ANEMIA FERROPRIVA NA INFÂNCIA

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ANEMIA FERROPRIVA NA INFÂNCIA 
• Anemia é, segundo a OMS, a condição na qual a concentração sanguínea de hemoglobina se encontra abaixo dos valores 
esperados (inferior a – 2DP), tornando-se insuficiente para atender as necessidades fisiológicas exigidas de acordo com a idade, 
sexo, gestação e altitude. De origem multifatorial, pode ser ocasionada pela deficiência de ferro e/ou diversos outros 
micronutrientes, por perdas sanguíneas, processos infecciosos e patológicos concomitantes, uso de medicações específicas que 
impeçam ou prejudiquem a absorção do ferro. Entre os tipos de anemias estão: carenciais, ferropriva, doenças inflamatórias e 
infecciosas, neoplasias, hereditárias, adquiridas, por intoxicação/medicamentos, aguadas e crônicas, megaloblástica, perniciosa, 
hemolíticas, talassêmicas, por perda de sangue, falciforme, entre outras. 
• A principal causa de anemia é a deficiência de ferro, 
estando associada a mais de 60% dos casos em todo o 
mundo. Mesmo acometendo todos os grupos etários e 
níveis sociais, com ampla distribuição geográfica, a 
anemia ferropriva ainda é uma doença que atinge 
prioritariamente as camadas socialmente menos 
favorecidas, de menor renda e desenvolvimento. Apesar 
de diferentes intervenções com o uso de medidas 
profiláticas, educativas, modificações ambientais e um 
maior interesse político, os índices de anemia seguem 
muito altos. A anemia é definida quando a concentração 
de hemoglobina se encontra abaixo do segundo desvio-
padrão da mediada distribuição do valor de hemoglobina 
para população da mesma idade e sexo, vivendo na 
mesma altitude. As anemias podem ser classificadas 
quanto às suas características fisiopatológicas ou 
morfológicas. As características fisiopatológicas podem 
ser de origem nutricional, por falta de produção ou 
destruição dos glóbulos vermelhos ou decorrentes de 
perdas sanguíneas. As características morfológicas 
dividem as anemias em microcíticas, normocíticas e 
macrocíticas, segundo o valor do volume corpuscular 
médio (VCM). 
• As principais causas de microcitose encontradas na 
prática laboratorial são a deficiência de ferro, as 
talassemias alfa e beta e as anemias da inflamação e/ou 
doenças crônicas. A anemia ferropriva é considerada um 
dos principais problemas de saúde pública no mundo e 
na prática clínica pediátrica. Ocorre quando há um 
desequilíbrio entre as necessidades orgânicas de ferro e a 
absorção do mineral, sendo a forma mais grave da 
carência de ferro. A criança, principalmente os lactentes, 
e as gestantes, são os grupos de maior risco para a 
anemia, devido ao aumento das necessidades corporais 
de ferro nesse período da vida. A deficiência de ferro 
pode resultar da combinação de múltiplos fatores, tanto 
biológicos quanto econômicos e sociais e por isso a 
anamnese deve contemplar todos esses aspectos. 
 
METAIS 
• O ferro é o metal mais presente no corpo humano, e participa de todas as fases da síntese proteica dos sistemas anti-infecciosos, 
da eritropoiese, da produção de neurotransmissores e desenvolvimento cerebral. A maior parte do ferro utilizado no organismo 
humano é proveniente do próprio sistema de reciclagem de hemácias e uma pequena parte proveniente da dieta. 70% são 
considerados ferro funcional ou essencial porque desempenha funções fisiológicas e ocorrem na hemoglobina, mioglobina e 
enzimas intracelulares, e 30% constituem o ferro de armazenamento ou não funcional, ocorrendo como ferritina e 
hemossiderina. A biodisponibilidade do ferro pode ser afetada pela concentração de ferro, fatores dietéticos, forma química. 
