OXIGENIOTERAPIA 2

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OXIGENOTERAPIA
PROF. FABIO CORREIA LIMA NEPOMUCENO
	
	A oxigenoterapia é o recurso que consiste na administração de oxigênio em concentrações maiores do que a encontrada no ar ambiente, com a intenção de prevenir, ou tratar, as manifestações clínicas da hipóxia mantendo uma adequada oxigenação tecidual, e minimizando o trabalho que a hipoxemia gera ao sistema cardio-pulmonar. (SARMENTO, 2005)
OXIGENOTERAPIA
OXIGENOTERAPIA
A oxigenoterapia consiste no uso de O2 em casos de hipoxemia crônica, nas bronquiectsias extensas, doenças neuromusculares, deformidades da caixa torácica, embolia pulmonar, pneumoconioses, fibrose pulmonar idiopática e outras.
OBJETIVOS:
	 Corrigir a hipoxemia aguda suspeita ou comprovada
	 Reduzir a carga de trabalho que a hipoxemia impõe no sistema cardiopulmonar
	 Pneumopatas (para aumentar a tolerância ao exercício)
Indicações:
	Hipoxemia comprovada
Adultos, crianças e lactentes com mais de 28 dias de idade: PaO2 < 60 mmHg ou SatO2 < 90%
Neonatos, PaO2 < 50 mmHg e SatO2 < 88%
	Situações agudas em que há suspeita de hipoxemia
	Traumatismo grave
	Infarto agudo do miocárdio
	Terapia de curto prazo (recuperação pós anestésica)
	As doenças que cursam com hipoxemia crônica levam ao cor pulmonale crônico e com o passar do tempo lesam os órgãos nobres (coração, rins e cérebro). 
	O objetivo da oxigenoterapia é reverter essas alterações e melhorar a sobrevida desses pacientes , incluindo também a manutenção da hemoglobina, débito cardíaco e perfusão tecidual adequados. 
	Esses procedimentos revertem a policitemia, melhoram a função neuropsíquica, a cardíaca ,a performance do exercício e melhora o estado global de saúde.
Indicações:
MINIMIZAÇÃO DA CARGA DE TRABALHO CARDIOPULMONAR
	O sistema cardiopulmonar compensa a hipoxemia aumentando a ventilação e o débito cardíaco. 
	Nos casos de hipoxemia aguda, o oxigênio suplementar pode reduzir as demandas do coração e dos pulmões.
	A hipoxemia também causa vasoconstricão pulmonar e hipertensão pulmonar. A vasoconstrição e a hipertensão pulmonar aumenta a carga de trabalho do coração direito. 
	Nos pacientes com hipoxemia crônica, esse aumento de trabalho pode levar à insuficiência ventricular direita (cor pulmonale). 
	Assim, a oxigenoterapia pode reverter a vasoconstrição pulmonar e diminuir a carga de trabalho ventricular direita 
MINIMIZAÇÃO DA CARGA DE TRABALHO CARDIOPULMONAR
RISCOS DA SUPLEMENTAÇÃO DE O2
	A toxicidade de O2 afeta os pulmões e o SNC devido a formação de radicais livres de O2 (subproduto do metabolismo celular)
	Quanto maior for a PO2 e maior o tempo de exposição, maior será a possibilidade de lesão;
	 Os efeitos neurológicos centrais (tremores, contrações e convulsões) tendem a ocorrer somente quando o paciente estiver respirando O2 em pressões superiores a 1 atmosfera (pressões hiperbáricas) 
TOXICIDADE DE O2
RISCOS DA SUPLEMENTAÇÃO DE O2
	O paciente exposto a uma PO2 elevada durante um período prolongado apresenta sinais similares aos da broncopneumonia;
	A PO2 elevada lesa o endotélio capilar, em seguida ocorre o edema intersticial, acarretando espessamento da membrana alvéolo-capilar;
TOXICIDADE DE O2
	 Se o processo continuar as células alveolares tipo I são destruidas e segue-se uma fase exsudativa, acarretando índices de V/Q baixos e hipoxemia. Por fim, são formadas membranas hialinas, desenvolvimento de fibrose e hipertensão pulmonar.
