Modelo de Anamnese [em Branco]

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IDENTIFICAÇÃO (ID): 
NOME:
IDADE: 
SEXO: 
NOME SOCIAL: 
COR: 
ESTADO CIVIL: 
PROFISSÃO: 
NATURALIDADE: 
PROCEDÊNCIA: 
RELIGIÃO: 
ESCOLARIDADE: 
QUEIXA PRINCIPAL (QD): 
HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL (HDA): 
INTERROGATÓRIO DOS DIVERSOS APARELHOS (IDA): 
SINTOMAS GERAIS: 
SISTEMA CIRCULATÓRIO: 
SISTEMA RESPIRATÓRIO: 
SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO: 
SISTEMA GASTROINTESTINAL: 
SISTEMA UROGENITAL: 
SISTEMA ENDÓCRINO: 
SISTEMA NERVOSO: 
CABEÇA E PESCOÇO: 
OLHOS: 
CAVIDADE NASAL: 
OUVIDOS: 
BOCA E LARINGE: 
SINTOMAS NEUROPSICOLÓGICOS: 
ANTECENDENTES PESSOAIS (AP): 
ANTECEDENTES FAMILIARES (AF): 
HÁBITOS DE VIDA: