USO CLÍNICO DE ANTIBIÓTICOS 1

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USO CLÍNICO DE ANTIBIÓTICOS
ATENÇÃO: PRAGA DO FINAL DO SÉCULO XX
uso indriscriminado das drogas bacterianas
pressão seletiva
resistência bacteriana
“Todos nós estamos conscientes de que o apocalipse pós-antibiótico está próximo e não será mais possível utilizar tais medicamentos por causa da resistência bacteriana. Estamos desesperados por novas alternativas terapêuticas”. (Dr. Brendan Ween – especialista em doenças infecciosas da Escola Inglesa da Higiene e Medicina Tropical)
· Resistência a antibióticos pode matar 10 milhões de pessoas até 2050.
· Superbactérias irão matar uma pessoa a cada 3 segundos em 2050 se medidas adequadas não forem tomadas imediatamente.
Review on Antimicrobial Resistence, 2014
Anualmente, pelo menos 700 mil pessoas morrem de infeções cujos agentes infectantes são resistentes à medicação.
Em 2010 e 2011, a superbactéria causou diversos transtornos em hospitais de todo o mundo. Medidas simples como lavar as mãos antes e depois de sair de hospital, ou de ter contato com pacientes doentes, são suficientes para evitar o contágio.
COMO ELA AGE
· O que é a Klebiella pneumonia Carbapenemase (KAC)
Microrganismo que foi modificado geneticamente no ambiente hospitalar e que é resistente aos antibióticos existentes.
COMO OCORRE O CONTÁGIO
Ela se aloja na pele e entra no organismo pela boca e olhos e se instala no intestino. A contaminação de uma pessoa para outra se dá basicamente pelo contato.
COMO SE PREVINIR
Lavar sempre bem as mãos com água e sabão.
O índice de lavagem de mãos no Hospital não chega a 40%, de acordo com o chefe de serviço de controle de infecções hospitalares do Hospital Edmundo Vasconcelos, de São Paulo.
ANTIBIOTICOTERAPIA NO BRASIL
· O uso indiscriminado e em larga escola.
· A automedicação.
· A não observância da necessidade de prescrição desses produtos por profissional habilitado.
Armato Neto e col (1972) afirmaram que na maioria das vezes os antibióticos são prescritos sem necessidade ou são indicados sem precisão.
· No Brasil já se afirmava em 1981 que de cada 10 medicamentos vendidos, 7 eram antibióticos.
· Nessa época, o Brasil ocupava a 3ª posição mundial no tocante ao consumo de antibióticos.
A automedicação, de acordo com o Ministério da Saúde do Brasil, resultou na hospitalização de 60 mil pessoas entre 2010 e 2015. Estima-se que cerca de 20 mil pessoas morrem anualmente no Brasil devido a automedicação (ABIFARMA).
Segundo Jim Wide, médico da Faculdade de Medicina da Georgia – USA, nos Estados Unidos, mais da metade dos pacientes costumam ingerir antibióticos para problemas causados por vírus como a gripe, resfriado ou bronquite.
Jim Wide afirma que a necessidade de antibióticos para tratar resfriados simples é absolutamente zero. Para bronquite, menos de 10%; gargantas inflamadas talvez precisem de 10% a 15% dos casos.
CONSEQUÊNCIAS DO USO INDISCRIMINADO DE ANTIBIÓTICOS
A OMS (2014) afirma que caminhamos rumo a uma “era pós-antibiótico”, em que pessoas morrerão de infecções simples que são tratadas há décadas.
ASPECTOS MICROBIOLÓGICOS, FARMACOLÓGICOS E CLÍNICOS DO EMPREGO DE ANTIBIÓTICOS
Interações
antibiótico empregado
 mecanismo de ação da droga
agente etiológico paciente
Antibióticos são substâncias químicas de toxicidade seletiva, com propriedades de inibir o crescimento de microrganismos ou destruí-los, sem comprometer ou comprometendo pouco as células do hospedeiro.
Antibiótico ideal: atinge apenas o microrganismo invasor, sem causar dano ao hospedeiro.