	 A lesão celular provoca uma resposta imune, produzindo infiltração tecidual por neutrófilos e macrófagos, que liberam mediadores inflamatórios que pioram a lesão inicial. 
RISCOS DA SUPLEMENTAÇÃO DE O2
TOXICIDADE DE O2
DEPRESSÃO DA VENTILAÇÃO 
RISCOS DA SUPLEMENTAÇÃO DE O2
	 Ao inspirarem quantidades moderadas ou elevadas de O2, os pacientes com DPOC e com hipercapnia crônica tendem a hipoventilar;
	 A elevação dos níveis sanguíneos de O2 nesses pacientes suprime os quimiorreceptores periféricos e deprime o estímulo ventilatório, elevando a PCO2. 
RETINOPATIA DA PREMATURIDADE 
RISCOS DA SUPLEMENTAÇÃO DE O2
	 A retinopatia ou fibroplasia retrolenticular é uma condição oftálmica anormal que ocorre em neonatos prematuros ou de baixo peso que recebem O2.
	 Níveis elevados de O2 no sangue produz vasoconstrição retiniana e necrose dos vasos. Em resposta, há uma formação de novos vasos e em maior quantidade, que resultam em hemorragia e provocam cicatrizes atrás da retina.
RETINOPATIA DA PREMATURIDADE 
RISCOS DA SUPLEMENTAÇÃO DE O2
	 A cicatrização acarreta o descolamento da retina e a cegueira;
	Afeta os neonatos com até 1 mês de idade, momento em que as artérias retinianas atingem uma suficiente maturidade (manter PO2 abaixo de 80 mmHg);
	 O O2 não é o único fator associado a retinopatia. Dentre outros fatores encontram-se a hipercapnia, a hipocapnia, as infecções, hipocalcemia, hipotermia etc. 
ATELECTASIA DE ABSORÇÃO 
RISCOS DA SUPLEMENTAÇÃO DE O2
	 FIO2 superiores a 0,5 apresentam um risco importante de atelectasia de absorção;
	 O nitrogênio é o gás em maior quantidade tanto no alvéolo quanto no sangue;
	 Quando os níveis de nitrogênio no sangue diminuem, a pressão total dos gases venosos cai rapidamente;
ATELECTASIA DE ABSORÇÃO 
RISCOS DA SUPLEMENTAÇÃO DE O2
	 Os gases existentes na pressão atmosférica no interior de qualquer cavidade corpórea irão se difundir rapidamente para o sangue venoso;
	 Esse fenômeno pode produzir colapso pulmonar, especialmente se a região alveolar se tornar obstruída, pois o O2 se difunde rapidamente para o sangue;
	 Como os alvéolos colapsados são perfundidos, mas não são ventilados, a atelectasia de absorção aumenta o shunt e piora a oxigenação sanguínea. 
ATELECTASIA DE ABSORÇÃO 
RISCOS DA SUPLEMENTAÇÃO DE O2
	 Risco maior em pacientes inspirando volumes correntes baixos;
	 Pacientes sedados, dor cirúrgica ou disfunção do SNC;
	 No paciente consciente, isso não é um grande risco, uma vez que o mecanismo natural de “suspiro” hiperinsufla os pulmões.
