Ultrassonografia no pré-natal (1º trimestre) e gravidez ectópica - Imaginologia

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Ádila Cristie Matos Martins 	 UCXI 	 	 	 	 Aula 4, IMAGINOLOGIA 
ULTRASSONOGRAFIA NO PRÉ-NATAL (1º trimestre) e GRAVIDEZ ECTÓPICA 
* A técnica mais empregada para a avaliação da gestação inicial deve incluir sempre 
a via transvaginal; em gestações com mais de 11 semanas por vezes é necessária a 
complementação pela via abdominal;
NOMENCLATuRAS 
 DIÂMETRO MÉDIO DO SACO GESTACIONAL 
- O saco gestacional é mais facilmente identificado a partir da 4ª semana;
- O saco é redondo, na porção média do útero ou próximo ao fundo, bordas 
ecogênicas, sinal decidual duplo — 2 linhas concêntricas ecogênicas circundando 
o SG;
 BIOMETRIA 
Comprimento cabeça nádega (CCN) — usada para determinar a idade gestacional no 
primeiro trimestre (até 12ª semana);
- Realiza-se um corte sagital mediano com o embrião/feto em repouso;
- O eixo do CCN deve estar perpendicular ao feixe sonoro;
- Obter o comprimento máximo em linha reta.
Circunferência cefálica — índice de crescimento da cabeça, usado para 
conhecimento da idade gestacional no segundo (até 24ª semana} e terceiro 
trimestre; 
- Calculada a partir das medidas do diâmetro biparietal (DBP) e diâmetro occipital-
frontal (DOF); 
- Realizar corte transversal do crânio, o qual deverá conter: Cavum septum 
pellucidum, tálamos e terceiro ventrículo, ventrículos laterais; 
- DOF: limites externos da calota craniana (borda óssea externa) nas regiões frontal 
e occipital, seguindo a linha média;
- DBP: maior distância entre os limites externos dos ossos parietais a 90º em 
relação ao DOF.
Comprimento do fêmur — usado como índice de crescimento da estatura, também 
usado para datação gestacional do segundo e terceiro trimestre;
- Corte   longitudinal, contendo: diáfise femural (calcificada), cabeça e côndilo do 
fêmur (cartilagem);
- Incidir feixe sonoro a 90º;
- Medida da porção calcificada da diáfise femural;
- Calibrador de medida nas junções da cartilagem com a porção calcificada.
Circunferência abdominal — é mais usada para avaliação de crescimento;
- Calculada a partir das medidas dos diâmetros abdominais ântero-posterior (DAAP) 
e transverso (DAT);
- Realizar corte transversal do abdômen, que deverá conter: estômago, seio venoso 
(menor extensão possível da veia umbilical), coluna, aorta descendente; costelas 
simétricas;  
- DAAP: limites externos (“pele a pele”) do abdome nas regiões posterior (coluna) e 
anterior;
- DAT: maior distância entre os limites externos (“pele a pele”) das regiões laterais do 
abdome, perpendicular em relação ao DAAP.
* A utilização de múltiplos parâmetros é fundamental, pois oferece menor margem de 
erro.
COMPRIMENTO CABEÇA NÁDEGA CIRCUNFERÊNCIA CEFÁLICA
COMPRIMENTO DO FÊMUR CIRCUNFERÊNCIA ABDOMINAL
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CRONOLOGIA 
 SACO GESTACIONAL e VESÍCULA VITELÍNICA 
- O SG aparece quando o beta HCG atinge um valor aproximado de 3mUI no sangue 
ou cerca de 4 a 5 semanas;
- Quatro semanas: Um pequeno saco gestacional de 2 mm pode ser visível entre o 
28 e 32º dia do ciclo, sendo facilmente identificado no final da 4ª semana, quando 
mede cerca de 5mm;
- Cinco semanas: SG mais proeminente, vê-se claramente um anel hiperecogênico 
ao seu redor, tradução da expansão do tecido trofoblástico — córion frondoso;
- Final da 5ª semana — diâmetro médio de 8 a 10 mm; a vesícula vitelínica (VV) 
secundária torna-se visível, podendo ser observada como uma estrutura esférica 
junto à parede do SG na sua fase de implantação, medindo 2 a 3 mm;
* A VV deve ser sempre visualizada quando o saco gestacional atinge 20 mm de 
diâmetro médio, sendo este sinal importante na avaliação da vitalidade da gestação.
