos 45% 
 Eosinófilos 15% 
 Linfócitos 35% 
 Plaquetas: 420.000 
 Ferritina: 10 
 Reticulócitos 0,9% 
1.1.1. SOBRE O CASO CLÍNICO 
 Necessita mais algum dado da história? 
 Se tem irmãos 
 Antecedentes obstétricos e do parto (se teve intercorrências no parto, se foi prematura, se precisou de 
transfusão, se precisou de fototerapia) 
 Se o teste do pezinho foi normal 
 Vacinação 
 Se fez uso de vermífugo e quando fez 
Maria Beatriz Machado 
 Antecedentes pessoais: Doenças, internações.. 
 Antecedentes familiares: Anemias na família 
 Se faz uso de medicações 
 Interrogar mais a respeito da alimentação (horários e quantidades que come, e sobre tipos de alimentos) 
 Aspectos da residência: Saneamento básico, água filtrada.. 
 Interrogar mais a respeito do fluxo menstrual 
 Quais dados da anamnese ajudariam no seu diagnóstico? 
 Idade da paciente: Devido a variação dos níveis de hemoglobina normais para cada faixa etária, e também 
porque se a criança nasceu antes de 2001, ela não fez rastreio de hemoglobinopatias (hoje isso não vai 
acontecer na pediatria, porque quem nasceu em 2000 no máximo, hoje tem pelo menos 20 anos e não é 
mais paciente pediátrico) 
 Desânimo e queda do rendimento escolar 
 Sonolência e fadiga 
 Quais as suas hipóteses diagnósticas? 
 Anemia 
 Verminose 
 Depressão 
 Hipotireoidismo 
 Leucemia 
 O que demonstra o hemograma da paciente? 
 Hemoglobina e hematócrito diminuídos 
 Ferritina diminuída 
 Reticulócitos normais 
 Estão faltando os índices hematimétricos e a massa eritrocitária 
 OBS: Quando falamos sobre neutropenia, precisamos ver o valor absoluto para classificar, não podemos ver 
pela porcentagem (neutropenia leve 1000 – 1500 neutrófilos; neutropenia moderada 500 – 1000 neutrófilos; 
neutropenia grave < 500) 
 Quais são os outros exames que devem ser solicitados para auxiliar no diagnóstico? 
 Índices hematimétricos 
 Massa eritrocitária 
 Parasitológico de fezes (3 amostras devido aos ciclos dos parasitas) 
 TSH e T4 livre 
 Perfil do ferro: Transferrina e capacidade total de ligação do ferro 
 Qual o tratamento? 
 Suplementar com ferro via oral: 3 – 5mg/kg/dia de ferro elementar (ainda precisa transformar para sulfato 
ferroso) 
 Orientar melhora da alimentação 
 Dar vermífugo (caso o exame de fezes venha alterado) 
 OBS: O ferro funciona como um alimento para o verme, e por isso devemos primeiro tratar a verminose e 
depois suplementar com o ferro. 
Maria Beatriz Machado 
1.2. CASO CLÍNICO 2 
 Lactente de 8 meses é trazido para consulta de rotina pela sua mãe, referindo que a criança encontra-se 
sonolenta e pálida há 1 mês. Nega febre, perda de peso e outros sintomas. 
 AOP: G1P1A0, fez pré-natal com 10 consultas. Nasceu de 35 semanas devido a pré-eclâmpsia, e teve peso 
de nascimento de 2000g. Está sem cartão e não sabe referir outros dados. 
 AF: História de anemia, mas não sabe qual 
 AP: Internação aos 3 meses devido a bronquiolite. 
 Vacinação: Em dia não verificada 
 Alimentação: Leite materno até os 3 meses, e após foi iniciada alimentação com leite de vaca in natura. Iniciou 
papa de frutas e sopa de legumes 
 Ao exame físico: 
 BEG, descorada ++/2, acianótica, anictérica, eupneica. 
