TDAH

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Aula 02 – 3º bim
Psiquiatria 
Transtorno do déficit de atenção e hiperatividade
Quando a gente nasce temos um número de sinapses. No começo o bebe tem poucas sinapses, os neurônios deles quando eles nascem não estão mielinizados, por esse motivo eles não tem coordenação motora. A partir do momento que vai ocorrendo um aumento das sinapses e da mielinização vai ocorrendo um desenvolvimento neurológico. A partir do nascimento até uns 6 anos vão se formando todas essas sinapses então o cérebro de uma criança de 6 anos tem mais sinapses que de um
adulto de 30. A partir dos 6 anos então o cérebro vai fazendo uma poda neuronal (como se fosse podando galhos, retirando os que não tem função). O cérebro do autista tem uma alteração dessa poda – ele tem várias sinapses mas tem defeito dessa poda neuronal e, com o desenvolvimento das sinapses e poda neuronal a gente vai desenvolvendo algumas habilidades cognitivas ao longo do nosso desenvolvimento. Os cientistas acham hoje que existe alguma relação entre esse processo sinaptogênico e TDAH, de alguma forma essas interconexões no córtex pré-frontal dessas crianças, que é o córtex que mantem os impulsos (função deliberativa).
· ObS.: Não é porque ocorre poda neural que as pessoas tem um declínio cognitivo, ao contrário, após os 6 anos a tendência é a desenvolvimento intelectual elevar por muito tempo. Não precisamos de muitas conexões sinápticas precisamos é de conexões corretas!
STAHL: Figura 12.19 Sinaptogênese no córtex pré-frontal e desenvolvimento das funções executivas: A sinaptogênese no córtex pré-frontal pode ser responsável por certas conexões alteradas, passíveis de preparar o cérebro para o TDAH.
Especificamente, a função executiva desenvolve-se durante toda a adolescência. Com 1 ano de idade, surge a memória de trabalho. Em torno dos 3 a 4 anos, as crianças ainda não têm a capacidade de manter a atenção por longos períodos de tempo e podem ser facilmente distraídas. Por volta dos 6 a 7 anos, isso se modifica. A atenção pode ser mantida e, assim, surge a capacidade de planejamento. Essa idade também se caracteriza pela “poda sináptica”, processo durante o qual as sinapses produzidas em excesso ou “fracas” são “arrancadas”, o que possibilita o amadurecimento da inteligência cognitiva da criança. A ocorrência de erros nesse processo pode afetar o desenvolvimento da função executiva e constituir uma das causas de TDAH. Essa linha do tempo também mostra quando os sintomas de TDAH costumam se tornar manifestos, o que ocorre em torno dos 6 anos.
O que o DSM traz são exemplos dessas esferas da desatenção e da hiperatividade e impulsividade. Ele dá cerca de 9 possibilidades, a criança precisa ter pelo menos 6 desses sinais para gente dizer que ela tem um TDA, ou então, ter 6 de 9 para dizer que ele tem TDAH. Se a criança tiver 6 de cada podemos dizer que é do tipo misto, então é bem objetivo.
Qual o protótipo do paciente com TDAH com predomínio da desatenção? É a criança que fica "no mundo da lua”. Ele até que não tem dificuldade de aprendizagem a dificuldade é manter a atenção, por isso ele tem dificuldade na hora de fazer a prova, mas ele não tem prejuízo do raciocínio, intelectualmente é uma criança como as outras.
Resposta de uma pergunta que não deu para ouvir: A desatenção da criança não pode ser só na escola ou só na casa por exemplo, tem que ser também em outro lugar.
Além disso é primordial que verifique questões visuais e auditivas da criança, além da sua idade e se aquilo está relacionado com o seu período de desenvolvimento ou não (exemplo: é normal que uma criança de 4 anos não consiga realizar uma atividade que exige foco).
