Farmacologia - ANTIDEPRESSIVOS E ESTABILIZANTES DO HUMOR (1)

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ANTIDEPRESSIVOS E ESTABILIZANTES DO HUMOR
 É um tipo de doença que afasta as pessoas. No caso da depressão, o próprio indivíduo se afasta e no transtorno bipolar as pessoas se afastam dele.
 A pessoa com DEPRESSÃO se acha o problema do mundo, por isso ela quer acabar com a própria vida, achando que, assim, vai acabar com todos os problemas. Por exemplo, pessoas que tentam se matar: cortam os pulsos, se suicidam, pulam de prédios... 70% das pessoas com depressão pensam em suicídio.
 Já os estabilizantes do humor são utilizados numa doença chamada: TRANSTORNO BIPOLAR que alterna entre depressão e mania. A pessoa está super animada e, de repente, entra em depressão, se isola, não quer falar com ninguém, não quer falar com ninguém, fica deprimida, se arrepende do que fez quando estava na fase de mania.
TRANSTORNOS AFETIVOS:
· São caracterizados pela alteração do humor sem desequilíbrio do pensamento ou da cognição. Por exemplo, na psicose o indivíduo vê coisas, já na depressão ele tem desânimo, a não ser que ele tenha depressão psicótica (acontece no pós-parto). Até o 6* mês a mulher pode desenvolver depressão pós-parto e essa depressão pode ser psicótica, que é quando elas têm alucinações e chegam até a matar o próprio filho.
· Diagnóstico complicado- empirismo terapêutico. Não tem um teste que contaste que há baixa dopamina, baixa adrenalina o que existe é o paciente relatar seus sintomas e, assim diagnosticar-se a doença.
· Os estudos científicos são feitos em modelos animais. No entanto, como os animais não demonstram sintomas- que é imprescindível ao diagnóstico dessas doenças- esses testes não são precisos. 
Então, tem-se: O TRANSTORNO DEPRESSIVO MAIOR e O TRANSTORNO AFETIVO BIPOLAR 
· DEPRESSÃO 
· Predisposição genética e outros fatores fisiológicos (neuroquímicos) e estressantes sociais. Ou seja, uma pessoa com caso de depressão na família tem 3 vezes mais chances de desenvolver depressão. 
· Pensamentos tristes recorrentes- isolamento social; está sempre triste, sempre culpada
· Acompanhado de sintomas de ansiedade e agitação 
· Pode levar à incapacidade: interferindo no trabalho, sono, alimentação, convívio social/familiar, podendo se agravar à psicose e ao suicídio.
depressão tem cura?
R: Sim, com medicamentos. É uma doença neurogênica e os medicamentos tendem a estabilizar a desregulação de neurotransmissores, o psiquiatra regula a dose. Quando a pessoa se sente bem, ele retira o medicamento. Se, por ventura, ele voltar a apresentar os sintomas, medicamento de novo. 
OS ANTIDEPRESSIVOS DEMORAM 2 MESES PARA FAZER EFEITO! " Nem todo episódio depressivo é considerado depressão!" 
SINTOMAS: 
Deve apresentar pelo menos cinco por dias consecutivos; 
· Humor deprimido
· Pessimismo 
· Baixa autoestima 
· Culpa 
· Dificuldade de concentração 
· Perda de apetite 
· Perda da libido
· Distúrbios de sono- ou não consegue dormir ou quer dormir o dia todo 
· Sintomas associados à co-morbidade 
· Fadiga 
· Indecisão 
· Retraimento social
· Pensamentos suicidas 
FATORES DE RISCO:
- Gênero: A Depressão maior é 2x mais frequente em mulheres. Isso pode estar relacionado a diversas questões fator hormonal, sobrecarga de funções, 1ª menstruação, gravidez, Menopausa. Tudo isso pode ser um fator indutor para uma depressão. Todas as doenças psiquiátricas (TOC, ansiedade, Síndrome do pânico) são mais comuns nas mulheres que no homem. 
- Idade: A faixa etária de 20-40 anos concentra a maioria dos casos iniciais. Dificilmente, ocorre na adolescência.
- História familiar: Risco de 1,5-3x maior quando há histórico de depressão na família. 
- Puerpério (período pós-parto): Risco aumentado nos seis primeiros meses do puerpério.
- Eventos negativos: Possível associação. Vários estudos foram feitos com crianças que foram abandonadas pelos pais, que sofreram algum tipo de agressão na infância, problemas durante a gestação (as mães foram violentadas). 