Toxicidade seletiva: - mecanismo de ação
 - diferença estrutural
 - dose terapêutica
 dose tóxica
ASPECTOS HISTÓRIOS: A DESCOBERTA DA PENICILINA
Fleming, o acaso e a observação – 22/09/1928
Colônia de fungo do gênero Panicillium: organismos que produzem a penicilina.
Em 1940, durante a 2 GM, Howard Flocey e Ernest Chain de Oxford isolaram a penicilina que foi empregada na terapêutica em 1942.
O primeiro homem a ser tratado com penicilina foi um policial que sofria de septicemia com abcessos disseminados, uma condição geralmente fatal na época. Ele melhorou bastante após a administração do fármaco, mas veio a falecer quando as reservas iniciais de penicilina se esgotaram.
Durante a 2 GM, a penicilina foi extremamente utilizada contra estafilococos e estreptococos, grandes causadores de pneumonia, infecções de vias aéreas superiores, septicemias. Entretanto, a resistência bacteriana a nova droga foi descrita quase que imediatamente.
ATENÇÃO: Com o emprego sistemático da penicilina, a resistência bacteriana a nova droga foi descrita quase que imediatamente.
· Staphylococus aureus: presente na pele, a bactéria foi a primeira a resistir aos antibióticos e hoje, em sua versão superbactéria, desafia os cientistas (thrikstock/VEJA).
· Com o emprego da antibioticoterapia, as cepas de Staphylococus aureus foram tornando-se cada vez mais resistentes devido a produção de beta-lactamase.
Incidência de 5 aureus resistentes à penicilina no hospital Hammersmith:
1946 – 14,1%
1947 – 38%
1948 – 59%
A penicilina não é uma “cura-tudo”. Ela não é eficaz em muitos dos nossos procedimentos mais comuns” Alexander Fleming (1946).
AÇÃO DO ANTIBIÓTICO
Seleção de cepas resistentes (foto no pdf)
· Beta-lactamases são enzimas presentes em bactérias dotadas de plasmídeos.
DESENVOLVIMENTO DE SUPERINFECÇÃO
(gráfico no pdf)
Na prática, quais são as formas mais utilizadas para promover o uso racional de antimicrobianos?
- Medidas educacionais
- Medidas restritivas
CONTROLE DO PROBLEMA EM NÍVEL HOSPITALAR E AMBULATORIAL
· Controle rígido da prescrição
· Emprego de pequeno número de drogas
· Rodízio de drogas
· Melhor formação dos profissionais envolvidos
· Seleção e escolha criteriosa da droga
A ANVISA estabeleceu por meio de resolução (Resolução RDC – Nº 44, de 26/10/2010) a obrigatoriedade de apresentação de receita médica na venda de antibióticos e a retenção do documento, que passou a ter de apresentar data de validade para impedir a venda de antibiótico após esse prazo.
Ministério de Saúde – Agência Nacional da Vigilância Sanitária
Resolução – RDC Nº44, de 26/10/2010
Dispõe sobre o controle de medicamentos à base de substâncias classificadas como antimicrobianos, de uso sob prescrição médica, isolados ou em associação e dá outras procidências.
EMPREGO DE ANTIBIÓTICOS NA CLÍNICA ODONTOLÓGICA
Finalidades da antibioticoterapia
· Profilática
· Terapêutica
Profilática
A antibioticoterapia profilática visa prevenir complicações infecciosas em situações de risco:
· Em procedimentos cirúrgicos
· Em casos de bacteremia em pacientes suscetíveis
· Em casos de trauma
Previamente à instituição da antibioticoterapia profilática devem ser considerados:
· Princípios de antibioticoterapia profilática
· Riscos da antibioticoterapia profilática
PRINCÍPIOS DA ANTIBIOTICOTERAPIA PROFILÁTICA
1. O procedimento cirúrgico deve apresentar risco significativo de infecção.
2. O antibiótico deve ser selecionado corretamente.
3. O nível plasmático do antibiótico deve ser alto.
4. A administração deve ser feita por um tempo correto.
5. Usar a mais curta exposição efetiva do antibiótico.
RISCOS DA ANTIBIOTICOTERAPIA PROFILÁTICA
· Desenvolvimento de microrganismos resistentes.
