1 Anemias - Introdução

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Hematologia 
 
 
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Introdução 
O termo “anemia” define clinicamente a existência 
de um estado de queda de hemoglobina no sangue. 
Não é uma doença, mas um sinal de que existe 
doença. 
É fundamental que você, em sua prática clínica, não 
esteja preocupada em apenas corrigir o 
hematócrito do paciente, mas em descobrir a causa 
base daquela anemia, que muitas vezes pode ser 
resolvida se descoberta no início. 
 
Hematopoiese 
A medula óssea é o órgão produtor de células 
sanguíneas. A medula óssea com atividade de 
hematopoese é denominada medula óssea vermelha. 
Todos os elementos do sangue originam-se de uma 
única célula progenitora: célula-tronco (stem cell) ou 
célula totipotente. Essas poucas células têm 
capacidade de se reproduzir quando necessário e dar 
início a um processo de diferenciação em múltiplas 
linhagens celulares hematológicas. 
Inicialmente, a célula-tronco se diferencia em dois 
tipos: a linhagem mieloide (que dará origem a 
hemácia, plaquetas, granulócitos e monócitos) e a 
linhagem linfoide (que dará origem aos linfócitos). 
A CFU*-mieloide se diferencia em dois tipos: 
linhagem eritroide-megacariocítica (CFU-E/Mega), 
que formará hemácias e plaquetas; e a linhagem 
granulocítica-monocítica (CFU-G/M) que formará 
granulócitos e monócitos. 
CFU-E/Mega, então, se diferencia em eritroblastos 
e megacarioblastos. Cada eritroblasto sofre 
maturação e se transforma em uma hemácia. Cada 
megacarioblasto se transforma em megacariócito, 
uma célula gigante multinucleada cujo citoplasma se 
desprenderá em várias plaquetas. 
CFU-G/M se diferencia em mieloblastos 
(precursores de granulócitos) e monoblastos. 
Existem três tipos de mieloblastos, cada um dará 
origem a um tipo de granulócito: neutrófilo, 
eosinófilo e basófilo. 
A célula da linhagem linfoide se diferencia em dois 
tipos celulares: célula pré-B e célula pré-T. A célula 
pré-B originará o linfócito B maduro na própria 
medula óssea. Já o precursor de linfócito T viaja na 
corrente sanguínea até o timo, onde vai ocorrer a 
sua diferenciação em linfócito T maduro. 
Por fim, é importante lembrar que os elementos do 
sangue têm vida limitada: 
Célula Tempo médio de vida 
Hemácia 120 dias 
Plaquetas 7-10 dias 
Granulócitos 6-8 hoas 
 
* CFU: Unidade Formadora de colônia. 
 
Eritropoiese 
Eritropoiese é o processo de produção de células 
vermelhas, as hemácias ou eritrócitos. Nas 
primeiras semanas de vida, o saco vitelínico tem a 
função de produzir as células vermelhas primitivas 
e nucleadas. No segundo trimestre, baço, linfonodo e 
fígado (em menor intensidade) se encarregam 
dessa função. Já no fim da gestação, a M.O. passa 
a se encarregar de toda a hematopoiese. 
O primeiro elemento da série eritroide encontrado 
na M.O. é o pró-eritroblasto ou pró-normoblasto, ele 
é capaz de se dividir várias vezes e em seu processo 
de maturação sofre dois fenômenos importantes: 
(1) Condensação da cromatina nuclear 
(maturação do núcleo) 
(2)Hemoglobinização do citoplasma (o 
citoplasma do pró-eritroblasto que era 
basófilo (azulado) passa a aumentar a 
concentração de Hb e tornar-se 
avermelhado). 
Dessa forma, na ordem de maturação temos: 
 
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Pró-eritroblasto → Eritroblasto basofílico → 
Eritroblasto policromatofílico → Eritroblasto 
ortocromático ou “hemácia nucleada” → 
Reticulócito → Hemácia ou Eritrócito 
 
Como é mostrado no esquema, até a fase de 
Eritroblasto ortocromático a célula ainda possui 
núcleo, o núcleo é então expulso e se forma um 
Reticulócito. Os reticulócitos ainda tem em seu 
interior ribossomos repletos de RNA (são eles que 
deixam a célula com aspecto de “rede” basofílica), 
um dia após deixar a M.O. o retículo é perdido e a 
célula passa a se chamar Hemácia. 
 