 AP: MV + bilateral, sem ruídos adventícios. FR 40 
 Abdome: RHA presente sem visceromegalias 
 Oroscopia e otoscopia: Sem alterações 
 Exames: 
 Hb: 7,5 
 Ht: 21 
 VCM: 62 (74 – 89) 
 HCM: 21 (24 – 32) 
 CHCM: 26 (32 – 37) 
 RDW: 21 (12 – 16) 
 Leucócitos: 7800 
 Neutrófilos 60% 
 Bastonetes 2% 
 Segmentados 58% 
 Eosinófilos 10% 
 Linfócitos 30% 
 Plaquetas: 780.000 
1.2.1. SOBRE O CASO CLÍNICO 
 Necessita mais algum dado da história? 
 Se o teste do pezinho foi normal 
 Se está fazendo uso de sulfato ferroso, qual a dose e quando começou o uso (porque por ser prematuro, 
devia ter iniciado o sulfato ferroso com 30 dias de vida) 
 Interrogar mais a respeito da alimentação (horários e quantidades que come, e sobre tipos de alimentos) 
 Quais dados da anamnese ajudariam no seu diagnóstico? 
 Paciente com sonolência e palidez 
 Paciente nasceu de 35 semanas e com 2kg 
 Tem história familiar de anemia 
Maria Beatriz Machado 
 Não sabemos se está utilizando sulfato ferroso 
 Começou a ingerir leite de vaca aos 3 meses  Lembrar que o leite de vaca diminui a absorção do ferro 
 Quais as suas hipóteses diagnósticas? 
 Anemia (provavelmente ferropriva) secundaria a erro alimentar 
 O que demonstra o hemograma da paciente? 
 Hemoglobina e hematócrito diminuídos 
 VCM, HCM e CHCM diminuídos 
 RDW aumentado 
 Eosinofilia (quando fazemos o cálculo em número absoluto, ou seja 10% de 7800 é 780, verificamos a 
eosinofilia) 
 Plaquetose  Lembrar que as principais causas de plaquetose nas crianças são a anemia ferropriva e 
infecções. 
 Quais são os outros exames que devem ser solicitados para auxiliar no diagnóstico? 
 Poderíamos investigar mais o sopro cardíaco (por ser um bebê de 8 meses) 
2. ANEMIA 
 Definição de anemia segundo a OMS: Condição na qual a concentração sanguínea de hemoglobina se 
encontra abaixo dos valores esperados (inferior a – 2 desvios padrão (DP)), tornando-se insuficiente para 
atender as necessidades fisiológicas exigidas de acordo com idade, sexo, gestação e altitude. 
 Consideramos anemia quando: 
 Crianças de 6 a 60 meses: Hb < 11g/dL e Ht < 33% 
 Crianças de 5 a 11 anos: Hb < 11,5g/dL e Ht < 34% 
 Pode ocorrer: Leucopenia e plaquetose 
2.1. ERITRÓCITOS 
 Tem aspecto de disco bicôncavo 
 Circulam no sangue periférico por cerca de 90 a 120 dias 
 Apresentam hemoglobina no citoplasma 
 Função: Mediar o intercâmbio de O2 e CO2 
 Características: No nascimento temos predomínio de hemoglobina fetal, e depois ela vai sendo substituída 
por HbA1 
2.2. CLASSIFICAÇÃO DA ANEMIA 
2.2.1. MORFOLÓGICA 
 Microcítica: VCM diminuído (< 70)  Anemia ferropriva, talassemias, hemorragias crônicas 
 Macrocítica: VCM aumentado (> 90)  Deficiência de ácido fólico e vitamina B12, drogas, infiltração medular 
 Normocítica: VCM normal (70 – 90)  Doenças crônicas e sequestro esplênico 
2.2.2. FISIOLÓGICA 
 Hipoproliferativas: Decorrentes da diminuição da produção (doenças oncológicas ou infecciosas)  Ou 
seja, a produção pela medula fica “bloqueada” 
Maria Beatriz Machado 
 Hiperproliferativas: Secundárias a destruição precoce ou acelerada (anemias hemolíticas ou por perda 
sanguínea)  Ou seja, a medula produz, a hemácia vai para a periferia doorganismo e é destruída por 
alguma razão. 
