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DIRETORIA DA FEBRASGO 2016 / 2019 Alex Bortotto Garcia Vice-Presidente Região Centro-Oeste Flavio Lucio Pontes Ibiapina Vice-Presidente Região Nordeste Hilka Flávia Barra do E. Santo Vice-Presidente Região Norte Agnaldo Lopes da Silva Filho Vice-Presidente Região Sudeste Maria Celeste Osório Wender Vice-Presidente Região Sul César Eduardo Fernandes Presidente Corintio Mariani Neto Diretor Administrativo/Financeiro Marcos Felipe Silva de Sá Diretor Científico Juvenal Barreto B. de Andrade Diretor de Defesa e Valorização Profissional Imagem de capa e miolo: foxie/Shutterstock.com COMISSÃO NACIONAL ESPECIALIZADA EM ANTICONCEPÇÃO - 2016 / 2019 Presidente Rogério Bonassi Machado Vice-Presidente Ilza Maria Urbano Monteiro Secretário Jarbas Magalhães Membros Carlos Alberto Politano Cristina Aparecida Falbo Guazzelli Dalton Ferreira Jaqueline Neves Lubianca Luis Carlos Sakamoto Maria Auxiliadora Budib Marta Curado Carvalho Franco Finotti Milena Bastos Brito Sheldon Rodrigo Botogoski Sílvio Antônio Franceschini Tereza Maria Pereira Fontes Zsuzsanna Ilona Katalin Jármy Di Bella Anticoncepção hormonal combinada Milena Bastos Brito1,2 Ilza Maria Urbano Monteiro3 Zsuzsanna Ilona Katalin de Jármy Di Bella4 Descritores Anticoncepção; Planejamento familiar; Protocolo hormonal contraceptivo Como citar? Brito MB, Monteiro IM, Di Bella ZI. Anticoncepção hormonal combinada. São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO); 2018. (Protocolo FEBRASGO - Ginecologia, no. 69/Comissão Nacional Especializada em Anticoncepção). Introdução A anticoncepção moderna ofereceu à humanidade um avanço inestimável na qualidade de vida, principalmente, às mulheres, que, hoje, conseguem planejar quando e se querem engravidar. O advento do anticoncepcional hormonal combinado (AHC), que marca o início dessa nova fase da anticoncepção, é resultado da associação entre um componente estrogênico e outro progestogê- nico, sendo esse último o principal responsável pela eficácia con- traceptiva, visto que provoca anovulação por inibição do eixo hi- potálamo-hipófise-ovariano. Os AHCs podem ser administrados por várias vias, sendo o contraceptivo oral combinado (COC) o 1Faculdade de Medicina, Universidade Federal da Bahia, Salvador, BA, Brasil. 2Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública, Salvador, BA, Brasil. 3Universidade Estadual de Campinas, Campinas, SP, Brasil. 4Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil. *Este protocolo foi validado pelos membros da Comissão Nacional Especializada em Anticoncepção e referendado pela Diretoria Executiva como Documento Oficial da FEBRASGO. Protocolo FEBRASGO de Ginecologia nº 69, acesse: https://www.febrasgo.org.br/protocolos 4 Protocolos Febrasgo | Nº69 | 2018 mais conhecido deles e o mais utilizado no Brasil e em quase todo o mundo.(1) Apresenta alta eficácia quando usado de modo ideal e está associado a benefícios não contraceptivos, como alívio dos sintomas menstruais e, até mesmo, diminuição no risco de câncer de ovário e endométrio. Classificação Podemos classificar os AHCs de acordo com sua forma de ad- ministração, resultando em quatro grupos: injetável, vaginal, transdérmico e oral. Com exceção da via injetável, as outras apresentam a vantagem de não dependerem de um profissional da saúde para seu uso. O anel vaginal disponível no Brasil libe- ra etonogestrel (120 µg/dia) e etinilestradiol (EE) (15 µg/dia).(2) O adesivo libera EE (20 µg/dia) e norelgestromin (150 µg/dia), e é a única formulação de AHC transdérmico acessível em todo o mundo.(3) Utilizados mensalmente, dois AHC injetáveis foram extensamente estudados pelo Programa Especial de Pesquisa, Desenvolvimento e Treinamento em Reprodução Humana (HRP) da Organização Mundial de Saúde (OMS). Um deles é composto de 5 mg de valerato de estradiol e 50 mg de enantanto de noretis- terona e outro, 5 mg de cipionato de estradiol e 25 mg de acetato de medroxiprogesterona.