- Seis semanas: o SG tem de 10 a 25 mm de diâmetro, entre 6 e 7 semanas; 
- Sete semanas: com 7 semanas o SG é muito evidente ocupando um quarto a um 
terço da cavidade uterina; 
- Oito semanas: o SG ocupa aproximadamente metade da cavidade uterina e mede 
entre 4 a 5 cm de diâmetro; 
- Nove semanas: o SG ocupa três quartos da cavidade uterina a cavidade amniótica 
é proeminente, sendo a membrana amniótica visibilizada contornando o embrião, 
separando-o da cavidade coriônica; 
 EMBRIÃO 
- Seis semanas: o embrião mede aproximadamente 2-3 mm entre os 42-44º dias do 
ciclo; 6 mm (47º dia do ciclo ou 6,5 semanas); 
- Sete semanas: o embrião ainda se encontra adjacente à vesícula vitelínica, sendo, 
no entanto, maior que ela; a partir da sétima semana, descrevem a existência de 
movimentos fetais;
- O desenvolvimento do cordão umbilical e a expansão da membrana amniótica vão 
afastando o embrião tanto da parede do saco gestacional como da vesícula 
vitelínica, que se encontrava, até então, acolada à sua região ventral. Nesta fase 
podemos perceber certa flexão ventral e ao final da sétima semana pode-se 
distinguir claramente o pólo cefálico do tronco;
PRINCIPAIS OBJETIVOS DA USG DE PRIMEIRO TRIMESTRE 
- Confirmar a gravidez 
- Localizar o saco gestacional (intrauterino)
- Confirmar a viabilidade
- Avaliar a idade gestacional 
- Definir gestação única ou múltipla — corionicidade e amnionicidade
- Detectar sinais de perda gestacional precoce
- Avaliar a normalidade do embrião e saco gestacional (antes de 10 semanas)
- Avaliar a anatomia básica (após 11 semanas)
CASO CLÍNICO: β HCG positivo, mas com o útero vazio = início de gestação 
(observar a DUM, mas lembrar que o método com a DUM não está sempre certo), 
gravidez ectópica ou aborto recente.
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- Neste período ocorre grande desenvolvimento de órgãos intra-abdominais, como o 
fígado;
- As estruturas encefálicas passam a ser visibilizadas, sendo a mais proeminente 
desta fase a região do rombencéfalo, onde se observa estrutura "cística" 
ocupando a fossa posterior, com dimensão ligeiramente menor que a da VV;
- Oito semanas: já é possível observarmos parte desta embriologia visto que o tubo 
neural apresenta uma "dobradura" no pólo cefálico , determinando três regiões: o 
prosencéfalo, o mesencéfalo e o rombencéfalo;
- Nove semanas: a placenta é facilmente reconhecida; 
- À USG observa-se a presença de uma pequena massa ecogênica na base do 
cordão umbilical, com dimensões menores à da circunferência abdominal 
correspondendo à herniação fisiológica do embrião; 
- Observa-se (corte coronal e sagital) uma nítida diferenciação entre tronco e cabeça 
do embrião. Já os membros superiores e inferiores apresentam-se mais longos e 
articulados e, por vezes, flagramos momentos de movimentação embrionária;
- Dez semanas: nesta idade gestacional termina o período embrionário, iniciando-se 
o período fetal;
- O evento mais marcante é o aparecimento dos núcleos de ossificação (incialmente 
restrito à mandíbula ao final da 9ª semana, e ao final da 10ª, na base do crânio, 
vértebras e costelas.
ATIvIDADE CARDIACA 
- Apresenta função a partir do 23º dia pós-concepção — sendo ritmo de 
característica ventricular — 100 bpm;
- Seis semanas: o coração relativamente volumoso, ocupa posição cranioventral; 
- Começa a diferenciação do coração em quatro câmaras e, em seguida, ocorre o 
aparecimento das valvasatrioventriculares;
- Com desenvolvimento atrial há mudança no controle da frequência aumentando 
para 120-130 bpm;
- A maturação do sistema condutor primeiramente eleva a frequência cardíaca, e, 
posteriormente, com a evolução do sistema parassimpático e o consequente 
aumento do tônus vagaI, ocorre uma redução gradativa da frequência cardíaca;
- Desenvolvimento atrial há mudanças no controle da frequência aumentando para 
120-130 bpm ainda antes da sétima semana;
- Sete e oito semanas: os batimentos cardíacos devem ser obrigatoriamente 
detectados, e a frequência variando entre 120 a 150 bpm;
- Nove semanas: o coração embrionário atinge uma frequência cardíaca máxima 
com aproximadamente 175 bpm; 
RESUMO DO SURGIMENTO DAS ESTRUTURAS 
- Saco gestacional (cavidade coriônica)— 4 a 5ª semana
- Vesícula vitelínica — 5ª semana
- Embrião (polo embrionário) — 6ª semana; (embrião mais formado) 10ª semana
- Batimento fetal — deve estar obrigatoriamente até a 7ª semana ~ 7 mm
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INvIABILIDADE FETAL 
Em um estudo ultrassonográfico inicial 
- Saco gestacional vazio com diâmetro médio ≥ 25 mm;
- Embrião com CCN ≥ 7 mm — sem atividade cardíaca;
Em estudo ultrassonográfico repetidos 
- Embrião presente (independentemente do tamanho) sem atividade cardíaca em um 
exame inicial — se no exame repetido com intervalo mínimo de 7 dias não 
visibilizada atividade cardíaca;
- Gestação sem embrião visível  (com ou sem vesícula vitelínica) e saco gestacional 
com diâmetro médio < 12 mm — se no exame repetido com intervalo mínimo de 
14 dias não visibilizada atividade cardíaca e o diâmetro médio do saco não dobrar;
- Gestação sem embrião visível  (com ou sem vesícula vitelínica) e saco gestacional 
com diâmetro médio  ≥ 12 mm — se no exame repetido com intervalo mínimo de 
7 dias não visibilizado embrião com atividade cardíaca. 