- Estado civil: Pessoas separadas e divorciadas apresentam maiores taxas. Homens casados apresentam taxas inferiores às dos homens não casados. Mulheres casadas têm mais depressão que as mulheres solteiras.
- Morte precoce dos pais: Possível associação.
· TRANSTORNO AFETIVO BIPOLAR (TAB)
Há uma alternância de períodos entre os 5 sintomas de depressão com os 5 sintomas de mania.
· Alterações cíclicas de humor, variando em episódios de extrema depressão/ melancolia a episódios de extrema felicidade/ mania. A pessoa tende a ser exagerada. Perde a autocritica (a capacidade de julgamento, de saber que aquilo fará bem ou mal a ela). Busca por prazer imediato. 
Ex.: Pessoas bipolares que saem comprando tudo que veem pela frente, que têm relações sexuais com o maior número de pessoas em uma noite.
· O tempo de duração dessas alterações de humor é variável. Alguns permanecem mais tempo em mania que em depressão e vice-versa. 
· A terapia é direcionada para o tipo de fase: se o indivíduo ficar mais na fase de mania, usa-se o Lítio. Se permanecer mais em depressão, o antidepressivo.
· Diagnóstico “complicado” – a depender da fase: O paciente na fase de mania pode ser confundido com o esquizofrênico. 
· Sintomas de Mania: Menor necessidade de sono
 Fala rápida, latente e ininterrupta.
 Ideia de grandeza e superestima (o centro das atenções)
QUADRO SINTOMÁTICO 1 – TAB (Sintomas da depressão)
· Humor deprimido durante a maior parte do dia, quase o dia todo;
· Interesse ou prazer acentuadamente diminuído em todas, ou quase todas as atividades durante a maior parte do dia;
· Significativa perda de peso, quando não submetido à dieta ou a ganho de peso;
· Insônia ou hipersonia;
· Agitação ou retardo psicomotor;
· Fadiga ou perda de energia para quase todos os dias;
· Sentimento de autodesvalorização ou excessiva ou inapropriada culpa;
· Diminuição da capacidade de pensar, ou concentrar-se ou intensa indecisão;
· Pensamentos recorrentes de morte;
Ao menos cinco desses sintomas devem ser apresentados para o diagnóstico de depressão no paciente bipolar.
QUADRO SINTOMÁTICO 2 – TAB (Sintomas de mania)
· Autoestima inflada ou grandiosidade;
· Diminuição da necessidade de sono;
· Mais falante que o usual ou pressão para continuar falando;
· Ideias em turbilhão ou experiência subjetiva de que os pensamentos vêm em grande velocidade (não se consegue falar de tão rápido que os pensamentos vêm);
· Desatenção;
· Aumento da atividade direcionada a um objetivo;
· Envolvimento excessivo em atividades prazerosas que têm alto potencial para consequências dolorosas (Ao “cair na real”. O indivíduo entra na fase depressiva).
Ao menos cinco desses sintomas devem constar no diagnóstico de mania em bipolares. 
TEORIAS SOBRE A DEPRESSÃO
· TEORIA DA NEUROPLASTICIDADE E EFEITOS TRÓFICOS
“A depressão associa-se à perda neuronal no hipocampo e córtex pré-frontal e os diferentes antidepressivos atuariam por inibição ou reversão dessa perda por estimularem a neurogênese”.
· TEORIA NEUROENDÓCRINA – teoria na qual se teria alterações hormonais (hiperfunção do hipotálamo e da hipófise)
“A hiperfunção do CRH, bem como a hipofunção das monoaminas, pode associar-se à depressão”.
Ambas estão ultrapassadas. A teoria mais aceita hoje é a MONOAMINÉRGICA.