SISTEMA DE LIBERAÇÃO DE O2
A seleção adequada do equipamento requer um conhecimento profundo tanto das características gerais do desempenho dos sistemas quanto de suas capacidade individuais;
Existem três modelos básicos: sistemas de baixo fluxo, com reservatório e de alto fluxo;
As cercadas, comumente identificadas como a quarta categoria, na realidade são reservatórios que envolvem a cabeça ou o corpo 
ADMINISTRAÇÃO DE OXIGÊNIO
	No sistema de baixo fluxo, o fluxo inspiratório do paciente freqüentemente ultrapassa o liberado pelo dispositivo, resultando em uma diluição aérea 
	Quanto maior for o fluxo inspiratório do paciente, mais ar é inspirado e menor é a FIO2;
 
	Nos sistemas de baixo fluxo, a fração inspirada de O2 (FiO2) é determinada por vários fatores: fluxo empregado de oxigênio ou tamanho do espaço morto anatômico.
ADMINISTRAÇÃO DE OXIGÊNIO
	No sistema de alto fluxo, a fluxo de O2 elevado sempre excede a do paciente;
	Nos sistemas de alto fluxo, a FiO2 fornecida é precisa e constante, independentemente de alterações no padrão ventilatório;
	Também podemos obter uma FIO2 fixa com um sistema com reservatório, o qual armazena um volume de reserva que é igual ou superior ao volume corrente do paciente (não pode haver escape de ar)
ADMINISTRAÇÃO DE OXIGÊNIO
	Os sistemas com reservatórios incorporam um mecanismo de coleta e armazenamento de O2 entre as inspirações do paciente;
	O paciente utiliza esse suprimento de reserva sempre que seu fluxo inspiratório for superior ao fluxo de oxigênio que entra no dispositivo;
	Uma vez que reduz a diluição aérea, os dispositivos com reservatório geralmente fornecem uma FIO2 mais elevada que os sistemas de baixo fluxo. 
Métodos de Administração:
	O grau de complexidade do método varia com a gravidade do caso e a resposta a métodos mais simples. FiO2= fluxo x 4 + 21
Cânula nasal 
	A cânula ou prong nasal é o meio mais simples e barato, composto por duas pontas ou dentes com 1 cm decomprimento, sendo mais comumente usado para administrar oxigênio. 
	Cânula nasal (adaptado ao O2 portátil ou não, munido de manômetro e umidificador. Fluxo=1-6 l/min; variação da FiO2=22%-45%)
	Mesmo com umidade extra, os fluxos superiores a 6 l/min podem causar desconforto para o paciente;
	Nos neonatos e lactentes, deve-se limitar os fluxos a um máximo de 2 l/min
Vantagens: 
	Liberdade para comer, falar, e mexer a face
	Uso em adultos , crianças e lactentes
	Permanência longa com administração de O2 contínuo
	Descartável, barata e bem tolerada
Desvantagens:
	Instável, facilmente deslocada;
	Podem causar ressecamento e sangramento;
	Desvio do septo podem bloquear o fluxo 
Cânula nasal 
A cânula nasal é considerada confortável pela maioria dos pacientes, e está contra-indicada em indivíduos que tenham respiração predominantemente oral. A FiO2 teórica e estimada para vários fluxos via cânula nasal, mostra certa estabilidade da FiO2 :
L/min FiO2
1 0,24
2 0,28
3 0,32
4 0,36
5 0,40
6 0,44
A umidificação só se faz necessária para fluxos maiores do que 4 l/min.
Cânula nasal
Cateter Nasal
	É um tubo plástico macio com vários pequenos orifícios na sua ponta;
	É inserido no assoalho da passagem nasal até conseguir visualizá-lo logo atrás e acima da úvula;
	Uma vez posicionado, deve-se fixar o cateter a ponta do nariz;
	Se for posicionado muito profundamente pode provocar o reflexo de vômito ou a deglutição de gás;
Cateter Nasal
	Deve ser removido e substituído a cada 8 horas
	Fluxo entre 4 a 8 l/min, com variação de FIO2 de 22 a 45%;
	Vantagens: boa estabilidade, descartável e barato;
	Desvantagem: difícil inserção, necessidade de troca regular, pode provocar reflexo de vômito e deglutição de ar. 