 A Hemoglobina 
A síntese de Hb ocorre nas mitocôndrias das células 
da linhagem vermelha desde o pró-eritroblasto até 
a formação do reticulócito. Dessa forma, a hemácia 
nada mais é do que um “pacote de hemoglobina”. 
A Hb é constituída por quatro cadeias 
polipeptídicas (globinas) cada uma delas ligada a 
um grupamento heme. 
O heme é uma molécula formada por quatro anéis 
aromáticos (protoporfirina) com um átomo de 
Ferro no centro. Cada molécula de Fe²+ é capa de se 
ligar ao O2. Dessa forma, cada Hb carrega 4 
moléculas de O2. 
Anemias: Apresentação Clínica 
Como exposto anteriormente, entendemos anemia 
como a queda da hemoglobina abaixo dos limites 
normais. Frequentemente acompanhada de: Queda 
do hematócrito e da contagem de hemácias do 
sangue. Os valores normais de Hb, do hematócrito 
e a contagem de hemácias são: 
Hemoglobina Homem: 13,5-17g/dl 
Mulher: 12-15g/dl 
Hematócrito* Homem: 39-50% 
Mulher: 36-44% 
Contagem de 
Hemácias: 
Homem: 4,3-
5,6mi/mm³ 
Mulher: 3,8-5mi/mm³ 
 * Chamamos de hematócrito a fração do volume 
ocupada pelos eritrócitos no sangue colocado em um 
tubo e centrifugado. 
 
Regrinha: Hematócrito = 3 x Hemoglobina 
 
A dosagem de Hb tem maior acurácia do que o 
hematócrito e a contagem de hemácias, por isso é 
o dado de escolha para diagnóstico de anemia. 
Agora que compreendemos o que é uma anemia, é 
importante saber como esses pacientes anémicos se 
apresentam em nosso consultório. 
(1) A maioria é oligossintomático ou 
assintomático, sendo o diagnóstico feito 
após exames “de rotina” 
(2) Alguns apresentam sinais e sintomas da 
doença de base. 
(3) Sinais e sintomas do quadro anêmico 
(4) Sinais e sintomas da doença de base e da 
anemia. 
Mas quais são as manifestações clinicas da 
síndrome anémica? Sabemos que são diretamente 
relacionados á queda da hemoglobina, entre eles 
estão: 
o Dispneia aos esforços 
o Palpitações, taquicardia 
o Intolerância ao esforço 
o Cansaço, astenia 
o Tontura postural 
o Cefaleia 
o Descompensação de doenças 
cardiovasculares (ICC, Angina), 
cerebrovasculares e respiratórias. 
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Investigação Etiológica 
Por onde começar a procurar? 
Anamnese e Exame físico! 
 
Anamnese: Dois pontos são importantes na 
entrevista do paciente com anemia: 
(1) Tempo de instalação dos sintomas: 
Início insidioso: Anemias carenciais (ferropriva e 
megaloblástica), anemia aplásica, mielodisplasias, 
anemia de doença crônica e mieloma múltiplo. 
Início Abrupto: Anemia hemorrágica aguda e 
anemia hemolítica autoimune. 
Início na infância: Anemia falciforme, talassemias e 
esferocitose hereditária. 
(2) Sintomas associados: 
Podem denunciar a doença de base. Ex: crises álgicas 
na anemia falciforme, dor óssea no mieloma múltiplo, 
febre prolongada nas infecções crônicas. 
 