Estima-se que o ferro heme contribua em 10 – 15% da ingestão de ferro, entretanto, é responsável por mais de 40% do ferro 
absorvido em decorrência de sua melhor e mais uniforme absorção. A absorção do ferro não heme é de 2 – 10%. O duodeno é 
responsável pela homeostase do ferro, regulando sua absorção. O ferro heme é absorvido intacto e transportado para dentro das 
células intersticiais. O ferro não heme no estado férrico (3+) é convertido em ferroso (2+) e absorvido pelos enterócitos. No 
interior dos enterócitos o ferro pode ser armazenado na forma de ferritina ou ser transportado para o plasma. Nos eritroblastos 
o ferro é incorporado na hemoglobina. 
• Ferritina: a depleção de ferro, primeiro estágio, é caracterizado por diminuição dos depósitos de ferro no fígado, baço e medula 
óssea e pode ser diagnosticada a partir da ferritina sérica. Valores inferiores a 12ug/L são fortes indicadores de depleção das 
reservas corporais de ferro. 
DEFICIÊNCIA DE FERRO 
• Os lactentes: período de crescimento rápido, reduzidos estoques de ferro, a ingestão inadequada e as possíveis perdas 
gastrointestinais crônicas (parasitoses, doença diarreica, DRGE, alergia ao leite de vaca). 
• Na adolescência: maior necessidade associada ao crescimento púbere e, na maioria das vezes, da alimentação inadequada que 
não é suficiente para suprir a demanda aumentada de ferro para a expansão eritrocitária. Em uma criança saudável os níveis de 
ferro estão equilibrados. Quando há uma ferropenia os níveis de ferro são marcados pela diminuição do estoque de ferro, depois 
do transporte, e depois ferritina, até chegar no quadro de anemia ferropriva. 
REPERCUSSÕES 
• A anemia ferropriva tem efeito no crescimento e desenvolvimento de populações em risco, por afetar grupos em idade de 
crescimento e comprometer o desenvolvimento cerebral. Desde o período pré-natal tem repercussões importantes e deletérias 
de longo prazo no desenvolvimento de habilidades cognitivas, comportamentais, linguagem e capacidades motoras das crianças, 
sendo que o possível impacto negativo permanece mesmo após o tratamento precoce por décadas, especialmente em crianças 
pouco estimuladas ou de baixo nível social e econômico. A carência de ferro na infância também predispõe a cáries dentárias, 
menor discriminação e identificação de odores em comparação aos grupos controle, alterações na imunidade não específica, 
paladar e apetite (com associação a quadros de pica – alterações do sabor e apetite); resposta alterada ao estresse metabólico e 
desenvolvimento audiovisual. Quanto mais precoce, mais intensa e prolongada a depleção de ferro, maiores as possibilidades 
de ocorrência de alterações no desenvolvimento, cognição, resultados escolares e de comportamento, mesmo muitos anos após 
o tratamento. A profilaxia e identificação da anemia ferropriva trata-se, pois de uma verdadeira urgência pediátrica, devendo 
ocorrer o mais precocemente possível. 
• Comprometimento do sistema imune, aumento do risco de doenças e mortalidade perinatal, aumento da mortalidade infantil, 
redução da função cognitiva, do crescimento e desenvolvimento neuropsicomotor de crianças com repercussões em outros 
ciclos vitais e diminuição da capacidade de aprendizagem em crianças escolares. 
DIAGNÓSTICO CLÍNICO E LABORATORIAL 
• As manifestações clínicas da deficiência de ferro são determinadas pelos estágios de depleção, deficiência de ferro e anemia 
propriamente dita, quando as repercussões clínicas e fisiológicas são aparentes, como apatia, cansaço, irritabilidade, taquicardia 
e outros. Exames laboratoriais específicos oferecem diagnóstico em cada um destes períodos: 
o A depleção de ferro, primeiro estágio, é caracterizada por diminuição dos depósitos de ferro no fígado, baço e medula 
óssea e pode ser diagnosticada a partir da ferritina sérica, principal parâmetro utilizado para avaliar reservas de ferro, 
por apresentar forte correlação com o ferro armazenado nos tecidos. Valores inferiores a 12ug/L são fortes indicadores 
de depleção das reservas corporais de ferro em crianças menores de 5 anos, e inferiores a 15ug/L para crianças entre 5 e 
12 anos. 