(4) Os contraceptivos orais combinados (COC) apresentam grande variabilidade de formulações. O com- ponente estrogênico mais comum é o EE, utilizado em doses que variam entre 35 µg e 15 µg. Há duas formulações mais recentes compostas por estrógenos naturais. Existe uma grande variabili- dade de progestagênios, o que classifica os COCs em gerações e são os responsáveis, na maioria das vezes, pelos benefícios não contraceptivos associados aos AHC (Quadro 1). 5 Brito MB, Monteiro IM, Di Bella ZI Protocolos Febrasgo | Nº69 | 2018 Quadro 1. Classificação dos contraceptivos em gerações Geração Composição Primeira COC com dose de EE ≥ 50 mcg associado a um dos progestagênios: noretindrona, noretisterona, linestrol ou noretinodrel Segunda COC com dose de EE <50 mcg associado a um dos progestagênios: levonorgestrel ou norgestrel Terceira COC com dose de EE <50 mcg associado a um dos progestagênios: gestodeno, desogestrel ou norgestimato Sem classificação COC com dose de EE <50 mcg associado a um dos progestagênios: drospirenona*, clormadinona* e ciproterona. Os COCs com estrogênio natural entrariam no grupo sem classificação. *há autores que classificam os COCs contendo esses progestagênios como sendo de quarta geração Mecanismo de ação Os AHC agem, primariamente, inibindo a secreção de gonado- trofinas, sendo que o progestagênio é o principal responsável pelos efeitos contraceptivos observados. O principal efeito do progestagênio é a inibição do pico pré-ovulatório do hormônio luteinizante (LH), assim, evitando a ovulação. Além disso, espes- sa o muco cervical, dificultando a ascensão dos espermatozoi- des; exerce efeito antiproliferativo no endométrio, tornando-o não receptivo à implantação; e, altera a secreção e peristalse das trompas de Falópio.(5) O componente estrogênico age inibindo o pico do hormônio foliculoestimulante (FSH) e, com isso, evita a seleção e o crescimento do folículo dominante. Também age para estabilizar o endométrio e potencializar a ação do componente progestagênio por meio do aumento dos receptores de progeste- rona intracelulares.(5) Efeitos adversos Apesar da progressiva redução de dose hormonal, com consequen- te diminuição dos efeitos adversos gerais e metabólicos, é funda- mental o conhecimento e a orientação sobre estes. 6 Anticoncepção hormonal combinada Protocolos Febrasgo | Nº69 | 2018 Gerais Os principais efeitos gerais associados aos AHC estão listados no quadro 2. Dois pontos merecem destaque: alteração de humor e ga- nho de peso. Estudo observacional evidenciou discreto aumento do uso de antidepressivos entre usuárias de contracepção hormonal (1 em cada mil usuárias), independente da formulação ou via de admi- nistração utilizada.(6) Não foi observada relação entre ganho de peso e uso de AHC, apesar do relato por algumas mulheres.(7) Quadro 2. Efeitos adversos relacionados ao estrogênio e aos progestagênios, geralmente, quando em excesso Efeitos estrogênicos Efeitos progestagênios • Náuseas e vômitos • Mastalgia • Cefaleia • Irritabilidade • Cloasma • Fadiga • Aumento de apetite • Acne e oleosidade da pele • Sangramento uterino irregular • Aumento de peso Metabólicos • Pressão Arterial: o EE aumenta a síntese hepática de angioten- sinogênio, que, por sua vez, eleva a pressão arterial sistêmi- ca a partir do sistema renina-angiotensina-aldosterona.(8) Em mulheres saudáveis, normotensas, essa alteração não provoca repercussões clínicas.(9) • Metabolismo dos carboidratos: o estrogênico induz resistência insulina, sem impacto significativo no metabolismo glicídico de mulheres saudáveis, não diabéticas.(10) • Sistema hemostático: os AHCs induzem aumento da resis- tência à proteínaC ativada, colaborando para um estado pró- trombótico. Eles aumentam 2-6 vezes o risco de TVP se com- parados a não usuárias de AHCs, a depender da dose do EE e do progestagênio associado.(11) 7 Brito MB, Monteiro IM, Di Bella ZI Protocolos Febrasgo | Nº69 | 2018 Contraindicações A Organização Mundial de Saúde (OMS) atualiza, periodicamen- te, os critérios de elegibilidade necessários para a prescrição dos contraceptivos, com base em evidência científica. As categorias são classificadas conforme o quadro 02; e as condições clínicas consi- deradas contraindicações absolutas estão listadas no quadro 3.