3_Cicatrizes

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CICATRIZES PATOLÓGICAS
Michele Akemi Nishioka
mi.nishioka hotmail.com
CICATRIZES
Cicatrizes
20% das células
da camada basal
Melanócitos
Unidade melanoepidérmica 
Melanócito / Queratinócito
1 / 36 
Slominski et al. Physiol Rev, 2004. 84(4):1155-
228
neurônio com mitose ! 
Melanócitos
melanócitos
Sistema Nervoso Cutâneo 
fibras nervosas
Toyoda et al. J Investig Dermatol Symp Proc, 1999.
Luger et al. J Dermatol Sci, 2002. 
Ferreira et al. An Acad Bras Cienc,
2009.
PELE
órgão neuro-funcional
PELE
órgão endócrino-funcional
ACTH
α-MSH
Prolactina
“Hormônios de
Estresse”
Slominski & Wortsman. Endocr Rev. 
2002;23(3):364.
PELE
órgão psico-funcional
Herman et al. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry. 
2005; 29(8):1201-13.
Buijs & Van Eden. Prog Brain Res. 2000;126:117-32.
López &Watson. Biol Psychiatry. 1999;46(11):1461-71.
Feldman et al. Neurosci Biobehav Rev. 1995; 19(2):235-40.
Cicatrização
da pele
Transtornos
Psicofisiológicos
Klein et al. Arch Intern Med. 1988;148;387-92.
Carroll et al. Psychosom Med. 2008 Jul;70(6):653-60. 
Kuo et al. Nat Med. 2007 Jul;13(7):803-11.
•Acne
•Psoríase
•Vitiligo
•Dermatite atópica
•Urticária
•Rosácea
•Dermatite seborréic.
PELE
órgão psico-funcional
Estresse  doenças cutânes
neuropeptídeos
Psicodermatologia
4 a 6 horas
?
Fase inflamatória
Cornelius Celsus, 42 A.C. - 37 D.C
Corrente bioelétrica
+
Neurotransmissores
=
Inflamação neurogênica
Neuro-elétrico
Neuropeptidérgico
(neurosecretório)
(neuroendócrino)
Componentes
Misery. Photodermatol Photoimmunol Photomed. 2000;16(2):78-81. 
Felten. Prog Brain Res. 2000;122:381-9. 
Fase da Inflamação Neurogênica
Impulso
eletro-químico
Barker et al. Am J Physiol. 1982;242(3):R358-66.Barker et al. Am J Physiol. 1982;242(3):R358-66.
Weiss et al. Arch Dermatol. 1990;126(2):222-5. 
Fase da Inflamação Neurogênica: neuro-elétrico
Bateria cutânea
Barker, et al. American Journal of Physiology,1983.
Foulds et al. British Jounal of Dermatology, 1983
Becker & Murray. Ann NY Acad Sci,1967.
Jeffe, e Vanable. Clin Dermatol, 1984.
Fase da Inflamação Neurogênica: neuro-elétrico
Bateria cutânea
ferida
Barker, et al. American Journal of Physiology,1983.
Foulds et al. British Jounal of Dermatology, 1983
Becker & Murray. Ann NY Acad Sci,1967.
Jeffe & Vanable. Clin Dermatol, 1984.
Fase da Inflamação Neurogênica: neuro-elétrico
Eletrotaxia na cicatrização
Crescimento epitelial
Atrai macrófagos
Formação de capilares
Efeito bactericida
Polaridade positiva
Proliferação fibroblastos
Síntese de colágeno
Neutrófilos
Proliferaçao epidérmica
Migração epidérmica
Lise de tecido necrótico
Tecido de granulação
Crescimento capilar
Redução de edema
Efeito bactericida
Polaridade negativa
Brown et al. Arch Phys Med Rehabil, 1995.
Barker et al. American Journal of Physiology, 1982.
Newton RA et al. Phys Ther, 1983. 
Fase da Inflamação Neurogênica: neuro-elétrico
Corrente bioelétrica
+
Neurotransmissores
=
Inflamação neurogênica
Neuro-elétrico
Neuropeptidérgico
(neurosecretório)
(neuroendócrino)
Componentes
Misery. Photodermatol Photoimmunol Photomed. 2000;16(2):78-81. 
Felten. Prog Brain Res. 2000;122:381-9. 
Fase da Inflamação Neurogênica
cicatrizaçãodistúrbios psicossomáticos
transtornos psicofisiológicos
Slominski et al. J Theor Biol. 1993;164(1):103-20.
estresse
Fase da Inflamação Neurogênica: neuropeptidérgico
Lapin GA, Hochman B, Nishioka MA et al. Adv Skin Wound Care. 2015
Raymundo EC, Hochman B, Nishioka MA et al. Acta Cir Bras. 2014 
Hochman B, Pinfildi CE, Nishioka MA et al. Lasers Med Sci. 2014.
