PRINCÍPIOS DA ULTRASSONOGRAFIA OBSTÉTRICA

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PRINCÍPIOS DA ULTRASSONOGRAFIA OBSTÉTRICA
Dra. Lívia Chaparim
8º termo - 2021.2
A ultrassonografia é o melhor exame de imagem para avaliação do feto e dos órgãos maternos da
gestação, é muito seguro por não ser invasivo e não emitir radiação.
MODALIDADE DE ULTRASSOM
As modalidades de ultrassonografia são determinadas de acordo com a resolução utilizada para a
formação da imagem.
● 2D: é a ultrassonografia padrão, cuja imagem é bidimensional e em uma escala de preto,
cinza e branco. Serve como base para as demais modalidades.
● 3D: é uma reconstrução tridimensional da imagem obtida na modalidade 2D, é uma
foto/um momento.
● 4D: é utilizado um software para exibição da imagem tridimensional em tempo real,
durante o exame.
● 5D: é uma tecnologia que melhora a visualização da imagem obtida no 4D, dá
profundidade e um aspecto mais real.
DIRETRIZES DA OMS !!!
A OMS recomenda pelo menos 03 exames de ultrassonografia durante a gestação, sendo um a
cada trimestre, isso para as gestações de baixo risco.
Ideal: o ideal mínimo nem sempre são apenas os 3 exames recomendados pela OMS/SUS. O
ideal mínimo considerado pelo médico de imagem é:
● US precoce (diagnóstico e viabilidade gestacional).
● US morfológica de 1º trimestre.
● US morfológica no 2º trimestre.
● US morfológica no 3º trimestre (avaliar o crescimento fetal e monitorar gestações de alto risco).
OBJETIVOS GERAIS DA US OBSTÉTRICA
● Avaliar idade gestacional.
● Avaliação fetal e do crescimento fetal.
● Líquido amniótico.
● Placenta.
● Cordão umbilical.
● Órgãos maternos (útero e ovários).
● Documentação (importante prova jurídica nos casos de aborto terapêutico, por exemplo)
US PRECOCE/INICIAL
Realizado logo no início da gestação, entre as 6-7 semanas iniciais. Necessariamente por via
endovaginal, pois tem maior sensibilidade e especificidade nas primeiras 12 semanas de
gestação.
Objetivos Específicos: diagnóstico e viabilidade da gestação
● O diagnóstico da gestação vem com o atraso menstrual e o bHCG positivo, porém, nem
toda gestação evolui necessariamente com o nascimento de um bebê.
● Algumas gestações não são viáveis, e a gente consegue identificar isso já nas primeiras
semanas através do US precoce.
● Ex: gestação anembrionada → o embrião não se desenvolve, então a gente tem o saco
gestacional sem formação do embrião.
● Ex 2: doença trofoblástica gestacional → é a mola, um tipo de neoplasia associada à
gestação, a paciente tem bHCG positivo, mas a gestação não evolui ao termo.
Avaliar: saco gestacional, vesícula vitelínica, embrião (surge a partir da 5ª semanas mais ou
menos) e atividade cardíaca
Sequência Cronológica da Gestação:
● Saco gestacional → vesícula vitelínica → embrião → batimentos cardíacos do embrião
○ Antes da 4ª semana pode ser que nem tenha o saco gestacional
○ Na 5ª semana, via endovaginal, é possível visualizar a vesícula vitelínica e o
embrião.
○ Com 6 semanas ou quando o embrião estiver com CCN (comprimento
cabeça-nádega) a partir de 5 mm, obrigatoriamente devemos observar batimentos
cardíacos para avaliar a viabilidade e o prognóstico da gestação.
● Existe também uma relação quantitativa importante com os níveis de bHCG:
○ Se acima de 10.800 mUI/mL de bHCG a gente não consegue detectar um embrião
com batimentos cardíacos no exame de imagem, é porque esse embrião não está
no útero (gravidez ectópica) ou porque já houve aborto e está havendo regressão
do bHCG ou, ainda, porque é uma doença trofoblástica.
Saco Gestacional:
● Sinal do Duplo Halo: é um sinal de bom prognóstico, caracterizado pela formação de um
halo em volta do saco gestacional. Significa que há boa implantação trofoblástica no
miométrio.