(12) Quadro 3. Critérios de elegibilidade médica para os métodos contraceptivos segundo a Organização Mundial de Saúde Categoria Julgamento Clínico 1 Utilize o método em quaisquer circunstâncias 2 Utilizar o método de modo geral (os benefícios são maiores que os possíveis malefícios) 3 Não é recomendado o uso do método, a menos que métodos mais adequados não estejam disponíveis ou não sejam aceitáveis (os possíveis malefícios são maiores que os benefícios) 4 Não utilizar o método (contraindicação absoluta) Fonte: Traduzido e adaptado de World Health Organization (WHO). Medical eligibility criteria for contraceptive use [Internet]. 5rd ed. Geneva: WHO; 2015. [cited 2018 Aug 19]. Available from: http://www. who.int/reproductivehealth/publications/family_planning/en/index.html.(12) Quadro 4. Situações clínicas com contraindicações absolutas (categoria 4) aos anticoncepcionais hormonais combinados, de acordo com critério de elegibilidade da Organização Mundial de Saúde TVP/EP atual ou pregressa, independente do uso de anticoagulante Trombofilia conhecida Cirurgia maior com imobilização prolongada Lúpus Eritematosos Sistêmico com ACA positivo ou desconhecido Doença valvular complicada com hipertensão pulmonar, FA, endocardite bacteriana) Tabagismo (≥15 cigarros/dia) + idade>35 anos Doença cardíaca isquêmica atual ou pregressa Hipertensão Arterial Sistêmica descompensada (sistólica≥160 mmHg ou diastólica≥100 mmHg) Hipertensão Arterial Sistêmica associada à doença vascular Múltiplos fatores de risco para DCV (idade avançada, tabagismo, DM, HAS) Acidente Vascular Cerebral atual ou pregresso Enxaqueca com aura Continua... 8 Anticoncepção hormonal combinada Protocolos Febrasgo | Nº69 | 2018 Enxaqueca sem aura + idade ≥35 anos para continuar em uso do AHC Câncer de mama atual Diabete melito complicada com nefropatia, retinopatia, neuropatia ou outra vasculopatia, ou >20 anos de doença Cirrose descompensada, adenoma hepatocelular e hepatoma (categoria 3 se injetável) Lactante nas primeiras 6 semanas pós-parto Puérpera não lactante, com fator de risco para TVP*, nos primeiros 21 dias Fonte: World Health Organization (WHO). Medical eligibility criteria for contraceptive use [Internet]. 5rd ed. Geneva: WHO; 2015. [cited 2018 Aug 19]. Available from: http://www.who.int/reproductivehealth/ publications/family_planning/en/index.html(12) TVP - trombose venosa profunda, EP: embolia pulmonar, IAM - infarto agudo do miocárdio, AVC - acidente vascular cerebral, FA - fibrilação atrial; DM: diabete melito, HAS - hipertensão arterial sistêmica, DCV - doença cardiovascular; ACA: anticorpo antifosfolipide; HNF: hiperplasia nodular focal. *São considerados fatores de risco para TVP: passado de TVP, trombofilia, obesidade, hemorragia ou transfusão sanguínea pós-parto, imobilidade, pré-eclâmpsia, tabagismo, parto cesariano imediato Uso não contraceptivo Os AHCs têm vários efeitos benéficos como melhora dos sinto- mas da síndrome da tensão pré-menstrual (mastalgia, irritabi- lidade, cefaleia), da dismenorreia primária ou secundária, dos sintomas da endometriose, e diminuição do volume da perda sanguínea.(13) Também ajuda na redução e no desaparecimento de cistos ovarianos simples, por vezes, de grandes dimensões, devido ao “repouso ovariano”. Estudos mostram que usuária de longa data de contraceptivos hormonais combinados tem me- nos risco de câncer de ovário, de endométrio e intestinal.(14) Uso clínico A prescrição dos AHCs deve iniciar na fase folicular precoce, prefe- rencialmente, até o 5° dia do ciclo menstrual. As formulações orais podem ser administradas a cada 24 horas, das seguintes formas: • 21 dias, com 7 dias de pausa – etinilestradiol associado com levonogestrel (Microvlar®, Ciclo 21®, Miranova®, Level®), ges- Continuação. 