CLASSIFICAÇÃO DAS 
CICATRIZES
Quanto ao fechamento
Isoproliferativa
Quanto ao tônus
Hipoproliferativa Hiperproliferativa
Tônus
Hochman et al, FILACP, 2013.
Cicatrizes Fisiológicas Cicatrizes Patológicas
Hipertrófica
Quelóide Contrátil
Queimadura
Hochman et al, FILACP, 2013.
Cicatrizes Hiperproliferativas
Cirurgia GeralObstetríciaCardiologia
Manuskiatti et al. Dermatol 
Surg. 2007 Feb;33(2):152-
61.
Tanos & Anteby. Int J 
Gynaecol Obstet. 1994 
Nov;47(2):163-6. 
Naegeli T. Langenbecks 
Arch Klin Chir Ver Dtsch Z 
Chir. 1963 Nov 5;304:78-
90.
Incidência
Davies DM. Br Med J. 1985 Apr 6; 290(6474):1056–8.
Cirurgia plástica
Incidência
↑ oclusão microvascular  hipóxia
Kisher et al, 1982.
↑ histamina 
Cohen et al, 1972.
↑ hiperemia / prurido / dor 
↑ matriz extracelular 
Ehrlich et al, 1994.
↑ fibras nervosas 
Hochman et al, 2005.
~
=Cicatriz hipertrófica Quelóide
Cicatrizes Hiperproliferativas
FibroblastosMiofibroblastos
=Cicatriz hipertrófica Quelóide
FISIOPATOLOGIA
Fatores Melanocíticos Fatores Genéticos
Fatores Endócrinos
Fatores 
Imunológicos
CANARY et al, 1990
PLACIK & LEWIS, 1992
SAHL & CLEVER, 1994
AL-ATTAR et al, 2006
Fase de atividade 
clínica
ativa
inativa
prurido
dor
crescimento
ulceração
Quadro Clínico
Quelóide Cicatriz hipertrófica
Quadro clínico: pseudopodes
Quelóide Pele
Hochman et al.
Nerve fibres: a possible role in keloid pathogenesis
Br J Dermatol. 2008;158:651-2
• dor
• prurido
fibrose
Quadro clínico: Terminações nervosas
 Tensão nas margens
 Infecção
 Cicatriz por segunda intenção
 Pele mais espessa
Fatores de risco
Acetonido de Triancinolona 
Cada 3 a 4 Semanas
INFILTRAÇÃO DE CORTICÓIDE
DIEGELMANN et al, 1977. 
KELLY, 2004.
OLABANJI et al, 2005.
INIBIDORES 
DA 
COLAGENASE
COLAGENASE - DEGRADAÇÃO
 20mg/ml em Cicatrizes Hipertróficas
 40mg/ml em Queloides
TELANGIECTASIAS
DIEGELMANN et al, 1977.
40mg por sessão
INFILTRAÇÃO DE CORTICÓIDE
OLABANJI et al, 2005
- 3MHz
- Modo: pulsado
Acetonido de triancinolona 0,5%
FONOFORESE
Miu et al., 2006.
Yang et al., 2006.
Volume
Comprimento de onda: faixa de 520 nm
Fluência: de 30 a 40 J/cm2
Erol et al., 2008.
Babilas et al., 2010.
Luz Intensa Pulsada
Hiperemia
Comprimento de onda: faixa de 520 nm
Fluência
LUZ INTENSA PULSADA
Erol et al.Aesthetic Plast Surg 2008.
Babilas et al. Laser Surg Med. 2010.
 CO2, Argônio e Nd:YAG
 Recidiva
Laser
permeabilidade do acetonido de 
triancionoloma 
Radiofrequência Fracionada
Issa et al., 2013.
- Radiofrequência
- Acetonido de triancinolona tópico
- Ácido metil aminolevulínico
- Após 3 h - Led vermelha (632 nm)
- Fluência: 37 J/cm²
- Potência: 100 mW
- Intervalos: 2 semanas
Terapia Fotodinâmica
Bruscino et al., 2011.
migração e proliferação 
de fibroblastos
Kelly et al., 2004.
Oclusão de pequenos vasos dentro da cicatriz
Compressão 24mmHg
Isquemia
Reduzindo o número de fibroblastos
↓ Formação de colágeno
Compressoterapia
Volume
Placas de silicone ou silicone gel
12 a 16 horas por dia
Placas de silicone ou silicone gel
Kelly et al., 2004.
Volume
↑ TEWL
Desidratação
TEWL
Perda de água transepidérmica
Transepidermal Water Loss
Prevenção
Atkinson et al., 2005.
Barolet & Boucher. 2008.
- Acnes
Led Azul (470nm)
Potência: 100 mW
Fluência: 60 a 180 J/cm2
Periodicidade: 2 a 3 X semana
Prevenção
Rubenstein et al. J Am Acad Dermatol. 1986;15(2 Pt 1):280-5
Abergel et al. Arch Dermatol. 1985;121(5): 632-5
Isotretinoina
- Led azul (470nm)
- Fibroblastos de quelóide e pele adjacente
- Fluências: 12 e 18J
da quantidade de fibroblastos de 
quelóide irradiados 
Prevenção
Bonatti et al., 2011. 
