RESUMO SOBRE OS DISTÚRBIOS DA TIREOIDE NA GESTAÇÃO

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RESUMO SOBRE OS DISTÚRBIOS DA TIREOIDE NA GESTAÇÃO
A função tireoidiana é regulada pelo eixo hipotálamo-hipófise por meio de feedback negativo. Os hormônios tireoidianos (HT) inibem o hormônio hipotalâmico estimulador de tireotrofina (TRH) e o hormônio tireoestimulante (TSH) - sintetizado na adenohipófise. A gestação se associa a alterações fisiológicas sobre o eixo hormonal HHT, sendo assim implicam em particularidades na interpretação dos testes da função tereoideana, desta forma os valores de referências variam conforme a população e o trimestre da gravidez. 
HIPOTIREOIDISMO
Ocorre em aprox. 0,2% a 1% das grávidas em áreas com ingesta adequada de iodo, ocorre por destruição da glândula, como nos casos de doença autoimune, uso prévio de iodo radioativo e tireoidectomia. A principal causa de hipotireoidismo no mundo é a deficiência de iodo, enquanto no Brasil é a tireoidite de Hashimoto autoimune. Quando não tratado há maiores taxas de complicações materno-fetais (ex: abortamento, óbito fetal, prematuridade, pré-eclâmpsia, baixo peso ao nascer, anemia, anomalias congênitas e efeitos deletérios no desenvolvimento neurocognitivo fetal afetando o desenvolvimento intelectual de crianças em idade pré-escolar e escolar. 
Abordagem clínica: Diante da suspeita clínica ou na presença de fatores de risco de hipotireoidismo, deve-se solicitar dosagem de TSH sérico. A USG da tireoide só se faz necessária diante da suspeita de nódulos tireoidianos à palpação da tireoide. Os sinais e sintomas do hipotireoidismo na gestação, se presentes, são geralmente leves e inespecíficos, confundindo-se muitas vezes com sintomas da própria gravidez. O bócio pode estar presente em gestantes sem disfunção tireoidiana, mas tende a ser maior naquelas com hipo ou hipertireoidismo. 
Sinais e sintomas: letargia, pele e cabelos secos, intolerância ao frio, queda dos pelos, dificuldade de concentração, memória fraca, constipação, ligeiro ganho de peso com baixo apetite, dispneia, voz rouca, cãibras musculares e menorragia. Exame físico: bradicardia, hipertensão diastólica leve, extremidades frias, prolongamento da fase de relaxamento dos reflexos tendíneos profundos. Pode-se ou não palpar bócio. Quando hipotireoidismo leve, o QC pode ser dominado por fadiga e sintomas inespecíficos.
O rastreio de hipotireoidismo esta indicado pelo fato da alta prevalência de subdiagnósticos e pelas consequências das alterações dos hormônios tireoidianos na gestação – não é consenso, várias sociedades não fazem rastreio. 
Indicações para o rastreamento de hipotireoidismo na gestação
Sinais e sintomas clínicos sugestivos de hipotireoidismo ou bócio 
História pessoal e/ou familiar de doenças da tireoide 
Presença de autoanticorpos, principalmente o anti-TPO 
DM tipo 1 ou outras doenças autoimunes 
História de abortamento, parto pré-termo ou infertilidade 
Obesidade grau III (IMC ≥ 40kg/m2)
Histórico de irradiação externa craniocervical, de radioterapia ou tireoidectomia 
Uso atual de levotiroxina Idade materna > 30 anos 
Gestante residente em área de presumida deficiência de iodo 
Uso de amiodarona e/ou lítio
O rastreio é feito com a dosagem de TSH e T4 livre. 
Hipotireoidismo clínico: TSH aumentado (referência para o trimestre gestacional) e T4 total ou livre diminuído. 
 Se TSH maior que 10 mUl/L, independe os valores do T4 total ou livre.
Hipotireoidismo subclínico: TSH aumentado (porem menor que 10mUl/L), sem alteração dos valores do T4 total, livre e T3) em pacientes ASSINTOMÁTICAS. 
A presença de anti-TPO e antitireoglobulina (anti-TG) relaciona-se com a doença de Hashimoto, gestantes com TSH >2,5 devem ser avaliadas quanto a presença de anti-TPO.
Conduta:
TSH entre 0,1 a 2,5 dosar T4L T4L normal função tireoidiana normal não necessita tratamento.