● Gemelaridade: a avaliação da amnionicidade e da corionicidade é melhor quanto mais
precocemente é feito o primeiro US, pois à medida que os fetos crescem, as membranas
vão ficando mais imperceptíveis.
Vesícula Vitelínica:
● É responsável pela nutrição e vitalidade do embrião até que haja a formação da placenta
em torno da 12-14ª semana.
● A vesícula normal parece um saquinho, é uma cavidade de contorno regular e interior
preenchido por líquido
● Sinais de Anormalidade:
○ Vesícula aumentada, com formato mais ovalado
○ Vesícula densa, contraída e reduzida (típica de mau prognóstico)
Avaliação do embrião:
● O CCN (comprimento cabeça-nádega) do embrião é a medida
mais confiável para estabelecimento da idade gestacional.
○ É a medida do maior eixo embrionário, confiável porque
nesse momento o embrião está crescendo em celularidade,
então todos os embriões crescem igualmente, sendo
possível estabelecer um padrão.
ESTUDO MORFOLÓGICO DE PRIMEIRO TRIMESTRE
Realizado entre 11 e 14 semanas incompletas, preferencialmente com 12 semanas e meia !!!
Objetivos Específicos:
● Confirmação da vitalidade fetal.
● Datação da gravidez.
● Diagnóstico de gestações gemelares e determinação da sua corionicidade
● Rastreamento de malformações fetais.
● Risco de cromossomopatias (o principal objetivo é rastrear cromossomopatias) !!!
○ Principais: trissomia do 21 (Sd. de Down), do 13 (Patau) e do 18 (Edwards)
Avaliação do Risco de Cromossomopatias:
● Aspectos Avaliados:
○ Translucência nucal
○ Osso nasal
○ Ducto venoso
● O cálculo de risco é feito pela “The Fetal Medicine Foundation”
● Essa avaliação ultrassonográfica de primeiro trimestre tem valor preditivo positivo de 85%,
ou seja, sendo detectada uma alteração em qualquer um dos aspectos avaliados, há 85%
de chance de o feto ter alguma alteração cromossômica e 15% de chance que ele seja
normal.
● O exame definitivo é o cariótipo: amniocentese ou biópsia de vilo corial.
Translucência Nucal (TN): é uma “prega” formada na nuca no feto
pelo acúmulo de líquidos.
● Para o exame, o feto deve estar sempre em perfil absoluto,
com o osso nasal aparecendo e ocupando 3/4 da tela
● É considerado TN normal o valor de até 2,5mm.
○ Atualmente, esse valor varia, porque é utilizado um
software que vai considerar a idade materna e outros
fatores para determinar o risco de cromossomopatia.
Osso Nasal:
● A presença do osso nasal e o comprimento adequado é outro
sinal de bom desenvolvimento do feto, por isso devemos
visualizar e medir o osso nasal nessa idade gestacional.
● A medida é realizada de 11-14 semanas de forma oportuna
junto com a medida da TN (translucência nucal) em perfil
absoluto.
● Estudos apontam que em gestantes com idade gestacional
entre 15 e 24 semanas, 65% dos fetos com Sd. de Down
apresentam osso nasal ausente ou curto.
Ducto Venoso:
● É uma comunicação normal entre a veia umbilical e a veia cava inferior no período fetal e
seu fluxo reflete o que está acontecendo no compartimento cardíaco do feto.
● A onda A, em situações normais, é positiva.
● A ausência ou inversão da onda A indica que há alguma alteração fetal cardíaca ou
cromossômica.
*Obs: NIPT → teste pré-natal não invasivo, é um teste onde é coletado o sangue materno e é rastreado no
sangue materno os riscos de cromossomopatias, isso a partir da 12ª semana.
ESTUDO MORFOLÓGICO DE 2º TRIMESTRE
Deve ser feito idealmente entre 20 e 24 semanas, idealmente na 22ª semana.
Objetivos Específicos: avaliação e detalhamento da anatomia e órgãos fetais (cérebro, coração,
órgãos abdominais, inserção do cordão umbilical, sexo, ossos, membros, etc)
Cérebro:
● Ventrículos e plexos coróides
● Fossa posterior
● Cisterna magna
● Corpo caloso, etc.
Coração:
● Átrios e ventrículos
● Válvulas
● Vasos
Abdômen:
● Veia cava
● Aorta abdominal
● Estômago
● Fígado
● Inserção do cordão umbilical, etc.