O paciente com TDAH geralmente a professora manda para o consultório de psiquiatria, já o paciente com TDA não tanto, porque ele não incomoda tanto, só vai perceber as professoras sensíveis ao rendimento do aluno.
Vários sintomas de TDAH estavam presentes antes dos 12 anos de idade. Teoricamente, para fazermos o diagnóstico de TDAH deve ser durante esse período de evolução neuronal. Se vem um paciente adulto, as vezes ele não vai se lembrar disso e as vezes também você não vai ter a família para ajudar a identificar. Vários sintomas estão presentes em 2 ou mais ambientes.
Temos aqui uma curva de desatenção, hiperatividade e impulsividade. O comum é começa a criança mais jovem ser muito hiperativa e impulsiva e isso diminui com o passar do tempo, ela começa a ter freios volitivos e começa a aparecer, já na adolescência e na idade adulta, o tipo mais desatento. Se você pegar um adulto muito impulsivo e muito hiperativo e pouco desatento eu digo para vocês reverem esse diagnóstico, muito provavelmente é um paciente com transtorno bipolar leve. O marcador do TDAH na idade adulta é a desatenção! (não é impossível de acontecer, mas é raro).
Incidência:
· 5% em crianças
· 2,5% em adultos
· Mas o que aconteceu com o resto das crianças? Curou o TDAH? Sim, é uma doença do neurodesenvolvimento, às vezes, a partir do termino desse neurodesenvolvimento a criança perde todos esses elementos do diagnostico dela, então metade das crianças com TDAH não terão esse diagnostico quando adultos.
· Masculino 2:1 (crianças)
· Masculino 1,6:1 (adultos)
Progressão:
· Iniciar geralmente com padrão hiperativo (pré-escolar). Passa para modo mais desatento ao longo do desenvolvimento.
· Pode evoluir para TOD (Transtorno Opositor Desafiante) e TC (Transtorno de conduta).
· Pode desaparecer na adolescência.
· Predomina o padrão desatento nos adultos.
Comorbidades:
· Principal: TOD (transtorno opositor desafiante), seguido por transtornos de ansiedade, transtornos de conduta, depressão e transtorno bipolar.
· Se você pegar uma criança com TDAH e transtorno bipolar vai ser difícil diferenciar uma coisa de outra, se torna um desafio de diagnóstico e tratamento pois é difícil manejar esse paciente.
Consequências do TDAH não tratado:
· Baixo rendimento acadêmico
· Rejeição social
· Acidentes: Esses pacientes são muito perdidos, facilmente entram em acidentes pela.
· desatenção
· Obesidade
· Risco aumentado para:
· Uso de substancias: como são muito agitados e propensos a experimentar coisas novas eles estão muito sujeitos, além disso, possuem muita dificuldade em parar o uso.
· Transtorno de conduta: antes dos 18 anos (condutas inesperadas moralmente e socialmente). Ex. criança que faz maldade com animais, põe fogo na escola...
· Transtorno de personalidade antissocial: após os 18 anos (pessoas que não seguem regras).
· No Transtorno opositor desafiante não necessariamente tem maldade, é uma criança mais raivosa, questionadora. As vezes ela é vingativa, mas não é o ponto central.
Diagnóstico diferencial de TDAH:
· Transtorno afetivo bipolar:
· Hiperatividade (aumento da atividade dirigida), distraibilidade, impulsividade – EPISÓDICAS!
· As vezes se assemelha muito a criança com TDAH! Mas o elemento central da diferenciação diagnostica é que no transtorno bipolar isso é episódico, a criança com TDAH é assim "sempre” (entre aspas pois as vezes pais dizem que o filho se concentra em atividades como videogame mas o estimulo aqui é muito alto, é só dar uma atividade um pouco menos estimulante que vemos o comportamento do TDAH).
· Transtorno disruptivo da desregulação do humor:
· Transtorno criado para diminuir diagnóstico de bipolares na infância (questionável validade).
