3 Anemia nas Desordens Sitêmicas

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Hematologia 
 
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I – Anemia de Doença Crônica 
Anemia de Doença Crônica (ADC) é o estado anêmico 
moderado (queda de 5-15 no hematócrito ou de 2-5 
na Hb) que frequentemente se desenvolvem em 
pacientes que apresentam condições inflamatórias 
ou neoplásicas por um período superior a 20-60 
dias. Um achado comum na ADC é o achado 
paradoxal de ferro sérico baixo associado a ferritina 
normal (baixo ferro sérico em paciente com reserva 
de ferro normal). 
É importante entender que nem todas as “doenças 
crônicas” justificam o surgimento da ADC, mas 
somente aquelas que cursem com aumento das 
citocinas pró-inflamatórias. São as principais 
causas de ADC: 
1) Inf. Subagudas ou 
Crônicas 
2) Doenças 
inflamatórias não 
infecciosas 
Abcesso pulmonar Artrite reumatoide 
Empiema LES 
Tuberculose Vasculites sistêmicas 
Pneumonia bacteriana 
prolongada 
Doenças inflamatórias 
intestinais 
Endocardite infecciosa Sarcoidose 
Osteomielite Trauma severo 
DIP 3) Neoplasias 
Malignas 
ITU crônica Carcinomas 
Micoses profundas Neoplasia 
hematológica 
Meningite 4) Idiopática 
Infecção por HIV 
 
Patogênese 
Os estados inflamatórios e neoplásicos levam à 
liberação de várias citocinas que, em conjunto, 
acabam levando à seguintes consequências: 
(1) Redução da vida média das hemácias (80 
dias) 
(2) Redução da produção renal de eritropoetina 
(3) Diminui as respostas dos precursores 
eritroides à eritropoetina 
(4) “Aprisionamento” do ferro em seus locais de 
depósitos (principal) 
As principais citocinas implicadas na ADC são: IL-1, 
IL-6, TNF-alfa e gama-interferon. 
Na ADC temos um “bloqueio” do transporte do ferro 
pela transferrina dos seus locais de depósito 
(ferritina e macrófagos do baço) para a M.O. A IL-
6 tem um papel essencial nesse processo: quando os 
macrófagos liberam IL-6 ela estimula o fígado a 
produzir hepcidina, A hepcidina inibe a síntese da 
ferroportina, diminuindo, assim, a absorção 
intestinal de ferro. Ocorre também o 
aprisionamento do ferro nos macrófagos e outros 
locais de depósito, o que compromete o 
abastecimento da produção eritrocitária – 
chamamos isso de eritropoiese restrita em ferro. 
A IL-1, por sua vez, estimula a produção, pelos 
polimorfonucleares, de lactoferrina, proteína 
semelhante à transferrina, compete com ela pelo 
ferro. Como a ligação da lactoferrina é mais forte, 
o ferro não é liberado na MO como deveria. 
O interferon-gama atua na ADC promovendo a 
apoptose e fazendo down-regulation dos receptores 
de eritropoetina nas células precursoras na MO. 
 
Clínica 
Na maioria das vezes a ADC não é grave e o quadro 
clínico é marcado pelos sinais e sintomas da doença 
de base. No entanto, muitas vezes pacientes 
assintomáticos com anemia leve acabam 
descobrindo, na investigação diagnóstica, uma 
doença oculta. Paciente com perda ponderal + 
anemia leve + aumento do VHS = investigue! 
A ADC em geral se instala progressivamente nos 
primeiros 1-2 meses de doença, na maioria das 
vezes (80%) o hematócrito não baixa de 25%. Em 
caso de ADC com hematócrito baixo procure fatores 
contribuintes para anemia (ex: ferropriva). 
Uma característica da ADC é que sua manifestação 
acompanha a atividade da doença. Ex: Um dos 
critérios para atividade da artrite reumatoide e 
LES é a anemia. 
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Laboratório 
 De longe, a forma mais comum de ADC é 
normocítica-normocrômica (mas também pode ser 
normo-hipo ou micri-hipo). Quando há microcitose, é 
muito discreta (VHS quase nunca abaixo de 72fL). 
A hipocromia, no entanto, é mais comum e mais 
pronunciada que a microcitose. (Note que é uma 
diferença importante da ferropriva, em que a 
microcitose é mais pronunciada e surge antes na 
hipocromia). 
O índice de produção reticulocitária encontra-se 
normal. Quanto ao metabolismo do ferro, na ADC 
temos: 
(1) Ferro sérico baixo (<50mcg/dl) + Ferritina 
sérica normal ou alta = combinação que 
caracteriza a doença! 
(2)TIBC normal ou baixo (<300 mg/dl) 
(3) Saturação de transferrina levemente baixa 
(4) Protoporfirina Livre Eritrocitária (PLE) 
elevada 
(5) Proteína Receptora de Transferrina (TRP) 
baixa 
 