- Led IV - 805nm
- Tempo: 15 min
- Potência: 30mW
- Fluência: 27J/cm²
- 30 dias
recidiva na cicatriz 
irradiada
Barolet & Boucher, 2011. 
Prevenção
Queloide: Tratamento Conservador
Peeling de Cristal
Ao redor dos quelóides
Periodicidade: 1 x por mês
http://www.scf-online.com/english/24_e/images24_e/sebum_2_24_big.jpg
http://www.scf-online.com/english/24_e/images24_e/sebum_2_24_big.jpg
http://www.bioset.com.br/2007/orcamento.aspx
http://www.bioset.com.br/2007/orcamento.aspx
Peeling Ultra Sônico
Ao redor dos quelóides
Periodicidade: 1 x por mês
Epilação
Quelóide:Tratamento Conservador
Ao redor e dentro dos queloides
Periodicidade: 1 x por mês
http://www.google.com.br/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0CAcQjRw&url=http%3A%2F%2Fclinicalegerrj.com.br%2Flight_sheer.htm&ei=OcLVVP-_OoukgwSuuITAAQ&bvm=bv.85464276,d.cWc&psig=AFQjCNGU7RSZQbo3Q6oi4GU_J63VSU-iJQ&ust=1423381342620680
http://www.google.com.br/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0CAcQjRw&url=http%3A%2F%2Fclinicalegerrj.com.br%2Flight_sheer.htm&ei=OcLVVP-_OoukgwSuuITAAQ&bvm=bv.85464276,d.cWc&psig=AFQjCNGU7RSZQbo3Q6oi4GU_J63VSU-iJQ&ust=1423381342620680
Fatores bioelétricos
Bateria cutânea
Barker, et al. American Journal of Physiology,1983.
Foulds et al. British Jounal of Dermatology, 1983
Becker & Murray. Ann NY Acad Sci,1967.
Jeffe & Vanable. Clin Dermatol, 1984.
+
++
+
Corrente de lesão
+ +
++
-
cátodo
+
ânodo
Novas abordagens
+
-
Colágeno tipo III
Borba et al. Does Preoperative Electrical Stimulation of the Skin Alter the Healing Process?, 2009
NOVAS ABORDAGENS
- Corrente Ultra Excitante
- Polaridade positiva
- 30 minutos
ANTUNES et al. Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP, 2014
ROSSI et al. Universidade Paulista – UNIP, 2015.
NOVAS ABORDAGENS
YEONG et al, 1997.
Prurido
Dor
ROSSI et al. Universidade Paulista – UNIP, 2015.
RESULTADOS CLÍNICOS
RESULTADOS CLÍNICOS
Padrão ouro: exérese cirúrgica + beta-terapia
ressecção intralesional
NÃO DEVE, POIS QUELÓIDE = NEOPLASIA !!!
Padrão ouro: exérese cirúrgica + beta-terapia
ressecção isolada  recidiva 45% a 100% 
ressecção + injeção intralesional  recidiva < 50% 
ressecção justalesional
Padrão ouro (ainda atual): exérese cirúrgica + beta-terapia
recidiva ± 50% a 70% !!! 
ressecção da lesão com margem 
2mm
quelóide
=
neoplasia benigna 
beta-terapia
Betaterapia
 Complicações
 6-12 semanas - cicatriz rósea (ferida imatura)
 12-15 meses - remodelamento
 1 ano – cicatriz macia, branca, plana
1 mês 5 meses 10 meses 18 meses
Cicatrizes Isoproliferativas
Conduta: Primeiros 15 dias
 Manter hidratação da cicatriz
 Retirar crostas e fibrinas
Cicatrizes Isoproliferativas
 Microporagem
 Avaliar sentido
 Manter até 40 dias
Conduta após 15 dias
 Placa de silicone: 12 a 16 horas
 Gel de silicone
Conduta após 40 dias
Cicatrizes Isoproliferativas
Vancouver Scar Scale (VSS)
Patient Scar Assessment Scale (POSAS)
Patient Scar Assessment Scale (POSAS)
Escala de Yeong
Yeong EK, Mann R, Engrav LH, Goldberg M, Cain V, Costa B, Moore M, Nakamura D, Lee J. Improved burn scar
assessment with use of a new scar-rating scale. J Burn Care Rehabil. 1997 Jul-Aug;18(4):353-5.
Questionário Qualifibro - UNIFESP
Furtado F, Hochman B, Farber PL, Muller MC, Hayashi LF, Ferreira LM. Psychological stress as a risk factor for 
postoperative keloid recurrence.
Furtado F, Hochman B, Ferrara SF, Dini GM, Nunes JM, Juliano Y, Ferreira LM. What factors affect the quality of 
life of patients with keloids?
Questionário Qualifibro - UNIFESP