Exame Físico: 
Achado do E.F. Pensar em 
Glossite e 
Queilite 
Angular 
Ferropriva e megaloblástica 
Icterícia Megaloblástica e hemolíticas 
Esplenomegalia Hemolíticas; hiperesplenismo e 
neoplasias hematológicas. 
Petéqueas Indicam plaquetopenia, pense 
em anemia aplásica e 
leucemias agudas 
Deformidades 
Ósseas em 
Face e Crânio 
Talassemias 
 
 
Queilite Angular: 
 
 
Glossite: 
 
Alterações ósseas (hipertrofia gengival e ponte 
nasal achatada) em paciente com β-talassemia 
maior: 
 
 
Exames complementares: depois de uma anamnese 
e de um exame físico bem feitos, a investigação 
laboratorial é fundamental para o diagnóstico 
etiológico das anemias. O medcurso traz um 
apanhado de exames complementares e os divide em 
duas categorias: inespecíficos e específicos: 
EXAMES INESPECÍFICOS 
Hemograma completo 
Contagem de reticulócitos 
Esfregaço do sangue periférico 
Bioquímica sérica convencional 
EXAMES ESPECÍFICOS 
Ferro, TIBC e ferritina séricas 
LDH, bilirrubinas, haptoglobina 
Hepatograma 
Hormônios tireoidianos 
Teste do ACTH – cortisol 
Dosagem de B12 sérica 
Teste de Coombs 
Teste da fragilidade osmótica 
Eletroforese de hemoglobina 
Teste de Ham 
Aspirado/biópsia de medula óssea 
 
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Hemograma Completo 
O hemograma deve incluir os seguintes itens em 
valores de normalidadeaproximados: 
 
Parâmetro Valor de referência 
Hematimetria 
(Contagem de 
Hemácias) 
4-6mi/Mm³ 
Concentração de 
Hemoglobina 
12-17g/Dl 
Hematócrito 36-50% 
VCM (Volume 
Corpuscular Médio) 
80-100fL 
HCM (Hemoglobina 
Corpuscular Média) 
28-32pg 
CHCM (Concentração 
de Hemoglobina 
Corpuscular Média) 
32-35g/Dl 
RDW (Red Cell 
Distribution Width – 
Índice de Anisocitose) 
10-14% 
Leucometria 
(Contagem de 
Leucócitos) 
5-11mil/Mm³ 
Plaquetometria 
(Contagem de 
Plaquetas) 
150-400mil/Mm³ 
 
 Índices Hematimétricos: 
São peças fundamentais no diagnóstico etiológico 
das anemias: 
VCM: Volume Corpuscular Médio, ou seja, o volume 
médio das hemácias. 
HCM: Hemoglobina Corpuscular Média, a massa de 
hemoglobina média das hemácias. 
CHCM: Concentração de Hemoglobina Corpuscular 
Média, medida em g/dl. 
 Basicamente serve para sabermos se a hemácia 
está do tamanho certo e se ela está corada de 
hemoglobina na medida certa: 
 
Microcitose: VCM<80fL 
Macrocitose: VCM>100fL 
Hipocromia: HCM<28pg e/ou CHCM<32g/dl 
 
Esses dados são de fundamental importância na 
classificação etiológica das anemias: 
Anemias Microcíticas e Hipocrômicas 
1. Anemia Ferropriva 
2. Talassemia 
3. Anemia de doença crônica de longa duração 
(VCM até 75fL) 
4. Anemia sideroblástica hereditária 
5. Anemia do hipertireoidismo 
 
Anemias Macrocíticas 
1. Anemia Megaloblástica 
(Tem os VCM mais altos 110-140fL) 
 
Macrocitoses “leves” (100-110fL) 
2. Síndromes Mielodisplásicas (Ex: Anemia 
Sideroblástica adquirida) 
3. Anemia Aplásica 
4. Etilismo 
5. Drogas: AZT e metotrexane 
6. Anemia da hepatopatia crônica 
7. Anemia do hipotireoidismo 
8. Anemias hemolíticas* (Exceto talassemias) 
9. Anemia hemorrágica aguda* 
* Cursam com Reticulose importante 
 
Anemias Normocíticas e Normocrômicas 
OBS: Muitas estão nessa categoria, as principais: 
1. Ferropriva (fase inicial) 
2. Anemia de doença crônica 
3. Anemia de IRC 
4. Anemia de hepatopatia crônica 
5. Anemia de endocrinopatias 
6. Aplásica 
7. Mielodisplasias 
8. Ocupação medular: Mielofibroses, leucemias, 
câncer metastático, infecção disseminada 
9. Anemias hemolíticas 
10. Anemia de sangramento agudo 
11. Multicarencial (ferropriva + 
megaloblástica) 
 
 Índice de Anisocitose (RDW) 
Indica a variação de tamanho entre as hemácias. 
É normal até 14%. Muitas são as causas de 
aumento do RDW, dentre elas, a anemia ferropriva 
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(16%). Contudo, uma caraterística importante da 
beta-talassemia minor é a queda do RDW (13%). 
Dessa forma, diante de uma anemia microcítica, 
esse parâmetro pode auxiliar a diferenciar 
ferropriva X beta-talassemia minor. 
 