	Oferece a vantagem de poder ser usado mesmo em pacientes com rinite, ou respiração predominante oral e quando posicionado na rinofaringe, evita que crostas de muco obstruam os orifícios. 
	Além disso, podemos usar uma FiO2 menor, uma vez que na fase expiratória, o O2 se acumula nas vias aéreas superiores, sendo reaproveitado na próxima inspiração.
Cateter Nasal
CATETER TRANSTRAQUEAL
	Este método foi proposto em 1982 por Heimlich, e consiste na administração de O2 diretamente na traquéia, através de um pequeno cateter (1 a 2 mm de diâmetro interno) inserido percutaneamente ao nível do segundo e terceiro anel traqueal. 
	A maior vantagem deste método é a economia de O2 de aproximadamente 50% em repouso e 30% durante o exercício, devido ao armazenamento do oxigênio no espaço morto da via aérea superior e traquéia.
	Fluxo de 4 l/min com variação de 22 a 35%;
CATETER TRANSTRAQUEAL
	A FiO2 não varia com o padrão respiratório, e é possível seu uso contínuo, não interferindo na realização das tarefas e nas atividades de vida diária.
	Esteticamente é o melhor método, pois como o cateter fica inserido no pescoço, ele pode ser totalmente escondido ou camuflado, melhorando a auto-imagem.
	A oxigenoterapia pode ser iniciada 2 a 3 dias após a inserção do cateter transtraqueal, sendo necessário um programa de educação e supervisão do paciente.
CATETER TRANSTRAQUEAL
	Se presta a indivíduos que necessitam de altos fluxos de O2 por prong nasal e que não conseguem usá-lo por irritação local ou motivos estéticos. 
	Este método de administração mostra excelentes resultados clínicos quando comparado aos demais, provavelmente porque o paciente recebe O2 realmente por 24 horas.
	A desvantagem do método é ser um procedimento invasivo, podendo muito raramente levar à rouquidão, eritema cutâneo, hemoptises, enfisema subcutâneo, infecção e formação de rolhas de muco.
Cânula com Reservatório
	São projetadas para conservar O2, sendo utilizado fluxo baixo, assim tornando a umidificação desnecessária 
	Existem 2 tipos: Cânula com reservatório nasal e com reservatório pendente;
	A cânula com reservatório nasal funciona armazenando cerca de 20 ml numa pequena membrana durante a expiração e o paciente extrai esse O2 armazenado durante o início da inspiração. Isso aumenta a quantidade de O2 disponível em cada inspiração;
Cânula com Reservatório
	A cânula com reservatório pendente ajuda a superar as preocupações estéticas escondendo o reservatório sob a vestimenta;
	Embora seja menos visível, o peso extra do pendente pode causar desconforto auricular e facial;
	Com fluxo baixo, as cânulas com reservatório podem reduzir a utilização de oxigênio em até 75% e durante o exercício podem reduzir o fluxo necessário em aproximadamente 66%.
Cânula com Reservatório
	Fluxo 4 l/min com variação de 22 a 35%;
	Desvantagem: Desagradável, incômoda, má aceitação, deve ser trocada regularmente ( cada 3 semanas), o padrão respiratório afeta o desempenho;
	A substituição necessária parcialmente anula a economia do custo de O2 propiciada por esse dispositivo
Máscaras com Reservatórios
	Existem 3 tipos: máscara simples, máscara de reinalação parcial e máscara de não reinalação.
	A máscara simples é uma unidade plástica descartável projetada para cobrir a boca e o nariz. O corpo da máscara em si coleta e armazena O2 entre as inspirações do paciente;
	O paciente expira através de orifícios abertos no corpo da máscara;
	Se o fluxo de O2 cessar, o paciente pode inalar o ar através dos orifícios.