TSH entre 2,5 a 10,0 dosar anti-TPO:
 SE POSITIVO TSH entre 2,5 e 4,0 ou limite sup. Normal tratar LT4 25 -50mcg/kg/dia
 					 TSH maior que 4,0 ou limite sup. Normal tratar LT4 - 50mcg/kg/dia
 SE NEGATIVO TSH entre 2,5 e 4,0 ou limite sup. Normal não tratar.
 TSH entre 4,0 e 10,0 tratar com LT4.
TSH igual ou maior que 10,0 tratar com LT4.
Tratamento: A levotiroxina é o tratamento de escolha (categoria A). Esta deve ser ingerida em jejum para melhor absorção e com espaçamento de pelo menos 4 horas quando obtiver compostos a base de ferro e cálcio, pois estes interferem na absorção intestinal da LT4. 
Dosagem: comprimidos de 25, 50, 75, 88, 100, 112, 125, 150, 175, 200mcg.
Hipotireoidismo clínico: 1,6 - 2mcg/kg/dia
Hipotireoidismo subclínico: 1.2 mcg/kg/dia ou de acordo com a faixa do TSH.
Mulheres com hipo prévio a gestação, deve-se aumentar a dose em 30% assim que diagnosticada a gestação. Após o parto, voltar a dose prévia a gestação e reavaliar TSH em 6 semanas 
Mulheres que tiveram hipo gestacional pode-se suspender o TTO após o parto. 
O objetivo é manter o TSH dentro do valor de referência para a IG, deve-se tentar manter o TSH na metade inferior da faixa de referência para o trimestre. Quando isso não é possível, o TSH deve ser mantido abaixo de 2,5 mU/L. O controle é feito a cada 4 semanas até a normalização, após a cada 6 semanas. O ajuste se necessário é o incremento na dose diária em 25% a 30%.
HIPERTIREOIDISMO
É uma síndrome desencadeada pela produção excessiva dos HT. Causas: doença de Graves, adenoma tóxico, tireoidite subaguda, bócio multinodular, iattrogenia pelo uso de HT e hipertireoidismo transitório gestacional (presente na hiperêmese gravídica, neoplasia trofoblástica gestacional e gestação múltipla). A principal causa é doença de Graves, onde o hipertireoidismo é causado pela produção de TRAb, anticorpo antirreceptor de TSH. Quanto mais alto os níveis circulantes de anticorpos estimuladores, maior a atividade da doença e mais intensas a liberação e a produção tireoidiana. 
Abordagem clínica: Na gestação inicial, o diagnóstico diferencial deve ser feito entre a doença de Graves e a tireotoxicose gestacional transitória (TGT). Em ambas as situações, as manifestações clínicas comuns incluem palpitações, ansiedade, tremores e intolerância ao calor. Se não houver história de doença tireoidiana e estigmas de doença de Graves (bócio, oftalmopatia), se a doença for leve e autolimitada e houver náuseas e vômitos, o diagnóstico de tireotoxicose gestacional transitória é provável. 
Em gestantes com suspeita de hipertireoidismo, deve-se dosar TSH. Se TSH abaixo do VR, solicitar também T4 livre ou total. Se normais, dosar T3 total ou livre para diagnóstico diferencial entre tireotoxicose por T3 e Hipertireoidismo subclínico. A pesquisa de autoanticorpos, como anti-TPO, anti-Tg e antirreceptor de TSH (TRAb), pode ser útil na determinação da etiologia do hipertireoidismo, principalmente do último, geralmente positivo na DG. A USG da tireoide pode ser realizada para avaliação de nódulos tireoidianos, determinar suas características, monitorizar o crescimento e avaliar os linfonodos cervicais. Um padrão ultrassonográfico de alta suspeição, com nódulos hipoecoicos com bordas irregulares e microcalcificações, tem correlação com chance maior que 70% de câncer, enquanto um padrão da baixa suspeição de nódulo misto sólido-cístico ou espongiforme tem risco menor que 3%. A aspiração por agulha fina é um método diagnóstico seguro na gravidez e ela pode ser feita em qualquer trimestre. Já a cintilografia com iodo radioativo (RI) e a captação de RI estão contraindicadas na gestação e lactação.
Sinais e sintomas: taquicardia, perda de peso, intolerância ao calor, transpiração, tremor nas mãos, bócio, oftalmopatia (característico da doença de Graves), irritabilidade e inquietação. 