2.3. DIAGNÓSTICO DAS ANEMIAS 
 OBS: Os sintomas relacionados à anemia dependem da idade, da capacidade física, do grau de anemia e do 
tempo de evolução 
 Anamnese: 
 Identificação: Idade, sexo, etnia, procedência 
 QD: Tempo de aparecimento, fatores acompanhantes (hábito intestinal, vômito, infecções, incterícia, 
dores ósseas, sangramentos) 
 Antecedentes pessoais e do parto: Condições da gestação e parto, icterícia neonatal (anemias 
hemolíticas), fototerapia, transfusões. 
 Inquérito alimentar: Detalhar horário, quantificar a quantidade de leite e derivados 
 Antecedentes familiares: Consanguinidade, anemias na família 
 Exame físico minucioso: 
 Palidez, icterícia, alteração na pele, cabelos quebradiços, queilite angular, língua careca 
 Taquicardia, sopro cardíaco 
 Hepatomegalia, esplenomegalia, adenomegalias 
 Exames laboratoriais: 
 Hemograma completo: 
 Hematócrito, hemoglobina e contagem de eritrócitos  Para avaliar o grau de anemia 
 Índices hematimétricos (VCM, HCM e CHCM) 
 Reticulócitos: Estimar se a resposta medular sugere incapacidade da produção, hemólise ou perda 
sanguínea recente 
 Ferro sérico, CTFL, saturação da transferrina: Avaliar o pool do ferro circulante 
 Ferritina: Estima depósitos 
 Eletroforese de hemoglobina (EFHB)  Hemoglobinopatias 
 Coombs direto e indireto  Anemias hemolíticas 
 Curva de fragilidade osmótica (esferocitose) 
 Dosagem de enzimas eritrocíticas (G6PD, piruvato quinase) 
3. ANEMIA FERROPRIVA 
 A principal causa de anemia é a deficiência de ferro (anemia ferropriva), representando mais de 60% dos 
casos de todo o mundo. 
 Etiologias da anemia ferropriva: 
 Acentuada velocidade de crescimento 
 Dieta inadequada 
 Desmame precoce, seguido de introdução do leite de vaca 
 RN prematuros e de baixo peso (não possuem estoque adequado, porque os estoques são formados no 
final da gestação). 
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3.1. FISIOPATOLOGIA DA ANEMIA FERROPRIVA 
1. Falta de ferro  Depleção dos estoques  Diminuição das reservas 
 Nessa fase teremos uma falta de ferro no corpo para o desenvolvimento celular, e isso faz com que o 
organismo use o ferro dos estoques para que haja esse desenvolvimento, e assim teremos diminuição 
das reservas férricas. 
 Como a reserva diminui, o 1º exame laboratorial que vem alterado é a ferritina (porque ela é a reserva) 
2. Diminuição da ferritina  Mantém balanço negativo  Diminuição do ferro sérico 
 Nessa fase, caso continue havendo a falta do ferro, o corpo continua depletando o que resta dos estoques, 
e a ferritina continua diminuindo (porque estamos mantendo um balanço negativo, ou seja, gastando sem 
repor), até que chega um momento que começamos a gastar o ferro sérico, e ele diminui. 
3. Diminuição da saturação de transferrina e aumento da CTLF  Mantém balanço negativo  ANEMIA 
 Nessa fase o corpo tenta utilizar tudo que restou de ferro, então a capacidade total de ligação do pouco 
ferro que restou fica aumentada para que ele possa ser melhor utilizado. 
 Se continuarmos a gastar sem repor, manteremos o balanço negativo, até que seja instalada a anemia. 
 Muitas das alterações relacionadas ao ferro podem ser irreversíveis, e por isso precisamos agir o mais 
precoce possível, ou seja, antes que a anemia se instale (porque o paciente pode desenvolver déficit do 
sistema nervoso central, déficit de atenção..) 
3.2. QUADRO CLÍNICO 
 Anemia: Palidez, fadiga, dispneia, taquicardia, palpitação 
 Sintomas relacionados à deficiência de ferro: 
 Paladar: Anorexia, perversão alimentar (PICA) 
 Gastrite atrófica, diminuição da acidez gástrica 
 SNC: Irritabilidade, desinteresse, distúrbio de conduta e percepção 
 Sistema imunológico: Inibição da capacidade bactericida 
 Pele: Atrofia papilar lingual, glossite e queilites 
 Alteração do desenvolvimento audiovisual 
 Maior predisposição à cárie 
 OBS: Na gestação podemos ter prematuridade, baixo peso ao nascimento e aumento da mortalidade 
perinatal e neonatal. 
