Vias de Administração de medicamentos

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Mellyssa Dias de Oliveira
03/08/2018
Introdução e Vias de Administração de medicamentos
Os fármacos possuem efeito benéfico a fim de tratamento de doenças, profilaxia, diagnóstico, evitar gravidez, etc. Porém, quando ministrados erroneamente podem causar efeitos maléficos. 
“A diferença entre o remédio e o veneno é a dose.”
1) Conceitos
a) Objetivo terapêutico
Obter a resposta terapêutica, melhorar os efeitos adversos, evitar a progressão da doença, melhorar a qualidade de vida. Quando se prescreve sem objetivo, aumentam as chances de se obter efeitos maléficos.
b) Margem de segurança terapêutica
É o intervalo de concentração de um fármaco dentro de qual existe uma maior probabilidade de conseguir eficácia terapêutica com toxidade mínima na maioria dos pacientes. Pode ser ampla, em que a dose mínima efetiva e a dose tóxica são distantes, ou pode ser estreita.
c) Índice terapêutico (*QP)
É a relação entre a dose tóxica (DT50) e a dose efetiva (DE50). Precisamos de IT alto, pois assim, a dose efetiva está longe da dose terapêutica.
d) Para atingir o objetivo terapêutico
Há a farmacocinética, que consiste na determinação da posologia (dose, intervalo, duração do tratamento), na escolha das vias de administração e para atingir a concentração plasmática efetiva nos sítios de ação.
Já a farmacodinâmica consiste no efeito que aquele fármaco irá causar no organismo, ou seja, em seu mecanismo de ação.
OBS.: A toxidade nem sempre tem a ver com erro médico. Pode ocorrer a idiossincrasia, que consiste em efeito adverso do medicamento.
e) Formas farmacêuticas
Podem ser líquidas, sólidas ou semissólidas. Dentro das formas sólidas, há fármacos encapsulados, que não devem ser abertos, uma vez que a cápsula protege o medicamento de todo tecido que não seja do estômago ou intestino. Há comprimidos que podem ser repartidos, esses possuem uma linha de partição, porém, outros não devem ser repartidos. Medicamentos com cor âmbar reagem na presença de luz. Se a aplicação do fármaco ocorrer rápido demais, mesmo na dose correta, pode causar óbito.
2) Vias de administração
Absorção é a transferência do fármaco do seu local de administração para o compartimento central. No caso das preparações sólidas, a absorção depende inicialmente da dissolução do comprimido ou da cápsula, que então libera o fármaco. 
Biodisponibilidade é um termo usado para descrever a porcentagem na qual uma dose do fármaco chega ao seu local de ação. Um fármaco administrado pela via oral precisa ser absorvido primeiro pelo trato GI, mas a absorção final pode ser limitada pelas características da preparação do fármaco por suas propriedades físico-químicas, pelo metabolismo intestinal e pela transferência do fármaco de volta ao lúmen intestinal por ação dos transportadores. Em seguida, o fármaco absorvido passa pelo fígado, onde podem ocorrer metabolismo e excreção biliar antes que ele chegue a circulação sistêmica. Se a capacidade metabólica ou excretora do fígado e do intestino for grande para o fármaco, a biodisponibilidade será reduzida significativamente, esse efeito é conhecido como efeito de primeira passagem.
a) Via oral (enteral)
Pode ser através da ingestão do fármaco, por forma sublingual ou retal. A ingestão oral é o método mais comumente usado para administrar os fármacos. Também é o mais seguro, conveniente e econômico e tem efeito reversível. Suas desvantagens são a absorção limitada de alguns fármacos em função de suas características, vômitos causados pela irritação da mucosa GI, destruição de alguns fármacos pelas enzimas digestivas ou pelo pH baixo e necessidade da colaboração do paciente.
A absorção pelo trato GI é determinada por fatores como a área de disponibilidade à absorção, fluxo sanguíneo na superfície absortiva, estado físico e hidrossolubilidade do fármaco e sua concentração no local.
Fármacos que são ácidos fracos deveriam ser mais absorvidos no estômago, onde o pH é ácido, porém isso não ocorre, pois, o epitélio do estômago está recoberto por uma espessa camada de muco e a área disponível para absorção é pequena, já as vilosidades do intestino proximal oferecem uma superfície extremamente ampla para absorção.