 Leucócitos e Plaquetas 
Pancitopenia (Anemia + Leucopenia + 
Plaquetopenia) = sugere anemia Aplásica ou 
leucemia aguda! 
Pancitopenia leve a moderada pode ocorrer em: 
anemia megaloblástica, mielodisplasias e neoplasias 
hematológicas ou não hematológicas metastáticas. 
Anemia autoimune pode causar plaquetopenia (se 
tornando uma bicitopenia) = Síndrome de Evans. 
Anemia micro-hipo + trombocitose = sugere anemia 
ferropriva. 
Leucocitose extrema (>25mil/mm³) = infecções 
bacterianas graves, hepatite alcóolica, hemorragia 
aguda, síndromes mieloproliferativas e nas 
leucemias. 
Anemia + leucocitose + trombocitose = sangramento 
agudo e síndromes mieloproliferativas. 
Presença de leucócitos em forma jovem (bastões, 
metamielócitos e mielócitos) + eritroblastos = 
Leucoeritroblastose (=ocupação medular). 
 
Contagem de Reticulócitos 
São os precursores imediatos das hemácias e 
normalmente representam de 0,5-2% do total de 
células vermelhas circulantes. 
A presença de reticulocitose (aumento de 
reiculócitos) representa dois grandes grupos de 
anemias: 
(1) Anemias Hemolíticas 
(2) Anemias por sangramento agudo 
Essas são as duas formas de anemia que cursam 
com perda periférica de hemácias, sem dano á M.O. 
Na tentativa de repor as células vermelhas, há 
intensa proliferação medular e conseguinte 
aumento de hemácias jovens (reticulócitos). 
Pela contagem de reticulócitos, classificamos as 
anemias em Hiperproliferativas (hemolíticas e 
hemorrágicas) e Hipoproliferativas (as demais). 
 
 
Esfregaço do Sangue periférico 
Esfregaço do sangue periférico ou Hematoscopia é 
um dos mais importantes exames para a 
identificação etiológica das anemias. 
Os achados são bem específicos e carecem da 
interpretação do hematologista, mas eu trouxe 
aqui a tabela do medcurso: 
Microesferócito Esferocitose hereditária 
Anemia Hemolítica autoimune 
Macroovalócito Megaloblástica 
Eliptócito Eliptocitose Hereditária 
Anemia Ferropriva 
Estomatócito Estomatocitose hereditária 
Equinócito Artefato 
Insuficiência Renal Crônica 
Acantócito Insuficiência Hepática 
Abetalipoproteinemia 
Dacriócito Mielofibrose 
Metaplasia Mieloide 
Agnogênica 
Leptócito Talassemia 
Hepatopatia 
Esplenectomia 
Hemácia em 
forma 
de Cigarro ou 
Lápis 
Ferropriva grave 
Esquizócito Anemia Hemolítica 
Microangiopática 
Queratócito Anemia Hemolítica 
Microangiopática 
Hemácia 
irregularmente 
contraída 
Deficiência de G6PD 
Hemólise 
Pontilhado 
Basofólico 
Saturnismo 
Eritropoese ineficaz 
Hemácias 
Empilhadas 
(rouleaux) 
Mieloma Múltiplo e 
outras paraproteinemias 
 
OBS: O medcuso traz ainda dois exames: Bioquímica 
Sérica e Aspirado de Medula Óssea. 
Bioquímica Sérica: Diagnóstico de anemias de IRC e 
hepatopatias crônicas (Dosagem de Ureia e 
Creatinina e hepatograma). 
Aspirado de medula óssea: Só quando o diagnóstico 
não foi possível com os demais exames citados.