Tireoideopatias na Gestação [RESUMO]

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Obstetrícia Thomás Rocha Campos 
Endocrinologia Medicina - UFOB 
 
 
TIREOIDEOPATIAS NA GESTAÇÃO 
 
Hipotireoidismo 
Ocorre em 0,3-0,5% das gestações, subclínico em 2-3% das gestações 
Etiologia: autoimune, congênita, ablação, cirurgia. 
Aumenta o risco de: 
– Aborto espontâneo habitual 
– Anemia 
– Hipertensão gestacional 
– DPP 
– Hemorragia pós-parto 
– Prematuridade 
– Baixo peso 
– Angústia respiratória 
Mesmo TSH em limite superior da normalidade tem maior risco de perda fetal. O hormônio 
tireoidiano tem importância para o desenvolvimento neurológico no período intrauterino e pós-
natal (já se sabe de receptores de T3 no cérebro fetal a partir de 10 semanas). 
Fisiologia da tireoide na gravidez: a placenta é permeável ao iodo e hormônios tireoidianos. A 
tireoide e o eixo Hipotálamo-hipófise do feto se desenvolvem em torno de 10-12 semanas, 
porém a captação aumenta em torno da 20ª semana. 
 No 1º trimestre os níveis de TSH caem, por conta das altas taxas de hCG. Com o avançar 
da gravidez o TSH vai aumentando até permanecer dentro dos limites normais. 
 O estrogênio na circulação estimula a síntese de globulina fixadora de hormônio 
tireoidiano (TBG) 
O estrogênio induz o aumento de T4 (em 150%) no 1º trimestre. Com níveis elevados de hCG, 
o TSH fica mais suprimido e os valores de referência mudam. 
Quadro clínico: 
 Fadiga 
 Obstipação 
 Intolerância ao frio 
 Perda de cabelo 
 Aumento de peso 
 Pele seca 
 Cãibras musculares 
 Bócio (pode estar ausente) 
Diagnóstico: exames laboratoriais são o método preferencial. 
– A dosagem de TSH é mais sensível que T4 livre 
– Se o TSH estiver alterado, deve-se dosar o T4 livre 
 
Obstetrícia Thomás Rocha Campos 
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Tratamento: Levotiroxina. 
Em pacientes usuárias prévias, deve-se fazer um aumento de 30-50% e dosar o TSH novamente 
em 4-6 semanas. 
 
Recomendações: 
– Valores normais de T4 livre: 1,5X para o 1º trimestre 
– Necessidade absoluta de tratar o hipotireoidismo manifesto na gravidez 
– No hipotireoidismo subclínico é recomendado tratamento (benefícios maiores que riscos) 
– Diagnóstico na gravidez deve-se tratar rapidamente, titular T4 inicialmente e após isso 
dosar TSH cada 4-6 sem (o objetivo é ↓ 2,5) 
– Eutireoideas com anticorpos positivo, deve-se seriar TSH a cada 4-6 semanas 
– Pós-parto, deve-se reduzir a dose de levotiroxina que foi aumentada 
 
Hipertireoidismo 
Prevalência na gravidez 0,1-0,4% 
De forma geral, hipertireoidismo na gestação é pior do que hipotireoidismo. E quando o TRAB 
(anticorpo anti receptores de TSH) é positivo, tem pior prognóstico (porque o TRAB atravessa a 
barreira placentária e pode causar danos na tireoide do feto). 
 
Doença de Graves em 85% dos casos. O Graves flutuante na gestação inicialmente tende a 
piorar depois a estabilizar ainda durante a gravidez. 
 
Sintomas podem mimetizar queixas próprias 
gravidez, com a glândula naturalmente 
hiperfuncionante (β-HCG alto) 
 
 
Obstetrícia Thomás Rocha Campos 
Endocrinologia Medicina - UFOB 
 
Aumenta o risco de: 
– Parto pré-termo 
– CIUR 
– Baixo peso 
– Pre-Eclâmpsia 
– Morte fetal 
– Insuficiência cardíaca 
– Anti-tireoidianos: mal-formações 
 