o No segundo estágio (deficiência de ferro), são utilizados para diagnóstico a própria redução do ferro sérico, aumento da 
capacidade total de ligação da transferrina (> 250 – 390ug/dl) e a diminuição da saturaçãoda transferrina (< 16%). O 
ferro sérico é relevante no diagnóstico quando seus valores se encontram menores que 30mg/dl. 
o A anemia ferropriva (diminuição sanguínea da hemoglobina e hematócrito e alterações hematimétricas) é o estágio final 
da deficiência de ferro. A OMS estabelece como ponto de corte para diagnóstico de anemia valores de hemoglobina 
menores que 11g/dl e 11,5g/dl para crianças de 6 a 60 meses e crianças de 5 a 11 anos de idade, respectivamente. Para 
o hematócrito, consideram-se inadequados valores abaixo de 33% e 34% para crianças de 6 a 60 meses e crianças de 5 
a 11 anos de idade, respectivamente. 
 
• Ainda na avaliação do hemograma, leucopenia e 
plaquetose também podem ser indicativos do quadro de 
anemia e devem ser considerados. A contagem dos 
reticulócitos se relaciona à eritropoiese, uma vez que o 
volume de hemoglobina presente nos reticulócitos 
representa o volume de ferro disponível para a 
eritropoiese e é um indicador precoce da anemia 
ferropriva e déficit de hemoglobinização. Para o 
diagnóstico da anemia ferropriva também é necessário 
considerar os sinais clínicos da deficiência de ferro, que 
podem ser utilizados em conjunto com parâmetros 
bioquímicos e laboratoriais, tais como: redução da acidez 
gástrica, sangramento da mucosa intestinal, 
irritabilidade, distúrbios de conduta e percepção, 
distúrbio psicomotor, palidez da face, das palmas das 
mãos e das mucosas conjuntival e oral, astenia e algia em 
membros inferiores, unhas quebradiças, entre outros. O 
diagnóstico depende de uma boa anamnese e de um 
exame físico cuidadoso, pois é um conjunto de ambos 
que permite a formulação da hipótese diagnóstica e a 
solicitação adequada dos exames laboratoriais. Na 
história clínica deve-se avaliar antecedentes 
gestacionais, de parto, período de nascimento, tempo e 
duração do aleitamento materno e se se foi exclusivo ou 
não, a idade da introdução de alimentos sólidos e o tipo 
de alimentos que compõe a alimentação da criança. 
Considerar a possível existência de outras doenças, como 
perdas sanguíneas agudas ou crônicas, síndrome de má 
absorção (exemplo: doença celíaca, doença inflamatória 
intestinal, doenças crônicas, neoplasias) ou até mesmo 
intervenção cirúrgica gástrica ou duodenal, entre outras. 
Os valores de normalidade da série eritrocitária variam 
na criança conforme a idade e sexo, dessa forma para o 
diagnóstico de anemia deverão ser consultados os valores 
já definidos na literatura científica. 
 
FATORES DE RISCO 
• Baixa reserva materna: gestações múltiplas com pouco intervalo entre elas, dieta materna deficiente em ferro, perdas sanguíneas 
e não suplementação de ferro na gravidez e lactação. 
• Aumento da demanda metabólica: prematuridade e baixo peso ao nascer (< 2500g), lactentes em crescimento rápido (velocidade 
de crescimento > p90), meninas com grandes perdas menstruais e atletas de competição. 
• Diminuição do fornecimento: clampeamento do cordão umbilical antes de 1 minuto de vida, aleitamento materno exclusivo 
prolongado (> 6 meses), alimentação complementar com alimentos pobres em ferro ou de baixa biodisponibilidade, consumo 
de leite de vaca antes de 1 ano de vida, consumo de fórmula infantil com baixo teor de ferro ou quantidade insuficiente, dietas 
vegetarianas sem orientação médica e ausência ou baixa adesão à suplementação profilática com ferro medicamentoso, quando 
recomendada. 
• Perda sanguínea: traumática ou cirúrgica, hemorragia gastrointestinal e gerais, discrasias sanguíneas e malária. 
• Má absorção do ferro: síndromes de má-absorção (doença celíaca, doença inflamatória intestinal), gastrite atrófica, cirurgia 
gástrica (bariátrica, ressecção gástrica) e redução da acidez gástrica. 