9 Brito MB, Monteiro IM, Di Bella ZI Protocolos Febrasgo | Nº69 | 2018 todeno (Allestra 20® ou 30®, Diminut®, Femiane®, Gestinol®, Ginesse®, Harmonet®, Micropil®, Minulet®, Tamisa 20® ou 30®), clormadinona (Belara®, Aixa®), desogestrel (Primera 20 ou 30®, Minian®, Microdiol®, Mercilon®, Femina 20 ou 30®), drospirenona (Yasmin®, Elani Ciclo®, Diva®, Molieri 30®) e ci- proterona (Diane 35®, Diane®, Selene®); • 22 dias, com 6 dias de pausa – etinilestradiol associado com desogestrel trifásico (Gracial®); • 24 dias, com 4 dias de pausa – etinilestradiol associado com dros- pirenona (Yaz®, Iumi®, Molieri 20®) ou gestodeno (Siblima®, Minima®, Minesse®, Mirelle®, Adoless®, Alexa®, Tantin®); • 24 dias, seguidos de até 120 dias de uso contínuo (Yaz Flex®); • 28 dias contínuos, sendo 24 dias de estradiol associado à nomegestrol, seguidos de 4 dias com comprimidos inativos (Stezza®); • 28 dias contínuos, sendo 26 dias de valerato de estradiol e/ ou dienogeste, seguidos de 2 dias com comprimidos inativos (Qlaira®); • 28 dias contínuos de etinilestradiol e drospirenona (Elani 28®); • 28 dias contínuos de etinilestradiol e gestodeno (Gestinol 28®). • A aplicação dos contraceptivos combinados injetáveis é reali- zada a cada 30 dias, preferencialmente, nas nádegas. As for- mulações disponíveis no mercado são: • Mesigyna® - 25 mg de valerato de estradiol e 50 mg de enanta- to de noretisterona • Perlutan®, Preg-Less® e Daiva® – 10 mg de enantato de estra- diol e 150 mg de algestona acetofenida • Ciclofemina® e Depomês® – 5 mg de cipionato de estradiol e 25 mg de medroxiprogesterona 10 Anticoncepção hormonal combinada Protocolos Febrasgo | Nº69 | 2018 O uso do anel vaginal, Nuvaring®, preconizado é que após a in- serção seja mantido por três semanas e, então, removido por uma semana, quando um novo anel deve ser recolocado.(2) Pode ser in- serido com aplicador específico ou manobra digital. O adesivo transdérmico, Evra®, deve ser colado sob a pele, nos braços, nas costas ou na região abdominopélvica anterior ou poste- rior. Cada adesivo permanece colado na pele por 7 dias, totalizando 21 dias de uso, seguidos de 7 dias de pausa.(3) Recomendações finais 1. Métodos contraceptivos hormonais combinados são seguros e eficazes, porém devem ser prescritos por um médico, prefe- rencialmente, ginecologista ou profissional da saúde que faça parte de um Serviço de Planejamento Familiar. 2. Ao prescrever AHC, o médico deve avaliar se a mulher tem al- guma contraindicação. Caso a mulher tenha alguma restrição, deverão ser oferecidas, apenas, as opções seguras para ela (ca- tegoria 1 e 2 da OMS). (http://www.who.int/reproductiveheal- th/publications/family_planning/en/index.html) 3. Ao escolher um método contraceptivo hormonal combinado, a paciente deve ser orientada no tocante aos possíveis riscos e aos benefícios adicionais. 4. Não é necessária a solicitação de exames subsidiários para o uso de AHC, mas a aferição da pressão arterial e cuidado- sa anamnese a respeito de antecedentes pessoais e familiares de trombofilias, neoplasias hormônio-dependentes, eventos tromboembólicos e enxaqueca com aura são mandatórias. 5. Os AHCs têm interação medicamentosa com drogas anticon- vulsivantes (fenitoína, carbamazepina, barbitúricos, primido- 11 Brito MB, Monteiro IM, DiBella ZI Protocolos Febrasgo | Nº69 | 2018 na, topiramato, oxcarbazepina, lamotrigina) e com a rifampi- cina. (http://www.who.int/reproductivehealth/publications/ family_planning/en/index.html) Referências 1. World Health Organization (WHO). United Nations. Department of Economic and Social Affairs. Population Division. World contraceptive use. Geneva: WHO; 2015. 2. Bjarnadóttir RI, Tuppurainen M, Killick SR. Comparison of cycle control with a combined contraceptive vaginal ring and oral levonorgestrel/ethinyl estradiol. Am J Obstet Gynecol. 2002;186(3):389–95. 3. Abrams LS, Skee DM, Natarajan J, Wong FA, Leese PT, Creasy GW, et al. Pharmacokinetics of norelgestromin and ethinyl estradiol delivered by a contraceptive patch (Ortho Evra/Evra) under conditions of heat, humidity, and exercise. J Clin Pharmacol. 2001;41(12):1301–9. 4. Lande RE. 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