O ideal é se fazer o uso do fármaco com água, já que vai para o estômago, que já tem o pH ácido. Se for ingerido com alimentos, o pH pode diminuir, fincando mais ácido, além de reduzir o tempo de esvaziamento gástrico.
Através da administração sublingual, a drenagem da boca dirige-se à veia cava superior e isso provoca um desvio da circulação porta e, desse modo, protege o fármaco do metabolismo rápido causado pela primeira passagem pelos intestinos e pelo fígado.
Já a administração retal, cerca de 50% do fármaco passarão pelo fígado, por essa razão, a amplitude do metabolismo hepático de primeira passagem é menor do que com a ingestão oral.
b) Vias parenterais
As principais vias de administração parenteral são a intravenosa, a subcutânea e a intramuscular. Há também a intra-articular e a intraperitoneal, mas não são muito usadas, atualmente.
Na via intravenosa, os fatores limitantes da absorção são anulados peça injeção, porque a biodisponibilidade é completa e rápida. O paciente pode ter reações indesejáveis porque o fármaco pode atingir rapidamente concentrações altas nos plasmas e nos tecidos. Além disso, após a injeção do fármaco, geralmente, não há como retirá-lo. Há, ainda, medicações que não podem ser aplicadas diretamente, devendo ser diluída. 
OBS.: Se a vacina for administrada por via intravenosa, há maior chance de anafilaxia, por isso, é administrada na via intramuscular.
A injeção por via subcutânea pode ser realizada apenas com fármacos que não causam irritação dos tecidos. Em geral, a taxa de absorção após a injeção subcutânea de um fármaco é suficientemente constante e lenta para produzir efeito prolongado (ex.: insulina).
Os fármacos em solução aquosa são absorvidos muito rapidamente após a ingestão intramuscular, mas isto depende da taxa de fluxo sanguíneo no local da injeção. Os antibióticos comumente são administrados dessas formas.
c) Outras vias
Há ainda, via tópica (local), inalatória, intranasal, intravaginal e oftálmica. Há também a via intratecal (subaracnóidea) e peridural.
Absorção e distribuição dos Fármacos
1) Absorção
É a passagem de uma substância do local de sua administração para o plasma. A via intravenosa e a via tópica não apresentam absorção.
Para o fármaco ser absorvido, precisa atravessar barreiras: membranas celulares (mais permeável a substâncias apolares), endotélio, barreiras hematoencefálicas, barreira placentária, senso essas duas últimas apolares e lipofílicas. A barreira hematoencefálica fica mais porosa em casos de lesões.
A difusão facilitada sofre com a saturação, ou seja, quando a concentração do fármaco é muito alta, a proteína fica saturada.
Há 4 princípios para a absorção: peso molecular (quanto maior, mais difícil a absorção), o grau de ionização, a lipossolubilidade e a ligação com proteínas plasmáticas e teciduais (sustâncias ligadas na forma aprisionada não realiza ação). 
Substâncias não ionizadas (apolares) se difunde mais rapidamente nos tecidos. Drogas, em sua maioria, são ácidos fracos ou bases fracas, podem estra na forma ionizada (polar A+ B-) ou não ionizada (apolar AB). Esse é o principal mecanismo de passagem dos fármacos através da membrana. Há também transporte ativo através da membrana, como ocorre nos rins, na barreira hematoencefálica, no trato biliar, no trato GI.
A absorção do trato gastro intestinal depende: da área disponível para a absorção, do estado físico, do fluxo de sangue, da lipossolubilidade e da concentração.
a) Sequestro iônico (*QP)
Depende do pH. Um fármaco caracterizado como ácido fraco, em um pH ácido, está em maior quantidade na sua forma não ionizada, sendo assim, mais apolar e mais lipossolúvel. Quando esse fármaco é colocado em solução alcalina, se torna mais ionizado, se tornando polar e menos lipossolúvel. Já uma base fraca em pH básico está, majoritariamente na sua forma não ionizada, apresentando-seassim, de forma mais lipossolúvel.
2) Distribuição
É a passagem do fármaco da corrente sanguínea para os órgãos e tecidos. Esse processo depende de alguns fatores fisiológicos e das propriedades físico químicas específicas de cada fármaco. Débito cardíaco, fluxo sanguíneo regional, permeabilidade capilar e volume tecidual determinam a taxa de liberação e a quantidade potencial do fármaco distribuído aos tecidos.