· Infecção secundária (superinfecção).
· Desenvolvimento de reações alérgicas.
· Toxicidade dos antibióticos.
Peterson e Booth (1976)
 → Destruição desnecessária da microbiota bucal.
SELEÇÃO DE ANTIBIOTICO COM FINALIDADE PROFILÁTICA
A profilaxia antibiótica deve ser direcionada contra o (s) agente (s) patogênico (s) específico (s).
De modo geral, prevalecem na cavidade bucal infecções provocadas por microrganismos gram positivos, sendo os estreptococos, como grupo os mais frequentemente encontrados.
Em procedimentos intrabucais, a profilaxia antibiótica visa combater primariamente os cocos aeróbicos, especialmente os estreptococos e os anaeróbios.
O antibiótico selecionado para a profilaxia é o mesmo empregado com finalidade terapêutica, que é a penicilina ou uma droga alternativa no caso dehaver sensibilidade alérgica.
MOMENTO DA ADMINISTRAÇÃO
Constitui um erro na profilaxia antibiótica a administração muito precoce da dose inicial, a omissão da dose intra-operatória em cirurgias longas e o prolongamento do tempo de uso do antibiótico além do necessário.
Diversos procedimentos são empregados visando a prevenção/controle de infecção:
· Anti-sepsia pré-operatória
· Esterilização adequada
· Respeito aos princípios de técnica cirúrgica
· Técnica cirúrgica bem selecionada e adequadamente realizada.
Importante considerar que a profilaxia antibiótica não substitui as boas práticas de controle de infecção.
ANTIBIOTICOTERAPIA PROFILÁTICA
Indicações aceitas:
· Prevenir complicações de bacteremia em pacientes suscetíveis:
O emprego profilático de antibióticos é aceito visando a prevenção de infecção metastática em certos grupos de pacientes de risco (ex: doença reumática cardíaca ou próteses cardíacas – prevenção de endocardite infecciosa).
· Prevenir a disseminação de infecção da ferida cirúrgica em pacientes suscetíveis:
Extração de dentes inclusos em pacientes com mecanismos de defesa comprometidos ou sob terapêutica com drogas imunossupressoras.
· Prevenir a disseminação de infecção da ferida cirúrgica em pacientes suscetíveis:
Pacientes em uso de quimioterapia de câncer e transplantados sob terapia imunossupressora devem receber antibioticoterapia profilática.
· Prevenir a disseminação de macrófagos envolvidos em episódio (s) recente (s) de pericoronarite aguda em terceiros molares.
Ex: extração de dente previamente acometido de pericoronarite.
ATENÇÃO: Pacientes diabéticos com flutuação dos níveis plasmáticos glicêmicos ou diabetes de difícil controle, a profilaxia antibiótica está indicada em casos de procedimentos cirúrgicos.
Peterson, 1990
ATENÇÃO: Pacientes com diabetes mellitus estável e bem controlada não requerem profilaxia antibiótica quando submetidos à extração dental.
PRECAUÇÕES DE COMPLICAÇÕES DE BACTEREMIA EM PACIENTES SUSCETÍVEIS
Profilaxia antibiótica visando a prevenção de endocardite infecciosa.
Regime profilático recomendado pela American Heart Association (1997) para procedimentos realizados na cavidade bucal ou do trato respiratório superior em pacientes de risco.
	DROGA
	DOSAGEM*
	Amoxicilina
	2g via oral 1h antes do procedimento
	Clindamicina
	600mg via oral 1h antes do procedimento
*As dosagens pediátricas são: Amoxicilina 5mg/kg de peso corporal; Clindamicina 20mg/kg de peso corporal.
O procedimento odontológico deverá ser realizado durante o período em que o nível plasmático do antibiótico está mais elevado, isto é, no seu pico.
Deve ser feito um controle pós-operatório de longo prazo, pois cerca de 64% dos pacientes iniciam sintomas de endocardite infecciosa dentro de 2 semanas a partir do procedimento odontológico.