ACHADOS LABORATORIAIS 
• Hemograma: avaliação de hemoglobina e alguns outros aspectos como VCM, HCM, RDW, CHCM. 
• Reticulócitos (hemácias jovens): avaliar hemólise. Baixo nas anemias ferroprivas e invasão medular e quando acima de 2,5% 
hemólise e perda de sangue. 
• VCM: tamanho das células (micro na ferropriva ou macro na falta de B12 e ácido fólico). 
• RDW: índice de anisocitose (hemácias com variação do tamanho). 
• Esquizócitos: fragmentação das hemácias (anemias hemolíticas). 
• Leucócitos: estados infecciosos causando anemia, leucemias. 
• Plaquetas: trombocitopenias nas anemias hemolíticas, plaquetose na anemia ferropriva. 
• Bilirrubinas e DHL: degradação de hemoglobina. 
• Se anemia microcítica, deve-se fazer uma melhor investigação do perfil do ferro. Se normocíticas ou megaloblástica, pesquisar 
reticulócitos. Segundo a OMS, 30% da população mundial apresenta anemia ferropriva, atingindo principalmente menores de 
3 anos, adolescentes, gestantes e idosos. 
• VCM < 80fl com RDW normal, devemos pensar em Talassemia ou doença crônica, se RDW > 14% devemos pensar em 
ferropriva. 
• VCM normal com RDW normal, podemos pensar em IRC e hemorragia aguda, se RDW > 14% devemos pensar em anemia 
falciforme, deficiência mista (ferro + B12). 
• VCM > 100fl com RDW normal podemos pensar em alcoolismo ou hepatopatia, se RDW > 14% devemos pensar nas anemias 
megaloblásticas. 
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL 
• Dosagem de ferro sérico baixa + saturação de transferrina baixa + ferritina baixa + capacidade de ligação do ferro (TIBC ou 
CLF) aumentada. 
• No RN devemos fazer a investigação laboratorial de ferro, com ou sem anemia, aos 12 meses de vida. Porém, na suspeita 
baseada na presença de fatores de risco, a investigação deve ser prontamente e precocemente realizada, especialmente na 
ausência de profilaxia adequada com ferro. 
• Os exames mínimos recomendados são: hemograma + ferritina sérica (é marcador da fase de depleção dos estoques) + proteína 
C reativa (para identificar processo infeccioso). 
 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
• Os principais diagnósticos 
diferenciais com a anemia 
ferropriva são as síndromes 
talassêmicas e a anemia das 
doenças crônicas e/ou 
inflamação, possuindo algumas 
diferenças nos resultados 
laboratoriais importantes nesse 
processo de identificação, visto 
que, embora a anemia ferropriva 
seja a anemia mais frequente na 
população pediátrica é 
fundamental que o pediatra esteja 
atento a outros diagnósticos 
diferenciais de anemia 
hipocrômica e microcítica. 
 
PREVENÇÃO 
• Ações de educação alimentar e nutricional (EAN) voltadas para a prevenção da anemia ferropriva preveem o estímulo ao acesso 
universal à alimentação adequada, ao aleitamento materno exclusivo e prolongado, de forma a aumentar o consumo de 
alimentos fontes de ferro, bem como de alimentos que aumentam a biodisponibilidade e a absorção do ferro na introdução de 
alimentos complementares. é contraindicação de uso de leite de vaca in natura, não processado, em pó ou fluido antes dos 12 
meses. Dentre as políticas nacionais que visam a prevenção de anemia ferropriva em crianças, cita-se a fortificação de alimentos. 
• Nos lactentes em aleitamento materno exclusivo, sem fatores de risco, recomenda-se a suplementação medicamentosa 
profilática a partir dos 180 dias de vida, até o final do segundo ano. No entanto, com presença de fatores de risco, a 
suplementação deve ser iniciada aos 90 dias, independentemente do tipo de alimentação. Especificamente, o início deve ocorrer 
aos 30 dias para os recém-nascidos prematuros (IG < 37 semanas) ou com peso inferior a 2500g. 