Membros e ossos longos:
● Coluna
● Membros
● Extremidades
*Obs: se perder o morfológico de 1º trimestre, a medida da falange média do 5º dedo do feto pode dar
indícios de cromossomopatias
Face:
● Presença de fenda labial/lábio leporino
● Cartilagem nasal, etc.
Sexo:
● É definido com maior segurança a partir
da 16-19ª semana
● Feminino: são a princípio 03 linhas
paralelas e, posteriormente, formam os
dois lábios com uma fenda no meio,
semelhante a um sanduíche.
● Masculino: aspecto de “tartaruga
cabeçudinha”,fica mais claro a partir da
19ª semana, que é quando os testículos
descem do abdome para o escroto.
● É uma informação importante não só
porque é de interesse da gestante, mas
também porque existe uma prevalência
maior de determinadas malformações no
sexo feminino ou no masculino
○ Por exemplo no sexo feminino a malformação do aparelho urinário mais comum é a
estenose da junção ureteropiélica e no sexo masculino é a válvula de uretra
posterior.
Placenta:
● É toda a área espessa aderida à parede do útero em contato com a bolsa amniótica, onde
se insere a extremidade placentária do cordão umbilical.
● É o órgão responsável pela passagem de todo o suprimento para o feto e remoção de
todos os detritos.
● Deve ser avaliada quanto a espessura e aspecto de imagem, que quando alterados podem
orientar o diagnóstico
○ Pré-eclâmpsia: diminuição da espessura placentária, inferindo que a placenta
possa estar insuficiente, o que pode levar a alterações fetais.
○ Nefropatia materna: a placenta fica mais espessa quando a mãe está fazendo um
edema generalizado, uma anasarca.
● Maturidade Placentária: aspecto histopatológico da placenta, de acordo com a presença e
quantidade de calcificações.
○ Grau 0: placenta jovem e não tem calcificações.
○ Grau 1: placenta com calcificações aleatórias.
○ Grau 2: placenta com calcificação da placa basal e dentro dela.
○ Grau 3: placenta mais madura, com formação dos cotilédones.
Cordão Umbilical:
● Aspecto de “cabeça do Mickey” → 2 artérias e 1 veia
● O achado de artéria umbilical única está relacionado ao risco de trissomias.
Líquido Amniótico:
● É muito importante porque permite o crescimento simétrico do embrião, o desenvolvimento
pulmonar e as movimentações fetais, funciona como barreira contra infecções, impede a
aderência entre o âmnio e o embrião, protege de traumas e faz o controle da temperatura.
○ Síndrome da Banda Amniótica: é quando pela redução do líquido amniótico bandas
do âmnio se aderem a partes fetais e geram um aprisionamento, o que resultam em
defeitos corporais diversos, até a perda do membro.
○ Fetos oligoamnios são mais hipotônicos, porque se movimentam menos.
● Medida do Maior Bolsão: divide a barriga da mãe em 04 e determina em qual quadrante
encontra-se o maior bolsão de líquido amniótico. Mede, com o transdutor em 90º, o
diâmetro ântero-posterior do maior bolsão com pelo menos 1cm de largura.
○ Resultado:
■ Oligoâmnio: < 02 cm
■ Normal: 02 - 08 cm
■ Polidrâmnio: > 08 cm
● Cálculo do Índice de Líquido Amniótico (ILA): divide a barriga da mãe em 04 e soma o
valor referente ao maior bolsão vertical de cada quadrante, onde não tenha cordão
umbilical ou partes do feto.
○ Abaixo de 20 semanas, a medida deve ser somente dos dois bolsões inferiores
○ Resultado: é variável de acordo com a idade gestacional
■ 3º trimestre: 9-18 cm
ESTUDO MORFOLÓGICO DE 3º TRIMESTRE
A partir de 32 semanas de gestação.
Objetivos Específicos:
● Reavaliar a morfologia do feto
● Checar a idade gestacional
● Crescimento e ganho de peso - é muito importante, porque ajuda no diagnóstico de
macrossomia fetal ou de restrição de crescimento intraútero (PIG, AIG e GIG)
● Placenta e líquido amniótico
● Vitalidade fetal
● Monitorar gestações de alto risco - geralmente nesses casos a avaliação é em períodos
mais curtos e sempre com auxílio de doppler. .