INDICAÇÕES CONTROVERTIDAS
Alguns autores sugerem o emprego da antibioticoterapia profilática em casos de cirurgias difíceis e demoradas.
Mac Gregor e Addy (1980), Mac Gregor (1990), Pieuch et al (1995)
ANTIBIOTICOTERAPIA PROFILÁTICA EM CIRURGIA BUCAL
O emprego de antibioticoterapia profilática em casos de extração de terceiros molares é convertido.
ANTIBIOTICOTERAPIA PROFILÁTICA EM EXTRAÇÕES DE 3º MOLARES
Finalidades
· Prevenção de infecção pós-operatória
· Diminiução da dor, edema e trismo
· Favorecimento do processo de reparo alveolar
A incidência de infecções pós-operatória em extrações de terceiros molares varia entre 1% e 5,8% (indresano et al 1992 e Goldberg 1992).
A incidência de complicações infecciosas sérias em extrações de terceiro molares é baixa e conclui que o uso rotineiro de antibioticoterapia profilática não pode ser recomendada (Zeither 1995).
Pleuch et al (1995) avaliando complicações nas extrações dos terceiros molares inferiores constataram 172 (5%) infecções precoces e 54 (1,6%) infecções tardias. Essas diferenças foram estatisticamente significantes.
Happonen et al (1990) avaliaram clinicamente em estudo duplo cego o uso profilático de penicilina e tinidazole em extrações de terceiros molares. Concluíram que nem a penicilina ou o tinidazole tinham vantagens quando comparados ao placebo, pois a incidência de infecções nos três grupos estudados não apresentava diferença estatisticamente significante.
Monaco et al (1999) avaliando o emprego de antibioticoterapia profilática em exodontia de terceiros molares inclusos, afirmaram não haver diferença estatística na incidência de complicações pós-operatórias entre o grupo de pacientes que a utilizavam e o grupo controle.
TRABALHO: profilaxia antibiótica e infecção pós-operatória em extração de terceiros molares
Valdemar Mallet e Rodrigo Pires
O trabalho visa avaliar a frequência de complicações pós-operatórias de natureza infecciosa e a capacidade da profilaxia antibiótica em extrações de terceiros molares.
Material e método:
· 818 prontuários de pacientes da FORP
· Idade 16 anos até 69 anos
Foram avaliadas 2016 exodontias de terceiros molares
· 1211 (60%) 3º molares inferiores
· 805 (40%) 3º molares superiores
Resultado:
Não ocorreu nenhum caso de complicação infecciosa relacionada à extração de 3º molares superiores.
Frequência de complicações infecciosas pós-operatórias em 2016 extrações de terceiros molares inclusos, considerando-se o arco dental e a administração de antibioticoterapia profilática.
(tabela no pdf)
Discussão
A antissepsia intrabucal pré-operatória empregada, reduzindo o número de microrganismos da cavidade bucal, assim como o respeito aos princípios de técnica cirúrgica podem ter contribuído na prevenção de complicações pós-operatórias infecciosas.
FINALIDADE DA ANTI-SEPSIA PRÉ-OPERATÓRIA INTRABUCAL DO PACIENTE
· Reduzir a um mínimo irredutível o número de microrganismos da cavidade bucal, em especial o número de estreptococos do sulco gengival.
TÉCNICA DE ANTI-SEPSIA INTRABUCAL
· Bochecho com 15 ml de cloreto de cetilpiridínio a 50% - 1 min
· Limpeza das faces dentais e dorso da língua com peróxido de hidrogênio a 3% utilizando haste de algodão
· Bochecho com 15 ml de cloreto de cetilpiridínio a 50% durante 1 min
(gráficos 2 e 3 no pdf)
CONCLUSÕES
1. A incidência de complicações infecciosas pós-operatórias de extração de terceiros molares inclusos foi 1,09%, o que pode ser considerada baixa.
2. Não se justifica o emprego rotineiro de antibioticoterapia profilática em extrações de terceiros molares inclusos.
3. Os resultados não permitem conclusões acerca da existência ou não de benefícios de emprego de antibioticoterapia profilática em extrações de terceiros molares inclusos no tocante à prevenção de infecções pós-operatória.