Indicações para a dosagem de TRAb nas pacientes doença de Graves
Hipertireoidismo não tratado 
Paciente em uso de droga antitireoidiana 
Passado de DG tratada com ablação por RI ou tireoidectomia 
História préviade recém-nascido com hipertireoidismo neonatal
Diagnóstico:
Hipertireoidismo primário: aumento de T4 total ou livre, TSH suprimido, presença de autoanticorpos.
Hipertireoidismo clínico: aumento de T4 total ou livre, TSH suprimido
Hipertireoidismo subclínico: valores normais de T4 total ou livre, TSH suprimido
Diagnóstico diferencial entre doença de Graves e TGT que deve se realizado na primeira metade da gestação. 
Tratamento: O objetivo do tratamento do hipertireoidismo na gestação é manter os níveis séricos de T4 livre/T4 total no LSN trimestre-específico (tercil superior) ou pouco acima, usando sempre a menor dose possível e reduzindo assim o risco de desenvolvimento de hipotireoidismo e bócio fetais. As drogas antitirreoidianas são as recomendas no tratamento da tireotoxicose gestacional na gravidez. Propitiluracila (PTU) e metimazol (MMI) são drogas de categoria D na gestação, pois atravessam a placenta e podem produzir hipotireoidismo e bócio no feto. A ausência de tratamento expõe as pacientes a risco de crise tireotóxica, sendo assim os benefícios superam os riscos. Contudo devem ser evitados no primeiro trimestre em virtude do risco de malformações fetais, mas, caso sejam necessários, preferir o PTU na menor dose possível. Após 13 semanas de gestação, trocar PTU pela dose equivalente de MMI
PTU: indicada no primeiro trimestre. Possui meia vida curta, necessitando de 2-3 tomadas diárias. Risco de hepatite fulminante na gestante, pelo tempo de exposição e agranulocitose.
Dose inicial: 5-30mg/dia dividida em 2-3x.
MMI: indicado no 2ª e 3ª trimestre. Possui meia vida longa, uma tomada diária. Se utilizado no primeiro trimestre, possui risco de aplasia cútis, dismorfismo facial, atresia de coanas e de esôfago e defeitos da parede abdominal, oculares, sistema urinário e septo ventricular. 
Dose inicial: 100-450mg/dia em dose única.
Deve-se realizar controle com dosagem sérica de T4 total a cada 2 semanas – se mal controle e a cada 4-6 semanas se bom controle. T4 livre é alternativa na dosagem.
Atentar na morfológica de 18 – 22 semanas de IG para o tamanho da tireoide fetal. Quando tiver suspeita de USG de hipo ou hiper fetal (mães com TRAb tem risco de hiper e em uso de drogas antitireoidianas risco de hipo), deve-se oferecer a pesquisa fetal através da cordocentese para dosagem de TSH e T4L fetais. Controle mensal com USG pelo risco aumentado de crescimento restrito.
A TGT na maioria das vezes é leve, não piora os desfechos materno-fetais e tende a se resolver em até 20 semanas, não necessitando de tratamento específico. Se os sintomas de hipermetabolismo forem mais impor-tantes e persistentes, pode-se fazer uso de agentes betabloqueadores (BB), como o propranolol, pelo menor tempo possível. Proceder ao trata-mento suportivo da hiperêmese gravídica, se presente.
Dose 10 – 40 mg a cada 6 ou 8 horas, reduzindo a dose gradualmente até a suspensão em 2 a 6 semanas de uso idealmente. 
A tireoidectomia deve ser considerada uma opção terapêutica em casos de ausência de controle do hipertireoidismo apesar do au-mento de doses das drogas antitireoidianas ou quando estas estão contraindicadas. O segundo trimestre gestacional é o período ideal para a cirurgia.
Reavaliação pós-parto: Mulheres com DG podem apresentar exacerbação da doença no pós-parto. Assim, deve-se reavaliar a FT em 6 semanas após o parto. Durante a amamentação, sugere-se o MMI devido ao potencial de hepatotoxicidade do PTU.
Referências:
SILVA, Carlos Henrique M.; OANAN, Gabriel C.; BONOMI, Inessa Beraldo de A. Manual SOGIMIG - Gravidez e puerpério de alto risco. MedBook Editora, 2018. 
FILHO, Agnaldo Lopes da S.; D'ABREU, Bárbara F. Protocolos e condutas em ginecologia e obstetrícia. MedBook Editora, 2021
Febrasgo, 2019.