Inicialmente, o fígado, os rins, o cérebro e outros órgãos bem irrigados (V1) recebem a maior parte do fármaco, a liberação aos músculos, à maioria das vísceras, à pele e aos tecidos adiposos é mais lenta (V2).
A distribuição tem caráter reversível de uma parte a outra do organismo. Apenas uma fração da dose originalmente administrada está disponível em seu sítio de ação, a maior parte fica distribuída pelos tecidos do corpo em equilíbrio com o plasma. 
Equilíbrio: X no local de ação, X nos tecidos, X no plasma.
a) Proteínas plasmáticas
Alguns fármacos circulam na corrente sanguínea ligados às proteínas plasmáticas. A albumina é a principal carreadora dos fármacos ácidos, enquanto a β-globulina e a glicoproteína ácida ligam-se aos fármacos básicos.
Os fármacos absorvidos e biotransformados são aqueles na forma livre. Os fármacos que e ligam mais à proteínas, possuem uma margem de segurança terapêutica estreita (em casos de hipoproteinemia, por exemplo, pode-se aumentar a concentração de fármaco livre, levando a efeitos tóxicos).
b) Ligação aos tecidos
Alguns fármacos acumulam-se nos tecidos em concentrações mais altas do que as detectadas nos líquidos extracelulares e no sangue. Essa acumulação pode ser atribuída à ligação tecidual. Uma fração expressiva do fármaco no corpo pode estar ligada dessa forma e funciona como reservatório, que prolonga a ação do fármaco nesse tecido ou em locais distantes, depois do transporte pela corrente sanguínea. Essa ligação e acumulação teciduais também podem causar efeitos tóxicos locais. 
Muitos fármacos lipossolúveis são armazenados por solubilização física na gordura neura, por essa razão o tecido adiposo pode funcionar como reservatório para os fármacos lipossolúveis. Os ossos também funcionam como reservatórios.
c) Redistribuição
A cessação do efeito farmacológico depois da interrupção do uso de um fármaco em geral ocorre por metabolismo e excreção, mas também pode ser causada pela redistribuição do fármaco do seu local de ação para outros tecidos ou locais. A redistribuição é um fator importante para cessação do efeito farmacológico.
Na redistribuição farmacológica encontra-se o equilíbrio, o fármaco sai do órgão e vai para o plasma, do plasma pode ir para outros órgãos incluindo o fígado e os rins, onde será eliminado.
3) Biotransformação
Consiste no término da ação da droga e facilita a eliminação. A excreção renal do fármaco inalterado é um dos principais mecanismos de eliminação dos fármacos administrados aos seres humanos. A maioria dos agentes terapêuticos consiste em compostos lipofílicos filtrados pelo glomérulo, mas que são reabsorvidos durante a passagem pelos túbulos renais. A metabolização dos fármacos em metabolismos mais hidrofílicos é essencial para sua eliminação, uma vez que compostos hidrossolúveis são incapazes de serem reabsorvidos nos túbulos renais.
Os metabólitos dos fármacos são tóxicos e precisam ser eliminados. Os sistemas enzimáticos envolvidos no metabolismo dos fármacos estão localizados principalmente no fígado. Outros órgãos com função metabólica significativa são o trato GI, os pulmões e os rins. O fígado funciona como um órgão depurador e os hepatócitos são responsáveis pela biotransformação.
A primeira ordem de metabolismo é quando o fármaco chefa ao fígado e é metabolizado, ou seja, é a porcentagem da droga que é metabolizada, como por exemplo, os medicamentos, nesse caso não há saturação. Já a ordem 0 (ou segunda ordem) é saturável, ocorre quando a substância usa o hepatócito em sua capacidade máxima, até que não haja enzimas mais para metaboliza-los, o que ocorre com o álcool.
No hepatócito há uma região microssomal onde há o complexo enzimático citocromo P450. O metabolismo dos fármacos é classificados em dois tipos, reações de funcionalização da fase I, que consiste na oxidação, redução e hidrólise, essa fase é para tornar o composto hidrossolúveis e ocorre da região microssomal. E a fase II, que consiste na conjugação e ocorre no citosol, resulta na formação de conjugados com o composto original ou com o metabólito da fase I, aumenta ainda mais a solubilidade promovendo a eliminação.