Máscara Simples
	A variação do fluxo é de 5 a 12 l/min;
	Se forem necessários fluxos superiores a 12 l/min para obter uma oxigenação satisfatória, deve-se considerar a substituição por dispositivo capaz de produzir uma FIO2 mais elevada;
	Com fluxo inferior a 5 l/min, o volume da máscara atua como espaço morto e provoca reinalação do CO2.
	Como a diluição aérea ocorre facilmente em torno do corpo da máscara, isto fornece uma FIO2 variável entre 35 a 50%.
Máscaras com Reservatórios
	A máscara de reinalação parcial e máscara de não reinalação possuem um desempenho similar. Ambas possuem uma bolsa reservatório flexível de 1 litro fixada a entrada de oxigênio;
	A diferença entre os dois modelos é o uso de válvulas. Um reinalador parcial não possui válvulas. Durante a inspiração, o oxigênio flui para o interior da máscara e passa diretamente para o paciente;
Máscaras com Reservatórios
	Durante a expiração o O2 entra na bolsa. No entanto, como não existe válvulas, parte do gás expirado entra na bolsa. 
	Fluxo de 6 a 10 l/min com variação de FIO2 de 35 a 60% ;
	Como a porção inicial do gás expirado é oriundo do espaço morto anatômico, ela possui, sobretudo, O2 e pouco CO2;
	À medida que a bolsa enche com O2 e gás do espaço morto, os dois terços finais da expiração (rico em CO2) escapam através das portas de expiração da máscara. 
Máscaras com Reservatórios
	A máscara de não-reinalação impede a reinalação através de válvulas unidirecionais;
	Uma válvula inspiratória encontra-se no topo da bolsa, enquanto a válvula expiratória cobre as portas de expiração sobre o corpo da máscara;
	Durante a inspiração, uma pressão negativa fecha a válvula expiratória, impedindo a diluição aérea. Ao mesmo tempo, a válvula inspiratória abre fornecendo O2 ao paciente.
	Fluxo de 6 a 10 l/min com variação de FIO2 de 55 a 70% 
MÁSCARA COM RESERVATÓRIO
	A máscara deve ficar muito bem fixada, de modo a formar um verdadeiro lacre entre ela e a face do paciente, e a cânula do reservatório deve ser trocada a cada três semanas.
Vantagens:
	Deve ser retirada e secada periodicamente
	Aumento da mobilidade, fácil de ser colocada e retirada 
	Uso em adultos, crianças e lactentes
	Varia nos tamanhos, formas e tipos
Desvantagens:
	Desconfortável, deve ser removida para alimentação
	Bloqueia o vômito no paciente inconsciente
	Tendência de reter CO2 dentro da máscara até 2%
	Máscara de material não flexível, leva necrose ou irritação da pele.
Máscara Oronasal
Máscara Oronasal
SISTEMA DE FLUXO ALTO
	Fornecem uma determinada concentração de O2 em fluxoigual ou superior ao fluxo inspiratório máximo do paciente;
	Isso pode ser conseguido com um sistema de arrastamento de ar ou de mistura;
	O sistema de arrastamento de ar dirigem uma fonte de O2 de alta pressão através de um pequeno bocal circundado por portas de arrastamento de ar;
SISTEMA DE FLUXO ALTO
	A quantidade de ar arrastado varia com o tamanho das portas e a velocidade do O2;
	Como os dispositivos de arrastamento diluem O2 da fonte com ar, eles sempre fornecem menos do que 100% de O2;
	O tamanho do jato de um dispositivo e das portas de arrastamento determina a relação ar : O2 e conseqüentemente a FIO2 liberada.
Máscara de Venturi
	O sistema Venturi apresenta um adaptador a jato entre a máscara e a fonte de oxigênio, que permite controlar a FiO2, o qual se caracteriza pelo principio de Bernouilli, em que, ao se administrar um jato de gás sob pressão pelo sistema, haverá o desenvolvimento de uma pressão subatmosférica lateralmente ao pequeno orifício, que propiciará a entrada do gás que se encontra próximo ao jato pelos orifícios laterais.