· TEORIA MONOAMINÉRGICA -“A depressão resulta de uma diminuição patológica na neurotransmissão de serotonina, noradrenalina e/ou dopamina. Os antidepressivos melhoram 66% dos pacientes, 33% não conseguem a estabilização da doença com antidepressivos. Tem pacientes que passam a vida toda usando antidepressivos, mas não conseguem a cura. O deficit representa depressão e o excesso causa mania, por isso que o bipolar às vezes tem muito às vezes tem pouca. As drogas estimulantes (cocaína, anfetamina) tem essa característica, pois às vezes tem extrema mania quando está usando e em outra hora que não está usando, a depressão (aumenta demais, cai demais). Essa teoria tem algumas limitações, embora seja a mais aceita não se entende porque o fármaco demora tanto tempo para iniciar o efeito já que aumentamneurotransmissores e quando aumenta, já devia melhorar. Os fármacos demoram 4 a 8 semanas para ter efeito, o máximo que consegue em 2 semanas vai ser uma pequena melhora, mas o efeito efetivo mesmo vai demorar. Então, embora os antidepressivos sejam efetivos em 70% (para ser mais exato, é 66,6%) da população, há respostas clínicas inexplicáveis. Temos por exemplo: Os fármacos que aumentam a serotonina, geralmente, elimina a depressão; Os fármacos que aumenta os compartimentos de dopamina sozinhos tem pouco ou nenhum efeito; Aumento de noradrenalina são mais benefícios, porém causam mais efeitos colaterais; A fluoxetina e sua família aumenta seletivamente a serotonina e por isso é a categoria mais usada.
FARMACOTERAPIA 
É dividida em:
• Antidepressivos tricíclicos (ADTs):
-Os primeiros a serem descobertos dos inibidores da monoamina oxidase;
-É muito importante para a odontologia, pois é o fármaco de escolha usado para dor crônica orofacial (ATM)
-A maioria dos casos que se utiliza esses antidepressivos tricíclicos não são para tratar depressão. Usa-se para tratar: enxaqueca, ejaculação precoce, dores crônicas (não só a orofacial como também dor crônica em geral, por exemplo, fibromialgia), síndrome do pânico, enurese noturna (perda noturna do controle da bexiga-xixi na cama), déficit de atenção, hiperatividade. Isso tudo porque ele regula em geral os 3 neurotransmissores e muitas dessas doenças tem envolvimento com eles. 
Embora a inibição da recaptação do neurotransmissor seja imediata, os efeitos terapêuticos levam de 2 a 4 semanas para começar a se manifestar, enquanto que os efeitos adversos são imediatos. Aí tem pessoas que querem parar o tratamento porque aparecem primeiro os efeitos colaterais do que o benefício, mas não pode parar o tratamento antes de 2 a 4 semanas.
NÃO É SELETIVO. Falta de seletividade. Ele não bloqueia apenas receptor de monoaminas, como bloqueia também receptores muscarínicos (resulta em boca seca, constipação, retenção urinária, visão turva); bloqueia receptores de H1 (sono), bloqueia receptor alfa (tontura, hipotensão). Não é seletivo, gera os efeitos colaterais. Ele devia bloquear principalmente os adrenérgicos e serotoninérgicos, mas bloqueia esses também, gerando os efeitos colaterais.
Principais fármacos: Amitriptilina e nortriptilina 25mg/dia por 3 meses pra tratamento de orofaringe.
MECANISMO DE AÇÃO 
Existe uma bomba (atpase) que é para a recaptação de noradrenalina e serotonina. Entretanto, esses antidepressivos bloqueiam a bomba de recaptação de NA E 5-HT e com isso aumenta a nora e serotonina na fenda. Repetindo: Houve o bloqueio da bomba de recaptação e assim aumenta a noradrenalina e serotonina na fenda, pois, na depressão há a diminuição deles e os antidepressivos vão repor a nora e serotonina.
FARMACOCINETICA DOS ADT’s
Demoram 2 a 4 semanas para ter início do efeito terapêutico 
É metabolizado no fígado (metabolização hepática), é um metabólito ativo e tem ação prolongada (tem meia vida longa) e por isso só se usa uma vez.
Meia vida: 24h (maioria) 
Alta ligação às proteínas plasmáticas 
Eliminação renal: 7 a 10 dias (por isso que mesmo que você suspenda o tratamento, ainda vai apresentar efeitos colaterais por um tempo, pois ainda tem fármaco no organismo)
EFEITOS COLATERAIS 
Devido aos efeitos colaterais, muitas pessoas procuram o grupo da fluoxetina que é seletivo da serotonina justamente para não ter esses efeitos, apesar dos ADTs serem muito bons para a depressão. 
Obs.: a Fluoxetina é conhecida como pílula da felicidade, pois diminui o peso. Ao contrário dos tricíclicos que aumenta o peso. Hoje em dia, muitas pessoas tomam a fluoxetina para inibir o apetite. Uma das principais queixas de efeito colateral do ADT é o aumento do peso. Todos os antidepressivos podem levar a diminuição da libido e impotência sexual.