3.3. ESTÁGIOS CLÍNICOS DA ANEMIA FERROPRIVA 
1. Ferropenia: 
 Depleção dos estoques 
 Diminuição dos depósitos de ferro no fígado, baço e medula óssea 
 Somente a FERRITINA se encontra alterada 
 Ferritina sérica BAIXA: 
 Em menores de 5 anos: < 12 µg/L (SBP) 
 Entre 5 a 12 anos: < 15 µg/L (SBP) 
 < 10 µg/L (Ministério da Saúde) 
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2. Eritropoese deficiente do Fe: 
 Estoque de ferro esgotado 
 Ferritina baixa 
 Ferro sérico < 30mg/dL 
 Aumento da capacidade total de ligação do ferro > 250 – 390 µg/L 
 Diminuição da saturação de transferrina < 16% 
3. Anemia ferropriva: 
 Repercussões clínicas e fisiológicas aparentes 
 Hemograma: 
 6 a 60 meses: Hb < 11g/dL e Ht < 33% 
 5 a 11 anos: Hb < 11,5 g/dL e Ht < 34% 
 Pode haver leucopenia e plaquetose 
 Reticulócitos: Diminuídos (valor relativo 0,5 – 2%; valor absoluto 25.000 – 85.000/mm³) 
 Saturação de transferrina < 16% 
3.4. PREVENÇÃO 
 O planejamento do tratamento deve ser pautado na confirmação diagnóstica e identificação da etiologia da 
anemia, seguido pela correção da causa primária 
 Orientação nutricional adequada 
 Enfatizar NÃO UTILIZAR leite de vaca in natura para a criança menor de 1 ano  De preferência aleitamento 
materno, e se não for possível, utilizar fórmula. 
 Dose de prevenção: 
 RN DOSE PROFILÁTICA 
RN AT AIG 
RN a termo adequado para a idade 
gestacional 
Dose profilática: 1mg/kg/dia dos 3 meses até os 2 anos de vida 
RN AT BP 
RN a termo de baixo peso 
(< 2500g) 
Dose profilática: 2 mg/kg/dia dos 30 dias até 12 meses de vida 
Após os 12 meses, a dose passa a ser de 1mg/kg/dia até os 2 anos de vida. 
RN PT BP 
RN pré-termo de baixo peso 
(< 2500g) 
Dose profilática: 2mg/kg/dia dos 30 dias até os 12 meses de vida 
Após os 12 meses, a dose passa a ser de 1mg/kg/dia até os 2 anos de vida. 
RN PT MBP 
RN pré-termo de muito baixo peso 
(< 1500g) 
Dose profilática: 3mg/kg/dia dos 30 dias até os 12 meses de vida 
Após os 12 meses, a dose passa a ser de 1mg/kg/dia até os 2 anos de vida. 
RN PT EBP 
RN pré-termo de extremo baixo 
peso (< 1000g) 
Dose profilática: 4mg/kg/dia dos 30 dias até os 12 meses de vida 
Após os 12 meses, a dose passa a ser de 1mg/kg/dia até os 2 anos de vida. 
 
3.5. TRATAMENTO DA ANEMIA FERROPRIVA 
 Suplementação de ferro oral: 3 - 5mg/kg/dia de ferro elementar fracionado ou em dose única  Depois 
precisamos transformar essa dose para o sulfato ferroso que é fornecido nas ESF/UBS 
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 Em qual paciente devemos utilizar o ferro terapêutico? 
 No paciente que está com anemia, saturação da transferrina diminuída, capacidade total de ligação do 
ferro aumentada e ferro sérico diminuído 
 Duração do tratamento: Por pelo menos 3 meses (até que a saturação de transferrina, capacidade total de 
ligação do ferro e ferro sérico tenham se normalizado). 
 Depois disso passamos para a dose profilática para refazer o estoque de ferro e melhorar a ferritina 
 Administração: 30 minutos ou 1 hora antes das principais refeições, com uso adjuvante de ácido ascórbico 
(vitamina C ou sucos cítricos)