Máscara de Venturi
	O Venturi permite administrar uma FiO2 prevista. Alterando-se o adaptador de jato e os orifícios de entrada de gás, pode-se modificar a FiO2. No sistema Venturi, a porta lateral permite a entrada de gás ambiental, que se mistura com o O2 administrado pela fonte.
	Desta forma, o paciente respira a mistura de ar ambiente mais oxigênio. Pela máscara de Venturi são fornecidas concentrações de O2 controladas (FIO2=24%, 28%, 31%, 35% e 40%)
FiO2 (%) Fluxo (l/min)
 24 4 
 28 6 
 35 8 
 40 8 
 60 12 
Máscara de Venturi
3) Máscara de Venturi (FiO2= 24%- 50%)
Vantagens:
	Fornece O2 em altas concentrações e em longos períodos
Desvantagens:
	Contra-indicado para pacientes inconscientes pelo risco de flacidez da língua
	Crianças por serem mais susceptíveis ao vômito aumenta o risco de aspiração
Sistema de Venturi
Tendas
	Atualmente seu uso em adulto é raro, mas ainda são usadas em crianças pequenas que necessitam de FiO2 baixa a moderada e de aerossol. 
	Fluxo= 12-15 l/min fornecem FIO2 de 40 a 50% devido abertura e fechamentos do dossel plástico. 
Vantagens: 
	Fornece aerossolterapia concomitante
Desvantagens:
	Caras, incômodas
	Difíceis de limpar
	Requer altos fluxos de O2
	Dificulta o controle das funções vitais
Capacetes
	É o melhor método para fornecimento de O2 em lactentes, pois cobre a cabeça, deixando o corpo livre para os cuidados da enfermagem;
	 Fluxo = ou >7 l/min com variação de FIO2 de 21 a 100%;
	O O2 é liberado ao capacete através de um nebulizador de arrastamento de ar aquecido;
	Dependendo do tamanho do capacete podem ser necessários fluxos de 10 a 15 l/min
	 
Capacetes
	Temperaturas baixas ou resfriamento por convecção criados por fluxos altos sobre a cabeça acarretam perda de calor e estresse pelo frio;
Vantagens:
	Grande variação das FiO2s (21%-100%)
Desvantagens:
	Difíceis de limpar e desinfetar
6) Pressão Positiva (Ambú) 
	
UMIDIFICADORES
	O oxigênio fornecido sob forma gasosa é seco, sendo necessário a adição de vapor de água antes que o O2 alcance as vias aéreas. 
	Os umidificadores promovem uma umidade relativa de 60% a 100%. Quando o fluxo usado for menor que 4 l/min não há necessidade de umidificação.
	Fluxos acima deste levam à secura da mucosa nasal, de orofaringe, cefaléia, desconforto torácico e aumento da produção de muco.
Concentrador de oxigênio
	O concentrador de oxigênio é um equipamento de alta performance que funciona alimentado pela rede elétrica. 
	Seu princípio de funcionamento se baseia em reter o nitrogênio e outros gases contido no ar ambiente, proporcionando ao paciente oxigênio a uma concentração variável de 90 a 95% dependendo do fluxo prescrito.
	É um equipamento seguro, prático e permite a mobilidade do paciente dentro de seu domicílio.
EFEITOS TÓXICOS DO O2:
	O O2 é precioso para a vida, porém é capaz de destruir células vivas e provocar lesões oculares e pulmonares quando em elevadas concentrações.
	Os riscos da oxigenoterapia estão diretamente ligados a: Concentração de O2, duração e forma da administração.
	OBS: Limite a exposição do paciente ao oxigênio a 100% a menos de 24 horas, sempre que possível. FiO2 elevadas podem ser aceitáveis se a concentração puder ser diminuída a 70% em dois dias e a 50% ou menos em cinco dias.