OBS.: Os pró fármacos são compostos farmacologicamente inativos produzidos a fim de maximizar a quantidade da substancia ativa que chega ao local reação. Os pró fármacos inativos são convertidos em metabólitos biologicamente ativos.
Os principais locais de oxidação são o fígado, os pulmões, os rins e o trato GI, contudo, podem haver exceções, ou seja, reações de oxidação não microssomal, como a monoaminooxidase (MAO) que transforma as catecolaminas em serotonina.
Em pacientes com hepatite deve-se administrar fármacos com outras vias de biotransformação, uma vez que o fígado está comprometido.
a) Indução enzimática
Alguns substratos farmacológicos, com administração repetitiva, fazem com que a P450 funcione mais rapidamente, produzindo mais produtos tóxicos, gerando intoxicação.
b) Inibição enzimática
Inativa a P450, o fármaco permanecerá ativo por mais tempo.
c) Fatores que alteram o metabolismo
Fatores genéticos, idade, vias de administração, dieta e fatores ambientais, interação entre drogas, doenças.
d) Meia vida e eliminação
Meia vida é o tempo necessário para que a concentração plasmática seja reduzida em 50%. Essa meia vida reflete o declínio das concentrações sistêmicas do fármaco durante um intervalo entre duas doses no estado de equilíbrio.
4) Excreção
Os fármacos são eliminados pelo processo de excreção sem qualquer alteração, ou são convertidos em metabólitos. Os órgãos excretores eliminam mais eficazmente os compostos polares do que as substâncias altamente lipossolúveis. Por essa razão, os fármacos lipossolúveis não são facilmente eliminados até que sejam metabolizados em componentes mais polares.
O rim é o órgão mais importante para excreção dos fármacos e seus metabólitos. As substâncias excretadas nas fezes são predominantemente fármacos ingeridos via oral que não foram absorvidos ou metabólitos dos fármacos excretados na bile ou secretados diretamente no trato GI que não foram reabsorvidos. A excreção dos fármacos do leite materno é importante pois as substancias excretados podem causar efeitos farmacológicos indesejáveis no lactente. A excreção pulmonar é importante principalmente para a eliminação dos gases anestésicos.
OBS.: nem todos os fármacos utilizados em adultos podem ser administrados em crianças, pois o bebe nasce com a enzima P40 imatura.
Clearence renal é o intervalo em que o rim vai ter a capacidade de eliminar.
Alguns medicamentos podem usar proteínas tubulares para serem secretadas.
A excreção dos fármacos pelo suor, pela lágrima e pela saliva é quantitativamente despresíve.
a) Excreção renal
A excreção dos fármacos e metabólitos na urina inclui 3 processos independentes: filtração glomerular, secreção tubular ativa e reabsorção tubular passiva.
A quantidade do fármaco que chega ao lúmen tubular por filtração depende da taxa de filtração glomerular e da extensão da ligação plasmática do fármaco, apenas a fração livre é filtrada. No túbulo renal proximal, a secreção tubular ativa mediada por carreadores também pode aumentar a quantidade do fármaco presente no túbulo renal.
Nos túbulos proximais e distais, as formas não ionizadas dos ácidos e das bases fracas sofrem reabsorção passiva global. Como as células tubulares são menos permeáveis às formas ionizadas dos eletrólitos fracos, a reabsorção passiva dessas substâncias depende do pH. Quando a urina tubular está mais alcalina, ácidos fracos estão em grande parte ionizados e, dessa forma, são excretados mais rapidamente e em quantidadesmaiores. Quando a urina tubular estiver mais ácida, a fração do fármaco ionizado é reduzida, o mesmo acontece com a sua excreção. No tratamento das intoxicações farmacológicas, a excreção de alguns fármacos pode ser acelerada pela alcalinização apropriada da urina.
b) Trato GI
Também é capaz de secretar fármacos, por conter transportadores semelhantes aos rins, como a glicoproteína P.
Possui transportadores saturáveis, o que é importante para pacientes com deficiência renal.
Os fármacos e os metabólitos podem ser reabsorvidos no intestino de volta ao corpo, se for extensa, essa reciclagem enterro-hepatica pode prolongar significativamente a permanência de um fármaco e seus efeitos no organismo antes da eliminação por outras vias. Essa reciclagem entero-hepática é responsável pela meia vida longa do fármaco no organismo.