Tratamento 
Por se tratar de uma anemia geralmente leve, o 
tratamento da ADC deve enfocar apenas na doença 
de base. Nos raros casos de anemia grave 
(hematócrito <25%) e em que o diagnóstico de 
outros tipos de anemia sobrepostas foi afastado, o 
tratamento é realizado com eritropoetina 
recombinante (evitar hemotranfusões repetidas) e 
tem boa resposta. Lembre que o tratamento com 
eritropoetina deve sempre ser acompanhado de 
reposição de ferro parenteral devido ao aumento do 
consumo desse elemento. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
II – Anemia da IRC 
A IRC acomete 1% da população e suas principais 
causas são nefropatia diabética, nefropatia 
hipertensiva e as glomerulopatias. Muitos dos 
sinais da síndrome urêmica crônica são devidos à 
anemia. 
 
Patogênese 
A anemia geralmente se instala de forma insidiosa 
quando a TGF baixa de 30-40 ml/min. Apesar de 
multifatorial, uma importante causa da anemia no 
doente renal crônico é a deficiência na produção de 
eritropetina pelo parênquima renal. Outros fatores 
incluem: (1) toxinas urêmicas que inibem a 
eritropoiese; (2) alterações na membrana das 
hemácias que fazem com que sejam mais 
reconhecidas pelos macrófagos esplênicos, 
diminuindo a vida média para 60-70 dias; (3) 
Paratormônio inibe a eritropoiese e promove 
mielofibrose leve a moderada. 
 
Clínica e Laboratório 
A anemia da síndrome urêmica é progressiva, 
chegando a valores de hematócrito 15-30%. 
Geralmente é normocítica-normocrômica e 
gravidade tente a ser proporcional ao grau de 
disfunção renal (exceções: Doença renal policística 
tem anemia menos intensa; IRC por diabetes e 
mieloma múltiplo têm anemia mais intensa). O 
índice de produção reticulocitária é normal na 
maioria das vezes, mas quando a ureia está muito 
elevada (>500mg/dl) pode haver reticulocitose. O 
esfregaço de sangue periférico pode mostrar 
múltiplos equinócitos (hemácias crenadas) e poucos 
esquizócitos em capacete. Quanto ao laboratório do 
ferro, é muito variável, mas em geral ferritina 
sérica > 100ng/ml. 
 
Tratamento 
Deve ser feito com eritropoetina recombinante 
subcutânea ou IV na dose de 80-120U/kg 3x 
semana a partir do momento em que os níveis de 
HB <10g/dl. O objetivo é manter a Hb entre 10-
12g/dl e, assim, o hematócrito de 30-36%. Hb não 
deve passar de 12, pois aumenta risco de eventos 
cardiovasculares. Os efeitos colaterais são HAS e 
aplasia eritroide pura (grave). 
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III – Anemia da Hepatopatia Crônica 
A hepatopatia crônica frequentemente cursa com 
anemia leve a moderada. Apesar de muito comum 
(75% dos casos), a anemia do paciente 
hepatopata, na maioria das vezes, é por mecanismo 
meramente dilucional, como resposta a retenção 
hidrosalina da hipertensão portal. Só 40% tem 
redução absoluta da massa de hemácias. 
 