TRAb atravessa placenta e pode gerar hipertireoidismo fetal ou após o nascimento  se acima 
de 3X o limite da normalidade (<1,5) 
Tratamento: 
– Anti-tireoidianos: indicado quando T4 > 1,5x  preferência pelo Propiltiouracil no 1º 
trimestre, depois é feita a troca pelo Metimazol. 
– O Propiltiouracil tem que ser monitorizado 1x/mês, porque tem maior chance de causar 
neutropenia e plaquetopenia. 
– Hipertireoidismo subclínico em gestante não trata 
– Iodo radioativo é contraindicado, porque atravessa a barreira placentária 
Quando você está usando a dose máxima (Propiltiouracil 450mg/dia, Metimazol 30mg/dia) 
e não tem a resposta desejada  tireoidectomia. 
– O melhor momento para fazer a tireoidectomia é no 2º trimestre 
Aspectos fetais: 
– Screening para gestantes com TRAb elevado ou em uso de drogas anti-tireoidianas é 
morfológico + obstétrico mensal 
– Sinais de disfunção na tireoide fetal: aumento da glândula, bócio, taquicardia, CIUR, 
cardiopatia e hidropsia 
– Análise de sangue de cordão umbilical caso necessário 
– Tratamento fetal  aumento da dose de antitireoidianos 
 
Hiperêmese gravídica e hipertireoidismo: 
0,5-10 casos para cada 1000 gestações (ocorre devido à elevação do β-HCG) 
Definição: perda de 5% peso, desidratação e cetonúria 
 Dosagem de TSH, T4 livre e TRAb na hiperêmese com sinais clínicos de hipertireoidismo 
 Tratamento da HG pura: suporte 
 Tratamento da HG + Graves: suporte + tionamidas + βbloq 
 
Tireoidites autoimunes x Aborto 
Existe correlação positiva entre presença de anticorpos e aumento da frequência de abortos em 
eutireoideas. 
 O screening universal de anticorpos não é recomendado. 
 Levotiroxina em eutireoideas com anti-TPO + diminui a taxa de abortos, mas não é 
recomendado pelo Ministério da Saúde 
 Se anti-TPO indentificado  risco de progressão para hipotireoidismo 
Obstetrícia Thomás Rocha Campos 
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Nódulos tireoidianos e câncer 
 Nódulos prévios tendem a crescer na gestação 
 Pode-se proceder a PAAF + USG, para investigar esses nódulos 
 Podem ser abordados cirurgicamente preferencialmente no 2º trimestre 
 Não indicam interrupção da gestação 
 Subtipos menos agressivos  pode-se postergar condutas pós-parto 
 Iodo radioativo é contraindicado na gestação. E a gravidez não deve acontecer antes de 1 
ano pós-tratamento com Iodo. 
 Opção de supressão do TSH com doses de T4 
 
Ingestão de Iodo na gravidez 
No Brasil nem é necessário suplementar iodo, porque tem a lei que o iodo já tem que vir no sal 
de cozinha. 
 O iodo é essencial na síntese de T3/T4 
 O aumento da ingesta na gestação e lactação  150ug/d para 250ug/d 
 Não se deve ultrapassar 500ug/d 
 Suplementação nas áreas iodo-insuficientes: 200ug/d 
 Na lactação, a necessidade é de 250ug/d 
 
Tireoidite pós-parto 
É um processo inflamatório autoimune que pode acontecer até 1 ano após o parto 
Maior risco nas anticorpos-positivos 
Diagnóstico: TSH, TRAb** 
Tratamento: 
– Na fase hiper – betabloqueador 
– Na fase hipo – levotiroxina 
 
 Screening universal não recomendado 
 Graves, DM1, hepatites, Anti-TPO +  dosar TSH 6 meses pósparto 
 TPP tem risco de hipotireoidismo primário em 5-10a 
 Hipotireoidismo deve ser investigado em depressão 
 TSH até 10 pode ser assintomática, mesmo assim tem que tratar 
 
Screening de tireoideopatias nas gestantes 
 Screening universal TSH não recomendado *** 
 Screening em pacientes alto risco recomendado 
 
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 Sempre iniciar levotiroxina  50mcg em TSH 2,5-10 
 Alvo de TSH < 2,5 1º trim ou < 3,0 2º trim e <3,5 3ºtrim 
 Embora anti-TPO esteja associado a várias complicações (aborto, parto prematuro, 
progressão para hipotireoidismo e tireoidite pós-parto), só o anti-TPO alterado não é indicado 
iniciar a medicação. 
 Anti-TPO elevado  acompanhar TSH / não faz screening 
 
Cuidados nas hipotireoideas prévias 
 Ajuste de dose de levotiroxina nas pré-diagnosticadas e acompanhamento do nível de TSH 
 Alvo de TSH pré-concepcional  2,5 
 Orientação para a paciente da necessidade de ajuste na suspeita de gravidez  + 30% ou 
+ 2 comprimidos a mais por semana