 Efeitos muscarínicos: boca seca, constipação, retenção urinária, visão turva, bradicardia.
TRATAMENTO DA ARTRITE DA ATM
· CLOMIPRAMINA (Anafranil)- 25 mg 3 vezes ao dia ou 75 mg a noite.
· IMIPRAMINA (Tofranil) 25 mg 3 vez ao dia ou 75 mg a noite.
· AMITRIPTILINA (Tryptanol)- 25 e 75 mg.
· NORTRIPTILINA (Pamelor)- 10, 25, 50 e 75 mg.
A nortriptilina é a melhor, pois é um metabólito ativo.
IMAO - INIBIDOR DA MAO 
– grupo menos usado.
- Pode bloquear todas as MAOs, só que por ter muito efeito colateral está praticamente em desuso.
1 – inibem a MAO (que degrada noradrenalina, adrenalina, dopamina) de maneira irreversível e não seletiva.
2 – inibem a MAO de maneira reversível e seletiva. Alguns fármacos inibem só a MAO responsável pela depressão e outros só a MAO responsável por degradar apenas a dopamina.
Obs.: IMAO B vimos em Parkinson, que quando se liga à MAO B impede a ligação da dopamina.
- Esses fármacos não têm nada de relevante, são absorvidos por via oral, lipofílicos, atravessam a BHE. 
- O único problema do uso hoje em dia é o que chamamos de “reação do queijo”, a pessoa que usa esse medicamento não pode comer nada que libere o aminoácido tiramina, como queijo, vinho, enlatados, fermentados, bebidas alcoólicas, pois essas substâncias possuem tiramina e essa tiramina junto com o IMAO pode aumentar demais a pressão arterial, podendo causar hipertensão maligna e levar o paciente a óbito -> reação do queijo. Por esse motivo de interação com os alimentos que esses medicamentos estão em desuso. 
Resumindo: todos os compostos que possuem tiramina vão interagir com os IMAOs, aumentando demais a PA, causando risco de hipertensão maligna. 
Além de tudo têm muito efeito colateral: efeito anticolinérgico, anorgasmia (mulher não consegue ter orgasmo), impotência (para o homem) e diminuição da libido, aumento de peso, tremores, excitação/insônia, convulsões e as interações já mencionadas.
ISRS – INIBIDOR SELETIVO DE RECAPTAÇÃO DE SEROTONINA
- Grupo mais usado.
- Obs.: a depressão é mais comum em mulheres, então fármacos que possuem como efeito colateral o aumento de peso torna-se uma questão muito relevante para elas.
Fluoxetina – pílula da felicidade – medicamento que melhora a depressão sem ter o temido aumento de peso.
- Primeiro medicamento foi o Prozac (fluoxetina) então era muito caro até perder a patente e surgirem os genéricos. 
- Muito utilizados em razão de sua eficácia comparados aos ADTs (mecanismo de ação semelhante, porém mais seletivo), e por possuir menos efeitos colaterais e ausência de efeitos cardíacos.
- Sua utilização é primeiramente justificável em casos de idosos, pacientes com problemas cardiovasculares, ou que utilizem vários medicamentos. (Eles fazem menos interação).
- Não causam reação do queijo, possuem maior índice terapêutico (pode aumentar bastante a dose sem ter problemas).
 - Fluoxetina é o mais famoso.
Obs.: depressão hoje em dia atinge mais de 10% da população, então é bem provável que peguemos pacientes depressivos. 
- Inibem o transportador, especificamente, da serotonina. (Não inibe o transportador das 3 monoaminas, só o da serotonina).
FARMACOCINÉTICA
São bem absorvidos por via oral;
Se ligam bastante: 98% se ligam às proteínas plasmáticas. A fluoxetina só sai do organismo após 1 semana de interrupção;
Seu tempo de meia-vida é de 15h a 24h, mas ela produz um metabólito ativo que pode durar entre 24h e 96h;
Podem ser inibidores enzimáticos quando usados com triciclíclos (não é recomendado que se usem juntos pois pode ocasionar os efeitos colaterais dos tricíclicos).
O álcool, até uma determinada concentração, libera neurônios excitatórios. Depois, passa a ter efeito inibitório, de forma que não é possível prever a reação do paciente quando ingere álcool e antidepressivos.
EFEITOS ADVERSOS E COTRA-INDICAÇÕES
Não foi corrigido nesse tipo de medicamento a baixa da libido e impotência. 