Patogênese 
O principal mecanismo é a hemodiluição. No entanto, 
outros mecanismos podem levar a “anemia 
verdadeira” nos hepatopatas crônicos. Para isso, 
dois fatores costumam estar associados: redução 
da vida média das hemácias para 20-30 dias e 
redução da resposta medular à eritropoetina. 
Os principais fatores que levam à redução da vida 
média das hemácias são: (1) hiperesplenismo, 
devido à esplenomegalia congestiva; (2) alterações 
no metabolismo dos eritrócitos, tornando-os 
instáveis; (3) alterações na composição lipídica de 
suas membranas, com aumento de colesterol e 
lectina. 
Já a redução da resposta à eritropoetina pode ser 
explicada por: (1) efeito direto do álcool na MO, na 
hepatopatia alcoólica; (2) anemia megaloblástica 
por carência de folato, na hepatopatia alcóolica; (3) 
anemia ferropriva por sangramento crônico, 
geralmente do trato digestivo alto; (4) talvez 
queda da produção de eritropoetina hepática. 
Síndromede Zieve: Causa episódios autolimitados de 
anemia hemolítica aguda em etilistas crônicos que 
apresentam hepatopatia leve ou insipiente, em 
geral com predomínio de esteatose hepática. 
Anemia Hemolítica com Acantócitos: em 5% dos 
paciente com degeneração hepatocelular avançada 
há o desenvolvimento de uma anemia hemolítica 
grave, marcada pela presença de múltiplos 
acantócitos na periferia. 
Clínica e Laboratório 
Como na maioria das vezes a anemia é leve, o 
quadro é marcado pelos sinais e sintomas da 
hepatopatia. A anemia é normo ou macrocítica com 
reticulocitose (2,5-24%). O esfregaço mostra 
macrócitos finos (aumento do diâmetro com 
manutenção do volume corpuscular normal), 
hemácias em alvo e acantócitos (em 5%). 
IV – Anemia das Endocrinopatias 
• Hipotireoidismo 
Entre 20-60% dos pacientes com hipotireoidismo 
desenvolvem anemia. Em geral, a anemia é leve, com 
hematócrito sempre superior a 30%. 
A tireoidite de Hashimoto pode estar associada à 
anemia perniciosa, uma vez que ambas são 
condições autoimunes. Nesses casos, teremos 
achados clássicos da anemia megaloblástica por 
carência de B12. 
A anemia do hipotireoidismo em geral é normo-
normo ou discretamente macrocítica. Macrocitose 
também pode ocorrer sem anemia, como resposta 
ao baixo consumo de O2 nos tecidos. O menor 
consumo de O2 também leva a queda dos níveis de 
eritropoetina. Ainda, a influência direta da queda de 
T3 é a diminuição da eritropoiese medular. 
A reposição hormonal nesses casos corrige a anemia 
vagarosamente. 
 
• Hipertireoidismo 
De 10-25% dos pacientes desenvolvem anemia. A 
anemia é discreta e seu mecanismo é desconhecido. 
Trata-se de uma anemia normo-normo ou 
microcítica. A microcitose não responde ao ferro. A 
anemia é corrigida tratando-se a doença. 
 
• Outras 
Além disso, uma anemia leve pode ocorrer em: 
hipoadrenalismo (Ex: Doença de Addison), 
hipogonadismo masculino, hipopituitarismo e 
hiperparatireoidismo. Geralmente normo-normo, a 
anemia desses casos se resolve com a correção 
hormonal. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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V – Anemia por Ocupação Medular 
Chamada de Anemia Mieloftísica, na época em que 
a tuberculose (tise) não apresentava tratamento, 
frequentemente evoluía para a infeção de múltiplos 
sítios, entre eles a MO. A MO desses pacientes 
apresentava múltiplos focos de granuloma caseoso 
e áreas de fibrose. Esses pacientes evoluíam com 
uma pancitopenia progressiva associada ao 
aparecimento de células jovens na periferia 
(eritroblastos e granulócitos imaturos) = 
leucoeritroblastose. 
Hoje, com o tratamento, a TB não costuma mais 
evoluir com esse quadro. Contudo, outras desordens 
mostram evolução semelhante a mieloftíse, 
causando o que chamamos de anemia por ocupação 
medular: 
(1) Neoplasias Malignas Hematológicas 
Leucemias agudas ou crônicas 
Linfomas 
Mieloma múltiplo 
Metaplasia mieloide agnogênica 
Policitemia vera 
Trombocitemia essencial 
(2)Neoplasias Malignas Não-Hematológicas 
Carcinomas metastáticos (Principalmente em: 
mama, pulmão, próstata e estômago.) 
(3) Infecções Granulomatosas Disseminadas 
Tuberculose Miliar 
Micoses profundas 
(4) Doenças Inflamatórias Não Infecciosas 
Sarcoidose 
LES 
(5) Miscelânea 
Osteopetrose 
Doença de Gaucher 
 
Patogênese 
O mecanismo é infiltração medular pelas células 
neoplásicas malignas (nas neoplasias hematológicas 
e não hematológicas). Elas estimulam os 
megacariócitos medulares a liberar substâncias 
fibrosantes, levando à mielofibrose progressiva. 
 
Clínica e Laboratório 
O quadro clínico é marcado pelos sinais e sintomas 
da neoplasia hematológica, da doença neoplásica 
metastática ou da infecção disseminada. 
A pancitopenia é um achado comum. A anemia é 
normocítica (ou em uma proporção menor, 
macrocítica) e é o achado mais precoce e mais 
comum da mielofibrose secundária. No esfregaço de 
sangue periférico encontramos leucoeritroblastose 
em grande quantidade na vigência de anemia e 
leucopenia. Dracócitos (hemácias em lágrima) 
também podem estar presentes. Em estágios 
avançados, o aspirado de MO pode ser “seco” e a 
biópsia demonstrar extenso grau de fibrose. 
 
Tratamento 
 É voltado para a doença de base.