· Criança mal-humorada, facilmente irritável e explosiva. Muito associado com o transtorno opositor desafiante. Criaram isso pois muita criança diagnosticada como bipolar na infância não se sustentava o diagnostico na idade adulta. Não vou cobrar de vocês pois provavelmente terão mudanças, quero que vocês lembrem do TOD e Transtorno bipolar.
· Transtorno opositor desafiante:
· 3 esferas: Humor raivoso/irritável, comportamento questionador/desafiador e índole vingativa.
· É aquele que desafio o professor, coordenador da escola, o pai.... é aquela típica criança "convidada a se retirar" das escolas.
Tratamento:
· Terapia comportamental:
· Projeto terapêutico individualizado· Você pode tratar só com psicoterapia se for uma forma mais leve, porem se for uma forma mais grave, onde a criança começa a ter muito prejuízo funcional, a criança não consegue acompanhar a turma dela aí então precisa partir para a farmacoterapia.
· Aproximação com a escola
· Psicoeducação dos familiares
Tudo na criança vai ter que ser individualizado, algumas são mais desatentas outras mais agitadas outras tem comorbidades.... Preciso me aproximar da escola e saber como a criança está naquele ambiente e também ensinar os familiares pois eles atrapalham muito as crianças de se desenvolverem também, muitas vezes eles fazem o oposto do que deveriam, exemplo criança muito opositora eles flexibilizam e a criança "senta” em cima deles, crianças mais desatentas os pais se tornam muito rigorosos... então muitas vezes precisa fazer grupos e atendimentos individuais com essas famílias.
· Farmacoterapia:
· Ritalina: interessante para não perder o tempo de aprendizagem da criança.
· O professor aprendeu que farmacoterapia será sempre uma secunda opção, entretanto não pode demorar demais também pois se passar 2 anos e a criança não for alfabetizada ela terá prejuízo advindo disto para o resto da vida. Uma criança TDAH não passa de ano, mal consegue ficar sentado.
· Estimulantes: Ritalina e venvanse são moléculas diferentes com receptores difentes.
· Ritalina (metilfenidato):
· Receptor NET: bloqueador seletivo da recaptação de noraepinefrina;
· Receptor DAT: bloqueador seletivo da recaptação de dopamina.
· Vimos outro remédio que é um dual de noradrenalina e dopamina que é a bupropriona, que é um estimulante, igualzinho do ponto de farmacodinâmica do metilfenidato, o que muda é a farmacocinética.
· Venvanse (lisdexanfetamina): efeito muito maior que da Ritalina. Esses anfetamínicos bloqueiam a recaptação da dopamina e noradrenalina, mas, além disso, as vezes deslocam a dopamina para fora ao entrar dentro da célula neuronal. Quando fazem isso essas vesículas que guardam dopamina e a noraepinefrina começam a guardar a própria anfetamina e jogar a dopamina para fora fazendo com que ela seja jogada novamente na fenda sináptica, ou seja, existe muito mais dopamina na fenda sináptica quando você está usando as anfetaminas, sejam venvanse seja ecstase, cocaína... esse é o mecanismo.
No córtex pré-frontal tem várias regiões que são relacionadas ao controle de impulsos, à atividade de atenção e vigia e funções executivas. Melhorando a dopamina (com a ritalina ou venvanse) nessas regiões do córtex pré-frontal melhora a atenção, coordenação e a capacidade de executar tarefas mais complexas.
A diferença da Ritalina para a Ritalina LA é somente a meia vida. O concerta tem uma maior duração, porem é bem mais caro. E a anfetamina é o Vensanse.
· Efeitos colaterais dos estimulantes:
· Perda de peso: o que na criança se reflete no retardo do crescimento
· Retardo no crescimento.
· Insônia: quanto mais longo o alcance maior a capacidade de dar insônia
· Hipertensão e alterações cardíacas: esse vocês têm que lembrar, é bom até acompanhar com o cardiologista.