São medicamentos que causam muita irritação gastrática. Principalmente a sertralina (que causa diarreia) e paroxetina (que causa constipação). Por causa disso, é recomendável que a fluoxetina sempre deve ser ingerida com omeprazol.
Além disso, não é recomendado a pacientes menos de 18anos, por alterar muito a excitação, insônia e agressividadade, assim como o aumento de ideias suicidas. Como é imprevisível, geralmente é dito a um familiar sobre as variações de humor e desejo suicida.
A serotonina causa vasodilatação no cérebro, causando muita dor de cabeça. Além disso, pode causar a Síndrome da Serotonina. Seus efeitos são a hipertermia, rigidez muscular, mioclonias, tremor, colapso cardiovascular e morte. Isso acontece com pessoas que tomam fluoxetina e sibutramina (que é um antidepressivo atípico), pois ela também aumenta a serotonina. Inicialmente foi descoberta para depressão, mas atualmente é classificada como um anorexígeno.
ANTIDEPRESSIVOS ATIPICOS
A sibutramina inibe a receptação de noradrenalina. Entretanto, seus metabólitos ativos agem inibindo a receptação de noradrenalina e serotonina. Além disso, reduz o peso em excesso através de um mecanismo que reduz a saciedade por meio de baixa ingestão calórica. Ela não é um bom antidepressivo pois pacientes que a utilizavam tinham muitos efeitos, como agitação e comportamento desorganizado.
Outro medicamento atípico muito conhecido é a Buprapriona, usada para tratar tabagismo (em associação com adesivos). Devido ao aumento da dopamina, a pessoa se livra da dependência psicológica. Causa dependência? Sim, por isso deve ser usado em associação com o adesivo e o antidepressivo deve ser retirado gradativamente. Ela é um inibidor relativamente seletivo de noradrenalina e dopamina, com mínimo sobre a receptação de serotonina, recaptando mais noradrenalina e dopamina. 
ESTABILIZANTES DO HUMOR
É usado no transtorno bipolar. Quem tem esse transtorno também é chamado de maníaco-depressivo. (Recomendou o filme Uma Mente Brilhante, dizendo que lembraríamos de tudo o que foi explicado através dele).
Os estabilizadores de humor estão próximos de (...) são usados para a profilaxia de doenças que não tem tratamento. Levam de 3 a 4 dias para desenvolver seus efeitos, reduzem episódios depressivos e maníacos porque estabilizam o humor. No episodio agudo não adianta ( no filme mister jhones- ele surta e é internado e lá eles dão antipsicóticos para sedar, pois o antipsicótico ele dopa, mas não é tratamento rotineiro para bipolar), o rotineiro é o medicamento para estabilizar o humor. 
Ação do LÍTIO– ele é um estabilizador de humor
GABAPENTINA – é um anticonvulsionante, tem ação de regular o neurotransmissor
OLANZAPINA – antipsicótico
O que é considerado estabilizador de humor MESMO é só o LÍTIO, ele é um endo?organico, se usa muito com os médicos ortomoleculares (todo mundo tem falta de lítio, a dose de reposição é bem baixinha). O lítio é um ion.
A eficácia consiste em concentrações plasmáticas de 0,5 – 1,5 mmol/L; MAS SE PASSA DISSO ELE COMEÇA A CAUSAR:
· DISFUNÇÃO DA TIREOIDE;
· ALTERAÇÃO RENAL
Causa um monte de efeito, ele é um dos exemplos de fármacos de BAIXO INDICE TERAPÊUTICO. O paciente que toma lítio deve fazer todo mês um exame de dosagem de lítio no sangue, chamado de litemia, pois se passar dessas concentrações (0,5- 1,5mmol/L), ele começa a gerar efeitos adversos.
A maioria das deficiências renais causadas por medicamento são causadas por lítio.
PERGUNTA DO CARLOS: quando se usa o rivotril? – resp: ele é um ansiolítico, se usa quando se deseja sedar.
 EFEITOS ADVERSOS DO LITIO
· Disfunção tireoidiana;
· Hipotireoidismo;
· Diabetes insipido nefrogênico;
· Náuseas, vômitos, diarreia, tremores;
· Ataxia, convulsão e delírios;
· Aumento de peso, edema e acne.
Esses efeitos colaterais ocorrem mais no dia do tratamento, mas a lesão renal e disfunção da tireoide podem acontecer com o tempo.