* O National Institute for Health and Care Excellence  (NICE) recomenda que, quando 
os critérios acima listados estão presentes em uma ultrassonografia inicial, antes de 
concluir o diagnóstico,  um segundo examinador deve checar os achados e/ou a 
ultrassonografia deve ser repetida em 7 dias;
* Em dúvida da viabilidade da gestação, repetir em 7 dias;
* No diagnóstico de abortamento completo, sem um laudo ultrassonográfico prévio 
confirmando gestação intrauterina, sempre considerar a possibilidade de gestação 
ectópica.
GESTACAO ECTOPICA 
- Prenhez ectópica é uma gravidez que ocorre como resultado da implantação de um 
óvulo fecundado exteriormente à cavidade uterina;
SINTOMAS: TRÍADE - dor abdominal, sangramento vaginal e atraso ou irregularidade 
menstrual;
- Diagnóstico é feito ao procurar a presença do SG — PROCURA SE ELE ESTÁ 
DENTRO DO ÚTERO (não excluir a possibilidade de ser um pseudo saco ou uma 
gestação heterotópica); caso não estiver no útero, busca o SG ectópico.
- PSEUDO SACO GESTACIONAL — o desprendimento da decídua com acúmulo 
subsequente de líquido ou sangue dentro da cavidade pode formar o chamado 
“pseudo saco-gestacional”; 
- Ao contrário dos sacos gestacionais que se localizam na espessura de uma das 
linhas endometriais, descentrados, os pseudo sacos gestacionais estão 
habitualmente centrados na cavidade, são mais alongados e irregulares, e não 
exibem o contorno hiperecogénico típico conferido pelo troboblasto.
- SINAL DE DESCÍDUA DUPLA — pode ser observado no início da gestação;
- Este sinal é descrito como o anel ecogênico que circunda o SG, não como uma 
simples estrutura, mas como dois anéis hipoecogênico separados por um fino 
espaço hipoecogênico; 
Tuba uterina
* O corpo lúteo pode ajudar a achar a gravidez ectópica — geralmente encontra-se 
do lado que o corpo lúteo se encontra
* Viabilidade atual — embrião com batimento cardíaco
* Viabilidade expectativa — expectativa de evolução caso diagnóstico de 
inviabilidade ausente 
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- O anel ecogênico mais interno representa a decídua capsular, a qual circunda o 
saco coriônico, e o anel mais externo seria a decídua parietal (decídua vera), com a 
cavidade endometrial separando as duas; 
- A gestação ectópica tem AUSÊNCIA desse sinal de descídua dupla.
- ANEL DE FOGO — USG com doppler colorido mostrando um anel vascular ou halo 
de fogo, similar a um corpo lúteo;
- GESTAÇÃO HETEROTÓPICA —  é um caso raro de duas gestações simultâneas: 
uma ectópica (quando a gravidez acontece fora do útero) e uma intrauterina 
(quando o neném é gerado dentro do útero);
- O fato de haver uma gestação ectópica em andamento pode não ser prejudicial 
para o bebê que se desenvolve dentro do útero. No entanto, não há chances de a 
gestação fora do útero evoluir;
- O seu diagnóstico precoce é difícil, sendo frequentemente realizado quando já 
ocorreu a ruptura da tuba uterina;
- Apresentamos um caso de gestação heterotópica, diagnosticado frente ao quadro 
de abdome agudo hemorrágico, mas com boa evolução da gravidez tópica, 
resultando em nascimento de feto a termo. 
REFERÊNCIAS
USG Pastore GO
BIOMETRIA FETAL e CRITÉRIOS PARA DIAGNÓSTICO DE GESTAÇÃO TÓPICA 
INVIÁVEL - Dr. Pixel (UniCamp)
DIFERENÇA ENTRE CARACTERÍSTICAS — CORPO LÚTEO E GESTAÇÃO ECTÓPICA
- Corpo lúteo é localizado dentro do ovário;
- Corpo lúteo é cercado por tecido ovariano normal;
- Corpo lúteo se move com a manipulação do ovário;
- Corpo lúteo tipicamente não possui anel espesso hiperecogênico;
- Doppler colorido e pulsado não diferenciam as duas.
PROGNÓSTICO DE TRATAMENTO CLÍNICO — metotrexato: fatores que ajudam 
em uma melhor resposta ao medicamento: menor / sem vascularização e batimento 
cardíaco; menor tamanho do embrião.