· Convulsões
· TICs
· Aumento da ansiedade
· Sintomas psicóticos
· Abuso e dependência: abuso e dependência de que? Dessas próprias drogas.
Stahl: Figura 12.29 Administração pulsátil versus lenta e sustentada do fármaco: A diferença entre estimulantes como tratamento e estimulantes como uso abusivo de substâncias reside menos no seu mecanismo de ação do que na sua via de administração e doses e, portanto, o quão completamente e por quanto tempo o DAT é bloqueado. Quando os estimulantes são usados como tratamento, pode ser preferível obter um nível de elevação lenta, constante e em
estado de equilíbrio dinâmico do fármaco (A). Nessas circunstâncias, o padrão de descarga de DA será tônico, regular e não sujeito a níveis flutuantes de dopamina. Embora alguma descarga pulsátil possa ser benéfica, particularmente quando envolvida no aprendizado de reforço e na saliência, doses mais altas de DA irão simular as ações da DA no estresse e o uso abusivo de substâncias quando usada em doses mais elevadas (B). Diferentemente da administração constante de DA, sua
administração pulsátil pode levar a efeitos prazerosos altamente reforçadores da substância de uso abusivo e ao uso compulsivo, bem como adicção.
· A descarga dopaminérgica é pulsátil e de uma forma rítmica ao longo do tempo na região frontal e no núcleo accumbens das pessoas então quando você usa uma medicação esta deve, de certa forma, simular uma descarga de dopamina porque quando eu tenho uma ligação rápida e desligamento eu tenho um tiro de dopamina abrupto e isso causa aumento de euforia e prazer, levando os pacientes a abusarem.
· Alguém perguntou a relação de venvanse e rendimento. Professor disse que quando a pessoa tem TDAH e chega na dose ideal essa dose se mantem e ela funciona bem. Quando a pessoa busca aumento de rendimento ela vai criando uma certa tolerância a medicação porque ela sempre vai buscando um rendimento um pouco superior.
· Além dos efeitos colaterais citados essas drogas não tem efeito neuroprotetor como lítio e acido valproico então geram radicais livres levando a demência mais rápido então deve ser muito bem indicado e os benefícios devem superar os riscos.
Se há um aumento da comorbidade TDAH e DQ (dependência química), por que usar estimulantes (que pode levar ao abuso)? Quanto mais tarde iniciar o tratamento, pior...
· Estudo que mostra prevalência de abuso de substancia e dependência em paciente adolescente com TDAH e não TDAH:
· Paciente TDAH tem 5x mais chance de abuso de substância. Em adultos com TDAH é 2x maior. Isso para paciente TDAH não tratados.
· Grupo de pessoas não prescritas com estimulantes (provavelmente essas pessoas não tem TDAH): o risco de eles fazerem o uso de maconha e cocaína tem um pequeno aumento se eu comparar quando eu começo o tratamento com Metilfenidato já ali no ensino médio/superior. Estudos mostram que se eu demorar para tratar o TDAH essas crianças vão ter mais riscos de abuso de substancias, independente se estou tratando com estimulantes ou não. Então quanto mais tarde iniciar o tratamento pior.
Questões do dia:
1) Quais são os quatro estágios do desenvolvimento cognitivo de Piaget? Quais são suas características? Sensório-motor, pré-operatório, operações concretas, operações formais (este bem dividido e explicado mais pra cima).
2) Quais são as 3 esferas de acometimento do Transtorno do Espectro Autista? Comunicação, comportamento e socialização (está bem explicado lá em cima).
3) Quais são os elementos centrais para o diagnóstico de TDAH? De exemplos. Resposta se encontra no DSM 5, que está na Página 13 e 14, para não ficar uma resposta muito extensa e igual ao que já está na aula.
4) Pesquise como diferenciar o TDAH do TAB e do TOD. Está no diagnóstico diferencial.
5) Quais são os principais riscos do uso dos estimulantes? São os efeitos colaterais ali de cima