 
 
• Estratégias de prevenção e controle da anemia: 
o Gestação: suplementação profilática com ferro e ácido fólico + ingestão de alimentos que contenham farinhas 
enriquecidas com ferro e ácido fólico + alimentação saudável e adequad com ingestão de ferro de alta biodisponibilidade. 
o Parto e nascimento: clampeamento tardio do cordão umbilical + amamentação na primeira hora de vida. 
o Primeiros 06 meses de vida: AME até os 6 meses + suplementação profilática de ferro para crianças prematuras e que 
nasceram com baixo peso. 
o Dos 06 meses até 2 anos: alimentação complementarsaudável em frequência, quantidade e biodisponibilidade de ferro 
+ suplementação de ferro profilática + fortificação dos alimentos preparados para as crianças com micronutrientes em 
pó. 
 
TRATAMENTO 
• Ferro oral (dose de 3 a 6mg de ferro elementar/kg/dia), por no mínimo 08 semanas, pode ser fracionado ou em dose única por 
06 meses ou até reposição dos estoques corporais confirmados pela normalização da hemoglobina, VCM, HCM, ferro sérico, 
ferritina sérica (> 15ug/dl) e saturação de transferrina. 
• A escolha deve levar em conta os custos, acessibilidade, padrões de absorção de cada sal, o grau de resposta em relação ao 
tempo de tratamento e na menor ocorrência de eventos adversos. 
• A efetividade do tratamento deve ser checada com hemograma e reticulócitos após 30 – 45 dias do início do tratamento (em 
aula a cada 30 – 60 dias), quando se espera que exista melhora dos níveis de reticulócitos e aumento da hemoglobina em pelo 
menos 1,0g/dl. E marcadores do estoque de ferro-ferritina, com 30 – 90 dias. 
• Dentre os diversos tipos de sais de ferro disponíveis para a suplementação destacam-se o sulfato ferroso, o fumarato ferroso e 
o gluconato ferroso. 
• Por sofrer influência dos componentes dietéticos, a suplementação com sais de ferro deve ser realizada longe das refeições, 
recomendando-se em jejum, 30 minutos a 1 hora antes das refeições. Os efeitos adversos mais comuns são: náuseas, vômitos, 
gosto metálico, pirose, dispepsia, plenitude ou desconforto abdominal, diarreia e obstipação. Assim, a dose ideal é a dose 
tolerada pelo paciente. 
• A reposição parenteral é recomendada em casos excepcionais como os de hospitalização por anemia grave após falha terapêutica 
do tratamento oral, necessidade de reposição de ferro por perdas sanguíneas, doenças inflamatórias intestinais, quimioterapia 
ou diálise ou após cirurgias gástricas com acometimento do intestino delgado, devendo sempre ser solicitada avaliação de 
especialista. A terapia intramuscular (IM) não é recomendada em crianças. 
DIETA 
• Fatores inibidores da absorção do ferro: polifenóis, filatos, cálcio, caseína e proteínas de leite. Devem ser evitados. 
• Ácido ascórbico e ácido cítrico: melhoram a biodisponibilidade do ferro. 
• Alimentos fonte de ferro não heme: hortaliças folhosas verde-escuras, feijão e lentilha. 
• Alimentos fonte de ferro heme: carne vermelha, vísceras, aves, suínos e peixes. 
PRESCRIÇÃO DE SULFATO FERROSO 
• Uso oral. Sulfato ferroso gotas 125mg/ml (25mg de Fe elementar/ml) OU Ferro quelato/polimaltosado gotas 250mg/5ml (50 
mg de Fe emelentar/ml). São Neutrofer e Noripurun. Dar 1 ou 2 x ao dia longe das refeições. 
• Ex: se a criança pesa 10kg x (3 – 6 mg/kg/dia), escolhemos a dosagem de 5, temos que dar 50mg de Fe elementar que compõe 
2ml de sulfato ferroso, visto que cada ml tem 25mg de Fe elementar. Cada ml tem 20 gotas, ou seja, temos que dar 40 gotas por 
dia. De preferência 30 minutos a 1 hora antes das refeições, sem bebidas lácteas. 
OBSERVAÇÕES 
• Anemia ferropriva é a mais comum na infância. Consequências cognitivas e a longo prazo da anemia na infância. Orientar 
quanto ao tratamento, medicação, alimentação. Perfil do ferro + hemograma. O mínimo é HMG, ferro sérico e ferritina.